КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Любой посвятивший себя улучшению общественной, политической или
экономической системы знает, что куда эффективнее оказывается попытка поднять
все элементы этой системы до желаемого уровня, чем простое признание их
несоответствия стандарту
Р.Смит
1.
Общая характеристика больных
Работа
основана на результатах комплексного обследования 1223 пациентов со злокачественными
новообразованиями ПЖ различной локализации и 146 пациентов с ХПП, с
локализацией заболевания в головке ПЖ, госпитализированных с предварительным
диагнозом «рак ПЖ». Исследования проведены
в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» и его клинических базах за период с ноября 1992 по июль
2005 гг.
Из
1223 больных с опухолью ПЖ мужчин было 783 (63,9%), женщин – 441 (36,1%). В
группе больных ХПП количество мужчин явно преобладало – 125 человек (83,3%).
Средний возраст пациентов с новообразованиями ПЖ составил 60,9±4 года, у
больных ХПП – 42,3±5 лет (табл. 2.1).
Таблица
2.1
Распределение
больных по полу и возрасту в зависимости от нозологии
|
Возраст |
Опухоли ПЖ (n=1223) |
ХПП (n=146) |
||||||
|
Абс. |
(%) |
Абс. |
(%) |
|||||
|
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
|
|
20-39 лет |
113 |
31 |
9,2 |
2,5 |
18 |
5 |
14,4 |
3,4 |
|
40-59 лет |
461 |
278 |
37,7 |
22,7 |
93 |
7 |
63,7 |
4,8 |
|
Более
60 лет |
209 |
131 |
17,1 |
10,7 |
10 |
13 |
8 |
8,9 |
Исходя
из локализации новообразования в ПЖ, представленной в таблице 2.2, видно, что у
подавляющего количества пациентов (63,2%) новообразование локализовалось в
головке ПЖ, при этом вовлечение в опухолевый процесс головки и тела ПЖ (проксимальное
субтотальное поражение) отмечено у 112 больных. Злокачественная опухоль хвоста
ПЖ и тотальное поражение железы встречалось практически с равной частотой и
составило 11,1%, дистальное субтотальное поражение тела-хвоста ПЖ составило
5,5% общей выборки (67 пациентов).
Таблица 2.2
Распределение
злокачественных опухолей ПЖ
по
локализации (n=1223)
|
Локализация |
Абсолютное
количество |
Количество в
процентах (%) |
Головка
|
773 |
63,2 |
Головка – тело
|
112 |
9,2 |
|
Хвост |
135 |
11,1 |
|
Хвост - тело |
67 |
5,5 |
|
Тотальное
поражение |
136 |
11,1 |
Изучение
размеров опухоли ПЖ, имеющих немаловажное значение в выборе лечебного пособия и
прогнозе выживаемости, показало преобладание в общей выборке пациентов с
новообразованиями ПЖ размером от 2 см до 4 см (38,9%).
Размеры опухоли более 4 см, но не превышающие 6 см отмечены у 428 пациентов
(35,0%). Превышение наибольшего размера новообразования ПЖ 6 см составило 17,3%
пациентов, в то время как частота TS1 по критериям
классификации JPS (4-я редакция,
1993г.) не превышала 8,8% (табл. 2.3).
При
локализации опухоли в головке ПЖ у 356 пациентов при поступлении выявлен
дистальный блок холедоха и синдром механической желтухи. Этим пациентам в
качестве первого этапа лечения выполнена билиарная декомпрессия, причем с
1998г. наложение холедохо- или холецистостомы производилось только чрескожным
чреспеченочным способом дренирования желчевыводящих путей под УЗ-контролем. В
112 случаях у пациентов с запущенным онкологическим процессом и тяжелой
сопутствующей патологией данное вмешательство явилось окончательным видом
оперативного пособия.
Таблица 2.3
Распределение
больных по размерам злокачественного новообразования поджелудочной железы
(критерии классификации JPS, 4-я редакция, 1993 г., [В.А.Кубышкин,
В.А.Вишневский, 2003])*
|
Размеры
опухоли |
Количество пациентов |
|
|
Абс. |
% |
|
|
Не более 2 см
(TS1) |
107 |
8,8 |
|
От 2 см до 4
см (TS2) |
476 |
38,9 |
|
От 4 см до 6
см (TS3) |
428 |
35,0 |
|
Более 6 см (TS4) |
212 |
17,3 |
* -
Результаты приведены в соответствии с инструментальными данными и результатами
интраоперационного исследования.
Распределение
лечебного пособия, оказанного пациентам со злокачественными новообразованиями
ПЖ, показано в табл. 2.4.
Радикальной
резекции железы с опухолью подверглись 193 пациента (15,7%), паллиативное
лечебное пособие было оказано 244 больным, симптоматическая терапия – в 364
случаях.
При
проксимальной локализации опухоли у 51 пациента (4,2% выборки) выполнена
радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией по принятой в клинике
методике (Новиков С.В., 1998). У 40 пациентов (3,3%) ПДР была расширена за
счет резекции и пластики магистральных сосудов панкреатодуоденальной области,
вовлеченных в злокачественный процесс и/или увеличения объема лимфаденэктомии (D3, D4), увеличения
объема резекции железы до субтотального (расширенная ПДР).
Двенадцати
пациентам (1,0%) с проксимальной локализацией новообразования ПЖ радикальная
операция дополнена резекцией органов, не удаляемых при традиционной ПДР
(правосторонняя гемиколэктомия, внесосудистая резекция корня брыжейки тонкой
кишки, гастрэктомия, левосторонняя гемиколэктомия, нефрэктомия, анатомическая
или атипичная резекция печени) – комбинированная ПДР. Комбинация ПДР с
резекцией магистральных сосудов и органов, не удаляемых традиционной ПДР
(расширенная комбинированная ПДР), выполнены 15 пациентам с раком головки ПЖ.
При
локализации опухоли в области тела и/или хвоста ПЖ традиционное оперативное
вмешательство (дистальная резекция ПЖ в сочетании со СЭ) выполнено 28 пациентам
(2,3% общей выборки), еще одиннадцати (0,1%) радикальная операция была
дополнена нефрэктомией или левосторонней гемиколэктомией, гастроэктомией,
пластикой магистральных сосудов (дистальная комбинированная резекция ПЖ).
При
тотальном злокачественном поражении ПЖ 9 пациентам выполнена комбинированная
дуоденопанкреатэктомия.
Таблица 2.4
Распределение
больных по виду лечебного пособия при злокачественных новообразованиях
поджелудочной железы
|
Лечебное
пособие |
Абс.
кол-во |
% |
||
|
ПДР |
12 |
118 |
1,1 |
9,6 |
|
ПСПДР |
39 |
3,2 |
||
|
Расширенная
ПДР |
40 |
3,3 |
||
|
Комбинированная
ПДР |
12 |
1,0 |
||
|
Расширенная
комбинированная ПДР |
15 |
1,2 |
||
|
Дистальная
резекция ПЖ + СЭ |
19 |
39 |
1,6 |
3,2 |
|
Расширенная
дистальная резекция ПЖ |
9 |
0,7 |
||
|
Комбинированная
дистальная резекция ПЖ |
11 |
0,1 |
||
|
Тотальная
дуоденопанкреатэктомия |
9 |
0,7 |
||
|
Открытые
паллиативные вмешательства |
118 |
9,6 |
||
|
Стентирование
общего желчного протока |
32 |
2,6 |
||
|
Высокочастотная
электротермодеструкция метастатических очагов после удаления первичной
опухоли |
36 |
2,9 |
||
|
Дренирование
внепеченочных желчных протоков под УЗ-контролем |
356 |
29,1 |
||
|
Эксплоративная
лапаротомия |
77 |
6,3 |
||
|
Диагностическая
лапароскопия |
121 |
9,9 |
||
|
Симптоматическое
лечение |
364 |
29,8 |
||
Таким образом, резектабельность при
проксимальной локализации новообразования составила 13,3%, при дистальной –
29,2%, при тотальном поражении ПЖ – 11,8% (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Резектабельность рака поджелудочной железы
|
Локализация поражения ПЖ |
Количество
(абс.) |
Резектабельность
(%) |
|
|
пациентов |
радикальных
операций |
||
|
Проксимальное |
885 |
118 |
13,3 |
|
Дистальное |
202 |
39 |
19,3 |
|
Тотальное |
136 |
9 |
6,6 |
Открытому
паллиативному хирургическому лечению в объеме гастроэнтеро- и/или
холедохо(холецисто)энтероанастомозов и паллиативной ПДР подверглись 118
пациентов с проксимальной локализацией опухоли ПЖ. Показаниями к данному виду
лечебного пособия были признаки стеноза ДПК вследствие инвазивного роста
опухоли и дистальный блок холедоха.
Малоинвазивные
вмешательства - стентирование общего желчного протока, деструкция
метастатических очагов печени под УЗ-контролем - выполнены 2,6% и 2,9% соответственно.
Существенные
различия показателей резектабельности рака ПЖ обнаруживались при распределении
больных по годам (табл. 2.6).
Так, за период с 1992 по 1999 г.г. в клинике находилось на обследовании и лечении 514 больных со злокачественными новообразованиями ПЖ различной локализации. Радикальное оперативное пособие было оказано 58 пациентам, при этом общая резектабельность составила 11,3%. Из 709 больных с данной патологией за 2000-2005гг. радикально оперированы 111 пациентов (резектабельность 15,7 %).
Таблица 2.6
Динамика
показателей резектабельности у больных со злокачественными новообразованиями
поджелудочной железы различной локализации по годам
|
Года |
Общее
количество больных |
Общее
количество радикальных операций |
Показатель
резектабельности, % |
|
Ноябрь 1992г. – декабрь 1999 г. |
514 |
58 |
11,3 |
|
Январь 2000г. – июнь 2005г. |
709 |
111 |
15,7 |
|
Всего |
1223 |
173 |
14,1 |
Динамика
количества паллиативных вмешательств при опухолях ПЖ имела обратный вид:
паллиативные операции были выполнены 32,1% пациентов за период с 1992 по 2000гг.
Этот же показатель в 2000-2005гг. составил лишь 9,2%. Количество эксплоративных
лапаротомий снизилось от 9,1% до 4,2%, что свидетельствует о несомненном
улучшении качества предоперационной диагностики (табл. 2.7).
С
целью дифференциальной диагностики ХПП и злокачественного новообразования ПЖ
117 пациентам выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия или пункционная биопсия под
УЗ-контролем из очагового образования ПЖ, которая в значительном числе
сомнительных случаев позволила верифицировать новообразование на дооперационном
этапе.
Таблица 2.7
Динамика
показателей нерадикальных открытых операций у больных со злокачественными
новообразованиями различной локализации в поджелудочной железе по годам
|
Года |
Общее
количество больных |
Общее
количество паллиативных операций |
Эксплорации |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Ноябрь 1992г. – декабрь 1999 г. |
514 |
165 |
32,1 |
47 |
9,1 |
|
Январь 2000г. – июнь 2005г. |
709 |
65 |
9,2 |
30 |
4,2 |
|
Всего |
1223 |
230 |
18,8 |
77 |
6,3 |
Характер
распределения пациентов с опухолями ПЖ по морфологической структуре злокачественного
новообразования отражен в табл. 2.8.
Таблица 2.8
Распределение
больных по морфологической структуре злокачественного новообразования поджелудочной железы
|
Морфологическая
структура опухоли |
Количество |
|
|
Абс. |
% |
|
Протоковая
аденокарцинома
|
367 |
73,0 |
|
Ацинарноклеточный
рак |
65 |
12,9 |
|
Панкреатобластома |
16 |
3,2 |
|
Серозная
цистаденокарцинома |
18 |
3,6 |
|
Недифференцированный
рак |
27 |
5,4 |
|
Остеокластоподобная
гигантоклеточная опухоль |
5 |
0,99 |
|
Солидно-псевдопапиллярная
карцинома |
5 |
0,99 |
Наиболее
часто новообразования ПЖ по морфологической структуре были протоковой
аденокарциномой, при этом общая доля её в верифицированном ряду составила
73,0%. Ацинарноклеточная карцинома присутствовала у 65 пациентов (12,9%).
Частота недифференцированного рака ПЖ составила 5,4% (27 пациентов). Серозная
цистаденокарцинома была обнаружена в 3,6% случаев.
Опухолевое
поражение магистральных вен панкреатодуоденальной области и висцеральных ветвей
брюшной аорты выявлено у 440 пациентов со злокачественными новообразованиями ПЖ
(36,0%). Распределение пациентов в зависимости от локализации сосудистой
инвазии представлено в таблице 2.9.
Таблица 2.9
Распределение больных с инвазией сосудов
злокачественными новообразованиями поджелудочной
железы различной локализации
|
Локализация |
Количество
пациентов n = 440 |
Ангиоинвазия |
||
|
Абс. |
% |
|||
|
Вены |
Воротная |
328 |
154 |
35 |
|
Верхняя брыжеечная |
91 |
20,7 |
||
|
Воротно-верхнебрыжеечный конфлюэнс |
42 |
9,5 |
||
|
Селезеночная |
113 |
25,7 |
||
|
Нижняя полая |
23 |
5,2 |
||
|
Артерии |
Левая желудочная |
112 |
13 |
3,0 |
|
Чревный ствол |
62 |
14,1 |
||
|
Селезеночная |
92 |
20,9 |
||
|
Би- или трифуркация чревного ствола |
12 |
2,7 |
||
|
Верхняя брыжеечная |
46 |
10,5 |
||
|
Аорта |
7 |
1,6 |
||
В
35% случаев в злокачественный процесс ПЖ была вовлечена как минимум одна стенка
воротной вены, причем инвазия устья воротной вены выявлено у 42 пациентов.
Поражение верхней брыжеечной и селезеночной вен диагностировано в 20,7% и 25,7%
соответственно.
Среди
опухолевого поражения артериальных магистралей вовлечение в опухоль селезеночной
артерии отмечено у 20,9% пациентов, при этом основную часть составили пациенты
с локализацией новообразования в области тела и/или хвоста ПЖ. Опухолевая
инвазия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии встретилась у 14,1% и
10,5% больных соответственно. Поражение би- или трифуркации чревного ствола
диагностировано у 12 пациентов, аорты – в 1,6% случаев.
В
221 случае выявлено мультиангиальное поражение магистралей
мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты, что
составило 50,2% среди пациентов с ангиоинвазией и 18,1% общей выборки.
У
21,1% пациентов с новообразованиями (258 человек) обнаружено и гистологически
верифицировано отдаленное метастазирование при первичном опухолевом очаге в ПЖ.
Подавляющее большинство составили пациенты с метастазами рака в печень (94,9%),
причем наиболее часто встречалось поражение обеих долей (71,7%). Изолированное
поражение правой доли было отмечено у
36 пациента (13,9%), левой – в 24 случаях (9,3%) (табл. 2.10).
Диагностированные на дооперационном этапе размеры метастатических очагов в
печени варьировали от 7 мм до 120 мм. Количество и локализация метастазов
печени подвергались тщательному изучению на диагностическом этапе и оказывали
непосредственное влияние на выбор лечебной тактики.
Отдаленное
метастазирование в легкие выявлено у 9 пациентов, причем во всех случаях
распространение было множественное с поражением обоих легких.
Метастатическое
поражение мозга и костей было единичным и отмечалось с одинаковой частотой
(0,8%).
Таблица 2.10
Распределение больных в
соответствии с локализацией отдаленного метастазирования злокачественных
новообразований ПЖ*
|
окализация |
Общее
количество |
Единичные |
Множественные |
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|||
|
Печень |
Правая доля |
36 |
13,9 |
94,9 |
28 |
10,8 |
8 |
3,1 |
|
Левая доля |
24 |
9,3 |
20 |
7,8 |
4 |
1,5 |
||
|
Обе доли |
185 |
71,7 |
32 |
12,4 |
153 |
59,3 |
||
|
Легкие |
9 |
3,5 |
- |
- |
9 |
3,5 |
||
|
Позвоночник |
2 |
0,8 |
2 |
0,8 |
- |
- |
||
|
Мозг |
2 |
0,8 |
2 |
0,8 |
- |
- |
||
|
Всего |
258 |
21,1 |
84 |
32,5 |
- |
- |
||
* -
результаты приведены по данным инструментальной диагностики, интраоперационного
и морфологического исследований.
Лимфаденопатия
была выявлена у большинства больных с новообразованиями ПЖ (934 пациента),
однако морфологически верифицированное метастазирование в лимфоузлы
сопутствовало опухолям у 164 человек (85,0% общего числа радикально
оперированных больных).
Таблица 2.11
Распределение
больных в соответствии с лимфогенным
метастазированием при злокачественных новообразований поджелудочной железы (по критериям классификации JPS,
4-я редакция, 1993г., [В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003])*
|
Группы N |
Локализация
опухоли |
|||||
|
Головка |
Тело и/или
хвост |
|||||
|
Группы
л/у |
Частота поражения n=103 |
Группы
л/у |
Частота
поражения n=61 |
|||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
|||
|
Первичная N1 |
6, 8а, 8р, 12а2, 12b2, 12p2, 13a, 13b, 14b,
14c, 14d, 14v, 17a, 17b |
61 |
59,2 |
8a, 8p, 9, 10, 11, 18 |
39 |
63,9 |
|
Вторичная N2 |
9, 11, 12a1, 12b1, 12p1,
12c, 14a, 15, 16a2, 16b1, 18 |
24 |
23,3 |
7, 12a2, 12b2, 12p2,
13a, 13b, 14a, 14b, 14c, 14d, 14v, 15, 16a2, 16b1, 17a,
17b |
14 |
22,2 |
|
Третичная N3 |
1, 2, 3, 4, 5,
7, 10, 12h, 16a1, 16b2 и другие более отдаленные |
18 |
17,5 |
1, 2, 3, 4, 5,
6, 12a1, 12b1, 12p1, 12c,
12h, 16a1, 16b2 и другие более
отдаленные |
8 |
12,7 |
* -
результаты приведены в соответствии с морфологическими данными
Как
видно из табл. 2.11, при проксимальном поражении ПЖ из 103 патогистологических
препаратов метастатическое поражение первичной группы лимфоузлов выявлено в
59,2% случаев, этот же показатель при 61 гистологически исследованном
дистальном поражении составил 63,9%. Показатели метастазирования во второй
группе лимфатических узлов существенно не различались и составили при
локализации опухоли в головке ПЖ 23,3%, при опухоли тела и/или хвоста ПЖ –
22,2%. Вовлечение третичной группы лимфоузлов верифицировано при проксимальной
и дистальной локализации в 17,5% и 12,7% случаев соответственно.
2.
Специальные методы исследования
Основное
внимание исследования уделялось методам инструментальной визуализации наличия и
распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях
ПЖ, а так же возможностям дифференциальной диагностики с хроническим
псевдотуморозным панкреатитом.
Окончательную
верификацию диагноза проводили путем сопоставления результатов обследования с
данными морфологического исследования тканей, полученных во время оперативного
вмешательства или пункционной биопсии.
2.2.1
Неинвазивные инструментальные методы исследования
Структура выполненных инструментальных методов визуализации
представлена в табл. 2.12.
Таблица 2.12
Структура
выполненных инструментальных исследований
|
Инструментальные
методы исследования |
Абс.
кол-во (%), n=1369 |
||||
|
Компьютерная
томография |
337
(24,6) |
||||
|
Ретроградная
панкреатография |
112
(8,2) |
||||
|
Ангиография (ЦГ, МГ, ПГ) |
53
(3,9) |
||||
|
УЗИ |
Неинвазивное |
Трансабдоминальное (в
том числе ЦДК) |
1687
(123,2) |
2312 (168,9) |
|
|
Инвазивное |
Интраоперационное |
361 (26,4) |
|||
|
Ультразвуковая
фиброэндоскопия |
ЛУЗИ |
74
(5,4) |
|||
|
ЭУЗИ |
190
(13,9) |
||||
ТАУЗИ в
В-режиме выполнено всем 1369 больным, причем в значительном числе случаев, на
этапе диагностического поиска, неоднократно (всего выполнено 1687
исследований).
Использованные
аппараты: сканеры B&K Medical Diagnostic UltrasoundSystem 3535 (Дания), B&K Medical Diagnostic Ultrasound System HOWK 2102 (Дания), TOSHIBA CAPASEE SSA-220A, ALOKA SSD-1400 (Япония), ALOKAPro Sound SSD-4000 (Япония), с датчиками 3,5; 5,0
и 7,5 МГц. С целью оценки
распространения опухолевого процесса на стенку сосудов, протяженности поражения
и характера кровотока, УЗИ в В-режиме было дополнено допплеровскими
исследованиями.
КТ
выполнено 337 пациентам (24,6%). Во всех случаях применялось внутривенное и/ли
энтеральное контрастное усиление. Использованные аппараты: томограф GE Ct/e – Plus.
2.2.2
Инвазивные инструментальные методы исследования
Ретроградная
панкреато(холангио)графия была выполнена 112 пациентам общей выборки (8,2%). Использованный аппарат: цифровая
видеоэхоэндоскопическая система ОLYMPUS EVIS EUS EXERA СV-160 UM60 (Япония).
Инвазивный
вариант сонографии – эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) выполнено 190 больным опухолями
ПЖ различной локализации. Использованный аппарат: эндоскопическая ультразвуковая система EUSEXERA (EU.M-60, OLYMPUS GV-UM 160) (Япония).
У
74 пациентов проведение диагностической лапароскопии сопровождалось
интраоперационным УЗИ (ЛУЗИ) с непосредственным помещением датчика на печень,
панкреатодуоденальную область, гепатодуоденальную связку. Использованные
аппараты: сканеры B&K MedicalDiagnostic Ultrasound System 3535 (Дания), B&K Medical Diagnostic UltrasoundSystem HOWK 2102 (Дания), ALOKA Pro Sound SSD-4000 (Япония).
После
лапаротомии производилась ИОУЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. ИОУЗИ выполнено всем оперированным больным и в обязательном
порядке было дополнено допплерографией.
Использованные
аппараты: сканеры B&K Medical Diagnostic UltrasoundSystem 3535 (Дания), B&K Medical Diagnostic Ultrasound System HOWK 2102(Дания), ALOKA Pro Sound SSD-4000 (Япония).
При ИОУЗИ
использовались микроконвексные и линейные датчики различной конструкции, с
частотой импульса 5,0 МГц и 7,5
МГц.
Рентгенэндоваскулярные
исследования были выполнены 53 пациентам. Использованная аппаратура:
сериограф «Siemens» на ангиографической установке «Angiomultix»; «Angioskop D-33» с
приставкой «Digitron-3-V»
фирмы «Siemens» (Германия); интродьюсеры 5F, интродьюсеры 7F,
гидрофильные проводники Nimble.35" – 145см, диагностические катетеры, катетер
«pig-tail» 5F – 75см. Доступ
осуществлялся путем пункции и катетеризации бедренной артерии под местной
анестезией по Сельдингеру. Подача контраста посредством автоматического
инъектора в заданном режиме либо вручную. Использовались следующие
рентгенконтрастные препараты: омнипак, урографин, уротраст, верографин,триамбраст.
Виды рентгенэндоваскулярных исследований:
· Селективная последовательная биартериальная ангиография (целиакография и мезентерикография) в прямой и боковой проекциях (в режиме субстракции) была выполнена 33 больным.
· Возвратная спленопортография, мезентерикография – вариант рентгенэндоваскулярного исследования, представляющий собой венозную фазу целиако- или мезентерикографии, выполнялся 18 больным.
· Чрескожная чреспеченочная портография – методика визуализации портальной системы при введении контрастного вещества после пункции печени непосредственно в воротную вену или ее основные притоки. В связи с чрезвычайной инвазивностью метода он был применен у 2 больных.
· Пункционная спленопортография (непрямая флебография) – введение рентгенконтрастного препарата и выполнение серии снимков после транспариетальной пункции селезенки. Исследование выполнено 1 больному.
2.2.3
Морфологические методы исследования
Произведено 543
морфологических исследований операционного материала и биоптатов ПЖ и
метастатических очагов.
Для
выполнения пункционной биопсии использовалась автоматическая система для забора
биопсийного материала PRO-MAG 2.2
(USA) и иглы «Tru-Сut» №14-18 с глубиной выстрела 22 мм. Кратность
забора материала колебалась в пределах 3-10 раз.
Операционный
материал и биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в
парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961).
Гистологические
срезы, после предварительного депарафинирования, окрашивались по специальным
методикам [Меркулов Г.А., 1961; Пирс Э., 1962; Лилли Р., 1969; Автандилов Г.Г.,
1994; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996]. Для проведения обзорной микроскопии
тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Коллагеновые волокна
идентифицировались в гистологических срезах, обработанных пикрофуксиновой
смесью по методу ван Гизона. Эластические волокна окрашивались
резорцин-фуксином по Харту. Ретикулярный каркас выявлялся путем импрегнации
азотнокислым серебром по методу Гордона и Свит. Идентификация коллагенов I и
III типов проводилась путем поляризационной микроскопии при окраске
пикро-сириусом красным [Кактурский Л.М., 1996], оценивались особенности топики
и характера распределения различных типов коллагенов. Стромальные и
эпителиальные мукополисахариды и гликопротеины были выявлены ШИК-реакцией с
дозированным окислением, толуидиновым синим с предварительным сульфатированием
и без него, альциановым синим при рН=1,0 и рН=2,5. Кроме того, использовалась
ШИК-реакция в комбинации с альциановым синим. Для характеристики особенностей
биосинтеза гликопротеинов в слизьобразующих клетках эпителиальной выстилки
протоков исследовано
распределение углеводных детерминант гликопротеинов с использованием набора
лектинов разной углеводной специфичности, меченных пероксидазой хрена.
Для морфологического анализа использован исследовательский
микроскоп Nikon Е 200.
3.
Клинико-экономический анализ и моделирование
Клинико-экономическое исследование с применением
моделирования проводилось для сравнительной оценки эффективности и безопасности
диагностических методов при новообразованиях ПЖ в практике и затрат на их
выполнение. В качестве основы для проведения клинико-экономического
исследования использован ОСТ 91500.14.0001-2002.
В качестве основного метода клинико-экономического анализа
применен анализ «затраты-эффективность» - тип клинико-экономического анализа,
при котором проводится сравнительная оценка результатов и затрат при двух и
более вмешательствах, эффективность которых различна. В работе использован и
вспомогательный вид клинико-экономического анализа – анализ «стоимость болезни»
- т.е. метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным
заболеванием (новообразования ПЖ различной локализации) на диагностическом этапе.
Источниками информации о денежном выражении прямых затрат на
диагностические исследования являлись бюджетные расценки на медицинские услуги,
действующие в ФГУ «РЦФХГ Росздрава».
Моделирование осуществлялось путем построения «дерева решений», при этом анализ клинического решения включал альтернативные решения дилеммы по отношению к конкретному пациенту: какой из возможных методов исследования или лечебных мероприятий следует предпринять [Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер, 2004].
4.
Методы обработки полученных результатов
Статистический
анализ проводился с помощью пакета прикладных статистических компьютерных
программ “Biostat” (1998) и “Statistica 6.0” (2002) с
использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике
[Г.Ф.Лакин, 1990; С.Гланц, 1999; О.Ю.Реброва,
2002]. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в
виде средней и ее стандартной ошибки (или двух стандартных отклонений), а
информация о качественных признаках – в виде процентов с указанием границ
95%-доверительного интервала (95%ДИ).
Межгрупповые
различия оценивались при помощи критерия Ньюмена-Кейлса при 5% уровне
значимости различий. Оценка эффективности диагностических методов производилась
путем расчета чувствительности (Se), специфичности
(Sp), прогностической ценности положительного (ПЦП) и
отрицательного (ПЦО) результатов с указанием 95% ДИ [С.Гланц, 1999]. Для
выявления корреляции между объемом оперативного вмешательства и выживаемостью
больных местнораспространенным периампулярным раком использовался коэффициент
ранговой корреляции Спирмена [О.Ю.Реброва, 2002].
Краснодар - Москва - 2008 г.
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под
контролем ультразвука