pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА.

В раннем послеоперационном периоде анализ результатов хирургического лечения  включает в себя выявление осложнений, потребовавших проведения повторных вмешательств, и группу осложнений для ликвидации которых требовалось проведение только консервативных мероприятий. Особую группу составляют гнойные осложнения. Необходим анализ послеоперационной летальности, которую повлекли за собой осложнения раннего послеоперационного периода.

Наиболее частыми осложнениями явились: некроз культи ПЖ, несостоятельность холедохоэнтероанастомоза, абсцесс брюшной полости, стойкий гастростаз.

Осложнения раннего послеоперационного периода, потребовавшие повторного оперативного вмешательства развились у 11%  больных. Характер этих осложнений был следующим: панкреонекроз, несостоятельность холедохоэнтероанастомоза,  несостоятельность дуоденоэнтероанастомоза, внутрибрюшное абсцедирование, внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость, некроз тонкого кишечника. 

У одного больного отмечен отек холедохоэнтероанастомоза с механической желтухой, купировавшийся консервативными методами.

Нами не  отмечено развития такого часто упоминаемого в литературе осложнения (Нenne-Bruns D.  et al.,  1993) как аррозивное кровотечение из сосудов,  скелетированных при лимфаденэктомии.  Следует отметить, что описанные частые случаи аррозивных кровотечений вызваны вторичными изменениями в стенках артерий при развитии парапанкреатических абсцессов, возникших вследствие отсутствия герметичности панкреатоэнтероанастомозов в раннем послеоперационном периоде. 

Ни в одном случае не было отмечено несостоятельности концепетлевого панкреатоэнтеро- и холедохоэнтероанастомоза,  выполненных в строгом  соответствии с разработанной технологией. Необходимо подчеркнуть достаточную надежность анастомозов представленной конструкции в предотвращении подтекания активного панкреатического секрета или желчи  с развитием ранних проявлений несостоятельности, а затем местного или разлитого перитонита и свищей (Оноприев В.И. и соавт 1996).

Таким образом,  использование анастомозов концепетлевой конструкции в абсолютном большинстве случаев обеспечивают физический герметизм соустий. Наблюдавшиеся два случая внутрибрюшного кровотечения были  связаны  с погрешностями  хирургической техники,  и наступили в первые сутки после операции.

Сохраняющийся до 10 суток стойкий гастростаз выявлен у двух больных перенесших ПСПДР и у одного - ПДР. В данных случаях потребовалось более длительное (7-10 суток)  проведение энтерального зондового питания до полного восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Во всех случаях удалось консервативными мероприятиями справиться с этим осложнением. По данным литературы нарушения желудочной эвакуации после ПСПДР наблюдаются до 3 недель послеоперационного периода (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995).

Панкреонекроз, развившийся у 10%  явился фатальным осложнением у 73% пациентов.  Данное осложнение наблюдалось только в тех случаях,  когда обработка культи ПЖ выполнялась  по  различным  методикам выключения экзосекреторной  функции ПЖ.

Одним из частых осложнений ПДР считается возникновение сахарного диабета (СД) (Isaji S. et al.,  1992). Однако, в  нашей группе исследованных больных (144) СД зафиксирован лишь в трех случаях (2,1%),  причем в одном случае  развился  он  задолго  до операции у больного пожилого возраста и был инсулиннезависимым.  Наблюдение за больным в течение 6 лет не установило  прогрессирование диабета или изменение его характера. В двух других случаях СД развился после операции. Однако один больной перенес послеоперационный панкреонекроз, а у другого больного,  оперированного по поводу хронического панкреатита,  СД развился в отдаленном послеоперационном  периоде (более 10 лет). В целом, во всей группе больных, средние показатели уровня сахара крови оставались нормальными на всем протяжении наблюдения.

Таблица 6

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПДР

          Осложнения

%

1.

Панкреонекроз

0,40%

2.

Несостоятельность панкреатоэнтеро-анастомоза

1,40%

3

Несостоятельность  лигатуры вирсунгова протока при выключении экзосекреторэкзосекреторнойной    функции культи ПЖ

0,70%

4.

Несостоятельность наружного дренажа вирсунгова протока

1,40%

5.

Несостоятельность холедохоэнтеро-анастомоза

4,20%

6.

Несостоятельность дуоденоэнтеро-анастомоза

0,70%

7.

Несостоятельность холецистоеюно-анастомоза

0,70%

8.

Несостоятельность культи пузырного протока

0,70%

9.

Печеночная недостаточность

1,40%

10.

Гнойный холангит  с внутрипеченоч-ным абсцедтрованием

1,40%

11.

Внутрибрюшные абсцессы

4,90%

12.

Внутрибрюшное кровотечение

1,40%

13.

Пневмония

0,70%

14.

Отек легких

0,70%

15.

Некроз тонкого кишечника

0,70%

16.

Некроз правой доли печени

0,70%

17.

Стойкий гастростаз

2,10%

18.

Высокая кишечная непроходимость

1,40%

19.

Нагноение п/о раны

1,40%

20.

Подкожная эвентрация

0,70%

 

Всего:

37,70%

 

Среди больных раком БДС с МЖ под наблюдением находились 62,2%, из  них  в  один этап оперировано 24,6% больных, в два - 75,4%.

В качестве первого этапа хирургического  лечения  у больных с МЖ выполнялась микрохолецистостомия под ультразвуковым или лапороскопическим контролем. Выполнялись и другие типы операций - холецистоеюноанастомоз, холедохостомия, холецистодуоденоанастомоз, эксцизия БДС. В раннем послеоперационном периоде у больных с МЖ оперированных в один этап послеоперационные осложнения возникли в 39% случаев, а в группе больных, оперированных в  два этапа - 35,2%.

В группе оперированных больных без МЖ  послеоперационные осложнения возникли в 20,8%.

Среди больных раком головки ПЖ с МЖ под наблюдением находилось 76%, без МЖ - 24% пациентов. В один этап оперировано 17,6%, в два - 82,3%. В качестве первого этапа выполнялись: микрохолецистостомия, холецистоеюноанастомоз,  холецистогастроанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, холедохостомия.

Послеоперационные осложнения раннего послеоперационного периода развились  у больных с МЖ в 36%  случаев,  причем у оперированных в один этап в 66,6%, оперированных в два этапа в - 23% случаев. В группе больных не страдавших МЖ послеоперационные осложнения отмечены в 25% случаев.

Таким образом, необходимо отметить, что выявляется значительная дифференциация по качественному составу ранних послеоперационных осложнений, при относительно равном количественном составе (Новиков С.В. и соавт., 1996). В случае выполнения радикальной операции в строгом соответствии с разработанной технологией реконструкции пищеварительного тракта  полностью исключается такая группа наиболее тяжелых осложнений как несостоятельность анастомозов.  В тоже время следует обратить внимание на преобладание респираторных осложнений  и нагноений послеоперационной раны. По всей видимости, их возникновение обусловлено большей продолжительностью операции и не всегда адекватно проводимой профилактикой данных осложнений во время анестезиологического пособия и защите раны при  длительной операции.

После анализа характерных осложнений были внесены необходимые коррекции в процесс анестезиологического обеспечения.  Повышены меры защиты операционной раны от инфицирования, обязательным условием стало пред- и интраоперационная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины третьего, четвертого поколения). Проведенные мероприятия позволили кардинально изменить  спектр осложнений в основной группе больных и свести их к минимуму. 

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва