pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

41-Я НАУЧНАЯ СЕССИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ/МОСКОВСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА "РАСШИРЯЯ ГРАНИЦЫ" Г. МОСКВА, 2015

Краткий конспект выступлений

Большая часть выступлений специалистов по хроническому панкреатиту являлись обзором мировых публикаций и Национальных клинических рекомендаций по хроническому панкреатиту большинства стран мира. Помимо обзоров литературы, был представлен большой практический опыт фармакотерапии и хирургического (в том числе лапароскопического) лечения хронического панкреатита ведущими научными и лечебными учреждениями страны.

***

Современные представления о  хроническом панкреатите

(по результатам анализа национальных рекомендаций)

  1. Определение: Общепринятого клинического определения НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
  2. Этиология: Чрезмерно обширна и размыта, очень высоко представительство «идиопатического» хронического панкреатита (Китай до 30%).
  3. Типична клиническая картина: Не идентифицирована.
  4. Диагностический алгоритм: Единого не существует. Предлагаются варианты.
  5. Классификация: Единой не существует. Использование существующих затруднено как в клинической практике, так и в качестве стандарта для сравнительных исследований.
  6. Генетические исследования: Труднодоступны.
  7. Коррекция экзокринной недостаточности: Отсутствуют стандартные критерии для проведения полиферментной терапии.
  8. Борьба с болью: Не определены объективные инструменты для оценки интенсивности боли. Алгоритм купирования боли – совершенствуется. Применение ферментов для лечения боли – остается спорным.
  9. Скрининг рака поджелудочной железы: Неясны алгоритм и частота мониторинга.
  10. Мониторинг, диспансерное наблюдение: Не определена периодичность контроля. Перечень контрольных параметров аморфен.

Этиология хронического панкреатита

     ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ – РЕЗУЛЬТАТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НЕСКОЛЬКИХ ФАКТОРОВ РИСКА!

  1. Употребление алкоголя и табака; 
  2. Обструктивные процессы и состояния;
  3. Нарушения иммунореактивности (аутоиммунный хронический панкреатит);
  4. Наследственность;
  5. Лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, статины, цитостатики, стероиды, ламивулин, гидрохлортиазид, контрацептивы, интерфероны).

Хронический панкреатит

  • Хроническийо панкреатит - первично хроническое заболевание. Средний возраст начала заболевания - рубеж 40 лет. Только очень небольшая часть пациентов в группе хронического панкреатита прогрессирует от эпизодов острого панкреатита (только у малой доли пациентов хронический панкреатит начался из-за острого панкреатита или с острого панкреатита).
  • В настоящее время НЕТ исчерпывающих, научно обоснованных рекомендаций для диагностики и лечения хронического панкреатита.
  • У хронического панкреатита отсутствует какая-либо характерная клиническая картина.
  • У хронического панкреатита отсутствуют какие-либо характерные боли.
  • У каждого пациента с хроническим панкреатитом клиническая картина индивидуальная, со своими индивидуальными проявлениями и болями или без таковых.
  • Пациенты не должны быть классифицированы, как имеющие хронический панкреатит, до тех пор, пока не станут окончательными диагностические признаки.
  • Лечение хронического панкреатита у каждого пациента должно быть индивидуальным.
  • Относительный риск развития рака поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом: х16 и х25 у курящих.
  • Риск развития хронического панкреатита у курильщиков по сравнению со здоровыми возрастает в 3 (три) раза! Отказ от курения снижает риск на 50%.
  • Пациентов с доказанным хроническим панкреатитом категорически нельзя ограничивать в качестве и количестве питательных веществ.
  • Пациентам с доказанным хроническим панкреатитом противопоказаны только продукты, стимулирующие желудочную секрецию.
  • Пациентам с доказанным хроническим панкреатитом жиры не ограничивают при приеме. Исключить следует только молочные жиры, кокосовое и пальмовое масло. Остальные жиры ограничивают только при тяжелой, фактически терминальной форме хронического панкреатита с некупируемой (не поддающейся коррекции ферментами) стеатореей.
  • У пациентов хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью  имеется нарушение нутритивного статуса.
  • Пациентам хроническим панкреатитом  с внешнесекреторной недостаточностью показано более разнообразное и богатое питательными веществами, микроэлементами, витаминами питание, чем здоровому человеку, а ограничение жиров требуется только в тяжелой форме неконтролируемой стеатореи.
  • Гастроэнтерологи пациентов с настоящим нарушением нутритивного статуса (при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) переводят на ограничивающие диеты, доводя их до полного истощения! Вместо адекватной коррекции заместительной ферментной терапии и улучшения качества питания, доводят пациентов до алиментарного маразма и маразма-квашиоркора!

Чувствительность и специфичность методов визуализации для диагностики хронического панкреатита:

Тип исследования

Чувствительность

Специфичность

Уровень доказательности

КТ

Не определено

Не определено

2b

ЭРХПГ

70-80%

80-100%

2a

МРХПГ

88%

98%

2b

УЗИ

60-81%

70-97%

2a

ЭндоУЗИ

80-100%

80-100%

2a

 

Причины боли при хроническом панкреатите

·         Воспалительное повреждение поджелудочной железы (ткани, капсулы, нервных структур).

·         Повышенное давление в протоковой системе поджелудочной железы (расширение протоков, камни в протоках).

·         Внутрипанкреатические осложнения (псевдокисты, стеноз протоков, периневральное воспаление).

·         Внепанкреатические осложнения (стеноз дистального отдела холедоха, стеноз 12-перстной кишки).

·         Прогрессирующий фиброз поджелудочной железы со сдавлением нервных образований и структур в ткани поджелудочной железы.

·         Прогрессирующий фиброз окружающей поджелудочную железу клетчатки с вовлечение предлежащих органов и структур, нервных образований, сосудов.

·         Ишемия поджелудочной железы как следствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов.


Алгоритм борьбы с болью при хроническом панкреатите:

1. Устранить (минимизировать) этиологический фактор.

2.  Исключить осложнения.

3.  Отдифференцировать другие заболевания (синдромосходные состояния).


Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью:

«Всесторонний мета-анализ существующих функциональных тестов оценки поджелудочной железы свидетельствует о том, что ни один из них не позволяет с достаточной достоверностью диагностировать легкую и умеренную экзокринную недостаточность поджелудочной железы»

«У 10% пациентов с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью болей нет. Диагноз у них установлен либо от факта наличия сахарного диабета, либо от стеатореи»

Levy P., et al, 2014

Лабораторно-инструментальная диагностика эндокринной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

· Уровень глюкозы в плазме крови натощак больше или равно 7,0 ммоль/л (FPG)

· Уровень гликолизированного гемоглобина  болше или равно 6,5% (HbA1)

· Глюкозотелерантный тест с нагрузкой глюкозой (75 г) больше или равно 11,1 ммоль/л (FPG)


Сахарный диабет (СД 3) при хроническом панкреатите:

·         Лечение СД 3 (панкреатогенного) не отличается от терапии СД 1 и СД2.

·         СД 3 возникает при хроническом панкреатите и после панкреатэктомии.

·         СД 3 ассоциирован с 10-20 кратным повышением риска рака поджелудочной железы.

·         Назначение инсулина еще больше повышает риск рака поджелудочной железы из-за избыточной экспрессии инсулиновых рецепторов в поджелудочной железе.

·         Назначение метформина – терапия первой линии на 50-70% уменьшает риск рака поджелудочной железы благодаря антидиабетическому и антинеопластическому эффекту.

·         К терапии должен быть обязательно добавлен метформин.


Аутоимунный панкреатит

Эпидемиология:

  • Точная распространенность аутоимунного панкреатита не известна.
  • Заболевают примерно 7 случаев на 1 млн. населения.
  • Среди всех форм хронического панкреатита составляет в пределах 4,8-5,8%.
  • Соотношение мужчин и женщин – в пределах 2:1 – 5:1.
  • Средний возраст манифестации (начала) клинической картины аутоимунного панкреатита на 10-20 лет выше, чем таковой при прочих этиологических вариантах хронического панкреатита.

Лабораторная диагностика:

  • Повышение гаммаглобулинов в сыворотке крови (увеличение IgG и IgG4).
  • Наличие аутоантител в сыворотке (AHA, pANCA, AKA I, II, и IV типов, РФ, АЛФ, АГМА, АМА).
  • Повышение уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови.
  • Повышение билирубина в крови и синдром холестаза (специфические изменения биохимии крови в 60% случаев).
  • Повышение СА 19-9.
  • Снижение активности фракций комплемента.

Лечение:

Гормоны (ГКС) после подтверждения биопсией и исключение иных форм хронического панкреатита.



Продолжение следует...