ПАНКРЕОНЕКРОЗ - ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ЗАБЛУЖДЕНИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ
В лечении панкреонекроза принимает участие большой коллектив медицинских специалистов. Целью этого коллектива является излечение пациента от крайне тяжелого острого заболевания поджелудочной железы, вызывающего повреждения и нарушения практически во всех органах и системах организма. Врачи различных специальностей проводят диагностику нарушений и повреждений органов и систем, осуществляют посиндромную терапию, поддерживают жизненно-важные функций организма, выполняют экстракорпоральную детоксикацию, проводят антибиотикотерапию, иммунотерапию, выполняют хирургические вмешательства. Помимо общей цели, перед каждым специалистом стоит своя конкретная цель соответствующая его клиническому направлению и этапам лечения заболевания.
_______________________________________________________________________
ЦЕЛЬ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:
Санация очагов панкреатогенной деструкции, с наружным дренированиемтоксического экссудата (панкреатического сока) из парапанкреатической зоны, с удалением секвестрированных тканей (секвестрэктомия) при лечении стерильного и/или инфицированного, отграниченного (абсцесс) и/или распространенного (парапанкреатит) панкреонекроза.
ЗАДАЧИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:
- Объективный контроль этапов хирургического лечения (определение признаков смены этапов лечения).
- Эвакуация ферментативного экссудата (панкреатического сока) - хирургическая детоксикация.
- Создание оптимального (безопасного, кратчайшего, удобного) доступа к зонам деструкции.
- Секвестрэктомия.
- Заживление остаточных полостей после санации очагов деструкции.
Минимально инвазивное хирургическое лечение панкреонекроза проводится в несколько этапов, и каждый этап решает свои задачи.
ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:
- Мелкокалиберное дренирование (3-5 мм диаметр дренажей) жидкостных скоплений под УЗ наведением.
- Последовательно возрастающая замена установленных мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (10-20 мм диаметр дренажей) в очагах панкреатогенной деструкции, под рентген-телевизионным контролем.
- Вакуумно-промывная секвестрэктомия из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи.
- Чресфистульная ретроперитонеоскопия с инструментальной секвестрэктомией.
- Обратная, последовательно уменьшающаяся, замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные в остаточных полостях после полной санации очагов деструкции, под рентгеноскопическим контролем.
- Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатических свищей.
СОПОСТАВЛЕНИЕ
ЭТАПОВ И ЗАДАЧ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
|
№ |
ЭТАПЫ |
ЗАДАЧИ |
|
1. |
Мелкокалиберное дренирование
жидкостных скоплений под УЗ. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Создание доступа. |
|
2. |
Замена мелкокалиберных
дренажей на крупнокалиберные, под Rg. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Создание доступа. (4).Секвестрэктомия. |
|
3. |
Вакуумно-промывная
некрсеквестрэктомия через крупнокалиберные дренажи. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Секвестрэктомия. |
|
4. |
Чресфистульная
ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Секвестрэктомия. |
|
5. |
Обратная замена
крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные, под Rg. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Заживление полостей. |
|
6. |
Удаление всех дренажей и
полное заживление полостей, каналов и свищей. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Заживление полостей. |
Из таблицы мы видим, что всем
этапам лечения соответствует только одна общая задача №1 «Объективный контроль этапов
хирургического лечения (определение признаков смены этапов лечения)»,
поскольку на каждом этапе имеются объективные признаки патологических изменений
в очагах воспаления и деструкции.
ОБЪЕКТИВНЫЙ
КОНТРОЛЬ ЭТАПОВ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
|
№ |
ЭТАПЫ |
КОНТРОЛЬ |
|
1. |
Мелкокалиберное дренирование
жидкостных скоплений под УЗ |
По характеристикам отделяемого по дренажам. По характеристикам полостей
при Rg-фистулографии |
|
2. |
Замена мелкокалиберных
дренажей на крупнокалиберные, под Rg. |
По характеристикам отделяемого по дренажам, секвестров. По характеристикам полостей
при Rg-фистулографии. |
|
3. |
Вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные дренажи. |
По характеристикам отделяемого по дренажам, секвестров. По характеристикам полостей
при Rg-фистулографии. |
|
4. |
Чресфистульная
ретроперитонеоскопия с некрсеквестрэктомией. |
По визуальному контролю
полостей, дренажных каналов, характеристикам некротических тканей, секвестров. |
|
5. |
Обратная замена
крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные, под Rg. |
По характеристикам отделяемого по дренажам. По характеристикам полостей
при Rg-фистулографии. |
|
6. |
Удаление всех дренажей и
полное заживление полостей, каналов, свищей. |
По характеристикам отделяемого по дренажам. По характеристикам полостей
при Rg-фистулографии. |
Пункции и мелкокалиберное дренирование под УЗ наведением, с которыми часть специалистов ассоциируют и только ими ограничивают, минимально инвазивное (так называемый, пункционно-дренажный метод) лечение панкреонекроза, решают только три задачи:
- Контроль этапов.
- Эвакуация экссудата.
- Создание доступа.
Соответственно и предъявлять только к одному этапу лечения, решающему ограниченный круг специальных задач, неадекватные требования (удаление панкреатического сока, детрита, гноя, секвестрэктомия) – некорректно.
Цель минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза достигается решением всех клинических задач!
Таким образом, без замены мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные, под Rg, без вакуумно-промывной секвестрэктомии через крупнокалиберные дренажи, без чресфистульной ретроперитонеоскопии с секвестрэктомией, невозможно достичь цели минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза.
Поскольку отсутствуют ограничения по количеству и диаметру дренажей, устанавливаемых во все зоны деструкции, то и проблема удаления воспалительного детрита, гноя и секвестров любого диаметра - отсутствует.
Эндоскопическая чресфистульная секвестрэктомия быстро и окончательно завершает санацию полостей и контролирует переход к этапу заживления полостей.
Следовательно, рассуждать о безуспешности минимально инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе без выполнения всех обязательных этапов минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза некорректно. Надеяться, что выполнение только части обязательных этапов технологии минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза приведет к достижению поставленной цели, является заблуждением.
Причиной безуспешности минимально инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе является не сама методика, а несоблюдения технологической дисциплины – отказ от всех обязательных этапов минимально инвазивного хирургического лечения.
28.05.2013
- Новиков
С.В.
- кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
- специалист по минимально инвазивным
вмешательствам под УЗ-контролем
- НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва