pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

РАЗВИТИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО НАПРАВЛЕНИЯ

РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ 

(ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР)

 В 1935 году  А.O.Whipple, в сотрудничестве с W.B.Parsons и C.R.Mullins, разработали и применили  двухмоментный,  а затем и одномоментный способы выполнения ПДР. Под руководством автора к 1946 году было произведено 64 ПДР. Впервые была достигнута пятилетняя выживаемость у больных периампулярным раком и убедительно доказана радикальность ПДР.

В этот период была выработана концепция радикальной ПДР. А.O.Whipple впервые сформулировал основные технические принципы операции:  выделение и удаление единого блока органов, пересечение ПЖ на уровне  перешейка, пересечение  собственной связки крючковидного отростка,  резекция 1/2 желудка, холецистогастростомия, окклюзия панкреатического  протока.  Позже данная операция названа по имени автора - операцией Whipple.

В последующие годы различные варианты ПДР разрабатывали W.Cooper (1937), V.Hunt (1941), T.Orr (1941, 1945), C. Dennis et R. Varco (1946),  R.Cattel (1943, 1948), W.Hess (1951) и многие другие.

Впервые в отечественной литературе сообщения об  успешной ПДР в 1941 году при раке головки ПЖ сделал В.Н.Шамов (1955). Дальнейшее развитие  отечественной хирургии органов периампулярной зоны связано с такими именами  как  Н.Н.Самарин (1949),   Н.И.Махов  (1951,  1953),  В.В.Виноградов  (1959, 1962), А.Н.Великорецкий  (1956),  А.В.Смирнов  (1961),   Н.С.Макоха (1961), И.М.Топчибашев  (1963),  А.А.Шалимов (1964,  1970), В.А.Михайличенко (1966),  В.И.Кочиашвили  (1970)  и  многими другими.

В 50-60-х годах  подход к технике производства ПДР учитывал, в основном, только ближайшие послеоперационные результаты. Ведущей причиной ранней послеоперационной  летальности были осложнения связанные с культей ПЖ. Стремление избавиться от таких грозных осложнений как несосотоятельность панкреатоэнтероанастомоза  и  панкреонекроз,  позволило обосновать необходимость удаления ПЖ полностью.

Впервые, в 1942 году, успешно выполнил тотальную дуоденопанкреатэктомию J.T.Priestley (1944). В последующем, аргументами в пользу тотального удаления ПЖ приводились необходимость полноценного удаления  лимфатических  коллекторов и  исключение возможности пересечения ПЖ в зоне распространения опухоли (Hicks R.E., Boors J.R., 1971; Pilam M. et al., 1975; Ihse I. et al., 1977). Однако, в настоящее время признано, что единственным показанием к панкреатэктомии является тотальное поражение ПЖ злокачественной опухолью,  что встречается в среднем в 5%  случаев (Reich O.,  Justus J., 1991).

Многие хирурги напротив разрабатывали экономные операции при раке  БДС и  терминального  отдела холедоха,  аргументируя свой подход тем,  что эти опухоли в течение  длительного  времени не выходят за пределы органа и  не метастазируют (Виноградов В.В., 1962; Топчибашев И.М., 1963; Футорян Е.С.,  Шубин  Б.М., 1964, 1971; Макоха Н.С., 1963).

Однако патоморфологические исследования показали, что в 30% наблюдений рак БДС метастазирует в регионарные лимфатические узлы и прорастает в головку ПЖ (Monge  J.J.  et  al., 1964). Выполнив у 25 больных раком БДС расширенную папиллэктомию, Ю.И.Малышев и соавт.  (1981)  отметили в  большинстве случаев  ранний рецидив опухоли. Учитывая полученные результаты  автор сделал вывод о нерадикальности данной операции. Основными причинами нерадикальности папиллэктомии являются близкие к опухоли границы резекции и невозможность в  едином блоке удалить регионарный лимфатический аппарат.

Были разработаны и отнесены к разряду радикальных  операций, так называемые "экономные ПДР".  А.Г.Савиных (1962), произвел клиновидное иссечение медиальной стенки ДПК и части головки  ПЖ, имплантировал  панкреатический проток в стенку терминального отдела холедоха,  а последний  в  стенку  ДПК.  Иную методику экономной ПДР  с  цилиндрической резекцией ДПК предложил R.Smith (1953). Клиновидная  резекция головки  ПЖ и ДПК, предложена Н.С.Макохой для I и II стадий рака БДС и автором названа "щадящей" ПДР (Макоха Н.С., 1962).

Таким образом, первые попытки органосохраняющих операций при периампулярных опухолях  оказались несостоятельны ввиду низкой радикальности. С 70-х годов общепризнано, что  единственно обоснованной радикальной операцией при раке периампулярной зоны является ПДР  (Шалимов А.А.,  1970).

К этому же периоду относятся и публикации о радикальном снижении послеоперационной летальности при выполнении ПДР. J.M.Howard в 1968 году сообщил  о  41  последовательной ПДР  без единого летального исхода.  Оценивая опыт 335 ПДР,  K.W. Warren et al. в 1975 году заявили о снижении   послеоперационной летальности ниже 10%.  М.Trede (1990) сообщил об исключительной 0% смертности в 118 последовательно выполненных  ПДР.  В 1993 году J.L.Cameron доложил о 145 последовательных ПДР без единого фатального исхода.

После освоения высокой техники операций, основной акцент был перенесен на достижение благополучных отдаленных функциональных результатов, обусловленных прежде всего объемом резекции органов периампулярной зоны.

Операция, описанная A.O.Whipple в 1935 году,  предполагала минимальный объем резекции  нисходящей ветви ДПК и головки ПЖ. В 1937 г. A.Brunschwig, оперируя больного по поводу опухоли головки ПЖ, предложил  иссекать ДПК субтотально и резецировал головку ПЖ также на уровне перешейка.  Затем,  V.C.Hunt  (1941)  и A.O.Whipple (1943),  повышая радикальность операции, произвели тотальное удаление ДПК.  Об этом же приеме,  учитывая  раннее и распространенное лимфогенное метастазирование периампулярного рака с поражением панкреатодуоденальных лимфоузлов сообщали И.Ф. Линченко и Е.М.Гумилевская (1969).

R.B.Cattell (1945) считал, что объем резекции ДПК имеет свои показания.  По его мнению, при раке БДС, без значительной инфильтрации опухолью стенки ДПК, иссекать всю кишку нет необходимости.   Аналогичной   точки   зрения  придерживался  А.А.Шалимов (1964),  выполнивший одним из первых среди отечественных хирургов тотальное удаление ДПК.  Автор использовал два способа пересечения ДПК в дистальном отделе - справа и слева от верхних брыжеечных сосудов. Первый  вариант  автор рекомендовал выполнять только при ограниченных опухолях БДС,  при непораженных верхних мезентериальных  лимфоузлах,  поскольку их удаление при данном методе затруднено (Шалимов   А.А., 1970). Однако, учитывая частое поражение брыжеечных лимфоузлов, С.А.Шалимов (1985) считал нецелесообразным применение первой методики.

Следует указать,  что сохранение  дистальной части ДПК и проксимального отдела тощей кишки при выполнении ПДР обеспечивает  необходимый уровень продукции гастроинтестинальных гормонов в отдаленный послеоперационный период (Satake К. et al., 1986; Nishiwaki Н. et al., 1991).

Относительно границ резекции желудка существовали различные  мнения.  Оригинальная  операция A.Whipple (1943,  1946)  предполагает гемигастрэктомию с целью предупреждения рецидива заболевания и профилактики язвообразования.  Все хирурги того времени выполняли ее в обязательном порядке. Однако уровень пересечения желудка предлагался либо непосредственно перед привратником (Келеман В.Д., 1958; Макоха Н.С.,  1962),  либо в объеме субтотальнной резекции (Waddell W.R., Loughry R.W., 1968). D.E.Ross (1954) предлагал в обязательном порядке выполнять одновременную спленэктомию. Считалось, что высокая резекция желудка необходима для максимального удаления лимфатических путей и позволяет предупредить образование пептической язвы анастомоза.

A.O.Whipple в  1935 году при ПДР удалил головку ПЖ субтотально,  линия пересечения была клиновидной с углом открытым в  сторону ДПК и проходила правее перешейка.  Культя ПЖ была ушита наглухо.  В дальнейшем хирурги предпочитали пересекать ПЖ по перешейку.

И.Ф. Линченко и Е.М.Гумилевская (1969) предлагали линию пересечения ткани ПЖ, ввиду несовпадения визуальных и микроскопических границ опухоли  (учитывая  ширину  "пограничной" зоны), располагать в 4,5-5 см от края пальпируемого опухолевого узла.

Рекомендации по выполнению субтотальной резекции ПЖ  при ПДР  имеются в работах А.А.Шалимова (1981) и N.J.Lygidakis et al. (1989).

Сторонником максимально  возможного  расширения  ПДР был J.G.  Fortner. Автор предложил в 1973 году операцию,  названную им "регионарной панкреатэктомией" или "регионарной ПДР". В настоящее время - операция Fortner. Разработанная операция включала гастрэктомию,  панкреатэктомию,  спленэктомию;  резекцию панкреатического сегмента воротной вены, чревного ствола и проксимальной порции верхней брыжеечной артерии,  включая среднюю ободочную; удаление окружающих тканей с регионарнми лимфоузлами "en bloc" и  гемигепатэктомию. Кровоснабжение кишечника и печени восстанавливалось с использованием дакронового трансплантата артерии и  наложением  анастомоза конец в конец между воротной и верхней брыжеечной  венами.  Послеоперационная летальность  составляла 16,6-18% (Fortner J.G., 1977).

В первой серии из одиннадцати оперированных данным способом  пациентов пять лет не пережил не один.  J.G.  Fortner считал,  что наибольший эффект от его операции будет получен у больных с небольшой опухолью ПЖ,  поскольку показанием для расширения объема резекции служила не опухолевая инвазия удаляемых органов,  а максимальное удаление возможных путей метастазирования.

В дальнейшем  автор убедительно показал возможность увеличения сроков жизни пациентов.  После операции Fortner некоторые больные наблюдались более двенадцати лет.  Регионарная ПДР имеет своих сторонников и в настоящее время  (Gall F.P. et al., 1981;  Manabe T.  et al., 1991; Smith C.D. et al., 1992), однако послеоперационная летальность остается высокой, более 20% (Sindelar W.F., 1989).

Выполнив 31 ПДР с резекцией сосудов без единого летального исхода,  J.D.Roder et al.  (1995) считали,  что данная процедура не увеличивает выживаемость и только у  пациентов  с цистаденокарциномой  и ацинарноклеточной карциномой возможен положительный эффект. Этого же мнения придерживаются J.H.Allema et al.  (1994, 1995), имеющие опыт 176 ПДР, из которых 20  выполнены с резекцией сосудов при подозрении  на прорастание опухоли  в воротную и верхнюю брыжеечную вены.  Вовлечение крупных сосудов приводится как один из самых негативных факторов,  влияющих на выживаемость.  Однако,  сравнение сроков выживания в обеих группах оперированных больных, не показало значимого различия.

S.Takahashi et al. (1994), привели собственный опыт 137 ПДР у пациентов с раком ПЖ, из которых в 79 случаях (58%) выполнена резекция воротной вены,  в том числе  16 больным была резецирована верхняя брыжеечная артерия. Ранняя послеоперационная  летальность и пятилетняя выживаемость, по данным авторов,  были одинаковыми в обеих  группах  больных.  

При подозрении на поражение сосудов огромное значение имеет техника операции. Н.Mimura  (1994),  разработал новую оперативную процедуру, названную им  "изолированной  ПДР".  Для  того чтобы исключить возможность метастазирования в печень через портальную систему во  время операции  автор предложил лигирование сосудов осуществлять изолированно,  до расширенной ретроперитонеальной скелетонизации магистральных сосудов и резекции ПЖ.  Другими словами,  до мобилизации блока органов, сопровождающегося чувствительными тракциями. Слияние воротной,  верхней брыжеечной  и селезеночной вен удаляется вместе с головкой ПЖ. Широкое оперативное поле,  получаемое таким  образом,  облегчает последующую обработку забрюшинной клетчатки.  Авторы приводят 71 случай ПДР при  раке  головки ПЖ,  среди  которых  "изолированная ПДР" была выполнена у 16 пациентов.  Пятилетняя выживаемость  для I и II стадий рака ПЖ  составила 40,7%  и для III -  17,3%.  После внедрения  "изолированной ПДР",  частота  метастазирования  в печень в течение шести и двенадцати месяцев после операции снизилась с 22,9%  и 31,3% до 0%  и 16,7%,  соответственно,  в сравнении со стандартной ПДР.  Выживаемость для пациентов с III стадией при "изолированной  ПДР"  значительно превысила этот показатель в случае выполнения стандартной ПДР.

Таким образом, современный опыт применения различных  типов ПДР  при периампулярном раке показал, что  расширение объема вмешательства, безусловно, повышает радикальность операции и, вследствие этого, пятилетнюю выживаемость. 

Однако, в 1978 г. L.W.Traverso и W.P.Longmiyer  опубликовали данные о двух пациентах с хроническим панкреатитом,  а затем о 35 больных (1980),  в  том  числе с опухолевым поражением периампулярной зоны,  перенесших разработанную авторами ПДР с сохранением привратника.  В специализированной  литературе  она получила  признание как   операция  Traverso  - Longmiyer.

Справедливости ради следует отметить, что в 1943 году в East Surrey Hospital (Англия) доктор К.Watson (1944) выполнил впервые успешную ПДР с сохранением желудка и  начального  отдела ДПК при раке БДС. На реконструктивном этапе операции был выполнен впередиободочный дуоденоеюноанастомоз конец в конец.

В оригинальной методике операции Traverso  -  Longmiyer предусматривается  сохранение  от 3 до 5 см проксимального отдела ДПК.  Авторы отмечали, что они ставили цель сохранить именно функцию привратника,  а не просто низкое пересечение ДПК и рекомендовали применять   термин  "сохранение  функционирующего привратника" ("preservаtion of a functioning pylorus").

Непрерывность пищеварительного  тракта   восстанавливали путем  наложения      позадиободочного    дуоденоеюноанастомоза  конец-в-бок    по Бильрот - II. В последующем  было  отмечено,  что для сохранения пропульсивной способности привратника и луковицы ДПК с  пейсмекерной зоной, достаточной является резекция ДПК в пределах 1 см от привратника (Kim H.-C.  et al.,  1987;  Tangoku А.  et al., 1991).

Положительный опыт L.W.Traverso и W.P.Longmiyer  позволил с новых позиций оценить ПДР и обозначить истинно органосохраняющее функциональное направление в радикальном  хирургическом лечении периампулярного рака.

J.W.Braasch et al. (1984, 1986) сообщили о 45 и 87 последовательно  выполненных ПСПДР  с крайне низкой послеоперационной летальностью (2 пациента). У большинства больных отметили удовлетворительную функцию желудочно-кишечного тракта и отсутствие диспептических расстройств.  Выживаемость была сравнима с  таковой  при  выполнении  стандартной ПДР. Автор особо обращал внимание на сохранение кровоснабжения и парасимпатической иннервации антрального отдела  желудка, привратника и культи ДПК. Подчеркивалось важнейшее значение сохранения правой желудочной артерии и ее  супрадуоденальной ветви для восстановления максимально ранней эвакуации из желудка.

K.M.F.Itani  et al. (1986)  сообщили об опыте 252 ПСПДР с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Данные многочисленных  исследований  подтвердили эффективность сохранения ДПК для поддержания гомеостаза гастроинтестинальных гормонов.  Особенно  эффективной  в этом плане оказалась ПСПДР с дуоденоеюноанастомозом по типу Бильрот-I,  при котором сохраняется пропульсия пищи по проксимальному отделу тощей кишки (Suzuki T.  et al.,  в 1988;  Kotoura Y.  et  al., 1990; Imamura M. et al., 1991).

Т.Takada (1993) продемонстрировал отсутствие статистически достоверного  различия  в  пятилетней выживаемости  между пациентами со стандартной ПДР (34.8%) и ПСПДР (33.3%). В тоже время, послеоперационное качество жизни оказалось лучшим у пациентов с сохраненным желудком.

Эти сообщения явились вескими доводами в поддержку применения ПСПДР при раке головки ПЖ и других органов периампулярной зоны. Таким образом, возникло  новое направление в хирургии рака периампулярной зоны, отстаивающее сохранение желудка при ПДР, что обеспечивало высокое качество жизни пациентов (Гуреева Х.Ф.  и соавт., 1983).

Отмечены  положительные результаты применения ПСПДР даже при распространении опухолевого процесса на  крупные  сосуды,  с одновременным  выполнением  краевых  и сегментарных резекций воротной и верхней брыжечной вен,  верхней брыжечной артерии (Takada T., 1993; Nakao A., 1995).

Y.Shirai et al. в 1995 году , проведя 40 последовательных операций Whipple у больных раком БДС различной распространенности отметили,  что в случае,  когда опухоль не проникает за сфинктер Одди и не поражает лимфатические узлы,  пятилетнее выживание составляет 80%, противном случае - 28%. При гистологическом исследовании резецированных препаратов ни в одном случае  не было выявлено  опухолевых  клеток  в проксимальном отделе ДПК и антральном отделе желудка (сохраняемых при ПСПДР).

В 1992 году J.D.Roder опубликовал данные полученные при исследовании 110 больных раком головки ПЖ.  Больным были выполнены два типа операции - ПДР  и ПСПДР. Автор показал, что у больных раком головки ПЖ которым была выполнена ПСПДР, достоверно более часто выявлялся рецидив опухоли.

Статья вызвала многочисленные неоднозначные отклики,  в которых на основании собственного материала авторы указывали на отсутствие достоверной разница между долгосрочным выживанием при раке головки ПЖ после ПДР и ПСПДР, что ПСПДР как технически менее трудоемкая и более приемлемая для удовлетворительного функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) операция, должна быть методом выбора  при  радикальном  лечении  всех типов периампулярных опухолей (Heise J.W. et al., 1994; Zerbi A. et al., 1995).

В тоже время имеются сведения подтверждающие данные J.D.Roder. В 1989 году K.W.Sharp et al. провели свою серию ПСПДР у больных раком головки ПЖ и наблюдали трех  пациентов  у которых возник локальный субсерозный рецидив опухоли, обусловленный наличием раковых клеток  по  линии пересечения ДПК. Продемонстрировано интрамуральное распространение опухоли по ДПК,  которое могло  быть излечено стандартной ПДР. Следовательно, использование ПСПДР при резектабельном раке ПЖ должно  быть,  по мнению  авторов, рассмотрено скептически.

По аналогичным причинам A.G.Patel et al. (1995) при раке головки ПЖ отдают предпочтение стандартной ПДР, не признавая за ПСПДР никаких преимуществ.

В тоже время, G.Ghassot et al.  (1995) сообщили,  что несмотря  на полемику относительно обоснованности выполнения ПСПДР при опухолях головки ПЖ (неполная онкологическая резекция),  средняя продолжительность  жизни пациентов сходна с классической ПДР при всех периампулярных раках, включая рак ПЖ.

Применение радикальных операций при периампулярном раке требует четких знаний характера распространения и путей метастазирования опухоли.  Именно это определяет онкологически обоснованные границы резекции.  Опыт многих клиник показывает, что  больные  с раком органов периампулярной зоны имеют значительный шанс на излечение.  Необходимо выработать оптимальные технологические принципы,  которые помогут выполнить обоснованные радикальные операции, позволяющие вернуть человека к полноценной жизни на максимально возможный срок.

Современный период развития ПДР характеризуется в целом низкой послеоперационной  летальностью,  пятилетней выживаемостью  в  пределах 30-35%  и возможностью выполнения операции  даже  в  группе больных старше 70 лет (Kojima Y.  et al., 1992).

Органосохраняющее направление лечения периампулярного рака наибольшим образом отвечает поставленным задачам. Однако, сообщения последних лет требуют более пристального внимания к повышению радикальности при операциях данного типа. Представляется возможным, что выполнение ПСПДР в сочетании с радикальной лимфаденэктомией позволит исключить возникшее противоречие.

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва