ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Периампулярный
рак занимает одно из ведущих мест по частоте заболеваемости и
смертности среди злокачественных новообразований человека (Блохин Н.Н. и
соавт., 1982; Yancik
R, Ries L.A., 1994). В настоящее время основным и
наиболее эффективным методом лечения периампулярного рака является хирургический,
поскольку позволяет достичь пятилетней выживаемости, а важнейшей
задачей является максимально раннее установление диагноза в той стадии, когда
возможно выполнение радикальной операции (Данилов М.В., Федоров
В.Д., 1995). Только своевременная операция на ранних
стадиях заболевания дает обнадеживающие результаты и позволяет
надеяться на выздоровление большинства больных. Для улучшения результатов
лечения больных периампулярным раком необходимо совершенствование системы
диагностических мероприятий, направленных на выявление ранних стадий опухоли, а
также разработка новых научно обоснованных методов и схем хирургического и
комбинированного лечения. В проведенных нами исследованиях выявлено, что
больные с опухолями диагностированными на ранних стадиях имели значительно
более высокую пятилетнюю выживаемость. Так, больные с преинвазивной карциномой
(Тis)
имеют стойкое выздоровление. Пациенты со степенью Т1-Т3 рака БДС и Т1-Т2
опухоли ПЖ более пяти лет прожили 65% и 22% соответственно. В группе больных с
большей распространенностью злокачественной опухоли пятилетняя выживаемость не
отмечена. Таким образом, своевременная диагностика ранних форм рака позволила
добиться стойкого выздоровления 34 больных.
Современный
период клинического применения ПДР характеризуется поиском оптимальной
технологии оперативного лечения. Разработка ее стала проводиться в двух
направлениях, в зависимости от того, как исследователи решают вопросы
сохранения желудка и поддержания внешнесекреторной активности ПЖ.
Объясняется это улучшением качества и расширением возможности применения данной
операции у все большего количества больных и появлением новых данных о
пятилетней выживаемости, и необходимости компенсации утраченных функций
на длительный срок для поддержания высокого качества жизни онкологических
больных, перенесших сложнейшее хирургическое вмешательство, что и определило
успехи хирургического лечения периампулярного рака (Петерсон Б.Е. и соавт.,
1987). В тоже время, усилия хирургов часто омрачаются возникновением
пострезекционных нарушений функционального и органического происхождения,
приносящих тяжелые страдания больным. Для профилактики этих осложнений
необходима разработка новых и усовершенствование существующих методов
хирургических вмешательств при раке данной локализации. В наблюдаемой
контрольной группе больных в значительном количестве случаев наблюдались такие
пострезекционные осложнения как: энтерогастральный и энтеробилиарный
рефлюкс, демпинг-синдром, стойкая задержка желудочной эвакуации. Тогда как в
основной группе больных наблюдались лишь временные, купированные в раннем
послеоперационном периоде моторно-эвакуаторные нарушения. Это позволило по
прошествии 12 месяцев после операции рекомендовать 28 больным возвратиться к
прежней профессиональной деятельности, а шести - перейти на другой труд,
не связанный с физическими нагрузками и позволяющим выполнять своевременный
контроль и коррекцию возникающих нарушений.
По
мнению Н.Н.Блохина и соавт. (1982) в хирургическом лечении
периампулярного рака не нашли окончательного решения такие проблемы
как патофизиологическая , связанная с переносимостью радикальных операций и
онкологическая, связанная с возможностями абластичного выполнения операции, что
сказывается на отдаленных результатах. Отсюда и отсутствие и четких показаний,
и правильного выбора способа операции (особенно радикальной), и их объективной
оценки непосредственных и отдаленных результатов. Полученные нами
результаты позволяют считать что выполнение ПСПДР с регионарной
лимфаденэктомией абсолютно показано при всех видах злокачественных опухолей
любой степени распространенности. При местно локализованных опухолях операция
является физиологически обоснованной, органосохраняющей, носит радикальный
характер и приводит к стойкому выздоровлению при высоком качестве жизни
больных. В случае имеющихся отдаленных метастазов операция носит паллиативный
характер, что по современным данным имеет больше преимуществ перед шунтирующими
процедурами (Lillemoe K.D. et al., 1996). Единственным
противопоказанием для сохранения желудка является, по нашему мнению,
непосредственное вовлечение (прорастание или опухолевая инфильтрация ближе 5
см) гастродуоденального перехода в опухолевый процесс.
Современные
требования, предъявляемые к радикальному хирургическому лечению периампулярного рака,
отличает достижение благополучных не только непосредственных результатов, но и
отдаленных, позволяющих говорить о стойком выздоровлении, удовлетворительном
качестве жизни, а в отдельных случаях - о возврате трудоспособности (Cameron J.L.,
1993). Значительно расширены показания к оперативным методам лечения при местно
локализованных формах рака периампулярной зоны, с безусловным
требованием обепечения высокой степени радикальность (Ozaki H.,
Kishi K., 1983; Gall F.P., Kessler H., 1987; Manabe Т. et al., 1988;
Kayahara М. et al., 1992). В связи с этим, в настоящее время особое
внимание уделяется необходимости лимфаденэктомии при ПДР по поводу
периампулярного рака. Фундаментальные исследования, проведенные
в пятидесятых- шестидесятых годах (Жданов Д.А., 1945, 1952; Спиров М.С.,
1959; Огнев Б.В., 1967; Макоха Н.С., 1961; Линченко И.Ф., Гумилевская Е.М.,
1969; Battezzati M., Donini J., 1967; Flemming L., 1968) уточнили
особенности путей лимфоооттока и метастазирования при раке органов
панкреатодуоденальной зоны и обеспечили возможность внедрения современных,
прогрессивных методов лимфаденэктомии различной степени радикальности (Salcuni
P.F. et al., 1979; Cooperman А.М., 1981; Nagai Н., 1987;
Ishikawa О. et al., 1988; Manabe Т. et al., 1988; Kayahara М. et al.,
1992; Takada T.,
1993). Фундаментальные и прикладные исследования создали основу для разработки
настоящей технологии регионарной лимфаденэктомии, позволяющей сохранить
интактный желудок при ПДР. Поскольку, органосохраняющее направление в хирургии
периампулярной зоны, на современном этапе, отмечено
предложением сохранять желудок (Klempa I., 1978; Braasch
J.W. et al.,
1984, 1986; Bezzi M. et al., 1991; Klinkenbijl J.H. et al., 1992).
Выполнение
ПСПДР показано при выявлении ограниченных опухолей, хотя и малая опухоль,
несомненно, имеет клинические и морфологические особенности. Ограниченные
карциномы избирательно поражают лимфоузлы определенного направления. Отдаленные
регионарные лимфоузлы могут быть поражены метастазами при интактных узлах I
порядка. Оперативное лечение должно включать расширенную лимфаденэктомию с
удалением лимфоузлов всех этапов, с учетом того, что ни
лимфографическая методика, ни пункционая биопсия не представляют возможности
исключить вовлечение в процесс тех или иных узлов до их удаления. Несовершенство
методов операционной диагностики лимфогенного метастазирования -
обстоятельство, определяющее вынужденную стандартизацию
лимфаденэктомии с удалением лимфатических узлов в обширном операционном поле.
Приобретенный в процессе исследования опыт позволяет нам заявлять, что в
большинстве случаев малых периампулярных опухолей выявить метастатическое
поражение лимфоузлов не представляется возможным, поскольку большей
частью опухолевые клетки в узлах имеются в виде отдельных комплексов или
клеток. Подобные изменения в лимфоузле практически не возможно
выявить дооперационно. На операции размеры и консистенция лимфоузлов
больше характеризуют вторичные неспецифические воспалительные изменения, чем
метастатическое поражение, а экспресс-биопсия всех сомнительных
лимфоузлов занимает большое время и дает значительный процент
ложноотрицательный результатов.
Одно
из современных требований онкологии относится к необходимости комбинированного
лечения злокачественных опухолей (Напалкова Н.П., 1989). Однако аденокарцинома
ПЖ считается наиболее резистентной к лучевой терапии и способы комбинирования
хирургических и лучевых методов находится в стадии разработки и накопления
фактов. Основным из показаний к лучевой терапии являются рецидив
опухоли после радикальной операции. Лучевая терапия, в настоящее время,
является одним из наиболее эффективных паллиативных методов лечения рака ПЖ
(Барканов А.И., 1988). При применении лучевой терапии как самостоятельного
метода лечения рака ПЖ сообщений о большой продолжительности жизни
нет (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). Хотя получаемые за рубежом результаты
химиолучевой терапии рака ПЖ обнадеживают и позволяют радиологам
заявлять, что лучевая терапия не уступает по эффективности радикальным
операциям (Барканов А.И., 1988).
Нет
сомненний в положительном клиническом эффекте ПДР с широким
удалением лимфатических узлов. Поскольку результаты радикальной
операции превосходят сроки выживания при выполнении обходных
процедур: 3,5 месяца при метастатическом поражении узлов и 6 месяцев - без
метастазов (Crile G., Jr., 1970). Систематическое выполнение регионарной
лимфаденэктомии, по разработанной технологии, предоставило возможность
исследовать группы лимфоузлов, не удаляемых при обычных методиках операций.
Изучение вариантов поражения лимфоузлов метастазами
имеет значение для оценки расширенных
лимфаденэктомий при ПДР. По общепринятой методике в удаляемый блок включают
лимфоузлы, соответствующие I и, отчасти, II этапу трех коллекторов
лимфооттока. У большой части оперированных больных
найдены метастазы в узлы, которые не удаляют при стандартной операции. Таким образом,
следует признать, что общепринятые методики ПДР и
лимфаденэктомии являются недостаточно радикальными.
Оценка радикальности выполняемых операций
и послеоперационный мониторинг выполнены с использованием
количественного иммуноферментного анализа антигена СА 19-9 в сыворотке крови
человека. При этом отмечена высокая чувствительность анализа. У больных с раком
головки ПЖ выполнить радикальное вмешательство с благоприятным
прогнозом возможно при имеющемся уровне СА 19-9 в пределах 200
Е/мл. Показатели СА 19-9 при раке БДС коррелируется со степенью
распространения опухоли за пределы сосочка. При показателе СА 19-9
не превышающих 100 Е/мл, выполнение радикальной операции возможно, что
обеспечивает благоприятный прогноз. При послеоперационном мониторинге снижение
уровня маркера до нормальных цифр и сохранение в пределах 37 Е/мл
свидетельствует о радикально выполненной операции и является
благоприятным прогностическим признаком (Sperti C. et
al., 1993; Yasue M. et al, 1994). Таким образом, применение современного
опухоль ассоциированного маркера для решения поставленных задач
позволило убедительно доказать радикальность предлагаемой технологии лечения
периампулярного рака. Особенно ценным считаем достоверное изменение уровня
маркера СА 19-9 после выполнения радикальной лимфаденэктомии, что позволило нам
считать предлагаемую технологию достаточной для обеспечения радикальности пр
выполнении органосохраняющей ПДР.
Поскольку,
выбор самой безопасной реконструктивной процедуры влияет на долгосрочный
результат уменьшая постоперационную летальность и количество осложнений в
раннем и позднем послеоперационных периодах, в предлагаемой нами технологии
использован концепетлевой принцип формирования анастомозов
(Гилевич Ю.С., Оноприев В.И., 1978; Оноприев В.И., Мануйлов А.М.,
1982; Мануйлов А.М. 1985), позволивший радикально изменить количество и
характер осложнений после операции. В связи с тем, что функциональная
активность сохраненного желудка лежит в тесной
взаимосвязи с функцией оставшейся части ДПК и культи ПЖ, резекция
ДПК выполняется на расстоянии достаточном для сохранения
луковицы ДПК с пейсмекерной зоной, расположенной в пределах
1,5 - 2 см от привратника и следовательно порционность эвакуации из желудка не
будет нарушена, но ускорена (Рогаль М.Л., 1995; Kim H.C.
et al., 1987). В раннем послеоперационном периоде, для которого характерен
гастро- и энтеростаз, культя ПЖ защищены панкреатическим дренажом, активной
аспирацией из желудка и ранним (с первых
суток) началом энтерального зондового питания с быстрой ликвидацией пареза кишечника и восстановлением водно-электролитного
обмена. В последствии зона дуоденоэнтероанастомоза подвергается непрерывному
воздействию щелочного панкреатического секрета и желчи ликвидируя
тем самым предпосылки для образования
пептических язв (Мануйлов А.М., 1985).
Таким образом, физиологическая целесообразность,
необходимость синтеза наиболее удачных технических решений,
позволившие нам предупредить тяжелые послеоперационные осложнения, послужили
основой для разработки хирургической технологии ПДР с регионарной
лимфаденэктомией, сохранением желудка и внешнесекреторной активности ПЖ с
формированием понкреатодуоденокишечного и холедохокишечного анастомозов
концепетлевой конструкции. Клиническое применение данной технологии
показало его высокую эффективность и функциональную надежность.
Применив ее в 81 случае, мы получили хорошие отдаленные функциональные
результаты результаты, ни в одном случае не имели несостоятельности
разработанных анастомозов и пептических язв при пятилетней выживаемости у 34
больных. Таким образом, полученные благоприятные результаты позволяют позволяют
нам говорить о состоятельности разработанной технологии и рекомендовать ее в
качестве операции выбора при резектабельных периампулярных опухолях.
Краснодар-2008
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
· НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва