pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

НОВОЕ В ХИРУРГИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ДЮЖЕВА Т.Г., ГАЛЬПЕРИН Э.И.)

//«Актуальные проблемы хирургической гепатологии», XX Международный конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ.-18-20.09.14.-Донецк.



Заведующая отделом хирургии печени и метаболической хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Геннадьевна Дюжева посвятила свой доклад ключевым вопросам диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита, определяющим дифференцированную тактику ведения больных. Высокая летальность при тяжелом остром панкреатите (ОП) обусловлена наличием некрозов в поджелудочной железе (ПЖ), распространенным поражением забрюшинной клетчатки и инфицированием. Ситуация осложняется тем, что в настоящее время отсутствуют КТ критерии развития парапанкреатита и не определена тактика лечения на их основе.

С целью выявления основных признаков, определяющих тяжесть течения заболевания, возможности внедрения дифференцированного подхода к лечению таких больных, нами было проведено исследование.

В его основу легли результаты лечения 220 больных тяжелым ОП. 127 больным выполнили КТ с болюсным введением контрастного препарата, 63 – мониторирование внутрибрюшного давления, всем больным – комплексное консервативное лечение, дополненное этапными пункциями и/или чрескожным дренированием острых жидкостных скоплений (ОЖС) с последующим проведением операций и повторных вмешательств через локальные забрюшинные доступы. У подавляющего большинства пациентов первое КТ-исследование проводилось до 7 дней от начала заболевания. Некрозы выявили у 79 больных (64%). КТ с болюсным контрастированием, проведенная в первые дни заболевания, позволила выявить некоторые предикторы парапанкреатита. Выяснилось, что глубокие, даже небольшого объема, некрозы ПЖ, занимающие более 50% поперечного сечения в сагиттальной плоскости (поперечные некрозы) с сохраненной жизнеспособной паренхимой, расположенной дистальнее некроза, обусловливают внутрипротоковую гипертензию и повреждение главного панкреатического протока (ГПП). Панкреатический сок при этом поступает в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку, формируя внутренний панкреатический свищ. О его развитии свидетельствовала высокая (более 2000 Е/л) активность α-амилазы в жидкости, полученной при повторных пункциях стерильных ОЖС.

Парапанкреатит чаще развивался при локализации глубокого некроза в головке, перешейке или теле, реже – в хвосте ПЖ. Инфицирование и летальные исходы чаще наблюдались у пациентов с глубокими некрозами головки, перешейка и тела ПЖ. Общепринятая выжидательная тактика ведения таких больных до развития инфицирования оказалась неэффективной. Выполнение ранних, до развития инфицирования, пункционно-дренирующих вмешательств по поводу ОЖС с высокой активностью α-амилазы и эндоскопическая реканализация ГПП в зоне некроза с последующей операцией на 4-й неделе заболевания способствовали снижению летальности. Активность α-амилазы в жидкости, полученной при повторных пункциях ОЖС при интерстициальном панкреатите, существенно снижалась.

Эффективной представляется консервативная терапия у таких больных, дополненная пункцией ОЖС большого объема (более 100 мл) с целью профилактики инфицирования.

Таким образом, основной задачей диагностики ОП является раннее выявление предикторов парапанкреатита (глубокие поперечные некрозы ПЖ с дистально расположенной жизнеспособной паренхимой). При наличии парапанкреатита и выявлении признаков стойкой внутрибрюшной гипертензии у больных с полиорганной недостаточностью в первые 5-7 дней целесообразно проведение ранних пункций ОЖС и декомпрессии брюшной полости. Выжидательная тактика показана больным без КТ некрозов ПЖ и с некрозами хвоста. При локализации глубоких некрозов в головке, перешейке, теле ПЖ с сохранением жизнеспособной паренхимы ПЖ дистальнее некроза (угроза внутреннего панкреатического свища) показано двухэтапное лечение, включающее миниинвазивные вмешательства на стадии стерильных некрозов с последующим проведением секвестрэктомии в более поздние сроки.