pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ГЛАВА 8. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ ГЛУБОКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО СТАТУСА (МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ)

Из общего количества пациентов, которым выполнены прямые оперативные вмешательства на ПЖ, отобрана основная группа больных численностью 49 человек, подвергшихся прямым оперативным вмешательствам на ПЖ с 1997 по 2000 год. В эту группу вошли те больные, которых удалось пронаблюдать в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 12 − 24 месяца после оперативного лечения) с выполнением контрольных обследований. Основная группа пациентов состояла из 40 (82%) мужчин в возрасте от 26 до 58 лет и 9 (18%) женщин в возрасте от 21 до 42 лет.

В группу контроля вошли 20 больных с вторичным (обструктивным) ХП, которым произведена ПСПДР по поводу новообразований БДС. Контрольная группа больных представлена 13 (65%) мужчинами и 7 (35%) женщинами. Соотношение женщин и мужчин в контрольной группе пациентов иное, чем в основной группе и составляет 1:1,9.

Основная группа пациентов была разделена в зависимости от характера ХП следующим образом: 1. больные с паренхиматозным ХП (n = 15); 2. больные с фибропластическим ХП (n = 18); 3. больные с калькулезным ХП (n = 16). В основу разделения пациентов с осложненным ХП на подгруппы легла Марсельско - Римская классификация 1988 года, описанная в работе M.V. Singer et al. (1998). Пациенты основной группы оперированы в срок от 6 месяцев до 12 лет от начала заболевания. Время, прошедшее от начала первых симптомов заболевания до появления показаний к оперативному лечению у пациентов с различными клинико-морфологическими формами осложненного ХП, представлено в таб. 8.1.

Пациенты основной группы перенесли следующие оперативные вмешательства: МРПЖ (резекция сегмента тела ПЖ, ответственного за развитие данного осложнения ХП) с дистальным вирсунгоэнтероанастомозом выполнена 19 больным (39%); ДСРПЖ (операция Beger) − 16 больным (32%); ПСПДР − 14 больным (29%). Виды оперативных вмешательств, проводимые при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП представлены в таб. 8.2.

Таб. 8.1.

Длительность заболевания у пациентов с различными клинико-морфологическими формами осложненного ХП

Морфологическая форма осложненного ХП

Длительность заболевания

Месяцы, годы

М±m

Паренхиматозный ХП

от 6 месяцев до 9 лет

2,3±0,5

Калькулезный ХП

от 1 года 2 месяцев до 8 лет

4,6±0,6

Фибропластический ХП

от 6 месяцев до 12 лет

5,5±0,9

 

Таб. 8.2.

Виды прямых оперативных вмешательств на ПЖ, проводимые при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП

                                                        Операции

Клинико-морфологические формы ХП

МРПЖ

ДСРГПЖ

ПСПДР

Паренхиматозный ХП (n = 15)

6 (40%)

2 (13%)

7 (47%)

Калькулезный ХП (n = 16)

3 (19%)

10 (62%)

3 (19%)

Фибропластический ХП (n = 18)

     10 (56%)

4 (22%)

4 (22%)

Всего

19

16

14

 

Выбор способа оперативного вмешательства основывался на клинической картине заболевания, данных дооперационных инструментальных методов обследования и данных интраоперационного исследования. МРПЖ проводилась при локализации патологического процесса в области перешейка и тела ПЖ с минимальными изменениями в головке и хвосте ПЖ – панкреатические свищи, изолированный вирсунголитиаз, травматический разрыв ПЖ, состояние после перенесенного панкреонекроза с некрозом тела железы и образованием кисты, связанной с вирсунговым протоком. Перед выполнением МРПЖ в качестве первого этапа оперативного лечения всем пациентам была проведена ЭПСТ с целью декомпрессии протоковой системы проксимальной культи ПЖ.

Таб. 8.3.

Структура осложнений ХП в основной и контрольной группах больных

                    Группы больных

Осложнения

Основная группа

(n=49)

Контрольная группа

(n=20)

Киста

24 (49%)

1 (5%)

Свищ

11 (22%)

0 (0%)

Механическая желтуха

10 (20%)

16 (80%)

Дуоденальная непроходимость

8 (16%)

0 (0%)

Кальцинаты паренхимы

20 (41%)

1 (5%)

Портальный блок

2 (4%)

0 (0%)

 

При патологическом процессе, локализованном преимущественно в головке ПЖ, и сопровождающемся компрессией ДПК, общего желчного протока и воротной вены операцией выбора являлась ДСРПЖ по Beger. ПСПДР, в основном, проводилась при невозможности в дооперационном периоде, используя все способы диагностики, включая тонкоигольную пункционную биопсию, исключить злокачественное новообразование головки ПЖ или при неэффективности предшествующих операций МРПЖ и ДСРПЖ.

 

8.1. Гистологические изменения в поджелудочной железе при хроническом

воспалении

Для патоморфологического обоснования видов хирургической коррекции панкреатогенных осложнений проанализированы гистологические изменения в ПЖ при хроническом воспалении у пациентов основной и контрольной групп. На основе изучения серии гистологических препаратов резецированных фрагментов панкреатической паренхимы 69 пациентов, оперированных на фоне ХП, были выделены основные морфологические признаки протекающих в панкреатической паренхиме воспалительно-деструктивных изменений:

1)      воспалительноклеточная инфильтрация, по характеру которой можно судить об активности воспалительного процесса;

2)      фиброзирование панкреатической паренхимы;

3)      наличие микроочагов стромальных (по типу фибриноидного) и/или ацинарных некрозов;

4)      морфологические признаки, характерные для ретенции панкреатического секрета (образование ретенционных кист, АПТ);

5)      погружной (гетеротопический) рост протокового эпителия.

Выраженность каждого из вышеперечисленных морфологических признаков неодинакова при различных клинико-морфологических формах ХП.

При гистологическом исследовании резецированных фрагментов ПЖ пациентов основной группы выявлены особенности в качественном составе и локализации воспалительноклеточных инфильтратов в панкреатическом интерстиции. Отмечалась как диффузная, так и очаговая воспалительноклеточная реакция. Очаговая лимфогистиоцитарная и лимфолейкоцитарная инфильтрация наблюдалась в участках грануляционной ткани по периферии кист и протоков различного порядка, периваскулярно, периневрально (рис. 8.1), в очагах стромальных и ацинарных микронекрозов.  Степень активности воспаления, характеризующаяся выраженностью инфильтрации ПЯЛ панкреатического интерстиция (рис. 8.2), при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП представлена в таблице 8.4. Пациенты основной группы примерно одинаково распределялись по степени активности хронического воспалительного процесса в ПЖ, также не отмечалось статистически достоверных различий в активности воспаления у пациентов основной и контрольной групп.



Рисунок 8.1.Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение´100): очаговая периневральная лимфоцитарная инфильтрация (1 – лимфолейкоцитарный инфильтрат; 2 – отечная панкреатическая строма; 3 – нервные стволы).













 Рис. 8.2.Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение´1000). Морфологическая фаза альтерации: нарушение кровотока на микроциркуляторном уровне с усилением процессов экссудации (1 - выход ПЯЛ и моноцитов в панкреатический интерстиций; 2 – эритроциты в просвете капилляра; 3 – эндотелий капилляра).



Однако, отмечались статистически значимые отличия в активности воспалительного процесса при различных клинико-морфологических формах ХП. Наибольшая активность отмечалась при паренхиматозном ХП, а наименьшая − у больных с фибропластическим ХП.

Гистологический анализ резецированных фрагментов ПЖ показал, что хирургические вмешательства проводились при хроническом воспалительном процессе различной степени активности. Из таб. 8.5. видно, что 62% больных осложненным ХП оперировались на фоне активного и слабоактивного воспаления.











Таб. 8.4.

Распределение больных по степени активности воспалительного процесса при различных клинико-морфологических формах ХП




Активность воспаления

Основная группа пациентов (n = 49)

Контроль-ная группа пациентов

(n = 20)

Паренхиматоз-ный ХП












(78%)

5 (31%)

12 (60%)

Примечание: Ñ р > 0,05; *** 0,0001 < р < 0,001 (по c2 – критерию).

 


На фоне активного воспалительного процесса преимущественно производилась МРПЖ, так как основным показанием к проведению МРПЖ являлись наружные панкреатические свищи тела ПЖ сложной конфигурации, невозможность адекватной санации которых в предоперационном периоде обуславливала выраженную активность хронического воспалительного процесса в панкреатической паренхиме. ПСПДР в основном выполнялась на фоне паренхиматозного ХП, чаще всего симулирующего злокачественное новообразование головки ПЖ и характеризующегося активным течением хронического воспалительного процесса.

 

Таб. 8.5.

Распределение больных основной группы, подвергшихся различным прямым оперативным вмешательствам на ПЖ, по степени активности хронического воспалительного процесса в панкреатической паренхиме

Активность

воспаления

МРПЖ

(n = 19)

ПСПДР

(n = 14)

ПСРПЖ

(n = 16)

Всего

(n=49)

Активное

9 (47%)

6 (43%)

0 (0%)

15 (31%)

Слабоактивное

7 (37%)

5 (36%)

3 (19%)

15 (31%)

Неактивное

3 (16%)

3 (21%)

13 (81%)

19 (38%)

 

Активность хронического воспалительного процесса в панкреатической паренхиме неодинакова при различных осложнениях или проявлениях ХП. Высокая активность воспалительного процесса наблюдалась при наличии таких осложнений, как свищи, кисты, кальцинаты и микронекрозы паренхимы ПЖ (таб. 8.6). Все эти морфологические проявления ХП можно расценивать как факторы, поддерживающие активность воспалительного процесса, нуждающиеся в хирургической коррекции.

При гистологическом исследовании фибропластических изменений отмечено, что в гистопрепаратах ПЖ пациентов контрольной группы преобладает рыхловолокнистая соединительная ткань преимущественно перилобулярной и перидуктулярной локализации (рис. 8.3), в отличие от гистопрепаратов ПЖ пациентов основной группы, где коллагеновые волокна в большом количестве разрастались в межуточной соединительной ткани и проникали внутрь долек, вызывая тем самым атрофию и дискомплексацию ацинусов (рис. 8.4 − 8.5).

Во многом это объясняется тем, что пациенты контрольной группы были оперированы при начальных проявлениях ХП, еще до возникновения выраженных цирротических изменений (рис. 8.6) и появления панкреатогенных осложнений.

 Таб. 8.6.

Активность хронического воспалительного процесса в ПЖ при некоторых осложнениях ХП

                   Активность

                        воспаления

Осложнения ХП

Активное и слабоактивное воспаление

Неактивное воспаление

Свищи (n = 11)

10 (91%)

1 (9%)

Кисты (n = 24)

20 (83%)

4 (17%)

Кальцинаты паренхимы ПЖ (n = 20)

17 (85%)

3 (15%)

 

 




Рис. 8.3. Обструктивный хронический панкреатит (окраска пикрофуксином, увеличение ´ 40): преобладание перилобулярного и перидуктулярного фиброза (1 – перилобулярный фиброз; 2 – перидуктулярный фиброз; 3 – панкреатические дольки).


Рис. 8.4. Хронический панкреатит (окраска пикрофуксином, увеличение ´ 40): выраженный внутридольковый фиброз с образованием ложных долек (1 – участок междолькового фиброза; 2 – внутридольковый фиброз; 3 – ложные панкреатические дольки).



Рис. 8.5. Хронический панкреатит (импрегнация азотнокислым серебром, увеличение ´ 100): умеренный внутридольковый фиброз с образованием ложных долек (1 – участок междолькового фиброза; 3 – внутридольковый фиброз; 2 – ложные панкреатические дольки).



Рис. 8.6. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): цирроз ПЖ (1 – фиброз паренхимы ПЖ с гиалинизацией; 2 – лимфогистиоцитарная инфильтрация на месте предсуществующих панкреатических долек; 3 – сохранившиеся островки Лангерганса в фиброзном поле).


Наличие очагов некроза панкреатической паренхимы (рис. 8.7 − 8.10) отмечено при гистологическом анализе операционного материала 20 (39%) больных, перенесших прямые оперативные вмешательства на ПЖ по поводу осложненного ХП. Причем, большей частью наблюдались очаги не ацинарных, а стромальных некрозов по типу фибриноидного.

Очаги микронекрозов значительно чаще встречались в гистопрепаратах ПЖ пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой больных, причем отличия статистически достоверны. Также неодинакова частота встречаемости микронекрозов в гистологических препаратах пациентов с различными клинико-морфологическими формами осложненного ХП (таб. 8.7).

Наиболее часто некротические изменения наблюдались при паренхиматозном ХП и реже всего при фибропластическом ХП. Подобные гистологические находки еще раз подтверждают, что фибропластический ХП является морфологической формой ХП с наиболее благоприятным течением заболевания.

Таб. 8.7.

Наличие микронекрозов панкреатической паренхимы при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП

Виды микро-некрозов

Основная группа пациентов (n = 49)

Контрольная группа

пациентов

(n =20)

Паренхиматозный ХП

(n=15)

Фибропластический ХП

(n=18)

Калькулезный ХП

(n=16)

Ацинарные

4 (27%)

0 (0%)

1 (6%)

2 (10%)

Стромальные

4 (27%)

2 (11%)

3 (19%)

0 (0%)

Смешанные

4 (27%)

0 (0%)

2 (12%)

0 (0%)

Отсутствие некрозов

3 (19%)*

16 (89%)

10 (63%)

18 (90%)*

Примечание: * 0,01 < р < 0,05 (по c2 – критерию).


Рис. 8.7. Хронический панкреатит (окраска пикрофуксином, увеличение ´ 40): микроочаг стромального некроза ПЖ (1 – панкреатическая долька; 2 – перилобулярный фиброз; 3 – микроочаг стромального некроза; 4 – воспалительноклеточный "вал" по периферии очага некроза).


Рис. 8.8. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 40): некроз ложной дольки с гиалинизацией (1 – гиалинизированная ложная долька; 2 – междольковый фиброз с гиалинизацией и воспалительноклеточной инфильтрацией).


Рис. 8.9. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): некроз ложной дольки с гиалинизацией (1 – ациноциты в состоянии некробиоза; 2 – очаг гиалиноза в ложной дольке).


Рис. 8.10. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение × 40): микроочаг стромального некроза (1 – панкреатические дольки; 2 – очаг некроза; 3 - воспалительноклеточный "вал" по периферии очага некроза).


Рис. 8.11. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): стенка кисты головки ПЖ (1 – зона экссудации; 2 – молодая грануляционная ткань с кровоизлияниями; 3 – зрелая рубцовая ткань; 4 – микроабсцессы в стенке кисты).

Таб. 8.8.

Зависимость активности хронического воспалительного процесса от наличия микроочагов некроза в ПЖ при осложненном ХП

           Очаги

           некроза

 

 

 

Активность

воспаления

Виды микронекрозов

Количество пациентов с наличием очагов микронекрозов

Количество пациентов без очагов микронекрозов

Ацинарные

микро-некрозы

Стромальные

микро-некрозы

Смешанные

микро-некрозы

Активное

воспаление

(n = 15)

4 (27%)

4 (27%)

6 (40%)

14 (93%)***

1 (7%)

Слабоактивное воспаление

(n = 15)

1 (7%)

4 (27%)

0 (0%)

5 (34%)

10 (66%)

Неактивное воспаление

(n = 19)

0 (0%)

1 (5%)

0 (0%)

1 (5%)***

18 (95%)

Примечание: *** 0,0001 < р < 0,001 (по c2 – критерию).

 

Из таб. 8.8 видно, что чаще всего в панкреатической паренхиме очаги микронекрозов встречаются при активном течении воспалительного процесса и только в одном случае - на фоне неактивного хронического воспаления, причем выявленная зависимость активности воспалительного процесса от наличия очагов микронекрозов статистически высокодостоверна. Данные о наличии микронекрозов в панкреатической ткани свидетельствуют об эволюции острого панкреатита к хроническому и еще раз подтверждают цикличность течения воспалительного процесса при ХП.

Основываясь на данных ультразвуковой локации и гистологическом анализе резецированных в процессе проведения прямых оперативных вмешательств фрагментов ПЖ, можно сделать вывод, что кистобразование также является характерным для ХП морфологическим признаком. Большинство кист головки ПЖ на отдельных участках имеет эпителиальную выстилку, что позволяет отнести их к истинным ретенционным кистам. Чувствительность метода ультразвукового сканирования при диагностике кист ПЖ составила 64%.

При продолжающейся ретенции панкреатического секрета кисты теряют эпителиальную выстилку. С течением времени гистологическое строение стенки кисты напоминает стенку хронического абсцесса (рис. 8.11) и представлено зонами экссудации, некроза, молодой грануляционной ткани и зрелой рубцово-фиброзной капсулой.

Применяемое в ряде случаев на первом этапе хирургического лечения осложненного ХП чрескожное дренирование панкреатических кист под сонографическим контролем с последующей санацией полости кисты, способствует купированию активности воспалительного процесса в перикистозных отделах панкреатической паренхимы (таб. 8.9). Выполняемое вторым этапом радикальное оперативное вмешательство проводится уже на фоне стационарного течения хронического воспалительного процесса, что позволяет уменьшить объем резекции ПЖ.

Как видно из таб. 8.9, не всегда чрескожным дренированием кист ПЖ с созданием артифициального панкреатического свища удается купировать активность воспалительного процесса в ПЖ. Сам свищ (при невозможности его адекватной санации) также поддерживает активность хронического воспалительного процесса в панкреатической паренхиме.

Гистологическое строение стенок свищевого хода напоминает строение стенки хронического абсцесса (рис. 8.12) и состоит из зоны экссудации, зоны молодой грануляционной ткани и рубцово-фиброзной зоны.

Таб. 8.9.

Снижение активности воспалительного процесса в перикистозных участках панкреатической паренхимы после чрескожного дренирования панкреатических кист под УЗ-контролем

 

Активное

воспаление

Слабоактивное

воспаление

Неактивное

воспаление

Недренированные кисты ПЖ

(n = 18)

10 (56%)

6 (33%)

2 (11%)

Дренированные кисты ПЖ со сформированными артифициальными панкреатическими свищами (n = 9)

2 (23%)

4 (44%)

3 (33%)

 

Фибропластическая индурация ПЖ и кистообразование лежат в основе таких осложнений ХП, как механическая желтуха и ХДН. У всех 8 (100%) пациентов с ХП, осложненным ХДН, и у 8 (80%) пациентов с ХП, осложненным механической желтухой, отмечены кисты головки ПЖ, наличие которых, вероятнее всего, и обуславливало развитие данных осложнений.

Таким образом, можно предположить, что патогенез ХДН при ХП обусловлен как механическим компонентом (сдавление стенки ДПК из-вне увеличенной головкой ПЖ), так и динамическим компонентом (воспалительный процесс, переходящий на интрамурально расположенные в ДПК панкреатические дольки, вовлекает в фиброз дуоденальную стенку, нарушая тем самым моторную деятельность ДПК). Возможность распростронения фиброза на дуоденальную стенку зависит от индивидуальных анатомических особенностей строения поджелудочно-двенадцатиперстного перехода. Основываясь на данных литературы (Н.А. Краевский с соавт., 1993; М.А. Галеев с соавт., 2003) и результатах собственных исследований, выделены различные варианты топографических взаимоотношений головки ПЖ и ДПК. Первый вариант – ткань головки ПЖ четко отделена от ДПК собственной капсулой, а в части случаев и дополнительным тонким слоем жировой ткани. Второй вариант – ткань головки ПЖ пронизывает наружный и частично мышечный слои стенки ДПК. Третий вариант – ткань головки ПЖ "инфильтрирует" все слои стенки ДПК.


Рис. 8.12. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): стенка наружного панкреатического свища (1 – зона экссудации; 2 – молодая грануляционная ткань с кровоизлияниями; 3 – зрелая рубцовая ткань).

 

При первом варианте строения поджелудочно-двенадцатиперстного перехода возможность распространения фибропластических процессов на стенку ДПК минимальна. Субтотальная резекция головки ПЖ, ликвидирующая механический компонент дуоденальной обструкции, не избавляет полностью пациентов с третьим вариантом строения поджелудочно-двенадцатиперстного перехода от явлений ХДН в послеоперационном периоде, что было отмечено нами у 2 из 8 пациентов, оперированных по поводу ХП, осложненного ХДН (рис. 8.13).


Рис. 8.13. Хронический панкреатит. Рентгеноскопия ДПК. Вторичные фибропластические изменения стенки ДПК с формированием рубцово-фиброзного "кольца" (показано стрелками).


Рис. 8.14. Калькулезный хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): конкременты в просвете панкреатического протока (1 - конкременты; 2 – ложные дольки ПЖ; 3 – интралобулярный фиброз).


Кальцинаты панкреатической паренхимы имеют, по-видимому, патогенетическое отличие от внутрипротокового калькулеза (рис. 8.14.). Образование кальцинатов панкреатической паренхимы возникает в местах мелкоочаговых стромальных и ацинарных некрозов (рис. 8.15).


Рис. 8.15. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´40): кальцинация панкреатической паренхимы (1 – кальцинаты; 2 - перифокальная воспалительноклеточная инфильтрация).



Рис. 8.16. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): АПТ (1 – ретенционное расширение просвета ацинусов; 2 – микрокисты со слизисто-белковым содержимым).

 

Причем, в ПЖ вокруг кальцинатов не наблюдается макрофагальной и гигантоклеточной воспалительной реакции. У 50% пациентов осложненным ХП наличие кальцинатов паренхимы не сопровождается вирсунголитиазом.

АПТ при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП встречается с одинаковой частотой и полностью отсутствует в нормальной панкреатической ткани. АПТ свидетельствует о наличии повышенного гидростатического давления во внутри- и междольковых протоках. АПТ можно рассматривать как начальный этап формирования ретенционных кист (рис. 8.16) и как демпинговый механизм адаптации ацинарного эпителия к резкому подъему гидростатического внутрипротокового давления.

Выраженность АПТ (рис. 8.17) в основной группе пациентов (M±m) составила 2,5±0,2 балла, в контрольной группе 1,1±0,3 балла, причем разница была высокодостоверна (0,0001 < р < 0,001). Не отмечено достоверно значимой разницы (р > 0,05) в выраженности АПТ при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП. При паренхиматозном ХП выраженность АПТ составила 2,3±0,6 балла, при фибропластическом 2,3±0,5 балла и при калькулезном 3,0±0,8 балла. Подобные изменения еще раз свидетельствуют о ретенции панкреатического секрета при любых клинико-морфологических формах ХП, что обусловлено внешней компрессией концевых отделов панкреатических протоков за счет повышения внутритканевого давления или фибропластических изменений при паренхиматозном и фибропластическом ХП и обструкцией панкреатических протоков конкрементами при калькулезном ХП.


Рис. 8.17. Выраженность АПТ  (в баллах) при паренхиматозном (1), фибропластическом (2) и калькулезном (3) ХП, а также в контрольной группе больных с обструктивным ХП (4).


Рис. 8.18. Хронический панкреатит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение ´ 100): пролиферативные изменения эпителия панкреатического протока (1 – пролиферация в просвет протока с образованием сосочковых выростов; 2 – очаги погружного гетеротопического роста протокового эпителия).

 

Пролиферативные изменения панкреатических протоков довольно часто встречаются при гистологическом исследовании резецированных фрагментов ПЖ. Пролиферация протокового эпителия (рис. 8.18) при ХП осуществляется как в окружающую ткань (наружная пролиферация, погружной рост), так и, что значительно реже, в просвет протока (внутренняя пролиферация) с образованием сосочковых выростов.



Рис. 8.19. Хронический панкреатит (окраска резорцин-фуксином, увеличение ´ 400): погружной рост протокового эпителия (1 – разрушение эластического каркаса вокруг панкреатического протока;

2 - наружная пролиферация протокового эпителия).

 

Наружная протоковая пролиферация сопровождается разрушением предсуществующей базальной мембраны и эластического каркаса (рис. 8.19) с формированием новой базальной мембраны (рис. 8.20).


Рис. 8.20. Хронический панкреатит (импрегнация азотнокислым серебром, увеличение ´ 400): погружной рост протокового эпителия (1 - базальная мембрана; 2 - очаги гетеротопического роста протокового эпителия; 3 – фиброзно измененная строма ПЖ).

 

Таким образом, гиперпролиферативные процессы в протоковом эпителии, с примерно одинаковой частотой, встречаются при всех клинико-морфологических формах осложненного ХП (рис. 8.21).


Погружной рост протокового эпителия ПЖ наблюдается в гистопрепаратах 35 (71%) пациентов с осложненным ХП и не всегда сопровождается четко диагностированным обструктивным компонентом на уровне ГПП. Погружной рост протокового эпителия отмечался в гистопрепаратах 11 (73%) больных паренхиматозным ХП, 14 (78%) - фибропластическим ХП и 10 (63%) - калькулезным ХП.



Рис. 8.21. Хронический панкреатит (гистохимическая реакция Фельгена на ДНК, увеличение ´ 400): активная пролиферация эпителия панкреатических протоков. Ядра эпителиоцитов с интенсивно красным цветом имеют увеличенное содержание ДНК и потенциально готовы вступить в митоз.

 

Рис. 8.22. Хронический панкреатит (гистохимическая реакция Фельгена на ДНК, увеличение ´ 400): очаги погружного гетеротопического роста протокового эпителия со слабым (²остановившаяся пролиферация²) пролиферативным потенциалом.

 

Рис. 8.23. Зависимость частоты встречаемости погружного роста протокового эпителия от активности воспалительного процесса при ХП (1 – активное воспаление; 2 – слабоактивное воспаление; 3Ñ – неактивное воспаление). Примечание: Ñ - в гистопрепаратах ПЖ 36% пациентов отмечена ²остановившаяся пролиферация².

У 36% пациентов с неактивным течением воспалительного процесса мы отметили "остановившуюся пролиферацию" – резкое снижение ДНК-синтетических процессов в клетках протокового эпителия при наличии очагов погружного роста протокового эпителия (рис. 8.22), что сопровождается морфологическими признаками функциональной декомпенсации эпителиоцитов: увеличением объема клеток и их ядер с пикнотическими изменениями; наличием функционально неактивного гетерохроматина и полным замещением ретикулярного каркаса железы плотной фиброзной стромой. Тем не менее, отмечается зависимость частоты встречаемости очагов гетеротопического роста протокового эпителия с активно протекающими ДНК-синтетическими процессами от активности воспалительного процесса в панкреатической паренхиме (рис. 8.23.).

Таб. 8.10.

Ультразвуковые, рентгенологические и гистологические критерии различных клинико-морфологических форм осложненного ХП.

 

Паренхиматозный ХП

Фибропластический

ХП

Калькулезный

ХП

Ультразвуковые:

- эхогенность паренхимы

- диаметр ГПП (см)

 

- контуры ПЖ

 

снижена

 

не расширен

 

размытые

 

средняя или повышена

0,1 – 1,0

 

четкие

 

снижена, средняя или повышена

1,0 – 1,2 (при отсутствии свищей)

чаще четкие

Рентгенологические:

- вирсунгография

 

- КТ (денситометрия)

 

 

ГПП не расширен

 

 

до 40 ед.

 

 

ГПП четкообразный

 

 

40 – 60 ед.

 

 

ГПП равномерно

расширен

 

40 – 50 ед.

Гистологические:

- воспалительная инфильтрация;

 

 

- очаги некроза;

 

 

 

- образование кальцинатов в паренхиме;

-соединительная ткань паренхимы ПЖ;

 

- кистообразование

 

очаговая и диффузная лимфо-гранулоцитарная инфильтрация

у 81% пациентов

очаги стромального и ацинарного некроза

характерно

 

рыхлая, с участками миксоматоза и грануляционной ткани

у всех пациентов

 

мононуклеары с незначительным содержанием гранулоцитов

не характерны

 

 

 

не характерно

 

преимущественно плотная

 

в единичных случаях

 

полиморфный клеточный инфильтрат

 

 

у 17% пациентов очаги стромального некроза

 

характерно

 

рыхлая или плотная

 

 

у 50% пациентов

 

Для использования в клинической практике представляется ценным, учитывая неоднородность гистологической картины различных клинико-морфологических форм осложненного ХП, сравнительная оценка морфологических изменений в ПЖ и данных инструментальных методов исследования. Характерные для каждой морфологической формы осложненного ХП ультразвуковые, рентгенологические и гистологические критерии представлены в таблице 8.10.


Рис. 8.24. Компьютерная томография. Калькулезный хронический панкреатит: конкременты в расширенном ГПП (показаны стрелками).

На основании выделенных критериев можно диагностировать определенную клинико-морфологическую форму ХП еще в дооперационном периоде без результатов гистологического исследования. Из таблицы видно, что наиболее специфическими диагностическими признаками являются диаметр и форма ГПП, определяемые при УЗИ ПЖ и ЭРХПГ.

Рис. 8.24 – 8.28 иллюстрируют различную форму ГПП при калькулезном, фибропластическом и паренхиматозном ХП.

Рис. 8.25. Сонограмма. Калькулезный хронический панкреатит: конкременты в просвете проксимальной части ГПП (1 – расширенный ГПП; 2 – конкременты в просвете ГПП).


Рис. 8.26. ЭРХПГ. Калькулезный хронический панкреатит (1 – равномерно расширенный ГПП; 2 – общий желчный проток; 3 – конкременты в просвете ГПП).

 

При калькулезном ХП, когда из-за вирсунголитов на уровне проксимальных отделов ГПП нарушен пассаж панкреатического секрета, отмечается равномерное предстенотическое расширение ГПП на всем протяжении. Обструктивный компонент при фибропластическом ХП обусловлен внешней компрессией фиброзно измененной панкреатической стромой междольковых и внутридольковых панкреатических протоков. При выраженной перидуктулярной локализации фибропластических изменений появляется "четкообразный" контур ГПП при выполнении панкреатографии.

Паренхиматозный ХП не характеризуется выраженным обструктивным компонентом, при этой форме панкреатита преобладают явления интерстициального воспаления, поэтому диаметр и форма ГПП практически не меняются.


Рис. 8.27. Фистуловирсунгография. Паренхиматозный хронический панкреатит (1 - дренаж в кисте головки ПЖ, установленный под УЗИ – контролем; 2 - не расширенный ГПП).


Рис. 8.28. Фистуловирсунгография. Фибропластический хронический панкреатит (1 - ²четкообразный² ГПП; 2 - наружный панкреатический свищ).

 

Таким образом, выраженность хронического воспалительного процесса и дегенеративно-деструктивных изменений в панкреатической паренхиме не одинакова при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП. Следовательно, можно ожидать и различные отдаленные функциональные результаты хирургического лечения осложнений ХП. Оптимизация способов хирургического лечения осложненного ХП в зависимости от гистологических изменений панкреатической паренхимы лежит в основе улучшения отдаленных результатов подобных оперативных вмешательств.

 

Глава 8.2. Регенераторный потенциал ацинарной паренхимы и протокового эпителия при различных клинико-морфологических формах хронического осложненного панкреатита

Необходимость прогнозирования панкреатической недостаточности после прямых оперативных вмешательств на ПЖ при осложненном ХП, как главного критерия качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, требует углубленного исследования регенераторного потенциала панкреатической паренхимы. Различная степень выраженности деструкции ПЖ на фоне хронического воспалительного процесса, отмечаемая при гистологическом исследовании резецированных в ходе прямых оперативных вмешательств фрагментов ПЖ, позволяет предположить и различный регенераторный потенциал панкреатической стромы, ацинарной паренхимы и протокового эпителия.



Рис. 8.29. Показатель фиброза при паренхиматозном (1),фибропластическом (2) и калькулезном (3) ХП, а также у пациентов контрольной группы (4)

[*** 0,0001 < р < 0,001; **** р < 0,0001 при сравнении с основной группой пациентов].

 

Учитывая, что основным гистологическим признаком хронического воспалительного процесса в ПЖ являются фиброзные изменения панкреатической стромы и, как следствие, уменьшение объема ацинарной паренхимы, была оценена выраженность фибропластических изменений в основной и контрольной группах пациентов. ПФ (M±m) у пациентов основной группы составил 8,9±0,3 баллов; контрольной группы – 3,0±0,5 балла, причем разница была высокодостоверной (р < 0,0001). ПФ при паренхиматозном ХП составил 6,9±0,3 баллов, при фибропластическом и калькулезном ХП - 9,9±0,4 баллов (рис. 8.29.). Таким образом, наиболее выраженное замещение функционально активной ацинарной паренхимы фиброзно измененной стромой отмечено при фибропластическом и калькулезном ХП.

Таб. 8.11.

Объем ядер ациноцитов (M±m) при различных клинико-морфологических формах

осложненного ХП

 

Основная группа пациентов (n=49)

Контрольная группа пациентов (n=20)

Паренхиматозный ХП (n=15)

Калькулезный ХП (n=16)

Фибропластический ХП (n=18)

Объем ядер ациноцитов (мкм3)

55,7±2,9**

60,1±3,0

73,4±1,7**

47,7±2,1

Примечание: ** 0,001 < р < 0,01.

 

С целью определения интенсивности внутриклеточных компенсаторно-регенераторных процессов произведена кариометрическая оценка объема ядер ациноцитов, как косвенного морфологического признака функционального состояния ацинарной паренхимы (таблица 8.11.). Объем (V) ядер ациноцитов (M±m) у пациентов контрольной группы составил 47,7±2,1 мкм3; основной группы 64,4±2,2 мкм3 ( 0,0001 < р < 0,001). Максимальный объем ядер ациноцитов, свидетельствующий о высокой интенсивности внутриклеточных регенераторных процессов, отмечается при фибропластическом ХП, что статистически достоверно отличается от паренхиматозного ХП.

Учитывая, что фибропластические изменения стромы являются основным морфологическим признаком хронического воспалительного процесса, исследовано влияние выраженности цирротических изменений ПЖ на показатели нуклеарного объема ациноцитов. Нуклеарный объем ациноцитов находится в прямой зависимости от выраженности фибропластических изменений (рисунок 8.30.), причем коэффициент корреляции достаточно высок (R = 0,8).




Рисунок 8.30. Зависимость нуклеарного объема ациноцитов (V, мкм3) от выраженности фибропластических изменений при ХП (n = 49) [R2 = 0,64].

 

Таким образом, внутриклеточные компенсаторно-регенераторные процессы неодинаково выражены при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП. Исследование ДНК-синтетических процессов в ацинарном и протоковом эпителии ПЖ по спектрофотометрическим показателям количественной гистохимической реакции Фельгена дает представление о выраженности внеклеточных регенераторных процессов в панкреатической паренхиме.

Оптическая плотность (D) ядер ациноцитов в гистопрепаратах пациентов основной группы составила 0,11±0,007 мкВ, контрольной группы - 0,18±0,009 мкВ (0,001 < р < 0,01), что свидетельствует о супрессии ДНК-синтетических процессов при осложненном ХП, т.е. о сниженном регенераторном потенциале ацинарного эпителия.

 

Рисунок 8.31. Активно протекающие ДНК-синтетические процессы в ядрах ациноцитов при паренхиматозном ХП (реакция Фельгена, увеличение ´ 1000).

Однако, оптическая плотность ядер ацинарных клеток в гистопрепаратах пациентов основной группы неодинакова при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП и составляет 0,15±0,008 мкВ при паренхиматозном ХП (рис. 8.31), 0,07±0,002 мкВ при фибропластическом ХП (рис. 8.32.) и 0,09±0,008 мкВ при калькулезном ХП (таб. 8.12). Причем, высокие показатели оптической плотности ядер ациноцитов при паренхиматозном ХП статистически высокодостоверно (р < 0,001) отличаются от аналогичных показателей при других клинико-морфологических формах осложненного ХП.

Учитывая, что погружной рост протокового эпителия наблюдался только в гистопрепаратах ПЖ основной группы пациентов, показатели оптической плотности (D) ядер эпителиоцитов панкреатических протоков не регистрировались у больных с обструктивным ХП. При фотометрическом исследовании окрашенных по Фельгену гистопрепаратов ПЖ пациентов с паренхиматозным ХП оптическая плотность ядер протоковых эпителиоцитов составила 0,2±0,008 мкВ (р<0,001), при фибропластическом ХП 0,1±0,009 мкВ и 0,09±0,008 мкВ при калькулезном ХП (таб. 8.12).

 

Рисунок 8.32. Слабый синтез ДНК в ядрах ациноцитов при фибропластическом ХП (реакция Фельгена, увеличение ´ 1000).

Таб. 8.12.

Оптическая плотность (D, мкВ) ядер ацинарного и протокового эпителия при различных клинико-морфологических формах ХП.

 

Основная группа пациентов (n=49)

Итого:

М±m

Контроль-ная группа

М±m

Паренхима-тозный ХП

(n=15)

М±m

Фибропласти-ческий ХП

(n=18)

М±m

Калькулез-ный ХП

(n=16)

М±m

Протоковый эпителий

0,2±0,008***

0,1±0,009

0,09±0,005

0,12±0,009

не определялось

Ацинарный эпителий

0,15±0,008***

0,07±0,002

0,09±0,008

0,11±0,007**

0,18±0,013**

Примечание: *** 0,0001 < р < 0,001; ** 0,001 < р < 0,01.

Учитывая различную активность хронического воспалительного процесса в панкреатической паренхиме при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП, была исследована зависимость интенсивности ДНК-синтетических процессов в ацинарном и протоковом эпителии от активности воспалительного процесса (таб. 8.13).

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимой зависимости пролиферативной активности ацинарного и протокового эпителия от активности воспалительного процесса в панкреатической паренхиме. Кроме того, ДНК-синтетические процессы в протоковом эпителии протекают более активно, чем в ацинарном (р>0,05), что подтверждается более высокой оптической плотностью ядер протоковых эпителиоцитов при гистохимической реакции Фельгена. Следовательно, популяция клеток протокового эпителия обновляется быстрее, чем ацинарного.

 

Таб. 8.13.

Зависимость оптической плотности (D, мкВ) ядер ацинарного и протокового эпителия от активности воспалительного процесса в панкреатической паренхиме.

 

Активное

воспаление***

(n = 15), М±m

Слабоактивное

воспаление***

(n = 15), М±m

Неактивное

воспаление***

(n = 19), М±m

Ацинарный

эпителий

0,17±0,005

0,11±0,01

0,06±0,009

Протоковый

эпителий

0,2±0,013

0,11±0,008

0,08±0,005

Примечание: *** - отличия между всеми тремя группами статистически высоко достоверны (0,0001 < р < 0,001).

Можно предположить, что интенсивность ДНК-синтетических процессов в ацинарном эпителии ПЖ уменьшается с прогрессированием цирротических изменений в панкреатической паренхиме. Действительно, имеется обратная зависимость (рис. 8.33.) оптической плотности ядер ациноцитов от выраженности фибропластических процессов в ПЖ (коэффициент корреляции R = 0,7).

 

Рис. 8.33. Зависимость оптической плотности ядер ациноцитов (D, мкВ) от выраженности фибропластических изменений при ХП [R2 = 0,49].

Таким образом, возникающие в ответ на хронический воспалительный процесс в ПЖ регенераторные процессы зависят от характера патоморфологических изменений панкреатической ткани. Представление о влиянии прямых оперативных вмешательств на ПЖ на регенераторный потенциал ацинарного эпителия можно получить при исследовании взятых в отдаленном послеоперационном периоде панкреобиоптатов. Показатели клеточной и внутриклеточной регенерации ациноцитов проксимальной культи ПЖ у пациентов, перенесших МРПЖ, представлены в таб. 8.14.

Из таблицы видно, что при паренхиматозном и фибропластическом ХП какой-либо тенденции к изменению характера регенераторных процессов в головке ПЖ в отдаленном периоде после МРПЖ не наблюдается. При калькулезном ХП в отдаленном послеоперационном периоде снижаются ДНК-синтетические процессы в ацинарном эпителии, ядра ациноцитов компенсаторно гипертрофируются, что, вероятнее всего, обусловлено быстро прогрессирующими фибропластическими изменениями при данной клинико-морфологической форме панкреатита.

 

Таб. 8.14.

Показатели клеточной и внутриклеточной регенерации ациноцитов до и после МРПЖ при различных клинико-морфологических формах ХП по данным гистологического исследования операционного материала и тонкоигольной пункционной биопсии головки ПЖ

Клинико-морфологическая форма ХП

Пациенты

Оптическая плотность

(D, мкВ) ациноцитов

±m)

Нуклеарный объем ациноцитов (мкм3)

±m)

До

операции

После

операции

До

операции

После

операции

Паренхиматозный ХП (n=3)

1

2

3

0,18±0,007

0,1±0,004

0,16±0,005***

0,2±0,011

0,09±0,004

0,08±0,005***

36,7±0,8

40,6±0,9

37,8±1,4

39,3±0,6

38,1±0,7

40,2±0,8

Фибропластический ХП (n=3)

1

2

3

0,07±0,005

0,07±0,004

0,06±0,004

0,06±0,004

0,07±0,005

0,05±0,004

71,7±1,4

62,6±3,1

46,7±0,8

68,3±1,4

65,0±1,2

45,5±1,2

Калькулезный

ХП (n=3)

1

2

3

0,12±0,007**

0,11±0,005***

0,09±0,004***

0,1±0,004**

0,07±0,004***

0,06±0,004***

43,1±0,6***

36,8±0,7***

54,1±2,1**

57,7±1,3***

49,8±0,9***

62,9±1,7**

Примечание: ** 0,001 < р < 0,01; *** 0,0001 < р < 0,001.

Учитывая, что в процессе проведения таких хирургических вмешательств, как ПСПДР и ДСРГПЖ резецируется больший объем панкреатической паренхимы, чем при МРПЖ, можно предположить, что компенсаторно-регенераторные процессы в ацинарной паренхиме дистальной культи ПЖ будут протекать более активно.

Разобщенный с головкой ПЖ, являющейся очагом поддержания активности воспалительного процесса, и адекватно дренируемый через прецизионно наложенный ВЭА, хвост ПЖ находится в более благоприятных для реализации своих функциональных возможностей условиях, чем проксимальная культя ПЖ.

 

Таб. 8.15.

Показатели клеточной и внутриклеточной регенерации ациноцитов в отдаленном периоде после ПСПДР и ДСРПЖ при различных клинико-морфологических формах ХП по данным гистологического исследования операционного материала и тонкоигольной пункционной биопсии хвоста ПЖ 

Группы пациентов с

ХП

Оптическая плотность (D, мкВ) ациноцитов

(M±m)

Нуклеарный объем (мкм3) ациноцитов

 (M±m)

До

операции

После

операции

До

операции

После

операции

Осложненный ХП

(основная группа)

Паренхиматозный ХП (n=1)

0,2±0,007***

0,11±0,004***

36,7±0,8

39,3±0,6

Фибропластический ХП (n=1)

0,07±0,004

0,07±0,005

71,3±1,3

65,3±1,2

Калькулезный

ХП  (n=1)

0,16±0,007***

0,11±0,004***

46,7±0,8***

57,7±1,3***

Обструктивный ХП

(контрольная группа)

(n=3)

0,17±0,007

0,16±0,005

41,6±0,5

37,1±0,5

Примечание: *** 0,0001 < р < 0,001.

Однако, анализируя данные, представленные в таб. 8.15, можно сделать вывод, что уровень ДНК-синтетических процессов в дистальной культе ПЖ статистически достоверно снижается при паренхиматозном и калькулезном ХП, а увеличение объема ядер ациноцитов наблюдается только при калькулезном ХП. У пациентов с обструктивным ХП до- и послеоперационные показатели оптической плотности и нуклеарного объема ациноцитов практически не меняются. Полученные данные еще раз свидетельствуют об активно протекающих деструктивных процессах в панкреатической ткани после прямых оперативных вмешательств на ПЖ по поводу осложненного ХП.

Таким образом, на течение регенераторных процессов в ацинарном и протоковом эпителии ПЖ влияют выраженность фибропластических изменений и характер воспалительноклеточной инфильтрации панкреатической стромы.