pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ЧРЕСКОЖНЫМИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ ДРЕНИРУЮЩИМИ МЕТОДАМИ

Адаптированный для чтения доклад представленный на XVIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 18 февраля 2015 г.


Глубокоуважаемый президиум, уважаемые коллеги!

Чрескожные минимально инвазивные методы дренирования под ультразвуковым наведением с прошлого года заняли свое достойное место в Национальных клинических рекомендациях по лечению острого панкреатита. Таким образом, благодаря проактивной позиции Российского Общества Хирургов были устранены несоответствия между Рекомендациями международной ассоциации панкреатологов и Национальными клиническими рекомендациями в части чрескожных миинвазивных методов лечения.

Чрескожные методы дренирования под ультразвуковым наведением применяются уже не один десяток лет при остром панкреатите. Они переживали периоды взлета и падения интереса. Последнее во многом обусловлено неоднозначностью результатов применения этих методов и отсутствием общепринятых показаний. Этим вопросам и посвящен доклад.


На наш взгляд именно чрескожные методы лечения позволяют сделать все необходимое и достаточное, вовремя, т.е. рано, для диагностики и лечения острого тяжелого панкреатита с местными осложнениями.

Согласно Руководству международной ассоциации панкреатологов, оптимальной интервенционной стратегией при остром тяжелом панкреатите сопровождающимся местными асептичными и инфицированными осложнениями является чрескожное или эндоскопическое дренирование через желудок, а затем, при необходимости, эндоскопическая или хирургическая секвестрэктомия.

В России чрескожное дренироване под УЗИ успешно применяется во многих клиниках, в различных вариантах, на разных стадиях развития острого тяжелого панкреатита и по разным показаниям. Однако клиники различаются опытом применения чрескожных методов, придерживаются разных мнений о тактике их применения. Мы попытались систематизировать общие для всех ошибки и предложить пути их устранения.


При обсуждении чрескожной хирургии под контролем интраскопических методов, указывается один из существенных «недостатков» этой технологии: период стационарного лечения превышает время госпитализации при отрытых хирургических методах, что особенно актуально в новых условиях финансирования.

Второй «недостаток» – это невозможность применения чрескожной хирургии для полноценной секвестрэктомии, без применения открытых вмешательств.

Не мы одни считаем, что этих недостатков у чрескожной технологии на самом деле нет и оптимальной интервенционной стратегией при остром тяжелом панкреатите, сопровождающимся местными инфицированными и не инфицированными осложнениями, является чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением, а затем чресфистульное удаление секвестров под рентгенотелевизионным и эндоскопическим контролем.

Авторы совершенствуют данную технологию с 1992 года и располагают большим опытом ее применения.

Целью работы было: Улучшить результаты лечения больных с острым тяжелым панкреатитом  с местными осложнениями за счет выявления основных ошибок применения технологии минимально инвазивной чрескожной хирургии под УЗН, а также разработки рекомендаций по их недопущению.

Материалы: С 2008 по 2014 годы в отделении острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ Склифосовского пролечено 375 болных с острым тяжелым панкреатитом с местными осложнениями. Чрескожная технология применена как самостоятельный окончательный метод лечения (без открытой секвестрэктомии) был применен у 74 пациентов. Это были стерильные и инфицированные парапанкреатиты различной степени распространенности, острые псевдокисты, абсцессы.

Результаты. За время внедрения технологии чрескожной хирургии под УЗИ послеоперационная летальность при остром тяжелом панкреатите изменялась от 60% до 8%. На основе достигнутых результатов мы сформулировали следующее:

Определены шесть основных этапов чрескожной технологии под УЗИ при хирургическом лечении острого тяжелого панкреатита с местными осложнениями:


Этап №1: Мелкокалиберное дренирование жидкостных скоплений под УЗИ дренажами 3-5 мм в диаметре. Установка не менее двух дренажей в каждую жидкостную зону. Одновременно необходимо дренировать все жидкостные образования, во всех анатомических зонах (три и больше), особенно при большой распространенности парапанкреатита.

Этап №2: Последовательная замена тонких дренажей на широкие диаметром 8-20 мм в зонах секвестрации.

Этап №3: Фракционная вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные дренажи в операционной.

Этап №4: Чресфистульная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией. С таким оборудованием мы начинали..

Этап №5: Обратная, замена крупных дренажей на тонкие после полного удаления секвестров.

Этап №6: Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов.


А). Выявлено, что для формирования адекватного доступа к зонам секвестрации затрачивается от 5 до 12 дней. Особенно долго это происходит, если в клинике не владеют методикой одномоментной установки крупнокалиберных дренажей.

Б). Подтверждено, что чресфистульная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией позволяет объективно оценивать возможность и адекватность удаления секвестров. Применение ее значительно ускоряет очищение полостей и позволяет определить начало этапа обратной замены дренажей.

В). Выявлено, что на полное очищение от секвестров затрачивается от 14 до 48 дней. Это обусловлено тем, что ускоренная попытка удалить фиксированные секвестры или некротические ткани приводит к кровотечениям, в результате чего приходится выполнять открытый гемостаз.

Г). Установлены основные систематические, тактические и технические ошибки и  их предпосылки, ведущие к нарушениям технологии и  неверной оценки ее результатов:

Предпосылки ошибок:

1.           В достаточном количестве отсутствуют специалисты владеющие операциями под УЗИ. Чрескожная технология для большинства клиник сравнительно новый метод лечения и в них очень затянулся этап внедрения;

2.           Отсутствует полноценная специализированная амбулаторная служба, что не позволяет своевременно выписать пациента из стационара на долечивание.

При статистическом анализе возникают Систематические ошибки:

Из-за отсутствия единообразия в применении терминологии (как отечественной, так и мировой). В разряд минимально инвазивных хирургических методов лечения попадают и  чрескожное дренирование под УЗИ, и лапароскопия с внутрибрюшной ассистенцией одной рукой, и лапаротомия из минидоступа с «механическим мини-ассистентом» и другие. Чрескожная технология лечения острого тяжелого панкреатита с местными осложнениями в каждой клинике применяется в собственной интерпретации, со своими обязательными и дополнительными этапами, со своим объемом инструментов, расходного материала, оборудования и навыков. Не говоря уже о различиях в применении терминов при классификации острого тяжелого панкреатита.

Тактические ошибки:

1.           Дренирующие методики под УЗИ в подавляющем большинстве клиник не рассматриваются как самостоятельный хирургический метод лечения острого тяжелого панкреатита, особенно с инфицированным парапанкреатитом. К методу относятся как к необязательному начальному этапу, после которого, как правило, переходят к открытой секвестрэктомии, но уже в более поздние сроки, чем без предварительного дренирования. Что вновь необоснованно затягивает период госпитализации.

2.     Тонкими дренажами пытаются выполнить секвестрэктомию без установки широких дренажей. Уповают на тонкие дренажи без своевременной оценки зон секвестрации с помощью фистулографии, ретроперитонеоскопии или КТ.

Технические ошибки:


1.           В каждую зону секвестрации устанавливается менее двух дренажей, вследствие чего часто возникает неадекватное дренирование или потеря доступа в виду необходимости удаления дренажа или его миграции.

2.           Недостаточный просвет дренажей при большом количестве гнойного отделяемого или большом дебите панкреатического сока в случае внутреннего панкреатического свища. Возникает несоответствие между пропускной способностью дренажа и объемом дренируемой жидкости. Вследствие этого жидкость поступает вдоль дренажа в свободную брюшную полость и в другие клетчаточные пространства, т.к. еще не сформировались стенки дренажного канала. В результате – расширение пораженных клетчаточных зон, перитонит, лапаротомия, гибель пациента. Фистулография через двое суток после дренирования - контраст поступает в свободную брюшную полость. 

3.           Дренирование всех отдаленных анатомических зон при распространенном парапанкреатите в разные сроки. Все анатомические зоны, вовлеченные в парапанкреатит, сообщаются друг с другом. Если дренировать не все зоны сразу, то жидкость будет эвакуирована через соседние дренажи, а воздух заполнит все сообщающиеся зоны. Выполнить позже дренирование под УЗИ этих полостей с газом будет очень проблематично.


4.           Применение постоянной промывной системы через дренажи до наступления фазы полного очищения полостей от секвестров и детрита. При неконтролируемой обтурации дренажей происходит переполнение полостей промывным раствором, имбибиция окружающих тканей с прогрессированием интоксикации и инфицирования.


Выводы:

  1. Чрескожная хирургия при остром тяжелом панкреатите как самостоятельный метод обеспечивает полноценную секвестрэктомию при любом парапанкреатите.
  2. При внедрении технологии необоснованное затягивание сроков госпитализации происходит на всех этапах лечения.
  3. Согласно кривой обучения, значительное время уходит на освоение миниинвазивной технологии под УЗИ, поэтому на этапе внедрения сроки госпитализации превышают таковые при открытой хирургической секвестрэктомии.
  4. Наличие полноценной специализированной амбулаторной службы позволяет своевременно выписать пациента оперированного только под УЗИ, на амбулаторные этапы лечения.


        Практические рекомендации по сокращению сроков лечения под УЗИ:

  1. В доступных зонах устанавливать широкие дренажи, минуя этап тонких.
  2. Заменять тонкие дренажи на широкие в максимально короткие сроки (5 дн).
  3. Применять только фракционное промывание дренажей.
  4. Обязательно выполнять ретроперитонеоскопию с секвестрэктомией.
  5. Своевременно переводить пациентов на амбулаторное лечение.

______________________________________________________________ 

ISSN 2075-6895

А Л Ь М А Н А Х

Института хирургии

имени А.В. Вишневского

 №1 2015


ТЕЗИСЫ

представленные на XVIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России

Москва, 17-19 февраля 2015 г.

 

С.112-116.

 

72.ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ЧРЕСКОЖНЫМИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ ДРЕНИРУЮЩИМИ МЕТОДАМИ


Новиков С.В., Рогаль М.Л., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Ярцев П.А., Новосел С.Н., Кузьмин А.М, Байрамов Р.Ш., Гюласарян С.Г.


ГБУЗ НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, Москва


Согласно Руководству IAP/APA (2013) по острому панкреатиту, оптимальной интервенционной стратегией для пациентов с тяжелым панкреатитом сопровождающимся местными стерильными и инфицированными осложнениями (ТПМО) является чрескожное (забрюшинное) дренирование или эндоскопическое чреспросветное дренирование, а затем, при необходимости, эндоскопическая или хирургическая секвестрэктомия. В России метод чрескожного дренирования под ультразвуковым наведением (УЗН) успешно применяется во многих специализированных клиниках. При обсуждении минимально инвазивной чрескожной хирургии ТПМО под контролем интраскопических методов (УЗИ, рентгеноскопия, эндоскопия), указывается один из существенных «недостатков» этой технологии: период стационарного лечения превышает время госпитализации при традиционных отрытых хирургических методах, что особенно актуально для работы в условиях современных медико-экономических стандартов и принципов финансирования здравоохранения. Второй «недостаток» – это невозможность применения технологии минимально инвазивной чрескожной хирургии при ТПМО с распространенным парапанкреатитом для полноценной санации скоплений воспалительного детрита и секвестрэктомии без применения открытых хирургических способов. Авторы применяют и совершенствуют технологию минимально инвазивной чрескожной хирургии ТПМО с 1992 года и располагают большим опытом ее применения в двух крупных медицинских учреждениях. 

Цель. Улучшить результаты лечения больных с ТПМО за счет выявления и анализа основных ошибок и нарушений применения технологии минимально инвазивной чрескожной хирургии под УЗН, а также разработки рекомендаций, направленных на их исправление. 

Материалы и методы. В период с 1992 по 2014 годы технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО применена у 237 пациентов (г.Краснодар, РЦФХГ - 169 пациентов; г.Москва, НИИ СП им.Н.В.Склифосовского - 68 пациента). Технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения была применена у 169 пациентов с ТПМО (стерильные и инфицированные некрозы, острые псевдокисты, абсцессы). Проведено сравнение результатов лечения с отечественными и зарубежными публикациями, выполнен анализ ошибок и особенностей применения технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН. 

Результаты. В различные годы и этапы освоения технологии минимально инвазивной чрескожной хирургии под УЗН послеоперационная летальность уменьшалась с 60% до 8%. На основе достигнутых результатов сформулировано следующее: 

А). Определены основные этапы технологии минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН: 1.Мелкокалиберное дренирование (диаметр дренажей 3-5 мм) инфицированных забрюшинных неограниченных жидкостных скоплений и абсцессов под УЗН. Установка не менее двух дренажей в каждую жидкостную зону в каждой анатомической области. Одномоментное дренирование всех жидкостных зон в пораженной забрюшинной клетчатке любой степени распространенности. 2.Последовательная замена ранее установленных мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (диаметр дренажей 8-20 мм) в очагах формирования секвестров, под рентген-телевизионным контролем 3.Вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные дренажи. 4.Чресфистульная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией. 5.Обратная, последовательная замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные под рентгеноскопическим контролем в остаточных полостях после полного удаления секвестров и прекращения гнойного отделяемого. 6.Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов. 

Б). Выявлено, что для формирования адекватного минимально инвазивного доступа к зонам формирования секвестров затрачивается от 5 до 12 дней. При минимально инвазивной технологии чрескожного хирургического лечения ТПМО несколько дней уходит на создание доступа к зонам секвестрации, если в клинике не владеют методикой одномоментной установки крупнокалиберных дренажей (отсутствует необходимый инструментарий, опыт). 

В). Выявлено, что на полное очищение от секвестров уходит значительное время (от 14 до 48 суток). После установки дренажей большого диаметра, в течение нескольких дней проводится вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи. Это оправдано тем, что секвестры отторгаются постепенно и в разные сроки, а ускоренная попытка удалить их и выполнить некрэктомию приводит к кровотечениям, в результате чего выполняется лапаротомия с целью гемостаза. 

Г). Подтверждено, что чресфистульная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с инструментальной секвестрэктомией под визуальным контролем зон некрозов и секвестраций позволяет объективно оценивать секвестры, возможность и адекватность их удаления, без попыток удалить фиксированные некротические ткани. Применение этого метода значительно ускоряет очищение полостей и позволяет объективно определить начало этапа заживления и обратной замены дренажей. Этот этап применяется только в единичных клиниках. 

Д). Установлены основные ошибки и их предпосылки: 1.Предпосылка возникновения ошибки – недостаток специалистов владеющих методами операций под УЗН. Технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН – сравнительно новый метод лечения для большинства отечественных клиник, в которых затянулся этап внедрения и обучения специалистов. 2.Предпосылка возникновения ошибки – отсутствие полноценной специализированной амбулаторной службой у большинства клиник, что не позволяет пациента с ТПМО оперированного только по дренирующим методикам под УЗН своевременно выписать из стационара на долечивание. 3.Систематическая ошибка при статистическом анализе – когда из-за отсутствия единообразия терминологии, когда в разряд минимально инвазивных хирургических методов лечения попадают различные техники от чрескожного дренирования под УЗН, до комбинации лапароскопии с внутрибрюшной ассистенцией одной рукой или лапаротомного минидоступа с «механическим мини-ассистентом». Технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО (дренирующие методики под УЗН) в каждой клинике применяется в собственной интерпретации, со своим объемом инструментария и навыков. 4.Систематическая ошибка при статистическом анализе популяции пациентов с ОП – когда не вычленяются и отдельно не анализируются пациенты с ТПМО и их не разделяют на ограниченный (абсцессы, острые псевдокисты) и распространенный (парапанкреатит), стерильный и инфицированный некрозы. 5.Тактическая ошибка, когда дренирующие методики под УЗН в подавляющем большинстве клиник не рассматриваются как самостоятельный и окончательный хирургический метод лечения ТПМО с инфицированным парапанкреатитом. К нему относятся как к необязательному начальному этапу, после которого, как правило, переходят к открытой секвестрэктомии. 6.Техническая ошибка - в каждую зону секвестрации устанавливается менее двух мелкокалиберных дренажей, вследствие чего возникает неадекватное дренирование жидкостного компонента и/или потеря доступа в виду возникающей необходимости удаления дренажа или его миграции. 7.Техническая ошибка – не одномоментное дренирование всех забрюшинных зон с жидким содержимым. В отличие от абсцессов, при распространенном некротическом парапанкреатите эвакуация жидкого содержимого из всех зон деструкции через отдельные установленные дренажи (при их отсутствии в каждой зоне) препятствует последующей установке новых дренажей в зоны скопления секвестров, куда ранее не был установлен дренаж, поскольку жидкое содержимое было эвакуировано через дренажи в предлежащих анатомических зонах и в полости попадает воздух (препятствие для дренирования под УЗН). 8.Техническая ошибка - несоблюдение технологических этапов и требований к применению методики минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН, что вынуждает применять открытую хирургическую секвестрэктомию. 

Выводы: 1.Применение технологии минимально инвазивной чрескожной хирургии при ТПМО возможно для полноценной санации и секвестрэктомии, как самостоятельного и единственного метода не только при ограниченной (острая псевдокиста, абсцесс), но и при распространенной форме поражения (парапанкреатит), как при асептичном, так и при инфицированном некрозе. 2.Согласно кривой обучения, значительное время уходит на внедрение минимально инвазивной хирургической технологии под УЗН и поэтому на этапе внедрения сроки госпитализации превышают средние значения при применении открытой хирургической секвестрэктомии. 3.При внедрении технологии минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН необоснованное затягивание сроков госпитализации происходит на всех основных этапах применения технологии. 4.Наличие полноценной специализированной амбулаторной службы позволяет своевременно выписать из стационара пациента с ТПМО оперированного только по дренирующим методикам под УЗН на амбулаторные этапы лечения - реституция забрюшинных полостей и дренажных каналов. 

Практические рекомендации по сокращению сроков лечения на этапах технологии минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения распространенного ТПМО под УЗН: 1.Одномоментная установка крупнокалиберных дренажей (8-20 мм), минуя этап мелкокалиберных, в доступных зонах. 2.Замена мелкокалиберных дренажей (3- 5 мм) на крупнокалиберные в короткие сроки, до 5 дней. 3. Выполнение чресфистульной эндоскопической ретроперитонеоскопии с секвестрэктомией. 4.Своевременный перевод пациентов на последних двух этапах технологии (п.5 и п.6) на специализированное амбулаторное лечение.