pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА МЕЖДУНАРОДНЫХ, НАЦИОНАЛЬНЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА/ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Достаточно много терминологических расхождений в классификации острого панкреатита (Атланта 1992 и ее модификации) применяемой и трактуемой в стране и за рубежом. Наличие суверенных национальных терминов, стадий и фаз острого панкреатита/панкреонекроза/острого тяжелого панкреатита с местными осложнениями также не способствует достоверному сравнению результатов лечения приведенных в отечественных и международных исследованиях.  Возникает интерес сравнить, как отражены основные, стратегические и тактические моменты в лечении острого панкреатита/панкреонекроза/острого тяжелого панкреатита с местными осложнениями в различных международных и отечественных рекомендациях.

Наименование
документа




Наименование 
метода
Приказ №320 ДЗ г.Москвы
от 13.04.2011 «О единой
тактике и лечении
острых хирургических
заболеваний органов брюшной
полости в лечебно
-профилактических учреждениях
ДЗ г.Москвы»
«Диагностика и лечение 
острого панкреатита» 
Российские клинические
 рекомендации
, 2014
International Association
of Pancreatology/American 
Pancreatic Association-
научнообоснованные
рекомендации 
по лечению острого 
панкреатита, 2013
Применение
ингибиторов
панкреатической
секреции при 
легком ОП
Отсутствует
информация 
Базисную терапию
целесообразно
усиливать
ингибиторами
панкреатической
секреции.
Отсутствует
информация
Применение
ингибиторов
панкреатической
секреции при среднем/тяжелом ОП
В состав лечебного комплекса
должны быть включены препараты
подавляющие секрецию поджелудочной
железы сандостатин (или его аналога)
300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или
900 мг в сутки при внутривенно
непрерывной инфузии.
Данная терапия должна
 использоваться
в течение первых 3-5 суток
от начала заболевания.
Ингибирование секреции поджелудочной железы
 (оптимальный срок-первые
 трое суток заболевания).
Отсутствует
информация
Профилактическое применение антибиотиков
 при легком ОП
Отсутствует
информация
Не применяетсяВнутривенная
антибиотико-
профилактика
не рекомендуется
для профилактики
инфекционных
осложнений при
остром панкреатите.
 
Профилактическое применение антибиотиков
 при перипанкреатическом инфильтрате
Отсутствует информацияСистемная антибиотико
профилактика
(цефалоспорины 
III-IVпоколений или
фторхинолоны
II-III 
поколений в сочетании
с метронидазолом,
препараты резерва -
карбапенемы).–
ПРОТИВОРЕЧИТ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ
СРЕДНЕЙ СТЕНЕНИ.
ИНФИЛЬТРАТ ОТНОСИТСЯ
К СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ
ТЯЖЕСТИ.
Внутривенная
антибиотико-
профилактика
не рекомендуется
для профилактики
инфекционных
осложнений
при остром
панкреатите.
Профилактическое применение антибиотиков
 при среднетяжелом ОП
В интенсивном консервативном
лечении (период асептических
деструктивных осложнений)
основную роль ..., антибиотикотерапия и..
Не является
 обязательным
Внутривенная
антибиотико-
профилактика
не рекомендуется
для профилактики
инфекционных
осложнений при
остром панкреатите.
Профилактическое применение антибиотиков
 при тяжелом ОП
Всем больным тяжелым панкреатитом
должна проводиться профилактическая
 антибиотикотерапия. Препараты
выбора - меропенем, имипенем/циластатин.
Препараты резерва - цефалоспорины
III-IV поколений или фторхинологы
II-III поколений в сочетании
 с метронидазолом
В первые трое суток 
заболевания не является
обязательным.
Внутривенная
антибиотико
профилактика
не рекомендуется
для профилактики
инфекционных
осложнений при
остром панкреатите.
Внутривенно
антибиотики следует
 назначать в случае
 подозрения на
инфицирование
некротического
панкреатита и если
планируется
хирургическое
 вмешательство.
Свободная жидкость
в брюшной полости
Видеолапароскопия, чрескожная
пункция или дренирование
 острых жидкостных скоплений
брюшной полости.
Лапароскопия или
дренирование под УЗИ,
или лапароцентез.
Перкутанное
дренирование
асцита катетерами.
Билиарная этиология
 ОП; холедохолитиаз;
вклиненный камень терминального
отдела холедоха,
БДС
При вклиненном камне БДС на
фоне острого панкреатита ЭПСТ
производится в срочном порядке
без ЭРХПГ.
При вклиненном камнев
 срочном (12-24 часов) 
необходимо
восстановить 
пассаж желчи и
панкреатического сока,
 методом ЭПСТ с
литоэкстракцией, после
которой, при наличии
возможностей, желательно
 выполнять дренирование
 главного панкреатического
 протока. При вклиненном
камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ
 нежелательно и опасно
 производить
контрастирование
протоков.
ЭРХПГ+ЭПСТ
показано при
билиарном
панкреатите
 с обструкцией
общего желчного
протока.
Тонкоигольная
аспирационная
пункция/биопсия
для диагностики инфицирования
Положительные результаты
бактериоскопии, полученные
при тонкоигольной пункции.
Диагностическими задачами
тонкоигольной пункции под
контролем УЗИ в фазу токсемии
 является своевременная
диагностика раннего
инфицирования очагов
панкреонекроза с помощью
аспирации материала для
бактериологического и
бактериоскопического
исследования. При
отрицательном результате
 необходимы повторные
пункции и аспирации
каждые 2-3 дня.
Противопоказаний к
пункции нет.
Бактериоскопия и бакпосев
аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.
Регулярная чрескожная пункционная биопсия из перипанкреатических жидкостных скоплений для обнаружения бактерии не показана, так как клинические признаки (т.е. постоянные лихорадка, увеличение маркеры воспаления) и визуализационные признаки (т.е. газ в перипанкреатических скоплениях) являются точными предикторами инфицированным некрозом в большинства пациентов. Хотя диагноз инфекции может быть подтверждено пункцией тонкой иглой (FNA), существует риск ложно-отрицательных результатов.
Ложно-отрицательные результаты FNA у пациентов с инфицированным некротическим панкреатитом были зарегистрированы в 12-25 % пациентов. FNA показана пациентам без клинического улучшения в течение нескольких недель после начала некротизирующего панкреатита в отсутствии четких клинических и визуализации признаков инфицирования некротического панкреатита. Нет никаких доказательств, что FNA  дает преимущества, сокращая период для диагностики инфицированного некроза и лечение антибиотиками, улучшит результат.
Чрескожное
дренирование
острых жидкостных скоплений в фазу
 токсемии/
инфильтрата/
IВ фаза
Показанием к тонкоигольной
пункции под УЗ-наведением
 является наличие острых
скоплений жидкости в очагах
панкреатогенной деструкции,
 когда жидкостные образования
не имеют капсулы, жидкостной
компонент преобладает над
тканевым и размеры очагов
не превышают 100 мл в объеме.
 Систематические пункции
 могут послужить окончательным
методом хирургической помощи
или сместить выполнение
"открытой" операции на
более благоприятные сроки.
Хирургические вмешательства
в эту фазу ограничиваются
малоинвазивными манипуляциями:
 видеолапароскопией, чрескожной
пункцией или дренированием
острых жидкостных скоплений
 брюшной полости и
забрюшинного пространства,
 декомпрессией билиарного
тракта под контролем УЗИ.
Чрескожная пункция и
дренирование острых
жидкостных скоплений
под контролем УЗИ в фазу
токсемии показана; в случаях,
когда имеются очаги острых
 жидкостных скоплений,
 располагающиеся в
сальниковой сумке,
 забрюшинной клетчатке,
 и в случаях, когда
лапароскопическое
дренирование острых
жидкостных скоплений
в брюшной полости
невозможно,  в связи
с тяжестью состояния
больного (панкреатогенный
шок), или больной перенес
раннее несколько операций
 на брюшной полости, или
имеется гигантская
вентральная грыжа.
Лечебной задачей
тонкоигольной пункции
или дренирования под
 контролем УЗИ является 
эвакуация содержимого
жидкостных скоплений,
что позволяет снизить
 уровень эндогенной
интоксикации.
 При
малых объемах жидкости
(<100 мл) и полноценной
аспирации, предпочтительным
 являются повторные
чрескожные пункции
с последующим УЗ -
 контролем. При объеме
жидкости >100 мл, или
скопление не удалось
эвакуировать полностью,
или оно рецидивировало,
или при фистулографии
установлено сообщение
с протоком поджелудочной
железы, или получен
рост микрофлоры в
аспирате - показано
чрескожное дренирование
этого жидкостного скопления.
Отсутствует информацияОтсутствует информация 
Чрескожное
дренирование
острой псевдокисты. Асептическая
секвестрация -
стерильный
панкреонекроз с формированием
псевдокист
поджелудочной
 железы
При показаниях к хирургическому лечению преимущество отдается чрескожным вмешательствам.
Показанием к чрескожному дренированию острых жидкостных скоплений под УЗИ наведением является доказанный при бактериоскопии факт инфицирования жидкости. В другом случае чрескожное дренирование может быть произведено при острой псевдокисте (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки) объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Абсолютным показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ являются ограниченные гнойные жидкостные образования (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста).
Противопоказаниями к чрескожным вмешательствам являются: преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте, тканевого компонента (секвестров).
Псевдокисты более 5 см
подлежат оперативному
 лечению в плановом
 порядке при отсутствии
 осложнений. Операцией
 выбора незрелой (несформировавшейся)
 псевдокисты (менее 6 мес)
 является наружное
дренирование. Зрелая (сформировавшаяся)
псевдокиста (более 6 мес)
 подлежит оперативному
лечению в плановом
порядке
Отсутствует информация 
Чрескожное
дренирование
абсцесса.
Септическая
секвестрация -
 отграниченный инфицированный панкреонекроз (инфицирование
некроза
поджелудочной
железы и
 парапанкреальной
 клетчатки).
Абсолютным показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ являются ограниченные гнойные жидкостные образования (жидкостные скопления, парапанкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста).
Открытые вмешательства, в том числе повторные, являются операцией выбора при отграниченном процессе, когда применение чрескожных дренирующих вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника крупных некротических масс).
При решении вопроса о
 первичном дренировании
абсцесса поджелудочной
железы следует отдавать предпочтение минимально инвазивным
вмешательствам
 (дренирование под
УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с
помощью набора
 «Мини-ассистент» и др.).
Чрескожное или эндоскопическое чреспросветное дренирование должно быть первым шагом в лечении больных с подозрением или подтверждением отграниченным инфицированным некротическим панкреатитом.
Чрескожное дренирование позволит предотвратить 23-50 %  некрэктомии у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом.
Чрескожное дренирование технически возможно в >95% пациентов с инфицированным некрозом.
Уменьшение размера жидкостных скоплений на не менее 75% после первых 10-14 дней чрескожным дренированием правильно предсказывает успешное чрескожное лечение.
После дренирования, крайне важно, чтобы пациент наблюдался опытным врачом, который в отсутствие клинических улучшение может направить на хирургическую или эндоскопическую некрэктомию. Хотя утверждают, что использование крупнокалиберных дренажей, дает лучшие результаты, убедительные данные отсутствуют. В целом, в настоящее время опыт работы с эндоскопическимя чреспросветным дренированием меньше, чем с чрескожным дренированием.
Чрескожное
дренирование инфицированного
 (гнойно-
некротического) парапанкреатита. Септическая секвестрация - неотграниченный инфицированный панкреонекроз– инфицирование
некроза поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки).
В этот период основную роль играют открытые "традиционные" - дренирующие и санирующие вмешательства. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.
Открытые вмешательства, в том числе повторные, являются операцией выбора в случаях значительной распространенности процесса, когда применение чрескожных дренирующих вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника крупных некротических масс).
При наличии большого массива некротических тканей, а также признаках распространенного ретроперитонеонекроза (флегмоны) чрескожные дренирующие вмешательства под УЗИ наведением могут быть использованы только, как временное этапное лечение гнойника с целью стабилизации состояния больного и достижения оптимальных сроков проведения радикального хирургического вмешательства.
Основным методом
санации гнойно-
некротических
очагов является
некрсеквестрэктомия,
которая может быть
как одномоментной,
так и многоэтапной,
и 
достигается
как минимально
 инвазивными, 
так
 и традиционными
методами.
При решении вопроса
о первичном гнойно-
некротического
парапанкреатита следует 
отдавать
 предпочтение
минимально
инвазивным
вмешательствам
 (дренирование под
УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с
помощью набора
 «Мини-ассистент»
 
и др.).
Дренирование предпочтительно
осуществлять
внебрюшинными
доступами.
Оптимальная интервенционная стратегия для пациентов с подозреваемым или подтвержденным инфицированием некротического панкреатита является чрескожное (забрюшинное) дренирование или эндоскопическое чреспросветное дренирование, а затем, при необходимости, эндоскопической или хирургической некрсеквестрэктомии.
Чрескожное дренирование или эндоскопическое чреспросветное дренирование должны быть первым шагом в лечении больных с подозреваемым или подтвержденным отграниченным инфицированным некротическим панкреатитом.
Для пациентов с доказанным или подозреваемым инфицированым некротизирующим панкреатитом, инвазивные вмешательства (т.е. чрескожное дренирование, эндоскопическое чреспросветное дренирование/некрэктомия, минимально инвазивная или открытая некрэктомия) должно быть отложено, где это возможно, по крайней мере до 4 недель после начала заболевания, для отграничения некроза.
СеквестрэктомияРадикальное хирургическое вмешательство - открытая санирующая и дренирующая операция (предпочтительно из внебрюшинного доступа).При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является
санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания.
Даже если начальное чрескожное дренирование проводится рано, некрэктомия не должны поводиться и в идеале ​​должна быть отложена до отграничения скоплений. Сроки для повторных вмешательств (например, повторить чрескожное дренирование, повторить эндоскопическую некрэктомию, или кроссовер в хирургии) должна быть основана на клинических критериях и данных визуализации, и никакие строгие руководящие принципы не могут быть рекомендованы.
У пациентов с инфицированным некротическим панкреатитом показали, что повышающий подход чрескожного (забрюшинного) дренирования, а затем, в случае необходимости, малоинвазивная некрэктомия снизилась основные краткосрочные осложнения, такие как впервые выявленной полиорганной недостаточности и долгосрочных осложнений такие как эндокринной недостаточности, и снижение расходов, по сравнению с первичной открытой некрсеквестрэктомией.
Дренирование забрюшинно слева может облегчить малоинвазивная забрюшинного некрэктомия. Если катетер дренаж не удается, оптимальный метод некрсеквестрэктомии (т.е. минимально инвазивной или открытая операция или эндоскопическая чреспросветная) остается неясным
Минимально инвазивная некрэктомия могут быть связаны со снижением риска осложнений и смерти по сравнению с открытой некрэктомией.

 

23.02.15

С уважением, С.В.Новиков

кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва