pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ   ПЕРИАМПУЛЯРНЫМ РАКОМ

Среди всех  периампулярных новообразований при раке головки ПЖ наблюдается самая короткая продолжительность жизни, подавляющее большинство  больных  погибает в течение первых двух лет.  Это обусловлено выраженным инвазивным ростом опухоли,  ранним  и  обширным метастазированием,  что побудило многих хирургов усомниться в необходимости  выполнения  ПДР при данной локализации рака. Высказывалось мнение об одинаковой эффективности при равной продолжительности  жизни  при ПДР и паллиативных операциях, в случае, если они выполнены на одинаковых стадиях. Однако клинические наблюдения J.J.Monge (1967) над двумя группами больных с небольшими операбельными опухолями головки ПЖ, одним из которых выполняли ПДР, а другим обходные анастомозы, подтвердили эффективность радикальной операции, после которой 18% больных прожили более 5 лет, а  после  паллиативных  - практически все умерли в течение 3 лет.  Хотя такой опыт применения обходных процедур при заведомо   операбельных   случаях   нельзя  оценить однозначно.

Более благоприятные результаты ПДР оказываются при раке БДС,  ДПК и несколько хуже при поражении холедоха (Monge J.J et al., 1964; Warren K.W. et al., 1968; Нихинсон Р.А., 1969; Шалимов А.А., Сумцов Н.А., 1970). Полученные нами в процессе работы результаты вполне соотносимы с публикуемыми в мировой литературе.

При выполнении ПСПДР  с регионарной  лимфаденэктомией  пятилетняя  выживаемость при раке головки ПЖ составила 16%,  при раке большого дуоденального сосочка - 56,6%,  что не идет ни в какое сравнение с результатами полученными в контрольной группе больных.  Выживаемость при раке головки ПЖ составила при этом 0%, при раке БДС - 22,7%.

По литературным данным общая выживаемость пациентов с резектабельной  протоковой аденокарциномой головки ПЖ находится в пределах 35 - 48%  - один год;   9 - 13% - три года;  2,3% - 9% - пять лет (BittnerR. et al.,  1989;  van Heerden J.A. et al.,   1988; Herter F.P.  et al.,  1982; Ishikawa O. et al.,1988). Прогноз у резектабельной периампулярной карциномы по сообщениям  D.W.Crist  et al. (1987) и R.Bittner R.  Et al. (1989) на  пять лет после операции составляет 30-35%.

Сообщения О.Ishikawa et al(1988),  Т.Manabe et al. (1989) и M.I.Kairaluoma et al.  (1990) указывают,  что более радикальный  хирургический  подход может повлиять на отдаленный прогноз, даже у пациентов с вовлеченными лимфоузлами. У пациентов  с  периампулярным  раком 5-летняя выживаемость 30-35%  (Bittner R.  et al., 1989;  van Heerden J.A. et al., 1988) может быть увеличена до 36% благодаря радикальной лимфаденэктомии (Kairaluoma M.I. et al., 1990). Наблюдение более  12 лет больного с раком поджелудочной железы после ПДР с сохранением желудка с удовлетворительными функциональными результатами (Земляной А.Г.,  Горбунов Г.М., 1989) дает право признать данную операцию радикальной и при панкреатическом раке.

На продолжительность жизни  большое  влияние  оказывает распространенность  опухоли.  P.J. Morris   et G.L.Nardi (1966) указывают,  что у всех больных,  переживших пятилетний срок, отсутствовали метастазы в удаленном препарате и не было прорастания в соседние органы. А.В.Смирнов (1961)  считает  возможным выполнение радикальной операции в случае обнаружения в лимфоузлах гепатодуоденальной  связки опухолевых клеток при срочной биопсии и неоправданной при поражении парааортальных .

Спорным является вопрос о необходимости удаления  желчного пузыря  во  время ПДР.  Ряд авторов Дж. Пи-Фигуэрас (JPi-Figueras)(1966), M.R Porter (1958), W.Hilst et al.,  (1959), F.Glenn et B.Thorbjarnarson (1964), J.L.Madden (1964) настаивают на холецистэктомии, выдвигая такие аргументы как: частая встречаемость  анатомического варианта низкого впадения пузырного протока,  волможность инфильтрации  пузырного  протока опухолью.  Наше мнение сходно с вышеупомянутым, но акцент необходимо поставить на то,  что без холецистэктомии  невозможно выполнить  полноценную  лимфаденэктомию  гепатодуоденальной связки.

Однако данная точка мнения разделяется далеко не всеми, G.L.Jordan Jr. (1960) считает, что удаление желчного пузыря оправдано только при наличии патологических изменений в нем или низким расположением устья пузырного протка  и они не одиноки в своем мнении. Удаление желчного пузыря при раке общего желчного протока  не вызывает сомнения.     

Таким образом, следует признать, что при условии выполнения расширенной лимфаденэктомии, со скрупулезным, последовательным препарированием магистральных сосудов с тщательным удалением жировой клетчатки, включающей регионарный лимфатический аппарат и нервные сплетения  "en  blok"  с  удаляемым блоком  органов,  обеспечивается должный радикализм операции при сохраненном желудке.

Внутриорганное распространение опухоли  за  пределы  ее видимой границы наблюдается при всех локализациях панкреатодуоденального рака. Несовпадение макро- и  микроскопических границ  наиболее  выражено  при раке головки ПЖ и наименее - при узловых формах рака  БДС. Трудности определения границ резекции опухоли ПЖ связаны и с развитием склероза при сужении или блоке панкреатического протока или имевшемся первичным имндуративным склерозирующем панкреатитом, который морфологами оценивается как предрак (Михайличенко В.А.,  Ровенская Н.М., 1968). Помощь в определении места стриктуры оказывает   выполняемая, в обязательном порядке до операции, ретроградная панкреатохолангиография.

Осуществляемое по технологии удаление широкого клетчаточного поля за головкой ПЖ  основано на знании тенденции роста раковой опухоли ПЖ в передне-заднем направлении и к прорастанию клетчатки позади железы. Поскольку именно здесь чаще обнаруживается периневральный рост опухоли, в лимфатических коллекторах многочисленных нервов определяются крупные комплексы опухолевых клеток (Михайличенко В.А.,  Ровенская Н.М., 1968). При оставлении последних именно отсюда в дальнейшем и происходит распространение опухоли.

Таким образом, трансдуоденальная папиллэктомия и "экономная ПДР" при раке БДС не могут считаться  радикальными.  Даже небольшие опухоли этой области, как правило,  переходят на головку ПЖ и  метастазируют лимфогенным путем (Михайличенко В.А.,  Ровенская Н.М., 1968; Линченко И.Ф., 1973).

Разработанная технология ПСПДР с регионарной лимфаденэктомией является радикальной, поскольку обеспечивает удаление пораженных опухолью органов в пределах здоровых тканей и все пути возможного лимфатического распространения рака, а сохранение желудка не снижает радикальности операции.  A.M.Cooperman et al.  (1981) после 140 радикальных операций при  периампулярном  раке  не выявил  метастатического поражения лимфоузлов  проксимальнее привратника по обеим кривизнам желудка. Автор приводит данный аргумент в поддержку применения ПСПДР при злокачественном поражении периампулярной зоны.

Результаты одного из самых масштабных исследований  в пользу ПСПДР привел F.Mosca et al. (1994) - 473 пациентов с периампулярным раком. Из  этих  пациентов 201  подверглись  ПДР  (115 протоковая карцинома и 86 другие периампулярные неоплазмы). В каждых группах пациентов выполнены ПСПДР или ПДР (протоковая карцинома 76 ПСПДР и 33 ПДР; при другой периампулярной локализации рака - 46 ПСПДР  и  15 ПДР). Пятилетнее выживание было 12,3% и 63% для протоковой и иной периампулярной карциноме, соответственно.  Время выживания не было статистически различным между ПСПДР и ПДР  как для протокового рака ПЖ,  так для рака с иной периампулярной локализацией. Автор считает, что ПСПДР является оправданной  операцией при любом типе периампулярного рака.

А.Г. Земляной (1987) при ПСПДР,  пересекает ДПК на  2-3 см  ниже привратника.  Данная методика ПДР рекомендуется им только в случае отсутствия метастазов в  лимфоузлах  второго порядка. Аргументируется это тем, что несмотря на то, что общих лимфоузлов первого порядка между поджелудочной железой и желудком нет,  тесные лимфатические связи органов периампулярной зоны расширяют возможные пути метастазирования при поражении опухолью обычных путей оттока лимфы.  Применение ПСПДР позволяет иметь автору сроки выживания  больных  аналогичные случаям применения стандартной ПДР (наблюдались больные более 10 лет), ставить вопрос о качестве жизни пациентов и о возможности  возврата их к полноценной трудовой деятельности (Земляной А.Г.,  Горбунов Г.М., 1989).

Однако, небезосновательное опасение пептических осложнений привело к применению резекции  желудка  или  различные типы ваготомий при его сохранении (Grant C.S.,  Van Heerden  J.A., 1979), поскольку в случае их возникновения, они отличаются упорным течением и зачастую приводят к фатальным исходам.  Частота возникновения пептических язв после ПДР определяется  в  пределах 6-9%  (Hunt V.C,  1941; Pilam M. et al., 1975; Lankisch P.G.,  Siewert R., 1982). Ульцерация анастомозов после ПДР несет за собой высокий риск осложнений. Более чем 50% пациентов, по сообщению G.Arlt etal.  (1994), имели эпизоды кровотечения и вплоть до 20%  из них, явились прямым следствием пептических осложнений.

Во  многих  панкреатологических  центрах приоритет отдается выключению внешнесекреторной функции ПЖ, выполняется пломбировка протоковой системы ПЖ, что сохраняет инкреторную функцию ПЖ (Шалимов А.А.  и соавт., 1981; Кузин М.И. и соавт., 1981; Данилов М.Ф. и соавт., 1981, 1995; Waclawiczek H.W., Lorenz D., 1989). Хотя наши наблюдения за больными с выключенной экзосекреторной функцией ПЖ показали,  что внутренняя секреция сохраняется лишь на срок  до  момента  развития дегенеративных изменений  в выключенной культе ПЖ с естественным угасанием и этой функции.

Вопрос использования прецизионного вирсунго-энтероанастомоза, сохраняющего экзосекреторную деятельность ПЖ  нашел свое решение (Bartoli F.G.  et al, 1991). Однако, предпринимаются многочисленные попытки создать  надежный,  клапанный панкреатоэнтероанастомоз,  используя для этого и такой прием как "муфта" из тонкой кишки для отграничения анастомоза  со всех сторон (Галеев М.А.,  1959; Шалимов А.А, 1964; Линченко И.Ф., 1973; Патютко Ю.И. и соавт., 1994 и др.).

Применяемая нами  конструкция  анастомоза  представляется наиболее приемлимой  для  решения  этой  проблемы (Оноприев В.И. и соавт., 1982, 1983, 1984). При последовательном формировании анастомозов создаются условия  для переполнения,  пареза кишечной петли,  рефлюкса желудочного содержимого в панкреатический и желчный  протоки (Мовчан К.Н. и соавт., 1994), а учитывая ускоренную эвакуация из сохраненного желудка (Рогаль М.Л., 1995), это особенно важно. В предлагаемой технологии ПСПДР  эта проблема решена путем создания в зоне анастомозов камеры смешения желудочного  и  панкреатического соков.  С  учетом сохранения порционности желудочной эвакуации, в ней происходит первичный гидролиз пищи с сохранением регуляторных механизмов свойственных для ДПК.

Функциональный, органосохраняющий подход к лечению данной категории больных заложен на первых этапах лечения.  Выполняется онкологически и анатомически обоснованная радикальная операция - ПДР с регионарной лимфаденэктомией, с сохранением интактного желудка. Оригинальная методика восстановления желудочно-кишечного тракта позволяет максимально возможно приблизить условия его функционирования  к физиологическим. Максимально используются пластические свойства начального отдела тощей кишки. Сохраняется интактный,  в широком смысле, желудок, который не был вовлечен  в неопластический процесс и остался функционально активным на длительный срок (Рогаль М.Л., 1995). Сохранение функционально  активного желудка и начальных отделов ДПК,  не приводит к столь выраженным нарушениям уровня гастроинтестинальных гормонов, как это происходит при стандартной ПДР (Коротько Г.Ф. и соавт., 1996; Оноприев В.И. и соавт., 1996; Imamura M. et al., 1991).

Функциональный подход  позволяет  значительно  улучшить качество жизни пациентов после  калечащей  операции,  максимально снивелировать естественно протекающие необратимые изменения в органах гастро-панкреато-энтеральной зоны, так  как нарушены нервно-гормональные механизмы регуляции пищеварения вследствие дуоденэктомии,  поскольку отсутствие ДПК  практически полностью и необратимо исключает гормональные воздействия на пищеварение (Оноприев В.И. и соавт., 1997).

Применение разработанной нами технологии ПСПДР с регионарной лимфаденэктомией позволило излечить  от  смертельного заболевание большую группу пациентов и обеспечить им высокое качество жизни на длительный срок. Мы располагаем длительными  наблюдениями за больными перенесшими ПСПДР с регионарной лимфаденэктомией при раке БДС в течение 7  лет  (1),  8  лет (1), 9 лет (1), 10 лет (1); при раке ПЖ - 7 лет (2). Поскольку ПСПДР широко применяется  в  клинике  относительно  недавно, то  эти наблюдения не столь многочисленны.  Но, так как ПДР выполняется с 1976 года, то мы располагаем более длительными  наблюдениями при раке БДС в течение 17 лет (1), 15 лет (1), 14 лет (1), 13 лет (2), 10 лет (1), 7 лет (1).

Клиника располагает 15-летним наблюдением за больной злокачественным карциноидом головки ПЖ, перенесшей ПСПДР и имевшей на момент операции метастазы в печени.  Больная жива и  при ультразвуковом исследовании выявляются  очаговые  изменения в печени.  Еще один больной с злокачественным карциноидом головки ПЖ прожил более 8 лет после ПДР.

Таким образом,  применение ПДР с регионарной  лимфаденэктомией  и сохранением  желудка позволяет радикально удалить злокачественную опухоль периампулярной зоны,  пути ее лимфогенного метастазирования, предупредить развитие осложнений и раннее рецидивирование, способствует адаптации органов пищеварения к новым  условиям  в послеоперационном периоде.

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва