pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГАСТРО-ДУОДЕНО-ПАНКРЕАТО-БИЛИАРНОГО КОМПЛЕКСА

Объектом нашего исследования послужили регионарные лимфатические узлы,  измененные развившимися реактивными процессами, возникшими в ответ на злокачественную опухоль, а  также  лимфоузлы,  пораженные метастазами. В регионарных лимфатических узлах нам встречались различные  типы  реакций  лимфоидной ткани в ответ на изменения происходящие в органах периампулярной зоны пораженных  раком и  на паранеопластические  изменения  (острые и хронические воспалительные, гнойные процессы в органах  панкреато-дуоденальной области).

В повседневной практике исследователь отвергнув подозрение на неоплазму часто выставляет диагноз неспецифического лимфаденита. Подробное  ознакомление с реактивными воспалительными процессами в лимфатическом узле необходимо для дифференциального диагноза его злокачественных поражений.  Лимфатические узел настолько богат различными формами  реактивных заболеваний и реактивные процессы в нем могут привести к таким бурным пролиферациям,  связанным с изменением клеток, которые иногда трудно отличить от неопластических.  Диагностическая лимфология характеризуется одним из самых высоких процентов завышенной диагностики опухолей именно из-за  недостаточных знаний  и при распознавании реактивных заболеваний (Вылков И. 1980).

 Чаще всего метастазирование начинается в краевом синусе и происходит  по  обычному ортоградному способу перенесения опухолевых клеток. При ретроградном способе метастазирования можно обнаружить локализацию метастазов вблизи ворот, а наиболее редкой картиной является центральная локализация,  что объясняется переносом артериальной кровью (Вылков И.,  1980).  В большом проценте случаев обнаруживается  полное замещение структуры лимфоузла опухолью. Нередко картина метастатической опухоли дифференцирована ниже, чем первичная опухоль.

В тех препаратах, где отсутсвовали метастазы выявлялась реактивная гиперплазия  лимфатической ткани или же лимоузлы были обычного строения,  хотя понятие нормальный, или покоящийся, лимфоузел весьма относительно. Тот факт, что лимфатические узлы являются основными органами иммунитета,  отражается и на морфологии.  Наибольшие изменения нами отмечены со стороны фолликулов и в синусах.  Морфология лимфатических фолликулов  очень  динамична  и зависит  от функционального  состояния лимфатического узла, что, в свою очередь, определяется фазой иммунного ответа на различные антигены (Вылков И., 1980;  Петров Р.В., 1983). Мы наблюдали типичную картину фолликулярной гиперплазии ,  хотя изменения  были  весьма  разнообразны  и зависили от формы и стадии воспалительного процесса,  от реактивности организма.     Обнаруженные сильно увеличенные фолликулы с относительно крупными светлыми центрами,  богатыми лимфобластами,  герминобластами  и ретикулярными клетками со множеством митозов, соответствовали хроническим воспалительным процессам небольшой давности в активной фазе.  Эта находка свидетельствует о сильном, активно действующем агенте или о высоком уровне реактивности (Вылков И., 1980). Наличие в светлых центрах также и множества макрофагов,  содержащих обилие ядерных остатков, указывало  на  особенно  сильную  активность  распада клеток (Kellner B.  et al.,  1966). Иногда между клетками видны полоски гиалиноподобной массы,  что наблюдается при более длительно протекающих  процессах.  Обнаружение  фолликулов   без светлых центров, можно считать проявлением более аттенуированной реактивности, что чаще имело место у пожилых больных.

Нередко наблюдалась   гиперплазия  паракортикальной  пульпы, пролиферация сосудов и еще реже гранулематозная эпителиоклеточная реакция. Такую форму лимфаденита, характеризующуюся преобладанием фолликулярной гиперплазии, называют гиперпластической или фолликулярной, тем более, что она связана с наиболее значительным воспалительным увеличением узлов.

Участие синусов в воспалительном процессе также является одним из основных его признаков. Часто наблюдается расширение, различно выраженное  в маргинальном, межуточных и медуллярных синусах,  хотя последние, чаще в брыжеечных лимфоузлах, нередко бывают расширенными. При остром и подостром воспалении в них нередко обнаруживали нейтрофильные лейкоциты. Нередко синусы содержат в себе много лимфоцитов и одиночные плазматические клетки или заполнены макрофагами различной конфигурации. Преобладание синусных реакций над фолликулярными может быть выражением как неантигенного раздражения лимфатического узла, так и при угнетении или полном исчерпывании иммунной реакции.

Такую форму лимфаденита, которая соответствует выраженному преобладанию синусной реакции над фолликулярной называют десквамативной или синусной, ее синонимами являются и другие наименования - "синусный гистиоцитоз", "синусная гиперплазия", "синусный катар" и другие.

 В группе больных с локализацией опухоли в головке ПЖ  у 4%  было выявлено распространение процесса периневрально.

Таблица 6

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА  У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПДР

Метастазирование

Группы лимфатических узлов

Проценты

Панкреатодуоденальные

13,26

Печеночные

4,08

Чревные 

2,06

Верхние брыжеечные

1,02

Парааортальные

1,02

ВСЕГО:

21,43

Неспецифические реакции

Тип реакции

Проценты

Фолликулярная гиперплазия

29,6

Синусный гистиоцитоз

6,1

Гранулематозная

1,0

ВСЕГО:

36,7

 

Таблица 7

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПДР

Метастазирование

Группы лимфатических  узлов

Проценты

Панкреатодуоденальные

21,7

Печеночные

8,7

Чревные

8,7

Верхние брыжеечные

8,7

Пилорические

4,3

            ВСЕГО:

52,2

Неспецифические реакции

     Тип реакции

Проценты

Фолликулярная гиперплазия

23,9

Синусный гистиоцитоз

6,5

            ВСЕГО:

30,4

 

Таким образом, имеется отличие приводимых данных от литературных. Отмечается низкий процент выявленных метастазов в лимфатических узлах. Возможно данный феномен обусловлен преобладанием в общей группе больных с высокой и умеренной дифференцировкой опухоли, при местном распространении соответствующему Т1 - Т3  при раке БДС и Т1-Т2 - при раке ПЖ.

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва