pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Первая общая тенденция развития хирургического лечения острого тяжелого панкреатита (ОТП) направлена на уменьшение инвазии, операционной травмы, ограничение объема вмешательства, вплоть до его исключения - от макроинвазии и резекции органов к микроинвазии и органосохранению.

«Была дискредитирована практика обязательного наложения холецистостомы, признанной ныне, патогенетически необоснованной, перестали выполняться калечащие, «радикальные операции» при панкреонекрозе, сопровождавшиеся резекцией поджелудочной железы, а также - окклюзии протокой системы панкреасилом и прочими компаундами. Уже не применяется, ранее популярная, операция «тройной стомы». Применение этих методов настоящее время следует считать тактическими ошибками» (ХАРАКТЕРНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (пособие для врачей) / НИИ СП им. И.И.Джанелидзе  Санкт-Петербург, 2005).

Если раньше о применении различных элементов  чрескожных вмешательств под УЗ или КТ наведением на острых жидкостных скоплениях, абсцессах, не шло и речи, то теперь ни одно из сообщений, о хирургическом лечении панкреонекроза не обходится без упоминания о применении малоинвазивных чрескожных методик, в большей или меньшей степени. В зависимости от принятой в ЛПУ тактики их применяют как для диагностики, так и для лечения, изолировано или в сочетании с традиционными методами хирургического лечения, в зависимости от стадии патологического процесса и распространенности зон деструкции.

Следует оговорить терминологию - под малоинвазивными чрескожными хирургическими вмешательствами мы подразумеваем манипуляции под УЗ и/или КТ наведением (прокол кожи при первичном вмешательстве до 5 мм). Лапароскопические, ретроперитонеоскопические методики мы предпочитаем оговаривать отдельно, относя их к промежуточным – средней степени инвазивности (разрез кожи при первичном вмешательстве от 5 мм до 20 мм). К традиционным относим все виды лапаротомий, люмботомий, минидоступы с механическим ассистентом и т.д. (разрез кожи при первичном вмешательстве от20 мм).

Уровень развития современной интраскопической техники (УЗИ, КТ, МРТ) и возросшее умение специалистов и опыт применения вмешательств под интраскопическим контролем, позволяет  некоторым ЛПУ отказаться от лапароскопии для диагностики острого панкреатита, как метода выбора; отказаться от лапароскопии как от метода санации и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и т.д.; отказаться от традиционного хирургического вмешательства для санации брюшной полости, забрюшинной некрсеквестрэктомии, дренирования очагов деструкции, острых скоплений жидкости, острых ложных кист, гнойных очагов, забрюшинной флегмоны – как операции выбора. Выбор этих учреждений ограничивается вмешательствами на брюшной полости и забрюшинном пространстве под УЗ и/или КТ наведением, с фиброэноскопической и/или рентгеноскопической чресфистульной диагностикой и вакуумной, инструментальной некрсеквестрэктомией.

Второй тенденцией является отдаление сроков оперативного вмешательства до периода инфицирования очагов деструкции и жидкостных скоплений.

Первой причиной этого стала доказанная неэффективность и высокая летальность ранних традиционных хирургических вмешательств, особенно связанных с резекцией поджелудочной железы.

Второй - возросшая эффективность современной интенсивной терапии, антибиотикотерапи, совершенствование аппаратов поддерживающих утраченные и/или страдающие функции органов и систем, эфферентной терапии (искусственная вентиляция легких, искусственная почка/печень).

Первым общим законом для всех стало то, что традиционные хирургические вмешательства на ранних фазах ОТП категорически исключены из арсенала.

Второй общий закон - при развитии гнойных осложнений ОТП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

На настоящий момент, камнем преткновения в выборе методов хирургического лечения ОТП является определение приоритетов малоинвазивной и традиционной методик, их комбинация или исключение друг друга.

Существует одно из противоречий при выборе традиционных и миниинвазивных вмешательств – подавляющее большинство клиник не может, по тем или иным причинам, выполнять малоинвазивные вмешательства в полном объеме, а попытка частичным применением не полных малоинвазивных методик обеспечить адекватное хирургическое пособие только дискредитирует  их, поскольку подобное невозможно.

В том случае, если клиника и ее специалисты владеют методикой и полностью обеспечены оборудованием, для выполнения чрескожного малоинвазивного многоэтапного вмешательства включающего дренирование брюшной полости, дренирование и санацию поражённой забрюшинной клетчатки, а основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, то возможно весь этап хирургического лечения выполнить под интраскопическим контролем.

При адекватном малоинвазивном хирургическом вмешательстве, принципиальным его отличием от традиционного является лишь величина отверстия для доступа к зонам поражения и перемена местами основных хирургических действий. При малоинвазивном чрескожном вмешательстве сначала выполняется дренирование очагов поражения, а затем их санацией путем чресфистульной вакуумной и эндоскопической некрсеквестрэктомии. При традиционном вмешательстве – сначала выполняется некрсеквестрэктомия, а затем дренирование очагов поражения.

Многоэтапность характерна для обоих видов хирургических вмешательств, различие лишь в количестве этапов.

Таким образом, весь спор о выборе малоинвазивной или традиционной методик хирургического лечения упирается только в одну проблему – владеет или нет клиника малоинвазивными методиками в необходимом объеме для выполнения адекватного хирургического пособия.

В том случае, когда соотношение клинической эффективности различных методик сопоставимо, то проблема выбора решается на основании того, какими из них в клинике владеют.

В том случае, когда соотношение клинической эффективности различных методик сопоставимо, то сравнение методов хирургического лечения по травматичности, безоговорочно в пользу малоинвазивных.

Однако существует еще одна проблема, в решении которой малоинвазивнаые методы не имеют себе равных.

В реактивную фазу развития ОТП, массивный панкреонекроз и распространенный парапанкреатит приводят к большим зонам некротического поражениям, значительным по объему острым скоплением жидкости, многокамерным острым кистам с большим количеством детрита, что оказывает значительное отрицательное влияние на тяжесть заболевания вследствие высокой эндогенной интоксикации, задолго до развития инфекционных осложнений. В этом случае малоинвазивные чрескожние методы позволяют в сжатые сроки и с минимальной травмой, значительно снижать выраженность эндогенной интоксикации и ограничивать распространенность последующей гнойно-некротической деструкции жировой клетчатки забрюшинного пространства, за счет эвакуации патологического содержимого из полостей организма и зон деструкции. Причем выполнять подобные вмешательства можно на любом этапе выявления подобных изменений, неограниченно по количеству и частоте применения.

Малоинвазивными методами можно адекватно эвакуировать ферментативно активные острые жидкостные скопления в брюшной и плевральных полостях, в забрюшинном пространстве, в любой фазе развития патологического процесса при ОТП.

Таким образом мы видим, что малоинвазивные методы хирургического лечения эффективно разрешают клинические задачи на тех этапах, когда применение традиционных вмешательств невозможно, неэффективно, опасно, запрещено. Принципиальные отличия хирургических двух методик отражены в Таблице 1.

В настоящее время, не существует методов достоверного прогнозирования объема поражения забрюшинной клетчатки при ОТП. Возможно, только оценивать объем пораженной ткани поджелудочной железы при КТ с внутривенным контрастированием. Единственно, чем мы достоверно располагаем, это знание традиционных, анатомически обусловленных, путей распространения зон деструкции и формирования острых жидкостных скоплений, острых кист. К тому же, относительно точно можно определить, какую часть поджелудочной железы преимущественно поражает ОТП, проксимальную (головку), дистальную (хвост)  или субтотальную с той или иной стороны, с характерными для каждой зонными распространения забрюшинного поражения.

Исходя из указанных возможностей и преимуществ малоинвазивных хирургических методов детоксикации и санации, закономерно возникает вопрос. Если, при своевременной госпитализации пациента, на уже известных и прогнозируемых путях распространения агрессивной жидкости, в уже выявленные острые жидкостные скопления чрескожно устанавливать под УЗ наведением мультиперфорированные дренажи диаметром 3-5 мм, в количестве необходимом для эвакуации всего видимого количества жидкости.

Из нашего опыта мы знаем, что и при установке подробных дренажей в утолщенную отечную забрюшинную парапанкреатическую, параколическую клетчатку, по ним выделяется патологическая жидкость в объемах до 100,0 - 300,0 мл в сутки, по каждому. Исходы при подобной практике были следующие: прекращение отделяемого через сутки или в ближайшие 3-5 суток без изменения его характера; поэтапное изменение характера отделяемого и его прекращение или нагноение. При этом количество гнойных осложнений при  различных методиках хирургического лечения было сопоставимо. Отмечена определенная зависимость уменьшения количества гнойных осложнений при применении превентивной деконтаминации кишечника.

Таким образом, решается одно из противоречий хирургического лечения ОТП - «При панкреонекрозе часто слишком мало делается слишком поздно» (Fielding L., 1986).

Выполнять в ранних фазах хирургическое вмешательство при больших скоплениях агрессивной жидкости, не инфицированного детрита, больших массивах неинфицированной некротизированной клетчатки, требующей удаления, показано, но традиционное  вмешательство чревато необратимыми осложнениями или не выполняется по принятым канонам. В этом случае малоинвазивное хирургическое вмешательство на любом сроке способно адекватно выполнить все задачи.

Для придания устойчивости импульсу направленному на  максимальное уменьшение инвазии, операционной травмы, ограничение объема вмешательства, к органосохранению, необходимо провести следующие исследования:

1.Сравнить возможности малоинвазивной хирургической технологии по выполнению адекватной санации (некрсеквестрэктомии) и дренированию брюшной полости, забрюшинного пространства при ОТП, с традиционными хирургическими методами.

2.Определить влияние малоинвазивной и традиционной хирургических методик на развитие инфицированных осложнений ОТП.

3.Определить влияние превентивной деконтаминации кишечника на количество инфицированных осложнений при применении малоинвазивной и традиционной хирургических методик.

4.Определить влияние превентивного дренирования острых жидкостных скоплений и пораженной забрюшинной клетчатки, на традиционных путях распространения  патологического процесса, на прогрессирование ОТП на всех фазах его развития.

Таблица 1

Сравнительная характеристика малоинвазивных и традиционных методов хирургического лечения ОТП по воздействию на ключевые особенности  патологического процесса

Тип хирургического

вмешательства

Преимущества

Недостатки

Деструктивный процесс ограничен забрюшинным пространством

Минимально инвазивное

 

 

 

Процесс остается, локализован в забрюшинном пространстве, по этому нет вовлечения брюшины и внутрибрюшных органов. Местная и/или внутривенная анестезия на спонтанном дыхании.

Сложность доступа при ограничении визуализации. Необходимость многоэтапных замен дренажей под Rg-контролем. Опасность повреждения полого органа.



Традиционное

 

 

 

Хорошая визуализация.

Неограниченный доступ.

Удобно манипулировать.

Одномоментная некрсеквестрэктомия.




















 

 

 

 

 

Вовлечение в воспалительный процесс брюшной полости. Общая анестезия с ИВЛ (легочная травма, риск пневмонии). Большая операционная травма: травмирование тканей передней брюшной стенки, брюшины, внутрибрюшинно расположенных органов; травмирование непораженной ткани ПЖ.

Инфицирование брюшной полости.

Опасность повреждения полого органа.

Выраженный спаечный процесс, спаечная кишечная непроходимость.

Нагноение лапаро- и люмботомных ран.

Несостоятельность швов передней брюшной стенки, эвентерации, лапаростомия, люмбостомия.

Образование грыж брюшной стенки, необходимость в последующей оперативной пластике.

Выраженная кровоточивость тканей

Минимально инвазивное

 

 

 

 

Отсутствует кровопотеря от рассекаемых тканей.

Один разрез (прокол) при дренировании 3-5 мм.


 

 

 

 

 

 

Гемостаз возможен только перекрытием дренажа, введением в дренаж местных гемостатических средств и тампонирования полостей гематомой.

При неэффективности местных и/или внутрисосудистых ангиорентгенхирургических методик гемостаза – лапаротомия.

Традиционное

 

 

Возможно, выполнить гемостаз тампонадой, перевязкой сосудов.


 

 

Кровопотеря из рассекаемых тканей.

Один разрез при операции не менее  150 мм.

Кровотечение при секвестрэктомии.

Возникновение внутренних и наружных свищей полых органов

Минимально инвазивное

 

 

Образуются только трубчатые свищи.

Консервативное заживление свищей.

Возможно, продолжить дренирование полости дренажом, связанным со свищем, при отсутствии потерь кишечного содержимого по дренажу или их несущественный объем при возможности компенсации.

Потерь по дренажам практически не бывает, выявляются только при фистулографии, или потери несущественные, не требующие специальной компенсации и отмены энтерального питания.

Содержимое свища истекает по дренажу без повреждения кожных покровов и иных тканей.

Необходимость выключения дренажа связанного со свищем из процесса дренирования деструктивной полости (подтягивание, удаление дренажа).



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Традиционное

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свищи преимущественно губовидные, открываются через лапаростомные  и люмбостомные раны. Необходимость оперативного закрытия свищей. Необходимость операции по выключению участка ЖКТ несущего свищ. Содержимое свища истекает по тканям с их повреждением, в повязку, с поражением кожных покровов. Потери по свищам значительные, выявление при фистулографии затруднительно,  требую специальной компенсации и отмены энтерального питания.

Ферментативный выпот в брюшную полость

Минимально инвазивное

 

 

 

 

 

 

 

Дренирование брюшной полости без травмирования брюшины. Возможно дополнительное дренирование вновь выявляемых скоплений без травмирования брюшины, без ограничения по количес. Риск инфицирования минимален.

 

Традиционное

 

 

 

 

 

Санация и дренирование брюшной полости с травмой брюшины.

Возможно дополнительное дренирование вновь выявляемых скоплений прирелапаротомии, с травмированием брюшины, без ограничения по количеству дренажей.

Риск инфицирования увеличивается.


            В плане развития малоинвазивных хирургических методов лечения абдоминальной хирургической патологии необходимо осветить ряд успешных случаев лечения таких патологических состояний как -  ретроперитональная перфорация язвы 12-перстной кишки, ретроперитонеальная перфорация 12-перстной кишки и/или терминального отдела общего желчного протока при эндоскопической папиллотомии (ЭПТ); ретроперитонеальная перфорация терминального отдела общего желчного протока и 12-перстной кишки при пролежне желчным конкременом; ретроперитонеальная перфорация 12-перстной кишки и/или терминального отдела общего желчного протока при опухолях периампулярной области.

Все эти патологические состояния объединяют типичные пути распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве с характерной клинической и интраскопической картиной при УЗИ, КТ, МРТ. Клиническая и интраскопическая картина данных состояний по основным критериям сходна с ОТП проксимальной локализации, осложненной перфорацией некротической стенки 12-перстной кишки или без таковой.

Наш опыт применения малоинвазивных хирургических методов по алгоритму лечения ОТП показал эффективность и правильность выбранного нами пути. Не явилось исключением и ятрогенное ретроперитонеальное повреждение 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока при ЭПТ. В случае, когда повреждение диагностированно в момент ЭПТ или сразу после манипуляции нам удалось выполнить экстренную лапаротомию с прецизионным ушиванием дефектов общего желчного протока и 12-перстной кишки, с дренированием желчных путей, забрюшинного пространства, брюшной полости, с благоприятным исходом без несостоятельности швов, образования свищей, инфицированных осложнений и панкреонекроза. В остальных случаях, когда повреждение в нашей клинике было диагностировано с опозданием более чем на сутки или пациент поступал из другого ЛПУ, то правостороннюю забрюшинную инфицированную флегмону успешно лечили минимально инвазивными средствами по нашему протоколу лечения панкреонекроза. Правда в этом случае имеются некоторые особенности клинического течения заболевания и технологии лечения.

Успешными у нас были два случая применения малоинвазивных хирургических методов лечения, под УЗ наведением, при перфорации язвы желудка в сальниковую сумку, в первом случае, и между листками большого сальника, во втором, с образованием ограниченных жидкостных скоплений объемом от 120,0 мл до 1350,0 мл.

Два успешных случая применения малоинвазивных хирургических методов лечения, под УЗ наведением, при прикрытой перфорации язвы 12-перстной кишки в подпеченочное пространство с образованием ограниченных жидкостных скоплений объемом от 15,0 мл до 130,0 мл.

Во всех указанных случаях, при выполненном адекватном дренировании жидкостных скоплений и зондовой декомпрессии желудка, 12-перстной кишки нам удалость в сроки до 18 суток ликвидировать все образовавшиеся дефекты в полых органах без образования стойких свищей. При поражении 12-перстной кишки мы выполняли разгрузочную чрескожно-чреспеченочную холецистостомию (ЧЧХцС) под УЗ наведением. Однако отказались, в дальнейшем, применять холецистостомию, поскольку отведение желчи при  этом было несущественным и не повлияло на результат лечения. Притом, что наложение  ЧЧХцС на ненапряженном желчном пузыре (отсутствие желчной гипертензии) крайне затруднительно и чревато осложнениями, не желательными в любом случае, тем более на фоне имеющейся тяжелой хирургической патологии. Хотя и с этими осложнениями возможно справиться применения исключительно малоинвазивные хирургические методы лечения, под УЗ наведением.

В свете последних достижений эфферентной терапии следует признать, что как и ранее, интенсивная терапия и современные методы экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе все увереннее занимают безоговорочное первое место. Все виды хирургического лечения, малоинвазивное  под УЗ наведением или лапароскопическое, традиционное с лапарототомией и люмботомией, будут соревноваться между собой только за второе и третье место.


  • Новиков С.В.
  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва