pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ: ПОКАЗАНА ИЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНА?

ВВЕДЕНИЕ

Современная медицинская наука, медицинские диагностические и лечебные технологии и оборудование непрерывно совершенствуются. При этом отечественная медицина является самым консервативным видом научно-практической деятельности. Возможности современной лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) и опыт применения минимально инвазивных методов диагностики и лечения под контролем УЗ, позволяют полностью исключить лапароскопию из лечебного процесса при остром панкреатите/панкреонекрозе (ОП/ПН).

Позволю себе высказать мнение, что лапароскопия (наряду с лапаротомией и  люмботомией) противопоказана при ОП/ПН:

  • Диагноз ОП/ПН возможно установить современными средствами интраскопии в 100% без применения диагностической лапароскопии (ДЛ).
  • Все задачи, которые ставятся перед лечебной лапароскопией (ЛЛ) решаются применением минимально инвазивных чрескожных методов под контролем УЗ.
  • Клиническая эффективность ДЛ/ЛЛ при ОП/ПН не превышает клинической эффективности методов лучевой диагностики и минимально инвазивных методов диагностики и хирургического лечения под Уз.
  • Особенности выполнения ДЛ/ЛЛ и возникающие осложнения данных манипуляций  отягощают течение ОП/ПН.

Даже сложные задачи по верификации перфорации полого органа, тромбоза сосудов брюшной полости (инфаркт кишечника), санации брюшной полости при панкреатогенном перитоните, некрсеквестрэктомия забрюшинных очагов панкреатогенной деструкции, санация забрюшинной флегмоны,  можно успешно решать без ДЛ/ЛЛ (и без лапаротомии, люмботомии).

Для краткости написания предлагаю «Комплекс лучевых методов диагностики с минимально инвазивной технологией хирургического лечения ОП/ПН под УЗ» именовать Минимально Инвазивной Хирургией Панкреонекроза (МИХП).

КОНСОЛИДИРОВАННОЕ МНЕНИЕ ТРАДИЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДЛ/ЛЛ

Согласно МЭС - Диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ (ПОКАЗАНИЯ):

  • Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии (в т.ч. подозрение на перфорацию полого органа и тромбоз сосудов брюшной полости - инфаркт кишечника).
  •  Оценить масштаб и характер поражения ПЖ.
  •  Оценить масштаб и характер поражения брюшины.
  •  Оценить масштаб и характер поражения клетчатки забрюшинного пространства.
  •  Для верификации формы клинически диагностированного панкреонекроза.
  • Подозрение на острый холецистит.

ДИНАМИЧЕСКИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ (ПОКАЗАНИЯ):

·         Прогрессирование процесса.

·         Увеличение количество выпота по дренажам из брюшной полости.

·         Изменение интенсивности и/или характера окраски выпота по дренажам из брюшной полости.

ЛЕЧЕБНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПОЗВОЛЯЕТ:

·         Дренировать брюшную полость при панкреатогенном перитоните.

·         Катетеризировать круглую связку печени для пролонгированного введения лекарственных препаратов.

·         Наложить холецистостому для декомпрессии желчного пузыря.

·  Вскрыть сальниковую сумку, забрюшинные, парапанкреатические зоны деструкции и провести некрсеквестрэктомию, дренирование зон деструкции (ретроперитонеоскопия).

ЛЕЧЕБНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ (ПОКАЗАНИЯ):

·         Наличие деструктивного панкреатита (МЭС – «Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом»).

·         Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс.

·         Септическая флегмона забрюшинной клетчатки.

·         Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит.

·         Гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

·         Желчная гипертензия.

·         Острый флегмонозный холецистит.

·      Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

·  Больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

ОБЪЕМ ЛЕЧЕБНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:

·         Лапароскопическое дренирование брюшной полости.

·     Санация брюшной полости при панкреатогенном перитоните. (Перитонеальный диализ не проводится, так как осуществляемое лапароскопическое дренирование брюшной полости с контролем в динамике является вполне эффективным методом лечения ферментативного панкреатогенного перитонита.)

·         Блокада и катетеризация круглой связки печени.

·         Декомпрессия желчного пузыря.

·         Некрсеквестрэктомия (эндоскопическое дренирование и санации забрюшинного пространства) через сформированную оментопанкреатобурсостому.

·         Лаваж полости сальниковой сумки.

·       Некрсеквестрэктомия (эндоскопическое дренирование и санации забрюшинного пространства) через поясничный внебрюшинный доступы (люмбостомия).

 ТРАДИЦИОННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

(отрывок приведен из «Острый панкреатит стандарты лечения» - Проект подготовленный кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. - академик РАН и РАМН B.C. Савельев) РГМУ с учетом данных анкетирования хирургических клиник Российской Федерации.)

«В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показанием к операции при панкреонекрозе является:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.

Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ТОК, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе")

• неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

• "Закрытый"

• "Открытый"

• "Полуоткрытый"

I. "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции функцией дренажем осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техник фистулографии.

Целесообразно применение методов лапароскопической закрытой бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию. межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.

Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирована парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показав лапаротомия.

Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:

• крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки;

• инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;

• релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методе дренирования.

II. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет да основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

• панкреатооментобурсостомию+люмботомию;

• панкреатооментобурсостомию +лапаростомию.

Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, APACHE II > 13 баллов, Ranson > 5 баллов) показана лапаростомия, проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12-48 часов.

III. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Режим "по требованию" в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Следует особо отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции». 

 ***

РЕЗЮМЕ:

Для наглядного представления и сравнения возможностей разных методов объединим ДЛ/ЛЛ и МХП в одной таблице:

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕКТИВНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

ПОКАЗАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ:

ДЛ/ЛЛ

МХП

Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии.

да

да

Оценить масштаб и характер поражения ПЖ.

да

да

Оценить масштаб и характер поражения брюшины.

да

да

Оценить масштаб и характер поражения клетчатки забрюшинного пространства.

да

да

Для верификации формы клинически диагностированного панкреонекроза.

да

да

Подозрение на острый холецистит.

да

да

Прогрессирование процесса.

да

да

Увеличение количество выпота по дренажам из брюшной полости.

да

да

Изменение интенсивности и/или характера окраски выпота по дренажам из брюшной полости.

да

да

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА:

 

 

Дренировать брюшную полость при панкреатогенном перитоните.

да

да

Катетеризировать круглую связку печени для пролонгированного введения лекарственных препаратов.

да

да

Наложить холецистостому для декомпрессии желчного пузыря.

да

да

Вскрыть сальниковую сумку, забрюшинные, парапанкреатические зоны деструкции и провести некрсеквестрэктомию, дренирование зон деструкции (ретроперитонеоскопия).

да

да

ПОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНЫЕ:

 

 

Наличие деструктивного панкреатита.

да

да

Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс.

да

да

Септическая флегмона забрюшинной клетчатки.

да

да

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит.

да

да

Гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

Да ??

нет

Желчная гипертензия.

да

да

Острый флегмонозный холецистит.

да

да

Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

да

да

Больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

да

да

ОБЪЕМ ЛЕЧЕБНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:

 

 

Дренирование брюшной полости.

да

да

Санация брюшной полости при панкреатогенном перитоните. (Перитонеальный диализ не проводится, так как осуществляемое лапароскопическое дренирование брюшной полости с контролем в динамике является вполне эффективным методом лечения ферментативного панкреатогенного перитонита.)

да

да

Блокада и катетеризация круглой связки печени.

да

да

Декомпрессия желчного пузыря.

да

да

Некрсеквестрэктомия (эндоскопическое дренирование и санации забрюшинного пространства) через сформированную оментопанкреатобурсостому.

да

да

Лаваж полости сальниковой сумки.

да

да

Некрсеквестрэктомия (эндоскопическое дренирование и санации забрюшинного пространства) через поясничный внебрюшинный доступы (люмбостомия).

да

да

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ:

 

 

Общее обезболивание/ИВЛ

да

нет

Карбоксиперитонеум

да

нет

ОСЛОЖНЕНИЯ

 

 

Перфорация полого органа, требующая наложения швов

да

нет

Повышение внутрибрюшного давления

да

нет

 Как видно из таблицы, МХП эффективно решает все задачи диагностики и лечения ОП/ПН. При этом у  МХП отсутствуют специфические для ДЛ/ЛЛ условия проведения и осложнения.

Вопрос вызывает только применение ДЛ/ЛЛ и МХП при гнойном перитоните. За всю 25 летнюю практику лечения ОП/ПН не встречал панкреатогенного гнойного перитонита, требовавшего ЛЛ или лапаротомии.

Таким образом, можно сделать вывод, что ДЛ/ЛЛ не имеют преимуществ перед МХП.

***

По поводу сроков диагностики в стационаре, оговоренных МЭС (Диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар). Думаю, что применительно к ОП/ПН эти сроки слишком большие и не позволяют успешно лечить ОП/ПН, когда эффективность зависит от сроков применения лечения от начала заболевания и поступления в стационар. Двое суток – это уже поздно. Сутки для верификации и начала терапии – крайний срок, который следует установить для ОП/ПН.

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва