pancreonecrosis.ru

Одно из первых сообщений о применении ИОУЗИ в режиме серой шкалы в хирургии внутренних органов, выполненного на ультразвуковых аппаратах, работающих в режиме реального времени, было опубликовано в 1979 г. (Makuuchi M., Hasagawa H., Yamazaki S., 1979).

Опухоли ПЖ в силу особенностей локализации и течения неопластического процесса, в 67% случаев диагностируются на стадии местного распространения и/или отдаленного метастазирования и требуют скрупулезной оценки резектабельности.

При большинстве видов чрескожных исследований полученная информация требует своего уточнения в операционной, так как не всегда возможно достоверно оценить обширность поражения до хирургического вмешательства.

ИОУЗИ дополняет данные до- и интраоперационного исследования и помогает в принятии решения о дальнейшей тактике при раке ПЖ [Шевченко Ю.Л. и соавт., 2002; Шкроб О.С. и соавт., 2000]. С этим мнением согласуются результаты исследований Дадвани С.А. и соавт., 2003, показывающие возможность ИОУЗИ уточнять характер новообразования, оценивать его размеры, локализацию, взаимосвязь с магистральными сосудами и протоками, что определяет объем операции.

Применение во время операций на органах брюшной полости ИОУЗИ благодаря его высокой разрешающей способности позволяет уточнить стадию заболевания и объем необходимого оперативного вмешательства. Это высокоэффективный, практически безвредный метод интраоперационной диагностики (Шкроб О.С. и соавт., 1998). ИОУЗИ позволяет выявить интрапанкреатические опухоли, а так же их метастазы в 95 – 100% случаев (А.В. Егоров, Н.М. Кузин).

По мнению специалистов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, к достоинствам  ИОУЗИ относится высокая разрешающая способность, что обусловлено отсутствием физических помех (сканирующая поверхность датчика располагается непосредственно на исследуемой области, органе) и возможностью использования высокочастотных датчиков с высоким разрешением. Интраоперационное УЗИ обеспечивает хирургам возможность диагностировать не пальпируемые образования, а также достоверно оценивать степень распространенности неопластического процесса и благодаря этому избирать адекватный объем хирургического вмешательства (Седых С., Степанов С., Белова Е., 2002).

Таким образом, ИОУЗИ позволяет устранить недостатки ТАУЗИ, эффективность которого ограничивается, с одной стороны, физическими барьерами (газ в кишечнике, костные образования), с другой – абсорбцией акустического сигнала в тканях тела, лежащих на пути к исследуемому органу. С помощью ИОУЗИ можно оценить направление хода и степень изменений крупных сосудов вокруг ПЖ (Харнас С.С., Кулезнева Ю.В., Лачман Д., 2003).

По принятой нами методике хирургического лечения всех неоплазм вообще и новообразований ПЖ в частности, всем пациентам в обязательном порядке следующим этапом после выполнения операционного доступа проводиосб ИОУЗИ (рис. 4.9.1-4.9.2) и только после получения результатов этого исследования формулировалась окончательная индивидуальная хирургическая тактика.

ИОУЗИ осуществлялось хирургами-сонологами (в отличие от других клиник, где, по приведенной ими методике, перемещение датчика в брюшной полости осуществляет оперирующий хирург, а сонолог трактует информацию, возникающую на экране монитора). Несомненно, такой вариант осмотра отрицательно сказывается на результативности исследования.

Имеющийся у нас клинический опыт интраоперационных сонографических осмотров позволил формулировать ряд особенностей ИОУЗИ:

1. Интраоперационное исследование поставлено в жесткие временные рамки, поэтому перед его выполнением должна быть четко сформулирована цель исследования и поставлены конкретные задачи, с которыми должен справится хирург, владеющий диагностическим ультразвуком. У специалиста ультразвуковой диагностики должен быть опыт выполнения исследования и ориентировки в нестандартных ситуациях в ограниченный отрезок времени для принятия решения и вынесения заключения, не имея права на перепроверку и отсрочку. Одним из возможных вариантов помощи ему служит наличие второго специалиста для принятия коллегиального решения.

2. Для исследования необходимо использовать несколько интраоперационных датчиков с различной частотой от 3,5 до 10 МГц.

Выбор сонологического инструмента необходим при большом размере органа или патологического очага. Для датчика с высокой частотой характерно высокое поглощение сигнала и за счет этого небольшая глубина осмотра, затрудняющая ориентировку внутри органа и детерминирующая невозможность осмотреть все части объекта без исключения в одном поле зрения. В то же время большая частота дает более четкую сонографическую картину. Стремление же увеличить частоту излучения сдерживается физическими ограничениями, связанными с затуханием ультразвуковых колебаний в биологических тканях, таким образом, уменьшается максимальная глубина получения эхо-сигнала приемлемого уровня как для получения изображения в режиме серой шкалы, так и для измерения доплеровского сдвига частоты.

Интраоперационные датчики должны быть разными не только по частоте, но и по форме: необходимо использовать как линейные, так и микроконвексные. Данный прием позволяет индивидуализировать смотр в зависимости от операционной ситуации и выполнять вмешательства под контролем ультразвука.

3. ИОУЗИ при новообразованиях ПЖ выполняли до мобилизации органов и вмешательства на протоковых структурах (желчных и панкреатическом протоках). Ориентировка в первичной картине имеющихсявзаимоотношений органов, патологических структур, расположения сосудов (магистральных, дополнительных и аномальных) является залогом точности ультразвуковой диагностики.

Кроме того, при проведении мобилизации органов и вскрытии протоковых структур, между листками брюшины и в клетчаточные пространства попадает воздух, который всегда является практически непреодолимым препятствием для ультразвуковых волн и создает необоснованные затруднения при проведении ИОУЗИ. При вскрытии полых органов (пересечение кишки и протоков) в их просвете отсутствует естественное количество содержимого (желчь, панкреатический сок и т.д.) и стенки органов спадаются, что создает дополнительное препятствие для объективной оценки стенки органа и содержимого его полости. Кроме того, воздух, попадающий в проток при его вскрытии, имитирует инородные тела (конкременты, кальцинаты и белковые приципитаты) и является акустическим препятствием для осмотра данного участка стенки протока на предмет его поражения. Возникшие кровоизлияния в клетчаточные пространства и межфасциальные щели изменяют объективную анатомическую картину.

В отличие от вышеописанной методики, ИОУЗИ при исследовании ПЖ по данным Кулезневой Ю.В. (2001), выполняется после широкого вскрытия сальниковой сумки путем пересечения и перевязывания желудочно-ободочной связки вплоть до коротких желудочных артерий; для прицельного осмотра одной из частей железы выполняется полная или частичная ее мобилизация: рассечение задней париетальной брюшины с частичным выделением тела и хвоста и (или) производится мобилизация вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При необходимости более детального осмотра крючковидного отростка авторы осуществляли полное отделение головки поджелудочной железы от нижней полой вены и мобилизацию нижнегоризонтальной ветви кишки до дуоденоеюнального перехода.

Однако, по нашему мнению, в силу описанных выше причин, опережающая мобилизация является прямой предпосылкой и причиной диагностических ошибок при ИОУЗИ, таких как незамеченные конкременты или их иллюзия, метастазы, недооцененные границы опухолевого роста и т.д. По нашему мнению, выполнение ИОУЗИ после мобилизации такого объема острым методом считаем излишним.

В 223 случаях по ходу выполнения радикального оперативного вмешательства при опухолях ПЖ, ИОУЗИ проводилось неоднократно. Показанием к повторному ИОУЗИ была необходимость индивидуального топографического ориентирования в ходе мобилизации блока органов при местнораспространенном неопластическом процессе и вовлечении смежных сосудистых или органных структур. При этом небольшие размеры мобилизованного органа и отсутствие у него достаточной упругости (полый орган и его стенка, поверхностно расположенные образования в паренхиматозных органах) обусловливают закономерное деформирование и сминание при прижатии поверхности датчика для создания необходимого контакта. Для исключения данного феномена создавалось акустическое окно за счет интерпозиции другого органа – печень, сальник, кишка, желудок или заполнения брюшной полости жидкостью. Однако последний способ по нашему мнению несколько хуже, так как при высокой частоте в жидкости и исследуемых органах возникает большое количество артефактов, особенно в процессе перемены позиции датчика.

Повторное использование ИОУЗИ позволило в 8 случаях избежать ятрогенного повреждения магистральных сосудов и положительно влияло на скорость выполнения оперативного вмешательства в силу психологических причин доверия его высокой диагностической точности в нашей клинике, несомненно, подтвержденных высокой диагностической точностью метода.

Диагностическая точность ИОУЗИ в выявлении новообразований ПЖ различной локализации по результатам нашего исследования составила 96-99%.

Анализ сопоставления до- и интраоперационного сонографического диагноза показал дооперационную недооценку распространения патологического процесса  в ПЖ в 33 случаях (9,1% от количества пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства с ИОУЗИ). Недооценка у 14 пациентов была связана с наличием метастатического поражения печени с диаметром очагов менее 0,5 см; у 4 – неверно оценены границы поражения в соответствии с анатомическими частями ПЖ; в 5 случаях недооценка локализации и протяженности поражения сосудистых магистралей панкреатодуоденальной области привела к отказу от выполнения радикального оперативного вмешательства; у 6 пациентов выявленное при интраоперационном исследовании метастатическое поражение юкстарегионарных лимфоузлов явилось причиной изменения хирургической тактики; впервые диагностированное на ИОУЗИ поражение тонкой и/или толстой кишок было произведено у 4 пациентов, что обусловило изменение хирургической тактики на комбинированный объем операции.

Реальная оценка распространенности поражения ПЖ при ИОУЗИ в 17случаях (4,7%) позволила выполнить радикальное оперативное вмешательство вместо планируемого паллиатива.

В оценке местного распространения опухоли ПЖ ИОУЗИ имело решающее значение, как фактор определения резектабельности новообразования или объема необходимого оперативного вмешательства. Выявленная на дооперационном этапе ангиоинвазия была опровергнута по данным ИОУЗИ в 5 случаях, что позволило выполнить радикальную операцию стандартного объема (в 3 случаях – ПДР, у 2 пациентов – дистальную резекцию ПЖ). При подтверждении распространения опухоли на сосудистые магистрали, результаты интраоперационного сонографического осмотра позволяли уточнить границы поражения и особенности индивидуальной ангиотопографии, что имело значение при выборе хирургической тактики (паллиативное или радикальное хирургическое лечение) и варианта реконструктивного этапа расширенной ПДР.

Необходимо отметить, что в последние годы расхождение в до- и интраоперационном диагнозе в нашей клинике при раке ПЖ сведено кминимуму, что свидетельствует о несомненном прогрессе диагностических технологий.

Прорастание опухоли ПЖ в полые органы на ИОУЗИ было выявлено в 54 случаях, при этом результаты дооперационных исследований в 6 случаях оказались ложноположительными (обусловлены паранеопластическим инфильтратом).

Оценка отдаленного метастазировании при новообразованиях ПЖ имела особое значение, учитывая высокую травматичность радикального оперативного лечения этой патологии. Кроме того, прогресс хирургических технологий диктует необходимость не только самого факта обнаружения очагового поражения печени, но и оценки возможностей хирургического устранения злокачественного новообразования (уточнения размеров и локализации метастазов, их взаимоотношения с воротной и печеночными венами, наличия жизненно необходимого непораженного количества паренхимы органа).

Пальпация глубоко расположенных мелких образований в столь крупном и плотном органе как печень, в значительной степени затруднена.

На настоящий момент ИОУЗИ является единственным визуализационным методом, с помощью которого можно оценить состояниеглубокорасположенных структур печени и получить информацию,позволяющую избежать интраоперационных осложнений и адекватно произвести соответствующее оперативное вмешательство (резекцию, высокочастотную термоабляцию, склерозирование).

А..

Б.

Рис. 4.9.1. Б-ной И. Диагноз: Местнораспространенная опухоль  тела ПЖ с вовлечением чревного ствола и селезеночной вены. (А – ТАУЗИ, поперечный срез – ткань опухоли ПЖ; ткань неизмененной головки ПЖ; селезеночная вена; верхняя брыжеечная артерия; Б – ИОУЗИ, поперечный срез - ткань опухоли; общая печеночная артерия; чревный ствол; селезеночная артерия; верхняя брыжеечная артерия; аорта; печень).

А.

Б.

Рис. 4.9.2. Б-ной И. Диагноз: Местнораспространенная опухоль  тела ПЖ с вовлечением чревного ствола и селезеночной вены (А – ТАУЗИ, сагиттальный срез - ткань вторичного опухолевого узла по нижнему краю  перешейка ПЖ; ткань неизмененной ПЖ; воротная вена; верхняя брыжеечная вена; В – ИОУЗИ, сагиттальный срез - ткань перешейка ПЖ; воротная вена; верхняя брыжеечная вена; желудочно-двенадцатиперстная  артерия; нижняя полая вена).

ИОУЗИ по нашим данным выявило наличие метастазов в печени при отрицательном дооперационном результате у 14 пациентов (диаметр очагов не превышал 1,5 см), что привело к сокращению объема оперативного вмешательства у 4 пациентов до паллиативного. У 6 больных в результате ограничились эксплоративной лапаротомией. Четырем пациентам по результатам ИОУЗИ объем операции был увеличен, так как, не смотря на поражение обеих долей печени, имелась возможность проведения расширенной резекции.

У 3 пациентов с помощью ИОУЗИ исключено наличие опухолевого поражения оставляемой части печени и выполнена в 2 случаях – сегментэктомия, в 1 – атипичная резекция печени. В этих наблюдениях ИОУЗИ не только обнаружило эти узлы, но и предоставило информацию о размерах узлов, о взаиморасположении относительно сосудов печени.

В случаях поверхностных метастазов ИОУЗИ исключило наличие интрапаренхиматозных узлов и дало возможность их иссечения или выполнения краевой резекции печени, у 8 пациентов – криодеструкцию метастатических очагов.

Следует подчеркнуть, что пальпаторное и визуальное исследование не дает возможности точно верифицировать характер обнаруженного объемного образования, в то время как ИОУЗИ позволяет правильно оценить выявленные изменения с точностью 97-99% и выбрать оптимальную тактику операции. Согласно

Полученные результаты согласуются с данными ИОУЗИ Кулезневой Ю.В. (2001) - ультразвуковая ревизия печени имеет большие преимущества по сравнению с пальпаторной, занимая примерно одинаковое время. Сочетание обоих видов ревизии позволяет улучшить результаты операции, избежать развитие интраоперационных и уменьшить число послеоперационных осложнений.

Полученные и систематизированные в настоящем исследовании результаты позволяют рекомендовать ИОУЗИ в качестве наиболее эффективного метода диагностики наличия и распространенности новообразований ПЖ пациентам, подвергающимся открытому оперативному лечению.

Единственным недостатком ИОУЗИ, обуславливающим одновременно и его преимущества, является инвазивность метода, не позволяющая рекомендовать его в качестве единственного, но исчерпывающего, варианта обследования пациентов с новообразованиями ПЖ.

ИОУЗИ - диагностическая процедура безопасная для пациента и, что не маловажно, для медицинского персонала. Возможность контролировать границы злокачественного процесса на некотором расстоянии, не контактируя с ним инструментом или руками при отсутствии непосредственной визуализации, позволяет хирургу сохранить абластичность оперативного вмешательства, улучшая тем самым отдаленные результаты лечения неоплазм различного генеза.

Следует отметить, что по принятой в клинике технологии резекции злокачественных новообразований, интраоперационное исследование проводится с использованием оптических и ультразвуковых приборов, полностью, исключая пальпаторный контакт с опухолевым очагом как манипуляцию, несопоставимую с основными правилами абластики при резекции опухолей.

Исходя из опыта выполнения ИОУЗИ, считаем оптимальным освоение методики выполнения и трактовки визуализированных результатов ИОУЗИ всеми оперирующими хирургами. В этом случае, применение данного вида диагностики в любой момент востребования по ходу оперативного вмешательства не требует участия дополнительных специалистов и позволяет хирургу уверенно ориентироваться в патологически измененных тканях, экономя время и снижая количество осложнений.

Микроконвексные УЗ-датчики становятся одним из постоянных инструментов на хирургическом столике, являясь как бы «третьим глазом» оперирующего хирурга, преимуществами которого перед врачом-сонологом является лучшая ориентировка в постоянно изменяемой им самим по ходу вмешательства топографической ситуации.

Очевидно, что только хирург, владеющий информацией не только об основных этапах хирургического вмешательства, но и о его тонкостях, может оценить, визуализируя с помощью сонографии, сложные межорганные взаимоотношения имеющие место быть по ходу  мобилизации блока органов. При УЗ-осмотре врачом-сонологом, не имеющего личного опыта выполнения подобных оперативных вмешательств, возникает сложность в трактовке полученных диагностических данных и формулировании для передачи хирургу. Необходимо учитывать и фактор доверия – возможность личной (исключая специалистов-посредников) трактовки любого результата диагностической методики.

При осуществлении интраоперационного УЗ-осмотра оперирующим хирургом, врачу-сонологу отводится роль консультанта в сложных диагностических случаях.

ТАУЗИ

Рис. 4.9.3. Б-й Ла-ик. Диагноз: Рак головки ПЖ, блок ГПП на уровне перешейка, дилатация ГПП, инвазия стенки воротной вены, метастазы в лимфоузлы. В-режим + ЦДК. 1.Ткань опухоли. 2. Дилатация ГПП дистальнее опухоли. 3. Деформация и нарушение эхоструктуры стенки конфлюэнса в зоне инвазии опухоли. 4 Верхняя брыжеечная артерия интактна.

Рис. 4.9.4. Б-й Ра-к. Диагноз: Рак головки ПЖ.  В-режим + ЦДК. 1. Ткань опухоли. 2. Деформация и нарушение эхоструктуры стенки конфлюэнса в зоне инвазии опухоли.

           ИОУЗИ

Рис. 4.9.5. Б-й А-н. Диагноз: Рак головки ПЖ. В-режим. 1.Ткань опухоли. 2. Дилатация ГПП дистальнее опухоли. 3. Деформация и нарушение эхоструктуры стенки конфлюэнса в зоне инвазии опухоли. 4 Верхняя брыжеечная артерия интактна.

Рис. 4.9.6. Б-й С-н. Диагноз: Рак головки ПЖ. В-режим. 1.Ткань опухоли. 2. Дилатация ГПП дистальнее опухоли: max-5,8 мм, min-2,5 мм. 3. Деформация и нарушение эхоструктуры стенки конфлюэнса в зоне инвазии опухоли. 4. Верхняя брыжеечная артерия интактна.

Рис. 4.9.7. Б-й Д-н. Диагноз: Рак головки ПЖ. В-режим. 1.Ткань опухоли. 2. Дилатация ГПП дистальнее опухоли. 3. Деформация и нарушение эхоструктуры стенки конфлюэнса в зоне инвазии опухоли. 4. Верхняя брыжеечная артерия интактна.

Рис. 4.9.8. Б-й Ф-н. Диагноз: Рак головки ПЖ. В-режим + ЦДК. 1.Ткань опухоли. 2. Дилатация ГПП дистальнее опухоли. 3. Деформация, нарушение эхоструктуры стенки и сужение диаметра конфлюэнса в зоне инвазии опухоли, с зоной «отсутствия» кровотока. 4. Верхня брыжеечная артерия интактна. 5. Метастаз в парапанкреатическом лимфоузле.

Рис. 4.9.9. Б-й Л-н. Диагноз: Рак головки ПЖ. В-режим + ЦДК. Увеличение. 1.Ткань опухоли. 2. Дилатация ГПП дистальнее опухоли. 3. Деформация, нарушение эхоструктуры стенки и сужение диаметра конфлюэнса в зоне инвазии опухоли, с зоной «отсутствия» кровотока. 4. Верхня брыжеечная артерия интактна. 5. Метастаз в парапанкреатическом лимфоузле.

Резюмируя вышесказанное, можно выделить основные правила выполнения ИОУЗИ:

·                    выполнение ИОУЗИ показано всем пациентам, подвергающимся открытому оперативному лечению по поводу новообразований ПЖ;

·                    до выполнения сонографического осмотра должны быть поставлены четкие диагностические цели, так как исследование поставлено в жесткие временные рамки; можно сказать, что в данной ситуации длительность диагностики не должна превышать её клинической значимости;

·                    выполнение первичного ИОУЗИ производится сразу после осуществления операционного доступа до смещения органов брюшной полости; при результатах дооперационных исследований, свидетельствующих о возможной нерезектабельности опухоли, операционный доступ делается минимально необходимым для выполнения ИОУЗИ и лишь после интраоперационного исследования принимается решение о расширении доступа, что позволяет уменьшить операционную травму у инкурабельных пациентов;

·                    количество интраоперационных сонографических осмотров не ограничено; мобилизация органов под перманентным сонографическим контролем позволяет  избежать ятрогенных повреждений жизненно важных структур, тем самым, сокращая количество осложнений и длительность операции;

·                    оптимально выполнение ИОУЗИ оперирующим хирургом, что позволяет ему уверенно ориентироваться в патологически измененных тканях, не применяя пальпацию, и повышает доверие врача к диагностической методике;

·                    выполнение ИОУЗИ осуществляется набором датчиков, разнообразных по форме и размерам сканирующей поверхности, позволяющих получить максимум информации при визуализации органов различной формы на различной глубине;

·                    УЗ-осмотр производится полипроекционно;

·                    акустическое окно при необходимости создается за счет интерпозиции другого органа (печень, сальник, кишка, желудок или заполнения брюшной полости жидкостью).

·                    интраоперационному УЗ-осмотру в обязательном порядке подвергается области первичного очага, регионарного и юкстарегионарного лимфооттока, магистральные сосуды и печень;

·                    врач-сонолог при проведении ИОУЗИ является консультантом; при необходимости заключение формируется коллегиально.

            Несомненно, что ИОУЗИ открывает определенные перспективы при хирургическом лечении неоплазм вообще и новообразований ПЖ в частности.