pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА. Консультации по болезням поджелудочной железы (хронический и острый панкреатит, опухоли), функциональные и органические поражения органов ЖКТ, хирургическая гастроэнтерология.

Ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, хирург-гастроэнтеролог высшей категории, специалист УЗД, Лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

НОВИКОВ С.В. АВТОРЕФ.ДИСС…Д.М.Н. МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА

 

На правах рукописей

  

НОВИКОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

 

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЭТАПНОЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОВОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА

  

3.1.9 – Хирургия


Автореферат

диссертации на поиск ученой степени

доктор медицинских наук

 

 Москва, 2023 г.


Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения города Москвы»

Научный консультант:

РОГАЛЬ Михаил Леонидович - доктор медицинских наук, профессор 

ОГарантированная конфиденциальность:

Дибиров Магомедбег Дибирмагомедович – медицинские науки, профессор, заведующий доктором кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»МЗ РФ.  

Дюжева Татьяна Геннадьевна профессор медицинских наук, профессор кафедры доктора госпитальной хирургии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ.   

Шаповальянц Сергей Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет медицинского им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ. 

Ведущая организация:

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумби».

Защита диссертаций состоится «16» ноября 2023 года на сессии Диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций 72.1.014.01 при ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.3

 С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ» ( 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.3 ) и на сайте www . склиф . мс . RU .

Автореферат разослан « » 2023 года.                                     

 Ученый секретарь диссертационного совета 72.1.014.01

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич                                     

  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы

Острый панкреатит является одной из трех наиболее серьезных проблем хирургических заболеваний органов жизни. Заболеваемость легким панкреатитом на протяжении последних пятидесяти лет увеличивается, что приводит к повышению уровня заболеваемости, сохранению низкой заболеваемости и затратных затрат на его лечение. Выявляется от 5 до 80 случаев на 100 000 населения в год, от 150 до 420 случаев на миллион населения ( В.Е. Парфенов и соавт., 2017; М. Несвадирани).и др . , 2015 ; AY Сяо и др . ., 2016 ; С. ван Бруншот и др ., 2018 ; М. С. Петров и Д. Ядав , 2019 ) . Высокая доля пациентов трудоспособного возраста до 50 лет (70%), повышает уровень инновационности проблем острого панкреатита в обществе ( А.Ш. Ревишвили и соавт., 2019-2022; AF Peery et al ., 2015 ; AY Xiao et al ., 2016). ). ). ). ). ; Дж. Пианнуцци и др. , 2022 ) .

Заболеваемость перевозкой панкреатитом в РФ на 100 тыс. руб. руб. руб. руб. Рост населения в 2019 году вырос на 132,9, в 2020 г. – 119,2, в 2021 году – 118,9 человек. На стационарном выезде в РФ с явным панкреатитом в 2019 г. Находилось 163.763 взрослых пациентов, в 2020 году – 134.765, в 2021 году – 134.491. Доля острого панкреатита в результате развития заболеваний брюшной полости занимает третье место (22,8%), уступая острому аппендициту (24,9%) и острому холециститу (23,6%). Умерло в 2019 г. – 5,089 (3,11%), в 2020 г. – 5,737 (4,26%), в 2021 г. – 5 429 (4,04%) человек. Госпитальная и послеоперационная летальность сформировалась в 2019 г. 2,65/17,36%, в 2020 г. – 3,32/19,66%, в 2021 г. – 3,37/19,19%, сохраняясь по-прежнему на высоком уровне (А.Ш. Ревишвили и соавт., 2019, 2022 ).

Легкий острый панкреатит выявляется в 75-80% наблюдений и лечится исключительно консервативными методами без летальности (В.С. Савельев и соавт., 2010; Э.А. Галлямов и соавт., 2020; С.И. Ремизов и соавт., 2022). ). ). ). ). ; И. П. Гоматос и др . , 2016; С. М. ван Дейк и др . , 2017 ) . У остальных 20-25% больных выявляется панкреонекроз, причем они представляют собой среднюю и тяжелую степень острого панкреатита с летальностью 15-20% (М.Д. Дибиров, А.А. Юанов, 2012; А.В. Араблинский и соавт., 2022). ). ; П. А. Банкс и др . , 2013; И. П. Гоматос и др ., 2016; С. М. Ван Дейк и др . , 2017 ; Г. Трикуданатан и др. , 2019 ) .

Панкреонекроз усложняет недостаточность органов до 16,5%, инфицируется от 30% до 70%, поэтому заключение по счетной бактериальной транслокации из кишечника, что противодействует прогнозу заболевания, снижает тяжесть заболевания и смертность. Летальность при инфицировании может превышать 70% из-за сепсиса, несмотря на интенсивную терапию и антибиотикотерапию. СредиУ умерших от острого панкреатита инфицированность выявляется у 80 % ( А.  Леппаниеми и др ., 2019) .

Острый тяжелый панкреатит развивается до 20% больных панкреонекрозом, с летальностью до 30-60% (В.С.Савельев и соавт, 1983-2010; М.Г.Рарати и др . , 2010; М.Оцуки и др . , 2013 ). . . . . . ; С. Хамада и др. , 2014 ; М. Йоко и др ., 2015; Дж. А. Гринберг и др . , 2016 ; С. Д. Крокетт и др . , 2018) . Смертность от острого панкреатита составляет до 1,5 человек на 100 000 населения в год. При этом сохраняется недостаточность органов и инфицирование панкреонекроза являются детерминантами смертности при остром тяжелом панкреатите ( AYXiao et al . , 2016; E.Koutroumpakis et al . , 2017 ; MS Petrov et al., 2010-2019) .

Инфицирование панкреонекроза у пациентов третьего типа является показанием для хирургического лечения, которое чаще всего приводит к продолжению хирургического доступа в срочном порядке, приводя к летальности до 40% результатов. Консервативное лечение без хирургического метода при инфицировании секвестров, особенно в сочетании с полиорганной недостаточностью (ПОН), приводит к 100% летальности. Хирургическое лечение при этом может снизить летальность до 25%. При неадекватном удалении инфицированных секвестров поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при распространенном панкреонекрозе летальный исход наступает от прогресса сепсиса (Ф.В. Галимзянов и др., 2017; Э.А. Галлямов и соавт., 2020 ; HC  ван Сантворт и др . 2006- 2019; С. ван Бруншот и др ., 2014; Дж . Дж . де Ваеле , 2014; М. Смит и др . , 2016; М. Верге и др . , 2016 ; П. Маркос - Нейра и др . , 2018; Г. Трикуданатан и др ., 2019 ; Т.Х. Барон и др . , 2020 ; CM Luckhurst et al . , 2020 ) .

Причинами, определяющими первую летальность, являются ПОН, инфицирование панкреонекроза, развитие хирургических операций, вынужденные и в ряде случаев неоправданные традиционные хирургические методы. Оптимальное лечение острого тяжелого панкреатита требует междисциплинарного лечения (А.Б. Молитвословов и соавт., 2017; С.Смит и др . , 2016 ; М. Верге и др ., 2016; Г. Трикуданатан и др., 2019 ; ТД , Барон и др., 2020 ; Эй Джей Сагар и др . , 2022 ) .

Распространенность разработанности проблемы

В последние годы диагностические и терапевтические успехи при остром тяжелом панкреате позволяют снизить уровень смертности до 30,8%. Для дальнейшего снижения уровня смертности от острого тяжелого панкреатита важно точно оценить тяжесть заболевания на ранней стадии и как можно раньше начать лечение (Э.И. Гальперин и др., 2017; Т.Г. Дюжева и др., 2023; М.Оцуки ). и др ., 2013; Э. Зёрём , 2014; К. Флейшманн и др ., 2016; CM Luckhurst et al . _ , 2020 ) .

Доказано начало, что положительный прогноз заболевания и правильность патогенетической интенсивной терапии характерны именно для ранней стадии острого панкреатита (24-48 часов от начала заболевания), на основе инструментальных методов исследования и известных мультифакторных систем оценки тяжести и прогноза течения острого панкреатита, своевременного начала. . эффективная патогенетическая интенсивная терапия (Ермолов А.С. и соавт., 2007-2016; Джунея Д. идр.). , 2010 ; М. Э. Бейкер и др ., 2014; CM Luckhurst et al . _ , 2020 ).  

В то же время, чтобы применить какие-либо из известных систем оценок или прогнозирования тяжести, необходимо установить наличие диагноза острого панкреатита, в т.ч. с использованием методов визуализации. Доказано, что чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) как основного метода неинвазивной визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при выявлении острого панкреатита в первые 5 суток дефекта снижается от 50 до 78%. При обострении острого тяжелого панкреатита чувствительность , специфичность и точность также подтверждаются и составляют 50%, 20% и 37,1% соответственно. Рентгеновская компьютерная томография ( КТ), как основной метод диагностики панкреатита, масштаба панкреонекроза, доказала свою эффективность после 48-72 часов заболевания ( А.С. Ермолов и др., 2013; А.В. Араблинский и М.Ю. Титов, 2022). ). ). ). ). ). ; М.Э.Бейкер и др . , 2014 ) . _ _ Немаловажным моментом является и то, что в мире предложено множество различных системных оценок и прогнозов острого панкреатита ( Рэнсон , модифицированные баллы Глазго ( Имри ), APACHE II, SIRS , BISAP , HAPS и т.д. ) , которые позволяют в потоке 48 часов обуславливает тяжесть состояния, продолжая при этом недостаточно и постепенно (Оскарссон В. и др . , 2011; Оцуки М. и др ., 2013). Данные системы составляют основу экономических возможностей , прогностических факторов, факторов, факторов, анализа крови, результатов, синдрома системной воспалительной реакции, настолько громоздки, что многие параметры просто включаются в рутинные лабораторные исследования, что в некоторых случаях затрудняет их эффективное использование. в практике. Несвоевременная диагностика острого панкреатита и недооценка его в несколько раз увеличивает летальность (А.С. Ермолов и соавт., 2013; М. Оцуки и др ., 2013) .  

Во всем мире диагностической аппаратурой стоит своевременная проверка на инфицирование подтвержденного панкреонекроза. Помимо лабораторной диагностики, из неинвазивных и инвазивных методов используют, как правило, КТ, в том числе в сочетании с тонконигольной аспирацией для бактериологического исследования (ТАБ) (Андреев А.В. и др., 2015;  Ван Бруншот С. , 2012; Б) . ) . .Sun и GQLi.2019 ) . Однако, согласно прогнозам, данным о ряде операций при ТАБ, повторно включающих инфицированных, основная доля ложнотельных отрицательных результатов (25%), их рутинное использование у всех пациентов не является преимуществом. На поздней фазе панкреатита эффективно применение ТАБ при признаках инфицирования у небольшого количества пациентов, что нивелирует развитие (Т.Г. Бармина и соавт., 2014; Э.А. Галлямов и др., 2020 ; П. Бэнкс , Т.Н. Паппас ). ). ). , 2015 ) . В еще более поздние сроки панкреатита, при развитии нагноения с газообразованием, при обзорной рентгенографии, КТ выявляется газом в проекции секвестров (Т.Г. Бармина и соавт., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2023). 

Наиболее актуальной целью сегодня является своевременное определение состава больных с явным панкреатитом – с явлениями стойкой недостаточности органов и инфицированием. Прогноз у этих больных, особенно в первые несколько дней заболевания, имеет риск высокой смертности – 36-50%, а при развитии инфекции ккрозам еще более опасная смертность . Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд задач и стратифицировать пациентов с любым панкреатитом по степени тяжести. В начале госпитализации многие пациенты с легким легким панкреатитом требуют раннего активного лечения. При госпитализации в непрофильном учреждении или больнице начального уровня оказания помощи клиницисты должны выявить таких пациентов для своевременного перевода в специализированное лечебное учреждение (М.Д.Дибиров и соавт., 2012-2020; П.А.Бэнкс и др . , 2013; Дж. П. Яннуцци и др . , 2022 ) .

Выбор хирургических методов лечения местного лечения острого панкреата в настоящее время обширен и спорен. Часто он опирается на возможности клиники в оснащении оборудования, на опыт и возможности штатных специалистов. Спектр хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе представлен от продолжения хирургического доступа (лапаротомия, люмботомия), до лапароскопической, эндоскопической и малоинвазивной чрескожной секвестрэктомии. При этом преобладают способы секвестрэктомии при наблюдении хирургическими доступами, с большой эффективностью операции до 95% и высокой летальностью до 53% ( В.М. Русинов и соавт., 2016; В.П. Глабай и др., 2017; О.Дж. Баккер и др. ). , 2012; Э. П. Деллингер и др ., 2012 ; Р. А. Холлеманс и др. , 2019; М. Хеклер и др . , 2021 ) . Применение вместо хирургического доступа менее инвазивных чрескожных и эндоскопических методов хирургического лечения, секвестрэктомии позволяет снизить летальность до 38% (В.Г. и М.В. Ившины, 2013 ; Бабу Р.Ю. и др . , 2013 ; И.П. , Gomatos et al ., 2016; S , van Brunschot et al ., 2018).   

Последний этап всей парадигмы лечения больных легким панкреатитом смещается в сторону консервативной терапии с применением современных методов интенсивной терапии, эфферентной детоксикации, с отсрочкой на четвертую болезнь и снижением их травматичности. Вместе с тем, отдаем предпочтение хирургическим методам в сторону более безопасных минимально инвазивных методов секвестрэктомии. При этом поэтапное, ступенчатое эндодонтическое применение различных минимально инвазивных методов, в том числе скопической секвестрэктомии, обеспечивает наилучшие результаты со ступенями и летальностью (Ю.В. Кулезнева и соавт., 2015-2016; OJ Bakker et al . , 2012 ). ; Х.Г.Гуссен и др . , 2013 ; DWДа Коста и др . , 2014 ; Г. Трикуданатан и др . , 2018 ; JYBang и др . , 2019 ) .

Таким образом, по-видимому, данное исследование направлено на поиск новых диагностических показателей острого панкреатита, в том числе для его ранней диагностики. представляют собой минимальные инвазивные чрескожные и транслюминальные хирургические методики дренирования с проведением секвестрэктомии. Все вышеизложенное предопределило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных легким легким легким панкреатитом, по причине возникновения лучевой болезни в ранней фазе заболевания, развития поэтапных минимально инвазивных хирургических методик в комплексном лечении инфицированных форм панкреонекроза.

Задачи исследования

1.                  Провести анализ интроскопической диагностики острого панкреатита в первой фазе заболевания и тактику ее применения.

2.                  Выявить новые диагностические признаки первой фазы острого панкреатита и на их основе создать новые методы интроскопической диагностики острого панкреатита.

3.                  Разработать методику минимально инвазивного чрескожного дренирования и чресфистальной секвестрэктомии при остром тяжелом панкреатите с распространенным инфицированным панкреонекрозом.

4.                  Уточнить обстоятельства хирургических отключений и применить лечебную тактику при остром тяжелом панкреатите, за исключением исключений, на основе чрескожных и транслюминальных вмешательств под интроскопическим контролем.

5.                  Оценить возможности минимально инвазивных методов хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом .

6.                  Провести анализ ошибок и методику чрескожного и транслюминального дренирования, секвестрэктомии при остром тяжелом панкреатите и разработать пути их профилактики.

7.                  Определить правила использования минимально инвазивного хирургического лечения поверхностного лечения панкреонекроза при комплексном развитии легких легких панкреатитом.

Научная новизна

Впервые в большом количестве больных изучаются возможности ультразвуковой (УЗ) и КТ-диагностики острого панкреатита в первой фазе заболевания. Уточнены новые УЗ и КТ характерные признаки острого панкреатита в первой фазе заболевания. На их основе разработаны новые методы применения УЗ и КТ диагностики острого панкреатита в первой фазе заболевания.

Впервые разработаны основные принципы минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом. Уточнены абсолютные и относительные условия к применению минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом.

Впервые систематизированы основные ошибочные методики малоинвазивного чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом и выделены их основные предпосылки.

Впервые описаны риски и осторожный взгляд на трансдуоденальный транслюминальный метод с помощью чрескожного метода.

На основании проведенных исследований оформлены 4 патента на изобретение РФ: № 2622611 Способ ультразвуковой диагностики острого панкреатита в первой фазе заболевания; № 2674102 Возможность хирургической компьютерной томографической диагностики острого панкреатита в первой фазе заболевания; № 2311873 Возможно санстикротический гнойно-некротический очаг брюшной полости и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите; № 2726603 Способ лечения наружного смещения проксимального отдела поджелудочной железы после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот-II под контролем ультразвука и рентгеноскопии. 

Т

теоретическая и практическая инновационность работ

Сформулированы обязательные этапы хирургического метода, методики минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом, критерии смены этапов контроля.

Разработаны основные и вспомогательные хирургические методы минимально-инвазивного чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом.

Полученные результаты исследования позволяют проводить в практикующих лечебных учреждениях более точную УЗ и КТ-исследования на основе выявления новых признаков острого панкреатита, а также методик минимально-инвазивного чрескожного и транслюминального хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом, основанных на новых принципах.

На основе проведенных исследований и сформулированы методические рекомендации «Хирургические технологии минимально-инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита / под ред. М.Ш. Хубутия. - Москва, 2017», « Применение лабораторных и инструментальных методов для коррекции результатов лечения абдоминальной хирургической инфекции / под ред. С.С. Петриков. – Москва, 2022 г.», что ограничивает лечение и лечение острого панкреатита, в том числе по стадиям заболевания, применяется во время диагностических мероприятий и направляет пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Результатом применения метода минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом стало снижение риска хирургического вмешательства под интроскопическим контролем, уменьшение количества первых и поздних послеоперационных операций, снижение послеоперационной летальности.

Разработана и внедрена новая методика диагностики и хирургического лечения острого тяжелого панкреатита, претендует на выдачу автору премий управления Российской Федерации на 2021 год в области науки и техники для разработки и применения лечебно-диагностических технологий с учетом летальности больных панкреонекрозом в Российской Федерации и присвоением почетного звания. лауреат премии. Управление Российской Федерации в области науки и техники, в составе коллектива авторов – Распоряжение экономики Российской Федерации от 1 ноября 2021 г. № 3103-р.

Методология и методы исследования

Данная работа представляет собой клиническое исследование. Обобщение отечественных и зарубежных литературных источников по проблематике диссертационных работ составляет основу теоретической базы исследования. Основными методологическими благополучными данными исследований являются целостность, комплексность, системность, последовательность, объективность, достоверность. Объект исследования – пациенты с легкой формой панкреатита, алиментарной и билиарной этиологии, перенесенное консервативное интенсивное лечение, минимально-инвазивное хирургическое лечение (чрескожное, транслюминальное), лапароскопию и поэтапный хирургический доступ (лапаротомия, люмботомия). Методы исследования: общенаучные (наблюдение, сравнение, анализ, синтез, ретроспективное исследование, проспективное исследование, обобщение и пр.); частнонаучные (клинический, лабораторный, морфологический, бактериологический, инструментальный, статистический). Результаты исследования систематизированы, иллюстрированы, сформулированы выводы диссертационного исследования, практические рекомендации. Диссертационное исследование одобрено  Государственного бюджетного управления здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения Москвы».

Положения, выносимые в защиту

1.  На основе новых сонографических и КТ признаков острого панкреатита в первой фазе заболевания увеличивается диагностический показатель точности и подтверждение острого панкреатита в условиях ультразвуковой визуализации поджелудочной железы.

2.  Совершенствование лучевой диагностики острого панкреата в первой фазе заболевания позволяет сократить время диагностических этапов и направить пациента в ОРИТ на этапы внутригоспитальной маршрутизации.

3.  Минимально инвазивная чрескожная методика лечения острого тяжелого панкреатита с распространенным инфицированным панкреонекрозом приводит к окончательному дренированию, санации, секвестрэктомии в качестве самодостаточного хирургического метода, при выполнении всех технических этапов с проявлениями и вспомогательными хирургическими манипуляциями.

4.  Предотвращение минимальной инвазивной чрескожной хирургической методики дренирования и секвестрэктомии при остром тяжелом панкреатите с распространенным инфицированным панкреонекрозом, позволяет правильно проводить анализ результатов лечения, снизить риски фатальных хирургических операций, количество первых операций и летальность, улучшить прогноз заболевания.

Уровень результатов исследования

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского отделения здравоохранения города Москвы» (директор – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор С.С. Петриков). Результаты диссертации по индивидуальному и использованию в работе хирургических отделений ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и других лечебных учреждений Российской Федерации, что одобрено Распоряжением развития Российской Федерации от 1 ноября 2021 г. №3103-р г. Москва о предложении премий управления Российской Федерации на 2021 год в области науки и техники, в составе коллектива авторов, с присвоением почетного звания лауреата премии Российской Федерации в области науки и техники на разработку и внедрение эффективных лечебно-диагностических технологий снижения летальности больных панкреонекрозом в Российской Федерации . Результаты диссертации опубликованы в двух методических рекомендациях для врачей штатных отделений Здравоохранения города Москвы. Положения диссертации о включении в учебный процесс и использовании на лекциях и практических занятиях студенческого центра ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» у обучающихся, аспирантов и врачей-хирургов, в разделах дополнительного образования, кафедрах профессионально-координационной неотложной и общей хирургии имени профессора А.С. Е рмолова ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.

Личный вклад соискателя

Автором выполнен аналитический обзор литературы, набор, систематизация и анализ научных данных, осуществлён выбор методов исследования и интерпретация полученных данных. Автор непосредственно принимал активное участие в обследовании, хирургическом и послеоперационном уходе за пациентами. Автором выполнено не менее двух третей экстренных и срочных минимально инвазивных чрескожных и чресфистульных операций при местных показателях острого тяжелого панкреатита. Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 95% и основано на: разработке идеи и разработке диссертационного исследования; проект патентно-информационного поиска; выполнен аналитический обзор, разработка и усовершенствование новых диагностических ультразвуковых и хирургических компьютерных методов, а также лечебных методов минимально-инвазивного чрескожного и транслюминального хирургического лечения больных с легкой формой панкреатита, инфицированным панкреонекрозом, применяемых в процессе исследования; самостоятельное проведение блокады большинства оперативных чрескожных вмешательств под контролем сонографии, эндоскопии, рентгеноскопии у больных с открытым тяжелым панкреатитом, инфицированным панкреонекрозом; ведение пациентов на всех этапах консервативной терапии и хирургического лечения; анализ медицинских историй и иной медицинской документации; систематизация выводов и их анализ, в сборе медико-статистического анализа и полученных данных, положенных в основу проведенного исследования; работа в лечебных и технологических процессах, программных технологиях и консультациях; написание статей, тезисов, докладов, открытие новых методов лечения и лечения и оформление их патентов на основе тематических диссертаций; выход на научно-практические конференции, съезды; написание и оформление диссертации.

Степень достоверности

Достоверность результатов диссертационного исследования в соответствии с современными методами исследования, которые соответствуют поставленным задачам в работе и задачам, вытекающим из заключения экспертной комиссии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» . Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в обоснованиях, закреплены убедительными фактическими данными, представленными в приведенных таблицах и рисунках.

Результаты апробации

       Основные диссертационные положения были изложены в докладах на: 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием (Геленджик, 2002 г.); VII Московской ассамблее «Здоровье столицы-2008» (Москва, 2008); XVIII съезд Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2015 г.); конференции хирургов Юга России «Актуальные современные вопросы хирургии», посвященной 100-летию кафедры общ. хирургии РостГМУ, 10-летию со дня рождения проф. П.М. Шорлуяна, 75-летию со дня рождения проф. В.Н. Чернова (Ростов-на-Дону, 2016); III съезд общероссийской организации Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы организации организации хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2016); школа хирургии на тему: «Панкреатит» Образовательного проекта Российского общества хирургов в рамках Пленума правления Российского общества хирургов (Махачкала, 2017 г.); VII конгрессе московских хирургов (Москва, 2018 г.); Общероссийском хирургическом форуме-2019 совместно с XXII Съездом Общества эндоскопической хирургии России (РОЭХ им. Академика В.Д. Федорова) (Москва, 2019 г.); научно-практической конференции «Вектор развития высоких медицинских технологий на госпитальном этапе оказания скорой и неотложной медицинской помощи» (Рязань, 2019 г.); XVIII очередь «Здоровая Москва» (Москва, 2020 г); VIII конгрессе московских хирургов с международным участием «Инновации и практика» (Москва, 2021 г.); III съезд хирургов ПФО (Нижний Новгород, 2022 г.); Национальный хирургический конгресс с международным участием, XIV съезд хирургов России (Москва, 2022 г.).

Диссертационная работа апробирована на члене проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания и повреждения органов брюшной полости и хирургического таза» ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» 29.12.2022 г.

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 55 печатных работ, в том числе: 15 статей в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертаций по исследованиям ученых Степеней доктора наук (журналы ВАК базового образования и РФ: 3.1) ) ) ) ). .9. – Хирургия), 1 статья в журнале, не включенная в перечень ВАК, 2 методические рекомендации, 4 патента Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация содержит главу введения, 6 глав (включая обзор литературы, материалов и методов исследования, результаты исследований), выводы, выводы, практические рекомендации, список сокращений, список литературы, 5 приложений. Текст диссертации изложен на 264 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 94 рисунками, 22 таблицами. Список литературы включает 377 источников, в том числе 123 отечественных произведения и 254 публикации в иностранной печати.

 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общие характеристики больного. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2013 по 2020 годы постоянно было пролечено 8652 пациента, в мире была проведена дифференциальная диагностика острого панкреатита с иными заболеваниями. Пациенты поступили с данными и предварительным диагнозом острого панкреатита или с иным диагнозом. Всего 8652 пациента с подозрением на острый панкреатит выполнили трансабдоминальное УЗИ, в первые часы госпитализации и КТ с внутривенным контрастированием, в течение первых 7 суток госпитализации. Из них за первые семь дней от начала заболевания поступило 4214 больных (48,7%), из них острый панкреатит развился у 1151 пациента (13,3%). За сутки от начала заболевания поступило 4438 больных (51,3%), из них острый панкреатит сутки завершился у 852 больных (9,8%).

Критериями включения в исследование являлись: наличие острого тяжелого алиментарного, билиарного панкреатита у мужчин и женщин старше 18 лет, по факту законченного случая; наличие подписанного информированного соглашения. В качестве стратегических групп, включая все крайние параметры, критерии острого панкреатита, критерии неприменения были составлены следующим образом: возраст старше 90 лет (включительно); ожирение III степени (ИМТ ≥ 40 кг/м2); острый травматический панкреатит; острый панкреатит после эндоскопической папиллотомии и ретроградной холангиопанкреатографии в сочетании с ретродуоденальной перфорацией; другие редкие этиологические формы причины (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты, инфекционные заболевания, факторы возникновения, дисгормональные процессы при беременности и климаксе, заболевания органов; пациенты, переведенные и лечебные учреждения спустя семь дней после начала заболевания; пациенты, оперированные) . ). продолжение хирургического доступа (лапаротомия, люмботомия) в иных лечебных учреждениях; сочетание острого панкреата с первичными и метастатическими опухолями; сочетание острого панкреата с COVID-19 (SARS-CoV-2); Пациентам, выписанным в отделениях по письменному отказу от продолжения лечения или докритериального исключения, отказываются от участия в исследованиях.

В результате отбора, представленного ниже, из 8652 пациентов для исследования была сформирована общая выборка из 2003 пациентов с явным панкреатитом. Из них пациенты с легким легким панкреатитом составили 302 наблюдения (15,1%), результаты обследования и лечения которых в указанный период соответствуют настоящей работе. О стрый билиарный панкреатит выявлен в 184 (60,9%) наблюдениях, алкогольно-алиментарный – в 118 (39,1%). Пациенты среднего возраста составили 52 года. Мужчин было 205 (67,9%), женщин – 97 (32,1%) – таблица 1.

Таблица 1 Гендерные и возрастные характеристики групп пациентов

Группы пациентов

Средний возраст (лет)

Я [Q1; Q3]

Мужчины

(кол-во)

Женщины

(кол-во)

Общее

количество

Основа

52 [39 ; 63]

99 (64,7%)

54 (35,3%)

152 (100%)

Группа сравнения

5 2 [40 ; 63]

106 (71,1%)

43 (28,9%)

149 (100%)

Всего

52 [39 ; 63]

205 (67,9%)

97 (32,1%)

302 (100%)

Основная (проспективная) группа, состоящая из 153 пациентов с задней формой панкреатита, по факту законченного случая, в результате которого были использованы новые методы диагностики и минимально-инвазивные хирургические чрескожные и транслюминальные методы дренирования, секвестрэктомии и их проведения, в период 2017-2020 г. . . . .г. Минимально инвазивные показатели характеризуются: чрескожным дренированием трубками маленького диаметра под контролем УЗ, заменой трубок на больший диаметр под контролем рентгеноскопии, чресфистальной фиброэндоскопической секвестрэктомией; транслюминальным, трансгастральным и трансдуоденальным дренированием под контролем эндоскопического УЗ, рентгеноскопии, транслюминальной фиброэндоскопической секвестрэктомии. Были определены условия и этапы их выполнения. Выявлены возможности дифференцированного применения минимально инвазивных, рентгенохирургических, эндоскопических, традиционных хирургических доступов для дренирования и секвестрэктомии на этапах хирургического лечения острого тяжелого панкреатита. Разработаны методы лечения и основные методы лечения острого тяжелого панкреатита.

Группа сравнения состояла из 149 пациентов, в результате которых были применены только традиционная тактика диагностики и хирургического лечения, санации и секвестрэктомии c постоянными хирургическими доступами, в период 2013-2016 г.г. Данная группа пациентов была сформирована методом случайного отбора для ретроспективной экспертной оценки традиционной тактики с секвестрэктомией из традиционных хирургических доступов и возможности применения в них минимально инвазивных хирургических чрескожных методов дренирования и секвестрэктомии. Операции с хирургическим доступом аппаратом в виде сердечной лапаротомии, сердечной лапаротомии и люмботомии, закрытия живота, тампонированием, дренированием или открытым животом (оментобурсостома, люмбостома), в зависимости от завершенности секвестрэктомии, с программируемыми этапами секвестрэктомии путем релапаротомии или через оментобурсостому, люмбостому. . Минимально инвазивные хирургические чрескожные методы дренирования и секвестрэктомии при остром тяжелом панкреатите на стадии развития и возраста. На основании анализа результатов лечения были исключены основные ошибки при их выполнении. Проанализированы причины неадекватного дренирования и секвестрэктомии минимально инвазивными хирургическими методами.

Отдельно проанализирован 1151 пациент, обследованный с помощью УЗИ в I А фазу острого панкреатита, при выявлении характерных УЗ признаков острого панкреатита в определенных анатомических зонах вокруг поджелудочной железы. Для подтверждения степени тяжести и факта заражения использованы критерии, утвержденные в Российских экспертных рекомендациях (2014 г.).

По объему некроза ткани поджелудочной железы, выявленному по данным УЗИ, КТ, патологоанатомического исследования, крупноочаговый панкреонекроз составил половину трети группы (таблица 2).

Таблица 2 – Распределение пациентов по объему некроза ткани поджелудочной железы

Показатель

Группа основных

( n=15 3)

Группа сравнения

( п = 149 )

Общее

количество

( п= 302)

Мелкоочаговый <30%, пац (%)

33 (21,6%)

25 (16,8%)

58 (19,2%)

Крупноочаговый ≥30%,≤50%, пац (%)

75 (49,0%)

76 (51,0%)

151 (50,0%)

Субтотальный >50%, пац (%)

36 (23,5%)

38 (25,5%)

74 (24,5%)

Всего, пац (%)

9 (5,9%)

10 (6,7%)

19 (6,3%)

Всего

153 (100%)

149 (100%)

302 (100%)

К мелкоочаговому панкреонекрозу обязательно наблюдение с очагами некроза по КТ размерами до 1,0 см, занимающими в общей массе до 30% ткани поджелудочной железы. К крупноочаговому панкреонекрозу обязательно наблюдение с очагами некроза по КТ более 1,0 см в диаметре или занимающими в общей массе до 50% ткани поджелудочной железы. Субтотальный панкреонекроз с поражением более 50% ткани железы. При тотальном панкреонекрозе отдельная ткань поджелудочной железы не сохранилась. Окончательный объем поражения ткани поджелудочной железы у умерших скорректировался по результатам патологоанатомического исследования. 

Органная недостаточность выявлена ​​в 287 наблюдениях (95,0%). Распределение больных с показателями острого тяжелого панкреатита представлено в таблицах 3 и 4.

Таблица 3 – Распределение пациентов с персистирующей органной недостаточностью

Показатель

Группа

основной

( n=15 3)

Группа

сравнение

( п = 149 )

Общее

количество

( п= 302)

Моноорганная недостаточность, пац (%)

26 (17,0%)

23 (15,4%)

49 (16,2%)

Полиорганная недостаточность, пац (%)

116 (75,8%)

122 (81,9%)

238 (78,8%)

Общая недостаточность органов, пац (%)

142 (92,8%)

145 (97,3%)

287 (95,0%)

Всего, пац (%)

153 (100%)

149 (100%)

302 (100%)

Статических результатов между документами нет ( р =0,693).

Таблица 4 – Распределение пациентов по группам по инфицированию и сепсису

Показатель

Группа

основной

( n=15 3)

Группа

сравнение

( п = 149 )

Общее

количество

( п= 302)

Инфицирование панкреонекроза, пац (%)

91 (59,5 %)

82 (55,0%)

173 (57,3%)

Сепсис, пац (%)

80 (52,3%)

76 (51,0%)

156 (51,7%)

Всего, пац (%)

153 (100%)

149 (100%)

302 (100%)

Статических результатов между случаями заражения и по обнаружению сепсиса нет (р=0,51 и 0,914 соответственно).

Таким образом, в двух группах для сравнения оказались 302 пациента с легким легким панкреатитом, по данным Российских рекомендаций (2014 г.). По степени тяжести острого панкреата согласно детерминанту классификации (2012 г.), в двух группах тяжелого тяжелого панкреатита, характерного показателя сепсиса, было у 156 больных (51,7%), в основной у – 80 (52,3%), в группе сравнения у – 76 (51,0%) ( р =0,914).

Методы исследования. 

В условиях приемного отделения, отделения хирургии и ОРИТ было проведено обследование всех пациентов указанных групп с использованием ретроспективного анализа архивного материала истории болезней, клинического, биохимического, иммунологического, эндоскопического, рентгенологического, КТ, сонографического (трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ), морфологического, бактериологического и статистического. . методы. с персональным использованием компьютера и программ статистической обработки.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) груди и живота проводится всем больным в соответствии с методикой. Исследование ультразвуковых сканеров « Esaote», « GE» с конвексными датчиками 3,5 МГц в режиме серой шкалы «В» и цветного допплеровского картирования.  

Эндоскопические исследования и эндоскопическое воздействие по общепринятой методике, в зависимости от обстоятельств, для исключения холедохолитиаза, для определения парагастральных и парадуоденальных зон скопления жидкостей и секвестрации. Исследования на цифровой видеоэхоэндоскопической системе «О LYMPUS », с набором зондов для фиброгастроскопии, фибродуоденоскопии, ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопического УЗИ.

Лапароскопия проводилась по стандартной методике для дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости, острого панкреатита. Для исследования использовались комплекты видеолапароскопического оборудования и инструменты фирм «SONY», «Karl Storz», « Wolf », рабочий газ.

Рентгенологическое исследование проводилось у всех больных по стандартной методике. Применяли обзорную рентгеноскопию, рентгенографию органов грудной клетки, брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование, фистулографию. Фистулографию всем больным с чрескожными трубками, с трансназальными транслюминальными катетерами в полых секвестрациях. Исследование в рентгенологическом кабинете, в очагах замены, коррекции дренажных трубок, секвестрэктомии. Исследования на стационарном рентгеновском аппарате «Клинограф 4-4» «APELEM Baccara» с электронно-оптическим преобразователем и системой цифровой регистрации изображений «Siemens», на передвижном аппарате «APELEM Saxo».

КТ проводится больным по соответствующей методике. Панкреонекроз подтверждали КТ с внутривенным контрастированием. И изменения в клетчатке, воспалительные инфильтративные изменения в тканях и лидостных накоплениях. В нативном режиме замораживающую внутрибрюшную и забрюшинную клетчатку принимают под лампой от -100 до -30 ед. HU , за инфильтрат – от −30 до 0 ед.HU, за жидкостные скопления и некрозы – от 0 до +20 ед.HU. Исследования на компьютерных рентгеновских томографах « GE », « Toshiba » . Исследовали с задержкой движения на уровне безопасности. Коллимация слоя 5-10 мм, интервал соединения 10 мм, шаг спирали 1,5. Увеличение напряжения резкого напряжения 120 кВт, экспозиция -140 мАс на один срез. Внутривенное и энтеральное контрастное вещество препаратами «Тразограф», «Омнипак».

По причине инфицирования наблюдают наличие газа и/или флюктуации жидкой жидкости в зонах некрозов при УЗИ, КТ, обзорной рентгенографии. В спорных случаях ТАБ под УЗ.

Микробиологическое исследование проводится всем пациентам с ТАБ, всем оперированным больным лапароскопически, чрескожно, транслюминально, с длительным доступом, на этапах замены трубок, секвестрэктомии с исследованием интракорпоральной части трубок, стентов, удаленного материала. Провели микробиологическое исследование крови, мочи, бронхиальных смывов всем пациентам с сепсисом. При бактериоскопии краски окрашивались по Грамму. Инфицированный рассматриваемый материал, вызывающий смерть выше 10 5 в поле зрения. При микробиологической обработке материал высевался на стандартные питательные среды (5% кровяной агар, сахарный или мясопептонный бульон). Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам методом дисков.

Морфологическое исследование кусочков ткани поджелудочной железы, жировой клетчатки, секвестров промышленности после фиксации в 4% формалине, заливки в парафине. Резы окрашивались гематокилином и эозином, по Ван-Гизону, с микрофотосъемкой цифровой плиты « Leica EC 3».

Для выполнения чрескожного, транслюминального дренирования и секвестрэктомии используются ультразвуковые сканеры с конвексными трансабдоминальными датчиками 3,5 МГц, ультразвуковую эндоскопическую системную, конвексный эхоэндоскоп, рентген-телевизионные установки со С-дугой, гибкие видеоэндоскопы, наборы лапароскопических штекеров, наборы хирургических окончатых протезов и абортцангов, наборы для одноступенчатого трансдермального дренажа со стилетом и рентгеноконтрастными трубками типа « косичка » 9-12 Шр, трубки (катеты) силиконовые рентгеноконтрастные прямые с боковыми отверстиями для дренажа вентрального от 24 Шрдо 60 Шр , набор телескопических бужей 20-36 Шр , проводники жесткие «Lunderquist» и «Amplatz», проводники мягкие 0,89 мм, цистотомы, саморасширяющиеся открытые нитиноловые стенки диаметром 1,2-1,4 см и длинной 20-40 мм. . . , перфорированные пластиковые панкреатические стенки диаметром 5-7 Шр и длиной 70-100 мм. мм, эндоваскулярный карбюраторный гидрофильный проводник «Aquatrack», микрокатетеры Cantata 2.8 «COOK», микроэмболы Embozene 700 мкм и Countour 355-500 мкм, микроспирали MWCE-18S-8/5-Tornado «COOK», MWCE-18-7-8- Нестер «КУК»»; большой набор абдоминальных хирургических операций; микрохирургический инструментарий; оптическая фотосистема и видеоаппаратура; компьютерный персональный. 

Примененный комплекс диагностических исследований, установить диагноз острого панкреатита, проверить панкреонекроз, местные и системные определения, установить тяжесть заболевания.

Статистическая обработка материала. При статистической обработке материала применяются методы параметрической и непараметрической статистики. Для определения распределения характера используют метод Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данных вычисляли среднее (М), стандартное отклонение (σ) и для сравнения использовали t – критерий Стьюдента. При отсутствии нормального распределения были применены U-критерии Манна-Уитни. Для рассмотрения более двух параметров следует использовать медианный метод Крускала-Уоллиса и метод множественных сравнений средних рангов в группах. Для сравнения показателей, действующих в двух разных условиях на одном и том же выборе, применялся метод Уилкоксона. Для сравнения качественных данных – критерий c 2 . Количественные данные представлены в виде M ± s или Me [ Q 1; Вопрос 3]. Где M± s для данных, показывает нормальное состояние, Ме [Q1; Q3]) по данным, не установлено нормального распределения. определение статистических достоверных результатов при р<0,05. Для построения диаграмм и графиков использовались графические редакторы MS Office. Статистический анализ выполнения с помощью коммерческого статистического программного обеспечения STATISTICA 12.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

Инструментальная диагностика острого панкреатита в первую фазу острого панкреатита. При обследовании ургентных пациентов, требующих дифференциальной диагностики с явным панкреатитом, прямая трансабдоминальная УЗ визуализация поджелудочной железы в первые семь суток от начала заболевания имела место в 91,1% наблюдений. Выявлено, что в I А фазе острого панкреатита выявляются новые характерные УЗ признаки изменения тканей, вследствие острого панкреатита, в примыкающих к поджелудочной железе искусственных анатомических зон : по передней поверхности головки и перешейка поджелудочной железы (зона №1); между задней поверхностной перешейкой, телом поджелудочной железы и передней стенкой венозного конфлюэнса селезеночной и брыжеечной вен, селезеночной вены (зона №2а ) ; между медиальной наружной головкой в ​​зоне перехода в крючковидный отросток и правой стенкой венозного конфлюэнса (зона №2 б ); между задней стенкой венозного конфлюэнса и примыкающей тканью крючковидного отростка, крючковидно-брыжечного слоя до адвентициальной проводимости нижней брыжеечной вены и артерии (зона №2 c ).

При трансабдоминальном УЗИ при остром панкреате эти же зоны выглядят как гипоэхогенная полоска толщиной от 2 до 10 мм. Это не жидкостная прослойка в клетчатке , а утолщение рыхлой соединительной ткани. В поздней фазе панкреатита в условиях сохранения обычных веществ, какими они тогда считались, на их месте наблюдается жидкостное скопление. В указанных зонах отсутствует забрюшинная клетчатка, имеется только рыхлая соединительная ткань. Морфологические изменения в зонах гриппа у пациентов, умерших от физических воздействий, не имеющих отношения к поражению органов живота, и у погибших от острого панкреатита в первую неделю от начала заболевания. Серозное состояние в этих зонах имеет характерные эхографические признаки, свидетельствующие об остром воспалении в поджелудочной железе.

Стекловидный отек рыхлой Соединительная ткань в ограниченных зонах, визуально определяемых при аутопсии.

При выявлении трансабдоминального УЗИ гипоэхогенной свидетельствующей о стекловидном отеке рыхлой соединительной ткани толщиной от 2 мм, протяженностью от 5 мм, в одной из зон установлен острый панкретит. В первые семь суток от начала заболевания у больных с явным панкреатитом в условиях прямого УЗ визуализации поджелудочной железы изменения в одной зоне выявлялись у 94,3% больных, у двух у – 88,1%, у трех у – 28,5%, в четыре у – 8,4%. При учете всех пациентов были замечены линзы США, в том числе и тех , у поджелудочной железа была недоступна прямо в США (8,8%), изменения в одной области были выявлены в 85,9% наблюдений, в двух из которых – 80. ,3%. , в три в –26,0%, в четыре в – 7,7%. Таким образом, при достоверной трансабдоминальной визуализации поджелудочной железы в первых семи от начала определения, рабочие сутки новых УЗ позволяют установить диагноз острого панкреатита с брюшной полостью 94,3%.   

В отличие от УЗИ, в первые семь суток от начала заболевания, при КТ поджелудочная железа визуализируется у всех пациентов. Выявленные КТ признаки отека рыхлой соединительной ткани при остром панкреатите в определенных анатомических зонах подтверждают наличие острого панкреатита. В дополнение к УЗИ при КТ дополнительно исследуют зону между задней поверхностью тела и хвостом поджелудочной железы и передней стенкой селезеночной артерии.                          

На основе данных о распространенности парапанкреатита, полученных при УЗИ и КТ, разработана рабочая схема протоколирования УЗИ, КТ, оперативного режима и фиксации изменений в забрюшинных зонах поражения. В схеме распределения данных по УЗИ и КТ с возможными зонами распространения парапанкреатита и приведенными чрескожными доступами для дренирования популярных забрюшинных клетчаточных пространств. Разработанные схемы использования протоколов изменений при УЗИ и КТ, стимулирующие фиксацию изменений, отмену стандартных чрескожных доступов для оперативного режима.

Диагностическая и лечебная тактика на этапах лечения острого тяжелого панкреатита. При установленном диагнозе острого панкреатита, в условиях приемного отделения, начиная с инфузионной терапии, уровня гемоглобина ( Hgb ) и гематокрита ( Hct ), измеряется наличие гемоконцентрации. Наличие гемоконцентрации слева прогнозирует тяжелые последствия острого панкреатита и необходимость начала интенсивной терапии при ОРИТ. Показатели Hgb и Hct в крови: гемоконцентрация происходит при Hgb ≥160 г/л и/или Hct ≥50% у мужчин и Hct ≥ 45% у женщин. Превышение пороговых цифр гематокрита выявлено у 52 пациентов основной группы в – 34%. Выявленная гемоконцентрация позволяет предварительно объективизировать системное нарушение и пациента перевести сразу в ОРИТ. Таким образом, УЗИ и определение показателей Hgb и Hct крови включены в перечень обязательных действий на уровне приемного отделения при поступлении пациента с подозрением на острый панкреатит. Перечень обязательных диагностических, лечебных манипуляций на этапах лечения острого тяжелого панкреатита, оказания медицинской помощи в рутинной деятельности клиники.  

Комплекс методов лечения острого тяжелого панкреатита. На первом этапе лечения применяются комплексные мероприятия, интенсивная терапия в соответствии с национальными рекомендациями по острому панкреатиту, направленная на лечение панкреатогенного шока, посиндромную коррекцию заболеваний и лечение ПОН. Основными методами являются инфузионная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция, иммунокоррекция, антибиотикотерапия, раннее парентеральное питание, кишечная терапия, раннее энтеральное (зондовое) питание.

Экстракорпоральные методы применяются в строгих обстоятельствах. В первой и второй фазе острого панкреатита без инфицирования заместительная почечная терапия по «внепочечным обстоятельствам» (коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного баланса, коррекция системного питания, гиперкатаболизм, расширение терморегуляции); плазмообмен (коррекция системного воспаления). При выявлении инфицирования жидкостных скоплений, секвестров селективной гемосорбции липополисахаридов (снижение эндогенной интоксикации, выраженности ССВО, снижение степени органной недостаточности).

После диагностических этапов в ИТОР ​​обязательно эндоскопически устанавливают двухканальный рентгеноконтрастный назогастроэнтеральный зонд в отделы тощей кишки для проведения питательной терапии, зондового питания и последующего безопасного чрескожного хирургического лечения, предупреждающего повреждение половых органов. При возникновении причин, связанных с абдоминальным компартмент-синдромом, сохранением жидкой жидкости в брюшной полости, за исключением пареза кишечника и парапанкреатита.

Накопление жидкости в серозных пятнах обусловлено периодическими факторами, способствующими снижению внутрибрюшного давления. В основной группе панкреатогенный асцит из свободной брюшной полости эвакуировали чрескожным дренированием под УЗ трубками 9 пт у 42 больных (27,5%), лапароскопически у – 8 (5,2%). В группе сравнения для лечения панкреатогенного асцита, как правило, лапароскопию у 22 больных (14,8%), чрескожно под УЗ у –15 (10,1%).

Минимально инвазивные методы в комплексном этапном хирургическом вмешательстве позволяют оказать местную помощь при остром тяжелом панкреатите. В работе основные основные технические и тактические принципы минимально инвазивного хирургического лечения локального лечения острого тяжелого панкреатита: минимизация травмы (минимальной инвазии); э скалации (повышения инвазивности); о перенесении (превентивности); панкреатической и билиарной протоковой декомпрессии; этапность (по последовательности); параллельности (комплексности); непрерывности (каскадности); ручная иерархия. Ключевые тактические направления в отношении острого тяжелого панкреатита заключаются в следующем: эндоскопическое восстановление пассажа панкреатического секрета и желчи; на срок хирургического вмешательства, направленного на секвестрэктомию, от начала заболевания, до тех пор, пока это возможно (каждые 48 часов принятия решения о продолжении консервативной терапии и применении хирургического режима); снижение травматичности хирургических вмешательств.

В соответствии с принятыми принципами для восстановления пассажа панкреатического секрета в ДПК или в настоящее время используются эндоскопические методы: папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, литоэкстракция, стентирование, назопанкреатическое дренирование. У пациентов данной группы выполнено 49 эндоскопических папиллосфинктеротомий (16,2%), 28 эндоскопических ретроградных стентированных панкреатического протока (9,3%). Эндоскопическое стентирование панкреатического протока в первую фазу острого панкреатита было проведено у 15 пациентов и выявило признаки инфицирования, в связи с предполагаемыми повреждениями панкреатического протока и прогнозированием внутреннего панкреатического свища по данным КТ. Стентирование освещения в среднем через 4,6 суток от начала заболевания. После стентирования панкреатического протока у 14 из 15 больных была выявлена ​​инфицированность, что потребовало хирургического лечения. Эндоскопическое стентирование панкреатического протока в фазу инфицированной секвестрации выполнено у 13 пациентов в среднем на 38 сутки от начала заболевания. Показанием для стентирования панкреатического протока был подтвержденный наружный панкреатический свищ с большим дебитом панкреатического секрета по чрескожным дренажным трубкам. У 43 пациентов, оперированных чрескожно, при рентгенофистулографии через трубку выявлено попадание контрастного вещества в панкреатический проток. Поступлений панкреатического секрета по дренажным трубкам не наблюдалось, поэтому показаний для панкреатического стентирования не было. Определено, что эндоскопическое ретроградное панкреатическое стентирование при заболевании легким легким панкреатитом, в ранние сроки асептической фазы, не предотвратило инфицирование и не привело к консервативному исходу лечения. Положительный эффект от стентирования панкреатического протока был получен только у пациентов после чрескожного дренирования, при наличии наружного панкреатического свича с большим дебетом секрета по трубкам. При прогнозировании повреждения панкреатического протока, транслюминального дренирования парагастральных и парадуоденальных жидкостных коплений, вместо чрескожного дренирования, у больных с панкреонекрозом происходит предотвращение формирования наружного панкреатического свища и необязательно стентирование панкреатического протока. Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения острого тяжелого панкреатита отмечено у пациентов с повреждением панкреатического протока, с выделением панкреатического секрета по чрескожным дренажам. Стентирование панкреатического протока на первой стадии, в ранние сроки асептического острого тяжелого панкреатита, не привело к продолжению лечения, предположительно вызванного ранним инфицированием секвестров.При подозрении на повреждение панкреатического протока в асептической фазе заболевания обоснованным считается транслюминальное дренирование парагастральной и парадуоденальной зоны и чрескожное дренирование более отдаленных зон.

Чрескожные и транслюминальные минимально инвазивные хирургические правила при панкреонекрозе применяются в соответствии с национальными и международными рекомендациями, в зависимости от стадии и течения заболевания. В фазу острого панкреатита, до факта инфицирования зоны секвестрации, чрескожное дренирование внутрибрюшных и забрюшинных жидкостных скоплений трубками белого диаметра под УЗ наведением воздействия при внутрибрюшном воздействии II степени более 16 мм рт.ст при динамике системных (лабораторные показатели, органная недостаточность) и единичном воздействии в в течение 48 часов интенсивной терапии; при прогрессирующем увеличении объема жидкостных скоплений; при вовлечение жидкостными скоплениями новой анатомической зоны; при подозрении на деструкцию панкреатического протока с сохраненной функционирующей тканью поджелудочной железы дистальный дефект стенки протока при отрицательной динамике жидкостных скоплений . Во второй фазе острого панкреатита причиной чрескожного дренирования внутрибрюшинных и забрюшинных жидкостных скоплений трубками детского диаметра подтрансабдоминального исследования была совокупность лабораторных и инструментальных признаков инфицирования. При сомнении у инфицированных в условиях секвестрации показатель ТАБ под УЗ с бактериологическим исследованием на производстве. При УЗИ инфицирование подтвердилось флюктуацией жидкости в зонах секвестрации, наличием газа в зонах секвестрации и скопления жидкости при УЗИ/КТ/рентгенографии.

При нарастающем отграниченном скоплении жидкости с цифровой связью с протоками поджелудочной железы, выполняются транслюминальные протоколы дренирования под контролем эндоскопического УЗ. При отсутствии транслюминального метода осуществляется чрескожное чресжелудочное дренирование под УЗ через обе стенки желудка или чрескожное дренирование под УЗ вне стенок полых органов.

Минимально инвазивное секвестральное хирургическое лечение панкреонекроза под интроскопическим контролем предполагает обеспечение доступа к зоне секвестрации, контроль этапов хирургического лечения на основании объективных признаков, эвакуацию патологической жидкости, в разработке антисептиков, с эквестрэктомией, заживление остаточных полостей после завершения вестрэктомии. Минимально инвазивное чрескожное хирургическое лечение панкреонекроза, независимо от степени распространения, проводится на нескольких обязательных технических этапах, основных и вспомогательных хирургических этапах. К начальному этапу чрескожной хирургической методики строго соответствуют поставленной задаче: постепенная стареющая замена тонких трубок на больший диаметр (24-60 фр . ) под контролем рентгеноскопии в зонах секвестрации с одновременной коррекцией положения трубок в полостях ; введение антисептиков в инфицированные полости; вакуумно-промывная секвестрэктомия через трубку большого диаметра; чресфистальная ретроперитонеоскопия с инструментальной секвестрэктомией; обратная, постепенно уменьшающаяся, замена трубок большого диаметра на меньший после проведения секвестрэктомии под контролем рентгеноскопии; удаление всех дренажных трубок и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатической свищи. Каждый обязательный этап чрескожного хирургического лечения соотносится с определением задач и методов объективного контроля этапов по отделяемому из трубок, рентгенофистулографии, КТ, эндоскопии полостей. На этом этапе чресфистальной ретроперитонеоскопии проводится объективный визуальный контрольный осмотр, который не может быть заменен ни одним другим типом контроля.

По компонентам транслюминальной методики решаются задачи схода с чрескожной методикой под интроскопическим контролем: обеспечение доступа к зонам деструкции, контроль этапов хирургического лечения на основе объективных условий, эвакуация патологической жидкости, введение антисептиков, секвестрэктомия, заживление остаточных полостей после завершения секвестрэктомии. При повреждении панкреонекроза панкреатического протока эндоскопически формировали внутренний свищ в желудок или в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При транслюминальной методике одномоментно через стенку ДПК и/или в желудке установлены саморасширяющиеся открытые нитиноловые стенки, можно одномоментно получить доступ для секвестрэктомии.

Этапы и методика чрескожного минимально инвазивного хирургического лечения местного лечения острого тяжелого панкреата

Задачи минимального инвазивного хирургического лечения под интроскопическим контролем заключаются в следующем: создание обеспечения доступа к открытой деструкции; контроль этапов хирургического лечения на основе объективных признаков; вывод жидкости (токсический экссудат, панкреатический секрет, гной); в содержании антисептиков; с еквестрэктомия; заживление остаточных полостей, свищей после проведения секвестрэктомии и полной санации очагов панкреатического и парапанкреатического некроза. Минимально инвазивное чрескожное хирургическое лечение панкреонекроза, парапанкреатита, независимо от степени его распространения, проводилось в нескольких обязательных технических стадиях. Каждый технический этап хирургической методики решает уже четко очерченные задачи.

Разработанная методика минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения местного лечения острого тяжелого панкреатита, подтрансабдоминального панкреонекроза включает шесть основных хирургических этапов. Между ними применяются вспомогательные этапы. Каждому в основном на этапе чрескожной хирургической методики строго соответствуют возникшей задаче: постепенная нарастающая замена тонких трубок на больший диаметр (24-60 фр ) под контролем рентгеноскопии в зонах секвестрации с постоянной коррекцией положения трубок в полостях; введение антисептиков в инфицированные полости; вакуумно-промывная секвестрэктомия через трубку большого диаметра; чресфистальная ретроперитонеоскопия с инструментальной секвестрэктомией; обратная, постепенно уменьшающаяся, замена трубок большого диаметра на меньший после проведения секвестрэктомии под контролем рентгеноскопии; удаление всех дренажных трубок и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатической свищи. Каждый обязательный этап чрескожного хирургического лечения соотносится с применением задач и методов объективного контроля. На этом этапе чресфистальной ретроперитонеоскопии проводится объективный визуальный контрольный осмотр, который не может быть заменен ни одним другим типом контроля.

Перечисленные хирургические манипуляции (дренирование, замена и коррекция трубок, секвестрэктомия) возможны и проводятся на условиях чрескожной методики лечения в условиях источника. В промежутках между ними, в условиях перевязочного хирургического отделения, в палате ОРИТ, в рентгеновском кабинете проводятся вспомогательные хирургические манипуляции. Они используются для множественного фракционного промывания полов, деструкции через трубку, для части трубок с целью улучшения направленной эвакуации гнойного детрита и мелких секвестров, смещения и фрагментации крупных секвестров, по мере их отторжения, на изменение соотношения перфорационных размеров на трубках с карманами полостей, секвестрами.

В случаях, когда пациент поступил в поздние сроки острого заболевания с выявленными инфицированными скоплениями жидкости в открытых секвестрациях и не имел сложных траекторий чрескожного доступа под комбинированным трансабдоминальным УЗ и рентгенотелевизионным контролем, одномоментно была установлена ​​чрескожная трубка большого диаметра 16-36 Fr и/или транслюминально нитиноловые саморасширяющиеся стенты. . При доступе под УЗ к жидкостным скоплениям сложно сначала чрескожно всегда подключайте трубку «косичка» минимального диаметра (9-12 Fr ).

Рескожный доступ к предполагаемой лаборатории дренирования зависит от определенных анатомических условий, локализации жидкостных скопий, зон секвестрации, топографии окружающих органов, магистральных сосудов, костей скелета. Безопасным правилом доступа, при котором на трассе стилет-катетера отсоединяются любые органы, протоки, сосуды. Дренирование воздействия под контролем трансабдоминального УЗИ одноступенчатым методом стилет-катетера или двухступенчатым по Сельдингеру. При массовом парапанкреатите поражаются тотально или субтотально все забрюшинные клетчаточные пространства, в которых во всех по плану должны быть установлены чрескожные трубки .

Согласно плану операции, по чрескожной методике при распространенном инфицированном панкреонекрозе, во всех пораженных забрюшинных зонах установлены чрескожные нижние трубки по диаметру.

Материал из полости рта каждый раз отправляли на бактериологическое и биохимическое исследование (амилаза). Манипуляции повторялись, устанавливая в каждую жидкостную скопление по две пробирки календарного диаметра. После дренирования проводится КТ контроля трубок в зонах деструкции .

При продолжении истечения панкреатического секрета по трубкам и при отсутствии признаков инфицирования дренажи удалили. После отсоединения трубок проводится ежедневный УЗ-контроль для исключения рецидива скопления жидкости.

При возникновении признаков инфицирования и отторжения секвестров, был произведен следующий этап – замена трубки большего диаметра, размером до 36-60 .  Шр , по методу Сельдингера под контролем рентгеноскопии. Последовательно дилатировали участки фасциальными дилататорами по металлическому проводнику для доступа к секвестрам и проведения секвестрэктомии. Трубки, в зависимости от схемы полостей, расположены одинарными или «пучковыми» из нескольких трубок, концы которых разведены в разных карманах полости.

Контроль трубок с помощью КТ обязательно проводится после замены каждой трубы, связанной с коррекцией положений и количества трубок, особенно с добавлением новых, сменой и изменением условий.

При манипуляциях трубками под рентгенконтролем во время операции доступна мягкая структура для визуализации. КТ-контроль позволяет выявить опасное расположение трубок в магистральных сосудах, полых органах, миграцию трубок в пределах зоны секвестрации и скорректировать их положение.

После установки трубок большого диаметра каналы обеспечивают доступ к зонам секвестрации диаметром от 10 мм до 30 мм, в зависимости от диаметра и количества трубок, предусмотренных в одном канале. Такой доступ включает в себя обычный гибкий эндоскоп диаметром 5–10 мм, обеспечивающий подачу воздуха и аспирацию. Каналы формировались в среднем до 3 суток при ретроперитонеальном доступе и до 5 суток при чрезбрюшинном , во всех полостей во всех анатомических зонах секвестрации. После формирования чрескожных чрезбрюшинных и внебрюшинных каналов достаточных для введения эндоскопа в забрюшинные зоны секвестрации, после определения КТ-контроля трубок и адекватности дренирования перешли к четвертому этапу чрескожной методики – чресфистальной эндоскопической секвестрэктомии .

При чрескожной чресфистальной эндоскопической секвестрэктомии удалили отторгнутые свободные секвестры поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Чрескожную чресфистульную секвестрэктомию выполняют с гибким эндоскопом диаметром от 5 мм до 10 мм из труднодоступных «карманов» полости рта и различными эндоскопическими инструментами (петли, фарцепты), лапароскопическими (щипцы, шейки), хирургическими (окончатые и зубчатые шейки разной длины и изгибов) , Люэра), одновременно меняя местами эндоскопы и хирургические инструменты через все чрескожные контрапертуры .

После установки трубок большого диаметра выполните промывание полостей с помощью вакуумной аспирации. Это продолжается активно удалять детрит, фрагменты секвестров. Секвестрэктомию производят в несколько этапов по мере отторжения секвестров до их полного удаления с интервалом 1-7 дней. После этапной секвестрэктомии в полость красные трубки для обеспечения доступа и промывания полостей антисептиками. На полную секвестрэктомию потребовалось от 4 до 38 суток. Чресфистальная фиброэндоскопия объективно оценивает возможность и адекватность секвестрэктомии, ускорение санации и постепенное определение начала процесса обратной замены трубок.

Этапы и методика транслюминального минимально-инвазивного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита

В рамках транслюминальной методики выполнялись задачи схода с чрескожной методикой: создание обеспечения доступа к зонам деструкции; контроль этапов хирургического лечения на основе объективных признаков; вывод жидкости (токсический экссудат, панкреатический секрет, гной); введение антисептиков; секвестрэктомия; заживление статочных полостей после секвестрэктомии.

Транслюминальная методика отличается от чрескожной. При транслюминальной методике под контролем эндоскопического УЗ одномоментно через стенку ДПК и/или желудка, через один или несколько доступов, установите пластиковые стенты небольшого диаметра 7-10 Fr и/или саморасширяющиеся покрытые нитиноловые стенты. Пластиковые компоненты содержатся на гомогенных жидкостных скоплениях без секвестров. Структура жидкостных скоплений уточнялась при трансабдоминальном УЗИ, эндоскопическом УЗИ, КТ. Во время операции при первом отделении под эндоскопическим УЗ окончательно установлен характер состояния некротической полости. Если жидкость с очагами инфицирования, с секвестрами, устанавливают саморасширяющийся покрытый нитиноловый стент 12-14 Шр .

Минимально инвазивное транслюминальное хирургическое лечение панкреонекроза под эндоскопическим воздействием электричества в течение нескольких обязательных технических этапов, и на каждом этапе решаются четко очерченные задачи. Транслюминальная хирургическая методика состоит из шести основных хирургических этапов между применяемыми вспомогательными этапами. К аждому в основном этапу транслюминальной методики строго соответствуют задачам: транслюминальная (чрезжелудочная или чрездуоденальная) установка под эндоскопическим УЗИ и рентгеноскопией пластикового стента 7-10 Fr и/или саморасширяющегося покрытого нитинолового стента 12-14 Fr ; Проведение рансназального катетера через нитиноловый покрытый стент в некротическую полость под контролем эндоскопии и рентгеноскопии; промывание полостей антисептиками; т ранслюминальная (чрезжелудочная или чрездуоденальная) эндоскопическая ретроперитонеоскопия через просвет саморасширяющегося покрытого нитинолового стента с инструментальной секвестрэктомией под рентгеноскопией; удаление саморасширяющегося покрытого нитинолового стента после соустья формирования с полостью секвестрации в стенке желудка или ДПК под контролем эндоскопии; транслюминальная (чрезжелудочная или чрездуоденальная) эндоскопическая секвестрэктомия под контролем рентгеноскопии; полное заживление остаточных полостей, соустий сками, дефектов в стенках полых органов. Каждый обязательный этап чрескожного хирургического лечения соотносится с применением задач и методов объективного контроля. Этап транслюминальной ретроперитонеоскопии объективно визуального контроля полости рта и не может быть заменен другими методами контроля. 

Перечисленные транслюминальные хирургические манипуляции (внутреннее дренирование стентами, наружное трансназальное дренирование катетерами, секвестрэктомия) являются вероятными . Они придерживаются основных методов содержания в условиях помещений под местной анестезией при спонтанном дыхании или под общей анестезией с искусственной вентиляцией воздуха. В промежутках между ними проводят вспомогательные хирургические манипуляции, направленные на многократное фракционное промывание полостей секвестрации через трансназальный катетер для эвакуации гнойного детрита, мелких секвестров, фрагментации крупных секвестров.

В зависимости от объема жидкостного компонента зоны секвестрации можно оценить один доступ, с соблюдением одного канала в стенке желудка для секвестрэктомии. Если объем образовался большой формы, пролили несколько доступов, установили до трех стентов через стенку желудка и стенку луковицы ДПК.

После частичной эндоскопической транслюминальной секвестрэктомии в полость через стент или через соустье без отделения стента трансназальный катетер, через который между сеансами секвестрэктомии (основные меры), проводится промывание полости растворами антисептиков (вспомогательные клиники). После удаления всех секвестров трансназальный катетер оставляли через соустье в полость для поддержания доступа, т.к. Дефект в стенке полого органа без стента или катетера заживал быстрее, чем облитерировалась полость. Регулярно контролировали полости и дефекты в стенках полых органов до облитерации эндоскопии и КТ.

При парадуоденальном массовом секвестрации транслюминальный доступ из луковицы ДПК проводится адекватная санация, секвестрэктомия по такой же этапной методике. Транслюминально из ДПК дренировали саморасширяющимся покрытым нитиноловым стентом или катетером, проведенным трансназально без стента. Катетер поддерживал соустье достаточного диаметра в стенке ДПК на этапах эндоскопической секвестрэктомии. Между операциями проведения КТ-контроля стентов и катетеров в полостях, адекватности дренирования и секвестрэктомии.

При соединении парагастральных и парадуоденальных зон секвестрации допускается одновременное исследование дренирования всех зон из желудка и из луковицы ДПК, графика и диаметр стентов и катетеров, при ограничении инфицированной секвестрации. Транслюминальное трансдуоденальное дренирование осуществляется только из супрапапиллярных отделов ДПК на значительном расстоянии от сосочка.Это расстояние учитывали с расчетом на диаметр раскрытия саморасширяющегося стента, чтобы не вовлечь сосочек в зону формируемого соустья.

Сочетанное применение транслюминальной и чрескожной методики при распространенном панкреонекрозе. При распространенном панкреонекрозе забрюшинные клетчаточные пространства поражаются тотально или субтотально. При распространенном панкреонекрозе перед операцией, о последствиях данных по УЗИ и КТ, сформировали план установки чрескожных трубок под УЗ внебрюшинным доступом во всех зонах. По данным первого эндоскопического УЗИ направляются траектории достаточного доступа через стенку желудка к парапанкреатической и парагастральной зоне некроза со скоплениями жидкости. Чрескожные трубки подводят в отдаленные зоны до эндоскопии.

Затем, согласно принципу параллельности (комплексности), в период формирования чрескожных каналов доступа транслюминально проходит этап дренирования парагастральной и/или парадуоденальной зоны инфицированной секвестрации под контролем эндоскопического УЗ. Далее, согласно принципу этапности (по последовательности), осуществляют этап замены чрескожных трубок маленького диаметра на трубки большего диаметра под контролем рентгеноскопии. Далее, в соответствии с принципом преемственности и этапности, проводятся параллельно и последовательно этапы чрескожной и транслюминальной секвестрэктомии, заменяя трубу до полной санации полостей, что происходит в разные периоды в разных зонах парапанкреатита. 

Применение транслюминальных методов ограничивает использование чрескожной методики хирургического лечения при парагастральной и парадуоденальной инфицированной секвестрации. Дополнительное дополнение к транслюминальной и чрескожной методике значительно снижает операционную травму, уменьшает количество наружных панкреатических органов, наблюдаемых при чрескожной методике хирургического лечения панкреонекроза.

Осложнение минимальной инвазивной чрескожной и транслюминальной методики на этапах хирургического лечения местных операций острого  тяжелого панкреатита, принятие мер предосторожности . Основные принципы минимально инвазивной чрескожной и транслюминальной методики хирургического лечения заключаются в перфорации полых органов с применением внутренних и наружных органов. В ряду наблюдений за событиями на фоне свищих полых тел, еще более отягчающее состояние и ужасный прогноз. В основной группе оперированных больных были выявлены случаи хирургического гемостаза в 22 наблюдениях (24,4%). Из них в 8 наблюдательных палатах на фоне свищей (8,9%): желудочно-кишечных в 1 наблюдении, ДПК в - 6, тонких кишок в - 1. В группе сравнения оперированных больных, потребовавших хирургического гемостаза, исходов в 24 наблюдениях (32). ). ). ). ,4%). Из них в 17 наблюдениях больниц на фоне свищей (23,0%): желудочно-кишечных - в 5 наблюдениях, тонких кишок - в 3, толстых кишок - в 9. Гемостаз на уровне минимально инвазивной методики, на фоне свищей полых органов, имеет место. место. место. место. Так в основной группе первый этап хирургического гемостаза марлевая тампонада была применена у 16 ​​пациентов (10,5%), в группе сравнения – у 9 (6,0%). Рентгенэндоваскулярную эмболизацию применили у 12 пациентов основной группы (7,8%) и 1 в группе сравнения (0,7%). Лапаротомию с целью окончательного гемостаза применили у 7 пациентов основной группы (4,6%) и 14 в группе сравнения (9,4%). При секвестрэктомии консервативным хирургическим доступом, в отличие от чрескожной, наблюдают закрытие забрюшинных полостей, что приводит к первичному гемостазу, перекрытию дренажей, заполнению полости сгустком крови, марлевой тампонадой через каналы. Чрескожная методика предполагает применение метода гемостаза в 17 наблюдениях в качестве окончательных. При воздействии высокой частоты или при его рецидиве данный метод предусматривает проведение временного гемостаза для подготовки к хирургическому гемостазу, перед которым следует провести КТ-ангиографию для констатации предполагаемого повреждения сосуда или регионарного сосуда в медицинской лаборатории, экстравазации контрастного вещества, острой ложной аневризмы, артериовенозной фистулы. Далее пациенту была выполнена рентгенангиография с эндоваскулярной эмболизацией. В основной группе р ентгенэндоваскулярную эмболизацию селезеночной артерии применяли в 8 наблюдениях (5,2%), гастродуоденальной артерии – в 1 (0,7%), левых артерий – в 1 (0,7%), панкреатодуоденальной артерии – в 2 (1). ). ). ,3%).

Анализ результатов, возникших на этапах чрескожной и транслюминальной методики хирургического лечения, позволяет разработать приемы их применения. При планировании секвестрэктомии по чрескожной и транслюминальной методике, в наблюдениях, где селезеночные сосуды расположены в зонах секвестрации, превентивно выполняют рентгенэндоваскулярную редукцию циркуляции эмболизации селезеночной артерии. Только после этого выполнили следующий этап замены трубок маленького диаметра, на больший. Описанный тактический прием полностью учитывает последствия последствий в бассейне селезеночных артерий и венах при чрескожной секвестрэктомии. При установке саморасширяющихся стентов трансдуоденально, что режим проводится исключительно в супрапапиллярной части ДПК, предпочитаем превентивно провести эмболизацию гастродуоденальной артерии. Это обусловлено ее анатомическим расположением непосредственно в месте установки стента и секвестрэктомии.

Выявлены нарушения состояния половых органов, в зависимости от применения методики секвестрэктомии. Так в основной группе преобладали свищи ДПК – 16 (10,5%), в группе сравнения свищи тонкой кишки – 16 (10,7%), желудка – 12 (8,1%). При этом свищи, сформированные на стадиях минимальной инвазивной чрескожной методики, как правило, трубчатые, наружные, не передаются со свободной хрупкой полостью, жидкостное ограничение по трубкам практически не обнаруживается. Такие свищи в большинстве случаев выявляются только при рентгеновской фистулографии и по мере облитерации полостей самостоятельно закрываются. При больших внутренних дефектах стенок ДПК необходима установка саморасширяющегося покрытого нитинолового стента большого диаметра или постоянной вакуумно-аспирационной системы чрескожно для дефекта наружной стороны стенки и/или эндоскопически на зонде к наружному дефекту стенки. Большой дефект стенки толстой кишки, при проведении капиллярного ремонта по трубкам, эффективно перекрывается саморасширяющимся покрытым нитиноловым стентом. Данная методика применялась с доходом только в основной группе при отделениях ДПК в 3 наблюдениях (2,0%), толстых кишок – в 2 (1,3%).

Чрескожные доступы для установки трубок в зоне парапанкреатита возможны в любой проекции, чрезбрюшинно и внебрюшинно. Однако при планировании навигации, манипулирования и окончательного направления трубок следует предусмотреть, чтобы траектория первого дренирования и направления трубок не прерывалась в последовательном соединении от всех отделов ДПК и дуоденоеюнального перехода. Эти зоны должны быть очерчены с применением «красной мебели», и захождение за них может привести к повреждению указанных органов. 

Манипуляции инструментами и трубками под рентгеноскопией, перемещение трубок в пределах указанной зоны приводит к повреждению ДПК и тощей кишки, с последующим тяжелыми последствиями. Отсутствие достоверной визуализации первой петли тощей кишки при чрескожном дренировании парапанкреатита привело к ее повреждению. При замене трубок на больший диаметр необходимо следить, чтобы трубки на всем протяжении их конца не заходили в опасные зоны.

При длительном размещении в пределах зоны увеличивается риск пролежня трубки в ДПК. Таким образом, введение назоинтестинального зонда до хирургического контроля и выделения анатомической зоны с помощью виртуальных «красных линий», за которые не рекомендуется заводить дренажные трубки, позволяет добиться травмы ДПК при чрескожном дренировании, замене трубок.

На стадии чрескожного дренирования парапанкреатита обязательным является предотвращение травмирования тощей кишки. Начальный отдел тощей кишки может направляться резко кпереди и локализоваться под мезоколоном высоко над поджелудочной железой. Тощая кишка может быть спавшейся, сдавленной инфильтратом, не дифференцироваться от жидкостного скопления, измененной клетчатки. Катетер в тощей кишке, установленный эндоскопически накануне, помогает уверенно визуализировать ее при УЗИ и повреждении при чрескожном дренировании.

При выполнении замены трубок необходима визуализация магистральных сосудов для закрытия их прямых повреждений. При планировании секвестрэктомии из зоны ветвей селезеночных артерий и вен, гастродуоденальной артерии, необходимо добиться успеха профилактической редукции кровотока и эндоваскулярной эмболизации. Установленные в селезеночную артерию рентгеноконтрастные эмболы и спирали позволяют определить местоположение артерии. Указанный прием храните трубку вне зоны контакта с магистральными сосудами, предупреждая ее повреждение.

Транслюминальное исследование дренирования под контролем эндоскопического УЗ имеет свои особенности и ограничения по принципу «красной связи». Внутреннее трансдуоденальное дренирование должно осуществляться только в луковице ДПК, дистанцируясь от большого дуоденального сосочка (БДС). При внешнем дренировании в этой зоне жидкостное скопление, детрит адекватно дренируется в просвет ДПК без забрюшинной флегмоны дуоденальным содержимым.

При транслюминальном трансдуоденальном дренировании парапапиллярной зоны и БДС отверстия «красной поверхности». Опасно о выбросе пластику или саморасширяющиеся стенки через стенку ДПК в парапиллярной зоне и ниже уровня БДС в парадуоденальные зоны деструкции. При установке стента через стенку ДПК в парапиллярной существует высокая опасность повреждения холедоха и/или панкреатического протока, ампулы сосочки. Высокий риск распространения дефекта кишки на сосочек с его разрушением, ампутацией, миграцией. Установка стента через стенку ДПК ниже уровня сосочка приводит к формированию внутреннего дуоденального свича с развитием забрюшинной флегмоны дуоденальным содержимым. 

РРазработанные принципы, этапы и технические условия чрескожной и транслюминальной методики позволяют применять их для хирургического лечения массового инфицированного панкреонекроза. Чрескожная методика применена у 147 пациентов (48,7%), из них в основной группе — 84 (54,9%), в группе сравнения — 63 (42,3%). При этом всего чрескожных дренирований выполнено 253, соответственно по группам – 155 и 98. Чрескожную чресфистульную секвестрэктомию выполнили у 54 пациентов (17,9%), в основной группе у 42 (27,5%), в группе сравнения у – 12 (8). ). ). ). ,1%). Всего чресфистульных эндоскопических секвестрэктомий выполнено 94, соответственно по группам 74 и 20. Транслюминальное дренирование применено всего у 15 пациентов (5,0%), из них в основном 13 (8,5%), в группе сравнения – 2 (1,3%). ). ). ). ). Транслюминальная секвестрэктомия выполнялась только в основной группе у 10 пациентов (6,5%), за 55 процедур. Вмешательства продолжения хирургическим доступом всего применены у 30 пациентов (9,9%), в основной группе — у 11 (7,2%), в группе сравнения — у 18 (12,1%).

Таким образом, в основной группе всего оперировано 90 пациентов (58,8%), в группе сравнения – 74 (49,7%), с летальностью 22 (24,4%) и 27 (36,5%) соответственно. В основной группе больных, оперированных в этапной секвестрэктомии только с сохранением хирургического доступа, было 3 (2,0%), в группе сравнения – 11 (7,4%), с летальностью 1 (33,3%) и 8 (72,2%). 2%). 0%). 7%), соотв. Всего больных, оперированных последовательно хирургическим доступом, с учетом коррекции операций, произошедших на стадиях минимально-инвазивного хирургического лечения, в основной группе было 11 (7,3%), в группе сравнения – 20 (13,4%), с летальностью 6 (54). ). %). ,5%) и 15 (75,0%) соответственно. Статистически достоверно в группах наблюдалось количество минимально инвазивных вмешательств p =0,027 и по количеству операций с постоянным доступом – p =0,019. Пациентов данной группы, оперированных только минимально инвазивно чрескожно и/или транслюминально, без традиционных хирургических доступов, всего было 133. Всего длительно хирургическими доступами оперирован 31 пациент, в т.ч. после минимально инвазивных вмешательств – 17 пациентов. Умерших после минимально инвазивных операций было 28 (21,1%). После операции хирургическим доступом летальность значительно выросла – 21 (67,7%). определения статистически достоверны (p =0,00001).

При стратификации больных по степени тяжести острого панкреатита в соответствии с детерминантой классификации (2012 г.), то в двух группах острого острого панкреатита оказалось у половины больных 156 (51,7%). В основной группе с легким панкреатитом было 80 больных (52,3%), в группе сравнения – 76 (51,0%). В основной группе из больных с тяжёлым тяжёлым панкреатитом минимально инвазивно оперировано 66 больных (82,5%), из них 23 умерли (34,8%). В группе сравнения с легкой формой панкреатита минимально инвазивно оперирован 51 пациент (67,1%), из них 13 умерли (25,5%). Статических результатов между документами не было ( р =0,378). В основной группе из больных с выраженным панкреатитом оперировано консервативным хирургическим доступом 11 больных (13,8%), из них 7 умерли (63,6%). В группе сравнения с легким панкреатитом оперировано консервативным хирургическим доступом 16 больных (21,1%), из них 11 умерли (68,8%) ( р =0,204). Таким образом, острый панкреатит, объясняющий понимание сепсиса, отличается очень легкой формой и тяжелым прогнозом при любом типе хирургического лечения. Снижение травматичности хирургического воздействия позволяет снизить негативное воздействие хирургической травмы на результат лечения.

В пределах условий работы и пресечения контроля и последовательности применения чрескожной и транслюминальной методики, во избежание результатов, определены особенности разработанных методов. С истематизированными ошибками, необычными предпосылками и обеспечением их возникновения, разработаны приемы, обеспечивающие основные средства защиты. Перечень обязательных условий применения чрескожной и транслюминальной методики хирургического лечения предусматривает: установку назоеюнального зонда на границе; чрескожное дренирование под УЗ свободной жидкости в брюшной полости на всех этапах лечения; транслюминальные исследования дренирование прогрессирующих жидкостных скоплений при подозрении на повреждение панкреатического протока; эндоскопическое ретроградное стентирование панкреатического протока длинным стентом при подозрении на повреждение панкреатического протока; дренирование прогрессирующих жидкостных скоплений при подозрении на повреждение панкреатического протока; уменьшение регионарного потока рентгенэндоваскулярной эмболизации по рекомендациям секвестрэктомии. Считаем недопустимым: совмещать транслюминальный трансдуоденальный метод с чрескожным дренированием; Сохраняют парапапиллярно и инфрапапиллярно транслюминальный трансдуоденальный стент.   

Таким образом, применение назоеюнального зонда до начала инвазивных вмешательств позволяет включить зонд в ДПК во время операции под видеорентгеноскопическим контролем и привести к ее травме. В септической фазе панкреатита, на этапах чрескожного хирургического лечения, доступная жидкость в брюшной полости должна быть обязательно дренирована чрескожно, во избежание неконтролируемого инфицирования. Категорически недопустимо сочетание транслюминального трансдуоденального метода с чрескожным дренированием, приводящее к формированию наружного дуоденального свища. Категорически не допускается ведение инфрапапиллярно транслюминального трансдуоденального стента, поскольку это приводит к формированию внутреннего дуоденального свища с прогрессированием ретроперитонита. Установка стента через стенку ДПК в парапапиллярной зоне может привести к повреждению холедоха, панкреатического протока, ампулы сосочек. При расширении отверстия в стенке ДПК при эндоскопической секвестрэктомии высок риск изменения сосочки с его разрушением.  

Разработаны приемы безопасной минимально инвазивной чрескожной и транслюминальной хирургии для повреждения защиты желудка, ДПК, тощей кишки. Предусматривается, что траектория первичного дренирования и введения трубок не должна располагаться в поперечном разрезе от ДПК, дуоденоюнального перехода, начального отдела тощей кишки. Зоны их проекции очерчивают явление «красной поверхности» и захождение за нее, первоначальное дренирование, манипулирование инструментами и трубками под контролем рентгеноскопии, перемещение трубок в пределах установленной зоны приводит к их повреждению. Таким образом, введение назоинтестинального зонда до хирургического вмешательства, выделение анатомической зоны с помощью «красных линий», за что не рекомендуется заводить дренажные трубки, способствует созданию ятрогенной травмы ДПК и начального отдела тощей кишки как при первоначальном чрескожном дренировании, так и при манипуляциях. . . Превентивная эмболизация магистральных сосудов рентгеноконтрастным воздействием позволяет на стадии чресфистуловой или транслюминальной секвестрэктомии непосредственно их визуализировать. Это предупреждает их прямое повреждение трубками и инструментами. 

Требуется соблюдение обязательных базовых технических требований чрескожной методики: дренирование жидкостных скоплений в зонах некроза должно быть обеспечено соответствующим диаметром трубок; забрюшинная зона должна быть дренирована одномоментно не менее чем двумя трубками; одновременно следует дренировать все скопления жидкости в клетчаточных пространствах; промывание трубок и полостей стерильными растворами проводится только фракционно и контролируемо.

Таким образом, комплексное лечение острого тяжелого панкреатита основывается на его своевременной диагностике при помощи УЗИ, маршрутизации пациента в ОРИТ на выявленной основе гемоконцентрации, со своевременным началом интенсивной терапии, постепенного применения стентирования панкреатического протока при его разрушении, эффективной чрескожной терапии естественной брюшной полости, поэтапного применения. Современные минимальные инвазивные чрескожные и транслюминальные хирургические методы лечения острого тяжелого панкреатита, включая инфекционный распространенный панкреонекроз, адекватную своевременную эндоскопическую секвестрэктомию, умеренное УЗИ, рентгеноскопию, КТ. Безопасное применение современных минимально инвазивных чрескожных и транслюминальных хирургических методик, основанное на соблюдении технологических и процедурных процедур, предупреждающих травматизацию полых органов, на основе рентгенэндоваскулярной профилактической процедуры и комбинированного гемостаза. Проведенное исследование, основанное на большом клиническом материале, показало, что минимально инвазивные чрескожные и транслюминальные хирургические методики, такие как самостоятельные хирургические методы, а также их обоснованное сочетание, могут служить альтернативными методами хирургии на уровне острого тяжелого панкреатита, включая инфицированный распространенный панкреонекроз. Исключения включают перфорацию полого органа в свободную брюшную полость, некроз кишечника, гнойный перитонит, острую кишечную непроходимость, профузное отделение, для лечения которых сохранение хирургического доступа остается незаменимыми и обязательными.

Минимально инвазивные чрескожные и транслюминальные методы в сочетании с эндоскопическими, рентгенохирургическими, рентгенангиохирургическими методами.

и могут применяться к данному объекту значительно ограниченного объема процедур хирургического лечения, для которых не требуется проведение лапаротомии. Минимально инвазивные чрескожные и транслюминальные хирургические методы, особенно их сочетание, проявляют свою эффективность при распространенном инфицированном панкреонекрозе, особенно у пациентов с сепсисом. Применение минимально инвазивных методов с соблюдением требований к технике, средствам защиты, в условиях распространения массового инфицированного панкреонекроза в техническом арсенале современной хирургии, что делает ее менее травматичной и более безопасной.

ВЫВОДЫ

 

1. Известные ультразвуковые и рентгеновские КТ-признаки острого панкреатита в первой фазе заболевания являются неспецифическими, что дает чувствительность до 50-78%, специфичность, точность исследований и не позволяет отделить их от причин, устойчивости или нестабильности.

2. Новые характерные признаки острого панкреатита в первой фазе заболевания, выявляемые в супрапанкреатической и ретропанкреатической зонах, с помощью ультразвуковой диагностики, такие как: гипоэхогенные полоски ткани толщиной от 2 мм, протяженностью от 5 мм, соответствующие стекловидному отеку рыхлой соединительной ткани, обеспечивают достоверную достоверность или аварийный факт острого панкреатита, в условиях визуализации поджелудочной железы, с брюшной стенкой 94,3%.

3. Разработана минимально инвазивная методика чрескожного дренирования и чресфистульной секвестрэктомии при остром тяжелом панкреатите с распространенным инфицированным панкреонекрозом, включая тактические этапы эскалации хирургических методов и технические этапы последовательного выполнения судебного приговора .

4.