pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ПРОТОКОВОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСЛОЖНЕННОМ ПАНКРЕАТИТЕ (ДИС.К.М.Н.)



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшими факторами развития и прогрессирования хронического панкреатита (ХП) является нарушение оттока панкреатического сока и внутрипротоковая гипертензия [G.Costamagna et al., 1997; S.M.Branch., 2003]. Для коррекции данных осложнений хирурги вынуждены прибегать к прямым вмешательствам на поджелудочной железе (ПЖ) [Ю.А.Нестеренко с соавт., 2000; А.А.Шалимов с соавт., 2000].

Операции на ПЖ при ХП направлены не столько на восстановление структуры и функции органа, сколько на ликвидацию осложнений, протоковой гипертензии и болевого синдрома (БС) с возможным сохранением функции железы [A.Warshaw, 1984; W.Nealon et al., 1988; H.G.Beger et al., 1999; А.А.Шалимов с соавт., 2000].

В настоящее время больным ХП проводят резецирующие и дренирующие операции [Ю.А.Нестеренко с соавт., 2000; М.В.Данилов с соавт., 2003; В.А.Кубышкин с соавт., 2003]. Резецирующие операции направлены на ликвидацию осложнений и декомпрессию главного панкреатического протока (ГПП) путем удаления патологически измененной головки ПЖ – различные варианты дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ (ДСРГПЖ) и панкреатодуоденальной резекции [C.F.Frey et al., 1989; T.Imaizumi et al., 1995; H.G.Beger et al., 1999; B.Gloor et al., 2001]. Дренирующие операции восстанавливают отток панкреатического сока за счет формирования продольного панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА) [С.Рuestow et al., 1958; Р.Рагtington et al., 1960; А.А.Шалимов, 1979; М.В.Данилов с соавт., 1995].

Дренирующие операции являются наиболее распространенным, патогенетически обоснованным, органосохраняющим способом хирургического лечения осложненного ХП [I.Ihse et al., 2000; I.Sielezneff et al., 2000; С.Chan et al., 2001; M.F.Kalady et al., 2001; H.Kinoshita et al., 2002].

Резецирующие и дренирующие операции травматичны [М.В.Данилов с соавт., 2003], отличаются значительной технической сложностью [Ю.А.Нестеренко с соавт., 2000; В.А.Кубышкин с соавт., 2003], сопровождаются большим количеством ранних послеоперационных осложнений (30–40%) и летальностью (3–10%) [K.D.Lillemoe et al., 1999; R.R.Hutchins et al., 2002; В.В Грубник с соавт., 2003], приводят к прогрессированию панкреатопатии [J.P.Arnaud et al., 1997; E.H.Eddes et al., 1997]. Резецирующие операции сопровождаются большим количеством осложнений, чем дренирующие [О.Г.Скипенко с соавт., 1997; J.R.Izbicki et al., 1999; В.А.Кубышкин с соавт., 2003]. В структуре осложнений наиболее тяжелым является несостоятельность ПЭА [В.М.Буянов с соавт., 1996; M.W.Buchler et al., 2000; U.Adam et al., 2002]. При существующих методиках дренирующих операций [С.Рuestow et al., 1958; Р.Рагtington et al., 1960; М.В.Данилов с соавт., 1995] не учитывается уровень и характер стеноза ГПП, не ликвидируется портальный блок [J.R.Izbicki et al., 2002].

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных ХП, осложненным протоковой гипертензией, с разработкой и внедрением оригинальной органосохраняющей хирургической технологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1)          проанализировать непосредственные результаты резецирующих операций при ХП, осложненном протоковой гипертензией;

2)          разработать технологию органосохраняющего хирургического лечения ХП, направленную на декомпрессию ГПП в зависимости от уровня и этиологических особенностей дуктального блока;

3)          разработать способ формирования билатерального ПЭА, направленный на радикальную декомпрессию протоковой системы ПЖ, определить показания к его выполнению, изучить непосредственные результаты применения;

4)          разработать способ парциальной резекции головки ПЖ при кисте головки, вызывающей стеноз ГПП, направленный на радикальную декомпрессию протоковой системы ПЖ;

5)          исследовать отдаленные результаты медиальной резекции ПЖ (МРПЖ) с использованием билатерального концевопетлевого ПЭА;

6)          обосновать целесообразность применения предложенной органосохраняющей технологии хирургического лечения ХП;

7)        провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ХП, осложненного панкреатической протоковой гипертензией, предложенным и традиционными методами.

Новизна результатов исследования

1)          Впервые разработан и внедрен алгоритм обследования больных ХП, осложненным протоковой гипертензией, в предоперационном периоде, направленный на установление локализации, уровня, протяженности и причин дуктального блока.

2)          Впервые выявлены причины развития специфических осложнений после ДСРГПЖ.

3)          Впервые предложена тактика хирургического лечения больных ХП, осложненным протоковой гипертензией в зависимости от уровня и этиологических особенностей стеноза (блока) ГПП.

4)          Впервые дана клиническая и функциональная характеристика отдаленных результатов МРПЖ с использованием концевопетлевого билатерального ПЭА.

Теоретическая значимость исследования. Расширены и уточнены представления об этиологических особенностях протоковой гипертензии при ХП, полученные на основе клинико-инструментального обследования больных.

Патогенетически обоснованный способ хирургического лечения ХП кардинально изменяет характер течения заболевания с созданием благоприятных условий и предпосылок функционирования ПЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Установлены закономерности трансформации морфологических изменений ПЖ после органосохраняющей декомпрессирующей, функционально обоснованной, операции.

Практическая значимость исследования. На основании полученных данных рекомендована и выполняется на базе РЦФХГ органосохраняющая хирургическая технология лечения ХП, осложненного протоковой гипертензией, и, в частности, новые способы дренирующих операции на ПЖ, цель которых купировать протоковую гипертензию, сохранив при этом двенадцатиперстную кишку (ДПК) и неизмененную функционирующую паренхиму головки ПЖ.

Внедрение органосохраняющих технологий в лечении ХП, осложненного протоковой гипертензией, позволило исключить раннюю послеоперационную летальность в оперированной группе больных, снизить количество ранних послеоперационных осложнений и достичь удовлетворительных отдаленных результатов.

Данная работа может служить основой для последующих исследований, направленных на дальнейшую детализацию изменений ПЖ и окружающих органов при ХП и методы их хирургической коррекции.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 199 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (51 источник на русском и 218 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 88 рисунков, 28 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах комплексного обследования 61 больного ХП, осложненного протоковой гипертензией. Из них основную группу (18 человек) составили больные, которым выполнена МРПЖ с билатеральным концевопетлевым ПЭА (МРПЖ с БА) в строгом соответствии с оригинальной технологией. Контрольной группе (14 человек) выполнена ДСРГПЖ в модификации РЦФХГ [М.Л.Рогаль, 1999]. У всех больных основной и контрольной групп выявлена дилятация ГПП, обусловленная стенозом (блоком) ГПП на уровне головки ПЖ.

Исследовались и сравнивались клинико-анамнестические данные в основной и контрольной группах больных до операции.

Исследовались морфологические проявления ХП на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), (в том числе импульсно-волновой допплерографии, цветового допплеровского картирования, интраоперационного исследования), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, компьютерной томографии, гастродуоденографии, прямой интраоперационной вирсунгоскопии в основной и контрольной группах больных, а также у 29 больных ХП, перенесших МРПЖ с различными вариантами завершающего этапа.

Оценивались непосредственные результаты хирургического лечения в основной и контрольной группах больных, а именно количество и характер ранних послеоперационных осложнений, их причины, длительность послеоперационного периода.

У больных основной группы исследовались отдаленные результаты лечения: динамика клинических проявлений ХП на основании жалоб пациентов; росто-весовой коэффициент по формуле В/Р – 100, где В – вес в кг, Р – рост в см; показатели качества жизни (КЖ) на основании анкетирования по опроснику MOS-SF-36 и динамика морфологических изменений на основании данных приведенного выше инструментального обследования.

 Результаты исследования обработаны при помощи статистической программы для Windows «Primer of Biostatistics» version 4.03 методами вариационной статистики [S.A.Glantz, 1999] с определением средней арифметической (М), стандартного отклонения (δ) и показателя достоверности различий (р) с помощью непараметрических методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного комплексного инструментального обследования всех пациентов были получены данные, отражающие состояние ПЖ, протоковой системы, окружающих органов. Анализ и сопоставление данных различных инструментальных методов позволили детализировать характер осложнений ХП, уровень и причину стеноза ГПП, а именно:

1)          стеноз на уровне головки ПЖ (обусловленный вирсунголитиазом проксимального отдела ГПП в сочетании со стриктурой; фиброзом головки ПЖ и/ или интрапанкреатическими кистами головки);

2)          стеноз ГПП на уровне перешейка или тела ПЖ (обусловленный постнекротическим склерозом перешейка; интрапанкреатической кистой перешейка; вирсунголитиазом). Это дало возможность распределить больных по предполагаемым типам дренирующих хирургических вмешательств, направленных на органосохраняющее, предельно локальное, но в тоже время максимально радикальное устранение причин протоковой гипертензии.

 Проведенный анализ полученных данных клинико-инструментального обследования в предоперационном периоде выявил сходство клинических проявлений, а также качественных и количественных значений изучаемых параметров между основной и контрольной группами пациентов: кранио-каудального (К-К) и вентро-дорсального (В-Д) размеров головки ПЖ, В-Д размера хвоста ПЖ, диаметров ГПП и холедоха, морфологической формы заболевания, росто-весового показателя, что позволило сравнить непосредственные результаты различных типов проведенного лечения. Ведение раннего послеоперационного периода в обеих группах больных проводилось по одинаковой схеме, поэтому не сказалось на соотношении и характере ранних послеоперационных осложнений. Реконструктивный этап после ДСРГПЖ в модификации РЦФХГ включал концевопетлевой ПЭА [В.И.Оноприев с соавт., 1982; А.М.Мануйлов, 1985], при этом осложнений, связанных с анастомозом отмечено не было.

Разработанную оригинальную органосохраняющую дренирующую хирургическую технологию лечения ХП, осложненного протоковой гипертензией, можно условно разделить на три составляющих этапа:

1)    мобилизация и пересечение ПЖ на уровне перешейка (МРПЖ), освобождение из рубцовых сращений мезентерикопортального венозного ствола с восстановлением портального кровотока;

2)    вирсунголитоэкстракция, санация вирсунгова протока, в том числе эндоскопическая;

3)    реконструктивный этап.

МРПЖ позволяет провести адекватное прямое интраоперационное исследование ГПП головки и хвоста железы, ликвидировать протоковую гипертензию и экстравазальную компрессию верхней брыжеечной вены (ВБВ) и воротной вены (ВВ). Реконструктивный этап зависит от уровня, протяженности, этиологических особенностей стеноза ГПП, а также степени инфильтративно-склеротических изменений ПЖ и окружающих ее органов и тканей. Реконструктивный этап основан на формировании концевопетлевых ПЭА, в том числе билатеральных (рис. 2, 3). Технология подразумевает комбинацию различных вариантов внутреннего (формирование ПЭА) и наружного дренирования ГПП (рис. 1), а также дает возможность этапного хирургического лечения ХП при непрерывно-рецидивирующем течении ХП и выраженных инфильтративных изменениях ПЖ и окружающих тканей. При этом первым этапом выполняется дренирующая операция (МРПЖ) с формированием наружных вирсунгостом головки и/ или хвоста ПЖ; вторым (через 6 месяцев) – формирование билатерального концевопетлевого ПЭА. Наружное дренирование позволяет подготовить пациента и ПЖ к реконструктивной операции, избежав возможных осложнений.

Показанием к оперативному лечению больных ХП в рамках разработанной оригинальной декомпрессирующей технологии МРПЖ с формированием билатерального концевопетлевого ПЭА (рис. 2, 3) считаем: 1) болевой синдром, обусловленный повышением давления в протоковой системе ПЖ; 2) подтвержденные инструментальными методами стеноз ГПП на уровне головки ПЖ с престенотической дилятацией протока.




                Противопоказаниями к разработанной технологии считаем некорригируемую билиарную и/или дуоденальную непроходимость, обусловленные фиброзом головки ПЖ. В данной ситуации, при прочих равных условиях, считаем обоснованным выполнение либо ДСРГПЖ в различных модификациях клиники, либо ПСПДР, в том числе с сохранением нижней горизонтальной ветви ДПК, при невозможности выполнить органосохраняющую операцию [М.Л.Рогаль, 1999; Е.Ю.Гладкий, 2000].

При выполнении МРПЖ по поводу кисты головки, вызывающей стеноз ГПП, производится ликвидация полости кисты и хирургическая декомпрессия как дистальных отделов железы путем формирования концевопетлевого ПЭА, так и головки, используя либо внутреннее дренирование путем формирования проксимального ПЭА, либо временное наружное (рис. 4). Таким образом, производится не только удаление кисты, но и ликвидация вызываемой ею протоковой гипертензии, сохраняется неизмененная паренхима головки ПЖ.




Таблица 1.

Сравнительный анализ техники формирования билатерального концевопетлевого ПЭА (РЦФХГ) и продольного ПЭА (по данным литературы)

 

Билатеральный концевопетлевой ПЭА

Продольный ПЭА

Прецизионное формирование собственно вирсунгоэнтероанастомоза.

При формировании вирсунгоэнтеро-анастомоза в швы подхватывается стенка ГПП – минимальный риск прорезывания швов.

 

 

Удобство оперирования – все швы ПЭА проводятся под контролем зрения хирурга.

 

Хорошая перитонизация ПЭА за счет избытка кишечной стенки – срезы ПЖ циркулярно перитонизированы петлей кишки и погружены в ее просвет.

Формируются прецизионные проксимальный и дистальный вирсунгоэнтеро-анастомозы.

  

Арефлюксная конструкция вирсунго-энтероанастомозов за счет складок слизистой кишки.

Возможность адекватного временного наружного дренирования ПЭА для отведения сока (защита анастомоза).

При возникновении панкреонекроза по линии сечения железы панкреатический сок дренируется между швами в просвет кишки.

Формируется двухрядный ПЭА.

Формируется только ПЭА, слизистая ГПП в швы не подхватывается – угроза прорезывания швами паренхимы ПЖ и несостоятельности.

Технические трудности при формировании 1 и 2 рядов швов ПЭА.

 

 

 

 

 

Формируется широкая камера анастомоза, в которую открываются сегментарные протоки.

Беспрепятственный рефлюкс кишечного содержимого в протоки ПЖ.

 

 

Физиологическая целесообразность и синтез удачных технических решений в хирургии ПЖ и ХП [В.И.Оноприев с соавт., 1982;; А.М.Мануйлов, 1985; М.Л.Рогаль, 1999], послужили основой для разработки в РЦФХГ органосохраняющей декомпрессирующей хирургической технологии МРПЖ и билатерального концевопетлевого ПЭА (таб. 2, 3).

Таблица 2.

Сравнительный анализ техники МРПЖ при протоковой гипертензии (РЦФХГ) и операции Puestow (по данным литературы)

 

МРПЖ

Модификации операции Puestow

Показания: одинаковые.

Поперечное сечение железы по перешейку.

Поперечный просвет ГПП полностью виден на срезе ПЖ.

 

Ревизия, санация ГПП, вирсунголитоэкстракция (в том числе эндоскопическая).

Ликвидация экстравазальной компрессии – освобождение из фиброзных сращений мезентерикопортального венозного ствола и селезеночной вены.

Конусообразное иссечение срезов образовавшихся частей ПЖ.

Операция выполнима при любом диаметре ГПП.

 

Продольное сечение железы.

Трудности с поиском ГПП (УЗ – контроль, пункции, пробное сечение ПЖ)

Вскрытие лакун, удаление вирсунголитов.

 

Портальный блок не ликвидируется.

 

 

Иссечение передней поверхности железы над ГПП.

Технические трудности при малом диаметре ГПП (необходимость корытообразного иссечения паренхимы).

Осложнения раннего послеоперационного периода развились у 5 (35,7%) больных контрольной группы, а именно: образование инфильтратов, жидкостных скоплений и абсцессов брюшной полости; наружный панкреатический свищ оставшейся ткани головки железы; стойкие гастро- и билиостаз, обусловленные сдавлением ДПК и холедоха образовавшимся инфильтратом в ложе резецированной головки ПЖ, за счет панкреонекроза оставшейся полоски ее ткани; нагноение послеоперационной раны, связанное с образованием наружного панкреатического свища проксимальной культи ПЖ; желчный перитонит, обусловленный дефектом холедоха в ложе головки ПЖ. Для купирования возникших осложнений у всех 5 больных потребовалось выполнение повторных вмешательств: дренирование абсцессов и жидкостных скоплений под УЗ – контролем, релапаротомий, в том числе с формированием обходных гастро- и холедохоэнтероанастомозов. Обратила на себя внимание подпеченочная и парапанкреатическая локализация абсцессов и инфильтратов, что связано с травматичностью методики операции и развитием деструкции в оставшейся ткани головки ПЖ.

В основной группе осложнения раннего послеоперационного периода зарегистрированы у 2 (11,1%) больных, которым в раннем послеопераци- онном периоде (на 4–5 сутки) потребовалось дренирование жидкостных скоплений парапанкреатической локализации под УЗ – контролем.

В результате проведенного лечения у всех пациентов отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение диаметра ГПП как в дистальных отделах железы, так и в головке, которое наблюдалось непосредственно во время операции и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (таб. 3, 4). Это, а также стабильность в течении заболевания и ликвидация болевого синдрома косвенно показывает, что билатеральный ПЭА не склонен к рубцеванию.





После МРПЖ с БА отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение диаметра вен портальной системы и увеличение линейной скорости кровотока в них (таб. 5, 6). Это, а также технические особенности разработанной операции, позволяют говорить о достаточной ликвидации портального блока, а также о профилактике возникновения в будущем сегментарной портальной гипертензии. 



В послеоперационном периоде у пациентов с исходно ненарушенной функцией ПЖ не было отмечено возникновения панкреатической недостаточности, достоверно увеличился росто-весовой показатель, болевой синдром купировался у 16 человек (88,8%) (таб. 7).




Через 1 год после МРПЖ с БА показатели КЖ достоверно увеличились по всем шкалам, хотя и не достигли уровня здоровых лиц (таб. 8).

 

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая технология МРПЖ с поперечным пересечением на уровне перешейка позволяет без значительной травмы паренхимы вскрыть и адекватно санировать ГПП, радикально устранить портальный блок.

2. Реконструктивный этап при выполнении МРПЖ с формированием проксимальной и дистальной культи ПЖ позволяет использовать различные комбинации наружных и внутренних, временных и постоянных методов дренирования ГПП.

3. МРПЖ с билатеральным концевопетлевым ПЭА восстанавливает пассаж панкреатического секрета в просвет тощей кишки, создает возможности для жизнедеятельности железы в физиологических условиях с сохранением остаточной функции при ХП.

4. Прецизионная хирургическая технология мобилизации, пересечения и реконструкции с созданием билатерального концевопетлевого ПЭА исключает развитие осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, сокращает количество осложнений раннего послеоперационного периода, позволяет добиться хороших отдаленных результатов и повысить качество жизни пациентов.

5. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения при использовании разработанной хирургической технологии и традиционных методов дренирующих и резецирующих операций в лечении ХП показал достоверно меньшее количество осложнений и повторных вмешательств. 

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Жуков Г.С., Чахов Э.М. Макаренко А.В. Осложнения раннего послеоперационного периода после прямых операций на поджелудочной железе при осложненном панкреатите // Тез. докл. Международного конгресса хирургов.Петрозаводск, 2002.Т.1.С. 164165.

 2. Рогаль М.Л., Чахов Э.М, Жуков Г.С., Понкина О.Н., Макаренко А.В. Клинико-морфологическая характеристика осложненного хронического панкреатита // Тез. докл. Международного конгресса хирургов.– Петрозаводск,  2002.– Т.1.– С. 183.

3. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Новые хирургические технологии в комплексной профилактике ранних послеоперационных осложнений после прямых вмешательств на поджелудочной железе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Тез. докл. 8-й Российской гастроэнтерологической недели.– М., 2002.– Т. ХII, №5.– С. 75.

4. Рогаль М.Л., Чахов Э.М., Понкина О.Н., Жуков Г.С., Макаренко А.В. Течение хронического осложненного панкреатита в отдаленные сроки после прямых оперативных вмешательств на поджелудочной железе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Тез. докл. 8-й Российской гастроэнтерологической недели.– М., 2002.Т. ХII, №5. С. 76.

5. Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Жуков Г.С., Макаренко А.В. Комплексная профилактика ранних послеоперационных осложнений после прямых вмешательств на поджелудочной железе // Физиология и патология пищеварения: Тез. докл. 18 Всероссийской научной конференции с международным участием.– Геленджик, 2002.– С. 208.

6. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Технология хирургического лечения интрапанкреатической постнекротической кисты головки поджелудочной железы // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции хирургов.– Кавказские минеральные воды, 2003.– С. 115.

7. Рогаль М.Л., Жуков Г.С., Корочанская Н.В., Гладкий Е.Ю., Новиков С.В., Власкина Л.А., Понкина О.Н., Чахов Э.М., Макаренко А.В. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического осложненного панкреатита // Южно-Российский медицинский журнал.– 2003.– №5–6.– С. 34–37.

8. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю. Макаренко А.В. Способ хирургической коррекции протоковой гипертензии при осложненном хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии.– 2003.– Том 8, №2.–  С. 214–215.

9. Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Хирургическая коррекция протоковой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии: Тез. докл. IV конференции молодых ученых Кубани.– Краснодар, 2003.– С. 73–75.

10. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Методы хирургической коррекции протоковой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите // Тез. докл. Научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края.– Ставрополь.– 2003.– С. 79–82.

11. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Хирургическая коррекция протоковой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: Тез. докл. XI Международной конференции.– Гурзуф, 2003.– С. 163–165.

12. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Жуков Г.С., Гладкий Е.Ю., Новиков С.В., Власкина Л.А., Макаренко А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического осложненного панкреатита // Анналы хирургической  гепатологии.– 2004.– Т. 9. №1– С. 142–149.

13. Семенихина Т.М.. Корочанская Н.В., Полупанова Н.В., Бурко Р.А., Макаренко А.В. Результаты лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом, перенесших панкреатодуоденальную резекцию // Российские стандарты в здравоохранении: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции.– Кемерово, 2004.– Т. 1.– С. 398–401.

14. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Щербин В.В., Новиков С.В., Катрич А.Н., Шепелев А.А., Макаренко А.В. Приоритетная комплексная хирургическая технология декомпрессии главного панкреатического протока при хроническом осложненном панкреатите // Физиология и патология заболеваний пищевода: Тез. докл. научной программы Учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов.– Сочи, 2004.– С. 141–142.

15. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Щербин В.В., Макаренко А.В. Хирургическая коррекция протоковой гипертензии при осложненном хроническом панкреатите // Физиология и патология пищеварения: Тез. Докл. 19 Всероссийской научной конференции.– Сочи, 2004.– С. 137–138.

16. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Способ формирования билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза после медиальной резекции поджелудочной железы. Патент № 2231309 РФ (8 стр.).– Приоритет от 27.01.03.

17. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю. Макаренко А.В. Способ хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы при хроническом осложненном панкреатите. Патент № 2231303 РФ (8 стр.).– Приоритет от 22.11.02.

18. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В. Новые технологии сохранения двенадцатиперстной кишки при хирургическом лечении осложненного хронического панкреатита. Пособие для врачей.– Краснодар, 2002.– 28 с.