pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛОСТНОСТЬ ЗАБРЮШИННЫХ СТРУКТУР И ОТГРАНИЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗОН ОТ СВОБОДНОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В показаниях и технике "открытых" операций при панкреонекрозе (ПН) существует парадокс, который не сразу обращает на себя внимание.

Приведу цитаты из одной известной статьи про хирургическое лечение ПН, для того, чтобы наглядно иллюстрировать пример:

"...Основной задачей первой ("открытой") операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментизация) всех некротических зон от свободной брюшной полости..."

Непонятно, как можно прменять хирургический метод (лапаротомию) который ведет к нарушению анатомической целостности забрюшинных структур и отграниченности свободной брюшной полости, для решения задач по отграничению? При том, что чрескожного дренирования с целью только декомпрессии и отведения патологического агрессивного экссудата, достаточно для предотвращения распространения деструкции.

И как подтверждение моих слов - продолжение цитаты:

"...."Закрытый" метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 1980-1990 гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК (забрюшинной клетчатки) и БП (Брюшной полости) в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости..."

Напрашивается естественный вопрос, если у человека изначально существует анатомическая отграниченность очагов забрюшинной деструкции от брюшной полости (фактически это наш союзник в лечении) - зачем разрушать эти естественные  барьеры и усугублять клиническую картину вовлечением в патологический процесс брюшины и органов брюшной полости, травматизацией брюшной стенки?

Зачем нарушать естественную изолированность брюшной полости и забрюшинного пространства, различные забрюшинные отделы между собой? Естественная изолированность и так частично нарушается при расплавлении границ агрессивным экссудатом. А после всего этого вновь решать задачу отграничения очагов забрюшинной деструкции от свободной брюшной полости? - Парадокс! 

Сначала создаются проблемы, а затем решаются с помощью тампонов, марсупиализации, релапаротомии, люмботомии, лапаростомии и т.д. П в последствии ликвидируются ранние и поздние осложнения - нагноения раны, перитонит, грыжи брюшной стенки, спаечная непроходимость.

В настоящее время в технологии МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА существует и успешно применяется методика "закрытого" внебрюшинного и чрезбрюшинного дренирования очагов панкреатогенной деструкции дренажами большого диаметра (до 20 мм) и некрсеквестрэктомии (аспирация через дренажи, механическая экстракция через фистулы, чресфистульная эндоскопическая санация), без применения "открытых" методов (лапаротомии, люмботомии, лапароскопии, минидоступов).

При этом очищение полостей от детрита и секвестров осуществляется не "по требованию", а по плану! Т.е. программировано ежедневно или реже, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Именно естественная изолированность очагов деструкции создает благоприятные условия для этапов и особенностей "закрытого" метода лечения: 

· Предотвращение распространения гнойных скоплений на другие анатомические отделы забрюшинной клетчатки и брюшную полость;

· Возможность проведения адекватной вакуумной некрсеквестрэктомии через дренажи большого диаметра (1-2 см);

· Возможность проведения чресфистульной эндоскопической некрсеквестрэктомии;

· Возможность остановки кровотечения методом тампонады закрытых полостей жидкостью (самотампонады сгутком крови или механической тампонады длинным узким тампоном через дренажный канал);

·         Возможность консервативного лечения наружных трубчатых свищей (желудочных, дуоденальных, тонкокишечных, толстокишечных, желчных, панкреатических) возникающих как вследствие некроза стенок органов, так и от повреждения дренажами

.

Кровотечение.

При отсутствии естественной замкнутости некротических полостей невозможно остановить возникшее аррозивное кровотечение методом перекрытия дренажей, заполнения полости сгустком крови с введенной по дренажам аминокапроновой кислотой. Тампонада естественным образом приводит к остановке венозного и мелкоартериального кровотечения. Тогда как при отсутствии данного условия кровотечение практически во всех случаях становится фатальным и требует экстренной лапаротомии, ревизии очагов деструкции и перевязки сосуда.

Многие, кто сталкивался с такими кровотечениями, знают, сколько времени потребуется, чтобы пациенту выполнить лапаротомию для остановки кровотечения, пока хирург доберется до предполагаемого источника кровотечения. А найти его бывает крайне трудно. Артериальное давление у пациента снижается, проводятся консервативные гемостатические мероприятия и к моменту вхождения в зону деструкции  кровотечение прекращается или выглядит как диффузное капиллярное – лапаротомия оказывается напрасной или губительной (пациент погибает от кровопотери или шока). И нередко, не найдя источника кровотечения, хирург заканчивает операцию механической тампонадой не локализуя источника и не осуществив гемостаз прошиванием или перевязкой сосуда. По прошествии некоторого времени, при восстановлении артериального давления – кровотечение возобновляется, с не менее печальным прогнозом.

Свищи.

Все свищи, возникающие в процессе «закрытого» чрескожного хирургического лечения, являются трубчатыми и не имеют возможности сообщаться со свободной брюшной полостью. Подобные свищи не отягощают клиническое течение, не увеличивают патологические потери метаболитов. По ним крайне редко происходит выделение кишечного содержимого, и они выявляются только при рентгеновской фистулографии с водорастворимыми контрастными веществами. По мере очищения полостей свищи закрываются самостоятельно без активных хирургических мероприятий.

Брюшная полость.

Когда забрюшинные гнойные скопления дренируются чрескожным «закрытым» внебрюшинным способом, то исключен риск затекания гнойного содержимого из полостей (а также промывных вод с детритом при активном промывании) в брюшную полость. Гнойное поражение брюшины крайне отягощает течение ПН. Сохранение естественной изолированности позволяет проводить безопасную эвакуацию содержимого зон забрюшинной деструкции и очагов гнойного расплавления, проводить активное промывание и вакуумную экстракцию секвестров, создаются благоприятные условия для проведения видеоэндоскопических манипуляций в замкнутых забрюшинных полостях.

ВЫВОД:

Естественные анатомические барьеры препятствующие распространению острой забрюшинной патологии при панкреонекрозе не следует разрушать, а необходимо рационально использовать в лечении.

В такой экстремальной клинической ситуации каждый «естественный союзник» будет крайне полезен.


  • Новиков С.В.
  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва