pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

В настоящее время заболеваемость, инвалидизация и смертность от острого панкреатита и панкреонекроза занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии у лиц молодого работоспособного возраста, преимущественно мужского пола. Хотя и у женщин он не редок и связан с желчнокаменной болезнью, приемом алкоголя и перееданием.

Одна из характерных черт последнего времени – заболевание отмечается у трудовостребованных лиц, что сопряжено с удовлетворительным материальным положением пациента и, вследствие этого, перееданием, злоупотреблением алкоголем и повышенной массой тела, что в свою очередь является пусковым механизмом заболевания и факторами, усложняющими все виды лечения и отягчающими прогноз заболевания. По литературным данным общая летальность от острого деструктивного панкреатита превышает 30%, а при развитии тяжелых форм осложнений достигает 100%.

По данным медицинских учреждений, занимающихся проблемой  деструктивного панкреатита, существенного прогресса и улучшения результатов  лечения от повсеместного применения общепринятой тактики и методов хирургического лечения не наблюдается.

Считается, что основными элементами комплексного лечения острого панкреатита и панкреонекроза являются: интенсивная терапия и многочисленные открытые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и брюшной полости, в том числе, направленные на санацию гнойно-некротических очагов. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии в клиниках края и отсутствие необходимого внимания со стороны руководителей учреждений здравоохранения обуславливают стабильность неутешительных показателей смертности и инвалидизации пациентов данной группы на протяжении последних десятилетий.

Лишь в двух вещах все специалисты непосредственно занимающиеся лечением острого панкреатита и панкреонекроза сходятся:

1. Чем раньше и продолжительней применяются современные методы экстракорпоральной детоксикации (очищение крови от токсических веществ, попадающих в нее в результате повреждения клеток поджелудочной железы и появления новых повреждающих веществ во всех тканях и системах организма вследствие воздействия токсинов на весь организм), тем лучше результаты лечения и тем меньше требуется хирургических вмешательств

2. Чем меньше хирургическая агрессия и хирургическая травма – тем лучше результаты лечения (это обеспечивается применением малоинвазивных хирургических методик под контролем ультразвука и рентгена).

Многолетний опыт работы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и других ведущих учреждений, на базе которых курировались тяжелейшие пациенты с острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, а так же литературные данные, свидетельствуют о необходимости внесения в базовые элементы комплексного лечения существенных дополнений, без которых невозможно преодолеть кризис в проблеме лечения этой патологии.

В основу передовой технологии лечения острого панкреатита и панкреонекроза положена измененная коренным образом идеология лечения деструктивного панкреатита, в основании которой следующие принципы:

1. Принцип минимальной инвазивности. Основным хирургическим вмешательством является малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под интраскопическим контролем (ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим).

Как известно, лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и люмботомия (вскрытие забрюшинного пространства) требовались для вскрытия гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, для удаления некротизированных тканей и секвестров. Лапаротомия завершалась, обычно, формированием лапаростомы (швы на рану не накладывались, брюшная полость оставалась открытой), после чего обеспечивался отток воспалительного экссудата и панкреатического секрета. Через лапаротомную рану осуществлялся повторный доступ к железе для последующих секвестрэктомий (удаление некротезированных участков железы и забрюшинной клетчатки) и других санирующих процедур. В настоящее время все эти задачи, возможно, решить, не прибегая к открытому вмешательству, а лапаротомия, люмботомия и лапаростомия перестают быть основой хирургии острого деструктивного панкреатита. Отказ от выполнения открытых вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и непосредственно на поджелудочной железе  является основным психологическим барьером для всех хирургических учреждений, который потребовалось преодолеть. Именно сама лапаротомия, как тяжелейший травматический фактор на фоне имеющейся катастрофы и полиорганной недостаточности, многочисленные осложнения виде кишечных свищей и кровотечения от прямого открытого вмешательства на измененных тканях и органах, являются одними из основных причин неблагоприятного исхода. 
Современный уровень развития медицинской техники (технологический прогресс) позволяет применять исключительно оборудование для закрытых вмешательств на всех органах. Возникающие в процессе малоинвазивного хирургического лечения кишечные, желчные, панкреатические свищи не требуют выполнения открытых хирургических вмешательств, а доступны консервативному лечению. Таким образом, осуществляется перевод открытых вмешательств на брюшной полости и органах забрюшинного пространства при данной патологии из ранга основных во второстепенные.

2. Принцип опережения. Малоинвазивное хирургическое вмешательство с установкой дренажных систем в область преимущественного поражения поджелудочной железы осуществляется в максимально ранние сроки госпитализации, а не в фазу гнойных осложнений, как принято в большинстве лечебных учреждений.

3. Принцип обязательной панкреатической протоковой декомпрессии. Эндоскопические методы восстановления пассажа панкреатического сока в 12-перстную кишку (рассечение большого дуоденального сосочка, рассечение главного панкреатического протока, удаление камней из желчного протока) являются ключевыми факторами успешного лечения, поскольку без устранения протоковой гипертензии нет возможности прервать патологический процесс в поджелудочной железе или заживить панкреатические свищи.

4. Принцип индивидуальной курации. При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента.

Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.

5. Принцип параллельности. Все лечебные мероприятия проводятся в полном объеме с первых часов поступления пациента в стационар, не дожидаясь результатов от воздействия одного, отдельно взятого, из примененных методов (хирургической детоксикации, экстракорпоральной  детоксикации и т.д.).

6. Принцип каскадности. Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.

Развитие постнекротических осложнений в брюшной полости и в забрюшинном пространстве рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс. Особенность течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма, что является факторами определяющими лечебную тактику. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и интенсивных терапевтических мероприятий:

1. Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики – плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, ультрафильтрация и т.д.).

2. Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений, лечение шока и полиорганной недостаточности.

3. Антибиотикотерапия выбора - последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны (пефлоксацин) + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры.

4. Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до  восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное (зондовое) питание.

Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.

При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под ультразвуковым контролем (превентивное «мелкокалиберное» парапанкреатическое «дренирование») выполняется с целью хирургической детоксикации и профилактики гнойно-септических осложнений. При этом возможно введение лекарственных веществ через дренажные трубки, осуществление объективного контроля зоны патологических изменений по наличию и изменению характеристик экссудата.

Посредством превентивных «мелкокалиберных» дренажей (3-5 мм в диаметре) осуществляется первичный отток воспалительного экссудата. При прерывании процесса до развития фазы гнойных осложнений и прекращении отделяемого по дренажам, дренажи удаляются.

В случае, когда заболевание у пациента при поступлении уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.

Интраскопические хирургические технологии.

При ультразвуковом исследовании выявляют скопления ферментативного выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, характерные для каждой формы поражения зоны пропитывания забрюшинной клетчатки, в свободной брюшной и плевральных полостях. В указанные области брюшной полости и забрюшинные устанавливают дренажи диаметром 3-5 мм по принципу «не менее двух дренажей в один объект дренирования».

После фистулографии, на которой производится оценка характера распространения процесса в фазе некроза, под рентгенологическим контролем выполняют замену дренажей на двухпросветные большего диаметра (от 6 мм до 25 мм). Данную процедуру необходимо повторять ежедневно, через день-два, в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. В конечном итоге, в зависимости от размера дренируемых полостей, дренажи могут достигать диаметра 25  мм.

В дальнейшем, при помощи видеоэндоскопа, выполняется чресфистульная санация забрюшинных некротических полостей, секвестральных «полей», с коррекцией и заменой дренажей. При этом удаляется гнойный детрит из труднодоступных «карманов» полости, некротизированные ткани и сформировавшиеся секвестры.

Чем больше количество «мелкокалиберных» (тонких 3-5 мм диаметром)  дренажей первично устанавливается в каждую область распространения экссудата и некроза, тем легче в дальнейшем выполнять санирующие процедуры, т.к. не всегда расположение трубки позволяет изменить ее направление или заменить «крупнокалиберной» (более широкой – 5 – 20 мм). К тому же, в случае возникновения свища полого органа от пролежня, один из дренажей можно удалить без ущерба для дренирования данной полости.

Применение видеофиброэндоскопа позволяет визуализировать пораженное забрюшинное пространство, поджелудочную железу и объективно оценить адекватность удаления некротизированных тканей с возможным проведением следующего двухпросветного «крупнокалиберного» дренажа в труднодоступный «карман», даже под острым углом к траектории первого «мелкокалиберного» дренажа.

По мере очищения полостей и уменьшения их размера, происходит обратный процесс замены дренажей на меньший диаметр и постепенное их удаление до закрытия свищевых ходов.

Одновременно с внедрением новых технологических приемов, требуется перестройка врачебного и сестринского ухода, изменение некоторых ключевых принципов подбора и обучения медицинского персонала и инструментального обеспечения:

1. Принцип высококвалифицированной врачебной универсальности. Новые технологии лечения требуют проведения врачом практически ежедневных малоинвазивных хирургических вмешательств (основных хирургических вмешательств) по санации очагов некроза и нагноения под сочетанным сонографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем  в условиях рентгеноперационной под общей анестезией.

Таким образом, врач, осуществляющий лечение деструктивного панкреатита по современным методикам, должен в совершенстве владеть несколькими специальностями – хирургия, интенсивная терапия, ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопия. Иной подход – несколько специалистов, каждый из которых владеет только своей специальностью, не позволяет проводить лечение на требуемом современном уровне, сохранять преемственность этапов лечения и целостность понимания проблем пациента со скрытой от достоверной визуализации патологией забрюшинного пространства. Использование для решения поставленных задач одного универсального специалиста отвечает требованиям интенсивного технологического подхода к комплексному минимально инвазивному хирургическому лечению панкреонекроза.

2. Принцип манипуляционной иерархии. Малоинвазивная технология лечения деструктивного панкреатита требует проведения ежечасных санационных хирургических манипуляций в палате интенсивной терапии (вспомогательных хирургических вмешательств).

Данная хирургическая манипуляция основана на санации дренажных систем, установленных у пациента в очагах некроза и гнойного процесса. В промежутках времени между врачебными хирургическими вмешательствами  проводится промывание, санация зон поражения,  коррекция дренажных систем медицинским персоналом палаты. 
Для этих целей требуется высокоспециализированный помощник врача. В его роли может выступать: медицинская сестра со специальным хирургическим образованием (в настоящее время формируется система получения средним медперсоналом высшего медицинского сестринского образования на базе медицинских ВУЗов); помощник врача (хирургическая сестра с высшим образованием; студент медицинского ВУЗа 3-6 курсов); младший врач (интерн, клинический ординатор, аспирант, врач на стажировке, врач со стажем до 3 лет). Особенностью хирургического ухода является контроль и проведение активных фракционных и постоянных дренажно-промывных и корригирующих процедур в течение 24 часов с минимальным перерывом 30-60 мин.

3. Принцип инструментальной аккумуляции. Поскольку методики малоинвазивного лечения панкреонекроза требуют комбинации нескольких способов интраскопии, оснащение операционной и всего лечебного процесса должно отвечать современным стандартам.

Основное инструментальное оборудование операционной для манипуляций под интраскопическим контролем включает хирургический ультразвуковой сканер, рентгентелевизионную установку и эндоскопическую стойку с системой жестких и гибких эндоскопов.

 В комплекс средств визуализации требуемых технологией лечения панкреонекроза в обязательном порядке входят компьютерная или магнитнорезонансная томографии, как незаменимый этап диагностики некоторых зон некротического и гнойного поражения, не доступных сонографическим методикам.

Необходимым условием осуществления вышеуказанных принципов является изменение психологии врача для приобретения навыков малоинвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе под комбинированным интраскопическим контролем.

 Объективным результатом  совместной работы специалистов институтпа по новым принципам явилось неуклонное снижение летальности. В период превалирования открытых методов хирургического лечения панкреонекроза, при несущественной доле малоинвазивных технологий, летальность в этой группе пациентов была более 50%. При этом треть пациентов погибала в первые 10 суток после госпитализации от прогрессирующего циркуляторно-токсического шока,  28% больных погибали в сроки более 60 суток от аррозивного кровотечения. Остальными причинами летальности в основном были сепсис и синдром полиорганной недостаточности.

На этапе постепенного отказа от открытых операций летальность получила достаточно устойчивую тенденцию к снижению и, несмотря на «запущенность» госпитализируемых пациентов, колеблется от 4% до 8% в период.

Открытые оперативные вмешательства на брюшной полости и органах забрюшинного пространства остались на вооружении хирургов только как средство борьбы с массивным аррозивным кровотечением, неподдающемся консервативным и ангиорентгенхирургическим методам гемостаза, или для выполнения коло- и илеостомии при острой кишечной непроходимости.

Лечение панкреонекроза традиционным способом: большие гнойные раны с тампонами, заживающие вторичным натяжением с образование кишечных свищей

Лечение панкреонекроза малоинвазивными технологиями: абсолютное отсутствие гнойных ран и наружных свищей требующих оперативного лечения

Резюме

Преимущества комплексной малоинвазивной хирургической технологии лечения острого деструктивного панкреатита:

·  Предотвращение развития панкреонекроза и гнойных осложнений при деструктивном панкреатите (абортивное течение острого панкреатита).

·  Снижение летальности, причинами которой являются кровотечения, гнойно-септические осложнения, общая операционная травма.

·  Уменьшение количества осложнений, связанных с интраоперационным кровотечением.

·  Уменьшение количества вторичной внутрисекреторной недостаточности.

·  Уменьшение инвалидизации пациентов.

Отличный косметический эффект (абсолютно отсутствуют лапаротомные и люмботомные рубцы от ран, заживших вторичным натяжением, абсолютно отсутствует необходимость в последующей операции по пластике кожных ран, грыж, свищей).

  • Новиков С.В.
  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва