pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ИММУНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ОПУХОЛЕВОГО МАРКЕРА СА 19-9 У БОЛЬНЫХ  ПЕРИАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ

Современный период развития хирургии злокачественных опухолей характеризуется широким применением большого количества опухолевых антигенов, являющимися маркерами злокачественного процесса. Из широкого спектра открытых опухолевых маркеров только  уровень СА 19-9 в сыворотке крови больных раком ПЖ является специфичным (Скворцов С.В. и соавт., 1993; Бескосный А.А., 1996). Радикальность примененяемой нами хирургической технологии подтверждена результатами измерения  уровня маркера  СА 19-9 в сыворотке крови оперированных больных с раком головки ПЖ и БДС с прорастанием в ПЖ. То, что определение уровня СА 19-9 эффективно не только при раке поджелудочной железы,  но и при раке БДС с вовлечением в опухолевый процесс ткани ПЖ  укызывают  Т.Kamisawa  et al. (1988).

На начальные показатели СА 19-9 в наших исследованиях не повлияло наличие желтухи,  т.к. исследование проводили после нормализации билирубинемии, поскольку повышение уровня маркера отмечается у пациентов с желтухой гепатоклеточного и внеклеточного происхождения, и нормализуется после лечения  (Шаповальянц  С.Г. и соавт., 1995; Plebani.M. et al., 1995). Мы считаем нужным упомянуть данный факт, поскольку пути метаболизма маркера изучены недостаточно,  то отмечаемое после билиарной декомпрессии снижение уровня Са 19-9 связывают с улучшением функции печени (Кубышкин В.А., Дауда М., 1995).

Сроки забора крови на исследование определены на основе результатов опубликованных в литературе посвященной данному вопросу (Егиев В.Н. и соавт., 1995; Бескосный  А.А. и  соавт.,  1996). Однако, из представленных диаграмм видно,  что дооперационный уровень маркера, превышающий норму в среднем в два (при раке БДС с прорастанием в поджелудочную железу)  и  восемь раз (при раке ПЖ), уменьшается к 7 суткам в два-три раза, а к 14 суткам послеоперационного периода снижается до нормальных  цифр лишь при раке БДС. Что соответсвует приводимым литературным данным (Егиев В.Н. и соавт., 1995; Sperti C. et al., 1993). Тогда как при раке головки ПЖ нормализация показателей СА 19-9  происходит по нашим данным лишь к концу третьего месяца. Ходя, радикальное снижение уровня маркера в сыворотке крови к концу второй недели является достоверными и,  даже не достигая нормальных показателей,  может служить критерием радикальности выполненной операции.

У больных с предоперационным уровнем маркера ниже  470  Е/мл опухоль была операбельна и послеоперационный прогноз явился благоприятным. У всех этих больных уровень СА 19-9 нормализовался за трехмесячный период, и  все они пережили один год.  F.Tian. (1992) и J.M.Howard  (1993) указывали на обратную коррелятивную связь между продолжительностью жизни  больного и  титром антигена и показали,  что выживаемость больных,  у которых уровень антигена СА 19-9  после резекции  падал  до нормы, была выше.

Дооперационные показатели СА 19-9 при операбельном раке ПЖ варьировались в пределах 135-470 Е/мл, в среднем - 335,77 Е/мл;  при операбельном раке БДС с прорастанием в головку ПЖ - 7-209 Е/мл, в среднем - 77,42 Е/мл. При неоперабельных периампулярных раках в группе из десяти обследованных  больных  показатели СА 19-9 находились в пределах 209-16.920 Е/мл,  в среднем -  3.745,4  Е/мл.  После выполненной паллиативной операции уровень маркера соответствовал дооперационному и в среднем составил 3.745,37 Е/мл. (диаграмма 1). Таким образом, показатели Са 19-9 свыше 500 Е/мл однозначно свидетельствуют в пользу  распространенного периампулярного рака.

Наличие показателей маркера в пределах 200-500 Е/мл  не дает возможности определить достоверно характер распространенности опухоли, что требует углубленного исследования при помощи компьютерной томографии,  фибро- и лапороскопического ультразвукового исследования, ангиографии и других,  вплоть  до пробной лапоротомии.

В случае,  когда СА 19-9 находится в пределах 200  Е/мл все случаи свидетельствовали о местно локализованных опухолях головки ПЖ и БДС с прорастанием в головку ПЖ, в пределах 2 см.  При поражении  БДС  цифры СА 19-9 находились в пределах физиологической нормы, только в случаях, когда опухоль распространялась  на ткань ПЖ, отмечено повышение уровня маркера в сыворотке крови больных.  Только эти больные из группы с опухолью БДС были включены в анализ. Выявленное снижение уровня меркера после выполнения радикальной операции оказалось достоверным (р  >  0,001).

Радикальность выполненных  операций  подтверждается отсутствием у всех больных рецидива в  течение  первого  года. Уровень маркера сохраняется в пределах нормы в течение всего срока наблюдения (12 мес),  с контролем каждые три  месяца, дополненное ультразвуковым и фиброэндоскопическим исследованиями,  объективной динамикой веса больных.  Представленные нами данные соотносятся с результатами, представленными в зарубежной и отечественной литературе (Сафи Ф., Бегер Х.Г., 1993; Tian F. et al., 1992).

Поскольку в процессе исследования было  изучено  значительное количество больных, не вошедших в основную группу, то для сравнения мы привели группу из  десяти  больных  страдающих хроническим осложненным панкреатитом,  которые перенесли ПДР (5), медиальную резекцию ПЖ (4), резекцию кисты ПЖ (1) (диаграмма 2). У всех больных во время операции выполнялась резекция части ткани ПЖ от 1/3  до  1/2 массы железы.  Все больные обследовались непосредственно перед операцией и на 14 сутки после операции. Поскольку оперативное  лечение  проводилось  после проведенного длительного курса консервативной терапии,  то определение уровня маркера СА 19-9 выполнялось в условиях стихшего воспалительного процесса в ПЖ. Поскольку при наличии активного воспалительного процесса, по данным литературы отмечается повышение цифр СА 19-9  (Cantagrel.A  et  al.,  1994; Yoshida  E.M.  et  al.,  1995).  Показатели маркера в группе представленных больных  до  операции  в  среднем  составили 18,599 Е/мл, после - 18,572 Е/мл.

Таким образом, как видно из представленных материалов,  СА 19-9 достоверно можно использовать для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений  поджелудочной железы, прогнозировать возможность выполнения радикальной операции и проводить послеоперационный мониторинг.

Поскольку метастазы рака ПЖ в лимфоузлах представлены злокачественно трансформированными клетками ПЖ, то повышение уровня СА 19-9 выше 200 Е/мл свидетельствует о вероятном увеличении массы опухолевых клеток за счет регионарного метастазирования. В тоже время, по данным литературы, отмечается  зависимость уровня СА 19-9 от степени дифференцировки опухолевых клеток, которая тем ниже, чем меньше выражена дифференцировка раковых клеток (Кубышкин В.А., Дауда М., 1995). Однако нам представляется проблематичным выявление за счет какой из характеристик злокачественной опухоли  (дифференцировка, масса опухоли, метастазы) происходит отмечаемое повышение СА 19-9.

К тому же,  всегда нужно учитывать, что на точность выполняемых исследовани могут повлиять различные факторы, о которых необходимо упомянуть. Со времени первого сообщения H.Koprowski et al., (1979) о СА 19-9 известно, что количественное определение его основано на распознавании его моноклональными антителами 1116NS19-9, биохимическая структура которых представляет собой сиалозил-фукозил-тетралактатозасубстанцию Lewis - группы крови. У 5-7% жителей западных стран Lewis-ген и соответственно исходная субстанция для синтеза СА 19-9 отсутствует (Koprowski  et al., 1981). Низкие цифры СА 19-9 при раке ПЖ могут быть связаны с близостью к Lewis - группе крови при которой имеется пониженная способность к синтезу СА 19-9.

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва