pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ГЛАВА 1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сложные анатомические взаимоотношения ПЖ с другими органами брюшной полости долгое время создавали трудности в хирургическом лечении заболеваний этого органа [П.М.Постолов и соавт., 1976]. Особенности топографии и регуляторных взаимоотношений в гастропанкреатодуоденальном комплексе (ГПДК) находят свое объяснение в специфике эмбриогенеза [H.E.Thomas et al., 1989; H.G.Beger, M.Buhler, 1990]. В динамике его двенадцатиперстная кишка (ДПК) делится на две морфофункциональные единицы: проксимальный отдел ДПК с границей, расположенной ниже большого дуоденального сосочка (БДС) (этот отдел берет свое начало из передней части первичной кишки) и дистальный отдел ДПК, зачатком которого служит средняя часть первичной кишки [П.Я.Герке, 1957; Б.П.Токин, 1970].

При этом паренхима ПЖ образуется из трех зародышевых почек: дорсальной и двух вентральных панкреатических зачатков. Дорсальный зачаток ПЖ, из которого в дальнейшем образуется головка ПЖ, представляет собой вырост энтодермы передней части первичной кишки. Две вентральные закладки ПЖ, из которых образуются тело и хвост железы, берут свое начало из средней части первичной кишки, в дальнейшем сливаются и путем вращения первичной кишки, сближаются с дорсальной закладкой, образуя общую паренхиму ПЖ. По мере слияния зачатков происходит образование и единой протоковой системы органа [А.Г.Кнорре, 1971; В.Н.Швалев и соавт., 1974].

Таким образом, в эмбриогенезе верхняя горизонтальная ветвь и проксимальный сегмент нисходящей части ДПК, а также головка ПЖ, образуются из переднего отдела первичной кишки, а нижняя горизонтальная ветвь и дистальный сегмент нисходящей части ДПК с телом и хвостом ПЖ происходят из среднего отдела первичной кишки.

При исследовании ПЖ эмбрионов человека и животных, установлено, что источники возникновения и дифференцировки клеток, вырабатывающих инсулин, глюкагон и соматостатин в онтогенезе различны [D.E Bockman., 1997].

Особенности эмбриогенеза ДПК и ПЖ проявляются и на их кровоснабжении: сосуды чревного ствола васкуляризуют верхнюю половину головки железы, верхнюю горизонтальную и нисходящую части ДПК; сосуды верхней брыжеечной артерии дают васкуляризацию нижней половины головки ПЖ, дистальной нисходящей и нижней горизонтальной части ДПК.

Всего выделяют 10 артерий, принимающих участие в васкуляризации ПЖ: 5 поджелудочно - двенадцатиперстных (верхне-задняя, средняя, верхне-передняя, нижне-задняя, нижне-передняя) и 5 поджелудочных (тыльная, большая, пограничная, каудальная, нижняя), [Ю.А.Нестеренко и соавт., 1997]. Поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Они осуществляют основное кровоснабжение головки ПЖ. Поджелудочные артерии отходят в большинстве своем от селезеночной артерии (частично от верхней брыжеечной) и кровоснабжают хвост и тело железы. Все артерии широко анастомозируют между собой, образуя ряд замкнутых артериальных дуг. Наиболее крупные артериальные дуги- передняя и задняя расположены в области головки, тела и хвоста железы.

Венозный отток из ПЖ осуществляется по венам, сопровождающим одноименные крупные артериальные сосуды. Поджелудочно-двенадцатиперстные вены, несущие кровь от головки железы, впадают непосредственно в короткую или верхнюю брыжеечную вены. Поджелудочные вены, несущие кровь от тела и хвоста железы, впадают в селезеночную или верхнюю брыжеечную вены. [К.Г.Реминная, 1960; Е.А.Воробьева, 1965; К.И.Кульчицкий и соавт., 1970].

Имеются различия в иннервации проксимальных и дистальных отделов ДПК: верхняя ее часть (верхняя горизонтальная ветвь и нисходящая – до уровня большого дуоденального сосочка) иннервируется от обоих чревных узлов, а также из печеночного сплетения и непосредственно от блуждающего нерва, а нижняя (нисходящая ветвь ниже уровня БДС и нижняя горизонтальная ветвь) – от верхнего брыжеечного сплетения.

Парасимпатические волокна поступают в ПЖ в составе блуждающего нерва, а симпатические волокна – от чревных стволов, причем головка железы иннервируется в основном из левого пограничного симпатического ствола, а тело и хвост – из правого. Следовательно, ДПК и ПЖ, а также их отделы имеют общность и отличия в симпатической и парасимпатической иннервации [Е.П.Мельман, 1970; А.Я.Росин, 1974; А.П.Амвросьев, 1974].

ДПК находится на важном перекрестке между желудком и тощей кишкой, печенью и ПЖ, что обуславливает ее специфическую морфологию и функциональное назначение [Ю.М.Гальперин и соавт., 1967]. В функциональном отношении ДПК занимает особое место: в ее верхней части происходит главным образом ощелачивание кислого содержимого желудка и подготовка его к действию панкреатических и кишечных ферментов, а в нижней части – смешивание его с панкреатическим соком и желчью, продолжение расщепления пищевых частиц, начало действия ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение, и всасывание продуктов гидролиза [А.М.Уголев, 1972].

В тонкой кишке выражены полостное и пристеночное пищеварение. Полостное пищеварение в тонкой кишке осуществляется за счет пищеварительных секретов и их ферментов, которые поступают в полость тонкой кишки: панкреатический секрет, желчь, кишечный сок и действуют на пищу, прошедшую предварительную «обработку» в желудке. Пристеночное пищеварение последовательно происходит в трех фазах: слизистых наложениях, гликокаликсе и на апикальных мембранах энтероцитов с огромным числом микроворсинок на них. Образовавшиеся в результате мембранного пищеварения мономеры всасываются в кровь и лимфу [Г.Ф.Коротько, 1987].

ПЖ является смешанной, включающей в себя экзокринную и эндокринную части. В экзокринной части вырабатывается панкреатический сок, богатый пищеварительными ферментами – трипсином, липазой, амилазой и др. В эндокринной части синтезируются ряд гормонов – инсулин, глюкагон, соматостатин, вазоинтестинальный полипептид, панкреатический полипептид, принимающие участие в регуляции пищеварительных функций, а также углеводного, белкового, жирового и межуточного обмена. Экзокринная часть железы в дольках представлена ацинусами и внутридольковыми выводными протоками, а также междольковыми выводными протоками и общим панкреатическим протоком, открывающимся в ДПК. Ацинус состоит из смежных пирамидальных гландулярных клеток, верхушка которых открывается в просвет ацинуса. Эти клетки высоко поляризованы, имеют выраженные функциональные и структурные отличия апикальных и базолатеральных областей плазматической мембраны. Ацинарные клетки имеют хорошо развитый аппарат Гольджи и эндоплазматический ретикулярный комплекс, которые необходимы для синтеза и хранения секреторных протеинов [Ю.И.Афанасьев, 1983].

Ацинозные панкреатоциты, составляющие 90% популяции экзокринных клеток синтезируют ферменты. Трипсин и химотрипсин, панкреатопептидаза и эластаза расщепляют преимущественно внутренние связи белков. Эти ферменты действуют на высокомолекулярные полипептиды. В составе панкреатического сока выделяется некоторое количество ингибитора трипсина. ПЖ синтезирует a-амилазу, которая расщепляет полисахариды до ди- и моносахаридов. Панкреатическая липаза расщепляет жиры до моноглицеридов и жирных кислот. Амилаза, липаза и нуклеаза секретируются ПЖ в активном состоянии, а протеазы образуются клетками в виде зимогенов, которые активируются действием на них других ферментов. Трипсиноген – энтерокиназой (энтеропептидазой), а другие зимогены – образовавшимся при этом трипсином. Трипсин катализирует активацию еще большего количества трипсина путем гидролитического отщепления терминального гексапептида от молекулы трипсиногена. Ацинарные клетки также вырабатывают ингибитор трипсина, который упаковывается с трипсиногеном в зимогенные гранулы. Ферменты ПЖ перерабатывают все виды питательных веществ. Протеолитические ферменты составляют около 80% от всех протеинов, которые находятся в панкреатическом соке. Сюда входят эндопептидазы, такие как трипсин, экзопептидазы и карбоксипептидазы. Остальные ферменты представлены нуклеазой, амилазой, расщепляющими углеводы, и липазой, фосфолипазой А2 и карбоксилэстеразой, расщепляющими липиды [Г.Ф. Коротько, 1987].

Клеточные механизмы синтеза и секреции  протеинов изучались S.J. Pandol (1994). Экспортные протеины синтезируются в полисомах, присоедененных к внешней или цитозольной части шероховатого эндоплазматического ретикулумма, находящегося у основания ацинарной клетки. После перемещения в аминолатеральное расширение образуется специальная сигнальная последовательность – сигнальный пептид. Этот пептид интимно связан с цитозольным протеином, который получил название – «сигнальная пептидная опознавательная частица» (SRP), усиливающая связывание мРНК – рибосомального комплекса с эндоплазматической ретикулярной мембраной. Это происходит при опознавании и связывании со специфическим рецептором ретикулярной эндоплазматической мембраны. Из–за гидрофобности сигнального пептида он входит во внутреннее отделение эндоплазматического ретикулумма. В дальнейшем сигнальный пептид откалывается при помощи фермента, который носит название сигнальная пептидаза. Образующийся протеин проходит несколько посттрансляционных модификаций, затем переносится в аппарат Гольджи, где эти гликопротеины концентрируются и упаковываются в гранулы. В дальнейшем гранулы  перемещаются в апикальный отдел ацинарной клетки. При соответствующей нервной и гуморальной стимуляции, зимогенные гранулы, перемещаясь в апикальную мембрану, сливаются с плазматической мембраной и выводят содержимое гранул в люминальное пространство.

D.I.Yule et al. (1994) отмечают, что некоторые внутриклеточные мессенджеры играют определенную роль в регуляции секреции пищеварительных энзимов. Увеличение содержания кальция внутри клетки стимулируется такими веществами как холецистокинин, ацетилхолин, бомбезин, гастрин-рилизинг-пептид и субстанция Р. Несмотря на то, что рецепторы ацинарных клеток для всех этих агентов были идентифицированы, вероятно, что холинергические мускариновые рецепторы являются основными путями регуляции.

Суточный объем сока ПЖ, который выделяется в просвет ДПК у людей, составляет около 2,5 литров. Ацинарные клетки секретируют жидкость, которая в основном является раствором хлорида натрия, служащая для транспортировки секретируемых энзимов в протоковую систему. Щелочность сока ПЖ обусловлена наличием бикарбонатов, которые выделяются в виде раствора центроацинозными эпителиоцитами, клетками вставочных отделов и мелких протоков железы. Концентрация бикарбонатов прямо зависит от скорости секреции. Между концентрацией бикарбонатов и хлоридов имеется обратная зависимость. Неадекватная секреция гидрокарбонатов (как это бывает у больных ХП) вносит нарушения в расщеплении питательных веществ [Г.Ф.Коротько,1987].

Клеточными механизмами секреции гидрокарбонатов протоковыми клетками занимались многие исследователи. В.Е.Argent et al. (1971) полагают, что гидрокарбонат получается из угольной кислоты, которая формируется из углекислоты и воды, диффундирующей из интерстиция.

Эндокринная часть железы в дольках представлена островками, лежащими между ацинусами. Инсулярные клетки в отличие от ацинозных имеют меньшие размеры. Среди инсулярных клеток различают пять основных видов:

1) В-клетки, базофильные, составляют основную массу клеток, располагаются вокруг капилляров (около 75%) и синтезируют инсулин и 5-окситриптамин;

2) А-клетки, ацидофильные, составляют примерно 20–25% от всей массы инсулярных клеток, располагаются на периферии. В гранулах А-клеток обнаружен гормон глюкагон [N.Okada et al., 1968; C.Capella, et al., 1972]. А- и- В-клетки впервые описал M.A.Lane (1907) в панкреатических островках морской свинки;

3) D-клетки, дендритические, число которых в островках невелико  5–10%) секретируют соматостатин [L.Orci et al., 1975]. D 1-клетки выделяют вазоинтестинальный полипептид;

4) РР-клетки (2–5%) вырабатывают панкреатический полипептид [Larsson et al., 1974];

5) Thomas (1937) принадлежит описание в панкреатических островках пятого типа клеток, а именно Е-клеток.

Наряду с пятью основными видами инсулярных клеток науке известны, описанные B.Wolter (1950), шестой вид клеток – Х-клетки.

 Помимо экзокринных и эндокринных клеток, в дольках ПЖ описан еще один тип секреторных клеток – промежуточные, или ацинозно-инсулярные клетки, характерной особенностью промежуточных клеток является наличие в них гранул двух типов – крупных зимогенных, присущих ацинозным клеткам, и мелких, типичных для инсулярных клеток [Ю.И.Афанасьев, 1983].