pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ОБОСНОВАНИЕ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ЖЕЛУДКА. 

МАЛЫЙ ПЕРИАМПУЛЯРНЫЙ РАК  - РЕЗУЛЬТАТЫ БЛИЖАЙШЕГО И ОТДАЛЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПЕРИОДОВ.

    Анализ современной специальной литературы показывает, что онкологические операции отличает  сложность и обширность, расширенный и сочетанный характер. Онкологическая радикальность достигается выполнением общепринятых стандартов: вмешательством в пределах здоровых тканей, с обязательным удалением клетчатки и регионарных  лимфоузлов  единым блоком с резецированными органами (Блохин Н.Н. и соавт., 1982). Вместе с тем актуальным требованием остается необходимость максимального сохранения функции органов и систем, пострадавших вследствие основного заболевания и оперативного вмешательства.

Наиболее частыми путями метастазирования  злокачественных опухолей периампулярной зоны являются лимфатические коллекторы, в том числе периневральные (Smith R.,  1953). Очевидно, что развитие радикальных хирургических методов лечения злокачественных периампулярных опухолей обусловлено адекватностью выполненяемой лимфаденэктомии.

Для обеспечения  возможности сравнения результатов различных методик лимфаденэктомии,  изучения процессов метастазирования,  в зависимости от отдаленности лимфоузлов от первичного очага и локализации рака,  требуется  стандартизация обозначений  групп лимфоузлов,  участвующих в лимфооттоке от органов периампулярной зоны.

Фундаментальные исследования  нормальной  и  патологической анатомии лимфатических сосудов и узлов провели в разные годы Д.А.Жданов (1945, 1952), Б.В.Огнев (1967), Л.В. Чернышенко Л.В., А.А.Сушко (1973), М.Р. Сапин М.Р. и Э.И.Борзяк (1982), G.M.Jossifov(Г.М.Иосифов) (1930),    H. Rouviere  (1932),  М. Battezzati M.,  Donini J. (1967) и многие другие.

Особенности лимфообращения и взаимосвязи  путей лимфооттока органов гастропанкреатодуоденальной области описаны в работах Е.Н.Малиновской (1951), М.С.Спирова (1959), Н.С. Макоха (1961), И.Ф.Линченко и Е.М. Гумилевская (1969, 1974),  Ю.М.Лубенского и соавт. (1984), М.З. Сигал М.З. и Ф.Ш.Ахметзянов Ф.Ш. (1987), L. Flemming  (1968).

Исследованиями Н.С.Макоха (1988), обнаружено, что:   1. Между БДС, общим желчным протоком и головкой ПЖ  имеется лимфатическая связь; 2. Между БДС, общим желчным протоком и наружной стенкой ДПК нет прямой лимфатической связи.

По данным Л.С.Беспаловой (1950), при 50 исследованниях ни в одном случае не было обнаружено  лимфатических путей непосредственно переходящих из одного органа в другой и из лимфоузлов в венозную систему. Таким образом, перенос опухолевых клеток из органа в орган лимфатическим путем, по ее мнению, исключается.

Характерной особенностью  гастродуоденального  перехода является поперечная ориентация путей лимфооттока и  отсутствие непрерывных соединений между их лимфатическими руслами, что исключает возможность движения лимфы от одного органа  к другому по лимфатической системе рыхлой соединительной ткани подслизистой основы (Жданов Д.А., 1952; Ревазов В.С., 1974).

Согласно исследованиям Ю.М.Лубенского и Р.А.Нихинсона (1984), путями  лимфогенного  метастазирования  периампулярного рака являются три основных группы  лимфоузлов: передние и задние панкреатодуоденальные, гепатодуоденальной связки и ворот печени. В случае блокирования одной из этих групп лимфоузлов метастазами сохраняется основное направление тока лимфы через коллекторы расположенные по ходу общей  печеночной  артерии, чревного  ствола и, в несколько меньшей степени, к устью верхней брыжеечной артерии.

Начиная с периода широкого клинического применения ПДР, хирурги поднимали вопрос о необходимости и  объеме  удаления парапанкреатической  клетчатки и лимфатического аппарата, отмечая выраженную тенденцию к поражению периневральных лимфатических пространств и регионарных лимфоузлов при раке ПЖ (Топчиашвили З.А., 1959; Drapiewski J.F., 1944; Miller J.R. et al., 1951; Miller E.M., Clagett O.T., 1951).

Опухоли терминального отдел а общего желчного протока и головки ПЖ  имеют повышенную способность распространяться  по периневральным  лимфатическим пространствам,  что выявляется более чем  в  половине  гистологических  наблюдений  (Михайличенко В.А.,  Ровенская Н.М.,  1968; Masuda K.J.,  1935;  Neibling H.A. et al., 1949; Kuwayti K. et al., 1957; Brown D.B. et al., 1961). Этим объясняются частые случаи выявления местного рецидива без отдаленных метастазов в поздние сроки после ПДР при периампулярном   раке (McDermott W.V., 1952).

Полученные данные позволили  обратить внимание на необходимость тщательного  удаления  клетчатки ретропанкреатической зоны с иссечением не только лимфатических коллекторов,  но и нервных сплетений.  Необходимость улучшения отдаленных  результатов  потребовала направить исследования в область разработки лимфаденэктомии (Salcuni P.F. et al., 1979).

Применение расширенных операций при периампулярном раке обусловлено значительной частотой (14%-50%) обнаружения метастазов в удаленных лимфоузлах у больных перенесших ПДР (Блохин Н.Н.  и соавт.,  1982; Сафи Ф., Бегер Х.Г.,  1993;  Reber H.A.  et al.,  1995).

Лимфогенные метастазы при выполнении расширенной лимфаденэктомии в среднем выявляются у 88% пациентов  с протоковым раком ПЖ и у 27%  у пациентов с другой локализацией опухоли в пределах  периампулярной  зоны. У пациентов со стадиями рака T1-3 в 29% случаев имеются метастазы в лимфоузлы и у пациентов со стадией T4 - в 71% случаев  (Gall F.P. et al., 1981).

F.P.Gall et H.Kessler (1987) указывают, что  ранний  (малый)  рак ПЖ определяется как опухоль менее 2 cм в диаметре, ограниченная в пределах ПЖ без прорастания в смежные  структуры или органы,  без лимфогенных и отдаленных метастазов (T1a, N0, M0). Пятилетнее выживание при раннем раке ПЖ составило по материалам авторов 86%.

В тоже время,  поражение лимфоузлов метастазами выявляется и  при малых по размеру периампулярных злокачественных опухолях. H.Ozaki et K.Kishi (1983) выяснили, что в группах лимфоузлов общей печеночной, чревной, верхней брыжеечной артерий; в лимфатических узлах расположенных в брыжеечной части проксимального отдела тощей кишки и  в  лимфоузлы  ретропанкреатической группы, расположенной за крючковидным отростком,  метастазы обнаруживались даже в тех случаях когда опухоль была  размерами до 2 см.

Не является исключением обнаружение микроскопических метастазов малого панкреатического рака  в парааортальных лимфоузлах (Nagai Н.,  1987). М.Kayahara et al.  (1992),  выявил вовлечение лимфатических узлов в неопластический процесс у 70,5% пациентов с периампулярным раком и, с учетом отсутствия корреляции между   размером опухоли и степенью метастатического  поражения лимфатических узлов, предложил в обязательном порядке при ПДР удалять лимфоузлы парааортальной области.

Т.Manabe et al. (1988) провели клиническую и патологоанатомическую характеристику 17 малых карцином ПЖ в случаях когда раковый эмбриональный антиген (РЭA) и CA 19-9 не были надежными маркерами для их обнаружения. Метастазы в лимфатических узлах обнаруживались у 41% пациентов, вовлечение капсулы железы у 24%,  ретроперитонеальное распространение опухоли  у 24% и поражение портальной вены у 29%.  Четырехлетнее выживание составило 37%, а пять лет не прожил никто. Таким образом,  отдаленные послеоперационные результаты представляются сомнительными даже при небольших по размеру карциномах.  Хотя вполне можно согласиться с одним из выводов автора, что локализованные случаи опухоли, при всем этом,  могут и должны быть резецированы с шансом на излечение. 

Опухолевые клетки, часто в обход начальных фильтров, в случаях малых опухолей метастазируют в лимфатические  узлы второго и третьего порядка,  а также в печень и легкие (Mao С. et al., 1995). Поскольку метастазы в лимфатические узлы второго этапа, остающиеся при стандартной операции,  могут быть  удалены только при расширенной  лимфаденэктомии,  С.Gebhardt (1981) предложил тщательное интраоперационное гистологическое исследование лимфатических узлов на всех  этапах  метастазирования  и более радикальное выполнение регионарной лимфаденэктомии в верхнем этаже брюшной полости при ПДР.

В случаях, когда протоковая опухоль находится в пределах капсулы ПЖ и не достигает 4 см в диаметре, микроскопические метастазы в лимфатических узлах, включая парааортальные обнаруживаются в  73% случаев (Ohta Т. et al., 1993).

Таким образом, у пациентов с  небольшими панкреатическими карциномами в пределах ПЖ  метастазы опухоли в лимфатических узлах присутствуют на всех  этапах  метастазирования. Это подтверждает, что хирургическая технология, включающая  полное удаление  окружающих  ретропанкреатических  тканей  и расширенное  иссечение лимфатических узлов - необходимое условие для  улучшения отдаленных результатов хирургического  лечения малого периампулярного рака.

Следует отметить, что в случаях, когда опухолевое поражение распространялось на лимфоузлы третьего порядка,  длительность выживания после ПДР, при раке ПЖ, сравнима с таковой при выполнении паллиативных операций (7,5 месяца)  (Moreaux  J. et al., 1984).

A.M.Cooperman (1981) при анализе  собственного и зарубежного опыта сделал следующие выводы: независимо от вида операции, если регионарные лимфатические узлы при периампулярном раке поражены опухолью, то выживание в составляет от 30% до 50% по сравнению с выживанием в группе больных с  непораженными лимфоузлами.

D.H.Hayes et al. (1987) отметили, что и при метастатическом поражении лимфатических узлов  ситуация  не  выглядит безнадежной:  широкая лимфаденэктомия позволяет получить удовлетворительные результаты.  В представленных данных пятилетняя выживаемость у больных с раком БДС и метастазами в регионарные лимфоузлы  после выполнения  ПДР с лимфаденэктомией  составила 27%.

Необходимо отметить, что расширение объема лимфаденэктомии за счет тотального удаления ПЖ не улучшает отдаленные результаты послеоперационного периода в связи с возникновением катастрофических метаболических расстройств в данной группе больных  (Мануйлов А.М., 1985, Castellanos J.et al., 1976, Moossa A.R. еt al.,  1979,  Spay G., 1981, Ozaki H., Kishi K., 1983).

Наиболее пессимистичным  выглядит  следующее сообщение. J.A. van  Heerden et al. (1981) сопоставив собственный и зарубежный опыт сделали вывод, что хирургическое лечение протокового рака ПЖ вообще сомнительно,  вследствие присущей биологической агрессивности  этой конкретной злокачественной опухоли. Послеоперационная летальность больше чем 10%  и 5-летняя выживаемость менее 2,3% - красноречивое доказательство этого. Мультицентрический рост  опухоли обнаруживается более чем  у  30% пациентов,  внепанкреатическое распространение - в 50% резецированных препаратов.

В конце 80-х годов сообщения японских авторов коренным образом изменили отношение хирургов к отдаленным результатам лечения периампулярного рака с использованием ПДР и расширенной лимфаденэктомии. Предложенная технология радикальной лимфаденэктомии (Nagai Н., 1987) включала  удаление лимфатических узлов парааортальной области  в  едином  блоке  с лимфоузлами и клетчаткой в зоне между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией у больных с раком ПЖ.  Метастазы  в лимфатических узлах парааортальной группы обнаруживались автором  на боковых и передней стенках  аорты, и редко позади ее, поскольку лимфатические сосуды от панкреатических лимфатических узлов тесно связаны  с парааортальными лимфоузлами  в пределах от корня чревного ствола до нижней  мезентериальной  артерии.

О.Ishikawa et al. (1988) опубликовали собственные данные, включавшие 59  выполненных авторами стандартных ПДР при карциноме головки  ПЖ.  В первой группе (37 пациентов) выполняли иссечение лимфатических коллекторов только смежных с головкой ПЖ (лимфоузлы первого  этапа). Во второй группе (22 пациента) область иссечения мягкой  ткани  распространялась  вплоть  до парааортальной. Трехлетняя выживаемость в первой и второй группах составила 13% и 38% соответственно. Смертность от рецидива у больных с расширенной лимфаденэктомией  отмечена только спустя 3 года после операции. 

Т.Manabe et al.  (1989) опубликовали результаты лечения 74 пациентов с раком ПЖ. Тридцати двум больным  была выполнена резекция всех регионарных лимфатических узлов, а также удалено большое поле мягкой ткани вокруг ПЖ. Пятилетняя выживаемость составила  33,4%, причем у 14 пациентов с I и II стадиями опухоли она составила 46,4%,  а у 18 с III и IV стадиями - 20,7%. В другой группе (42 случая), удалялись только лимфатические узлы непосредственно прилегающие к головке ПЖ (панкреатодуоденальные)  с ограниченной резекцией мягких тканей вокруг ПЖ. Трехлетнее выживание составил у них 0%.

Таким образом, имеется прямая связь между расширенной лимофодиссекцией при выполнении ПДР и отдаленными послеоперационными результатами. В частности, отмечено увеличение пятилетней выживаемости, которая при выполнении стандартной ПДР не превышает 18%  (Monge J.J., 1967; Yamauchi H., Sato T., 1984; Moreaux J. et al., 1984; Bramhall S.R. et al., 1995).

В последующем,  в специализированной литературе, расширенная лимфаденэктомия при стандартной     ПДР    по    поводу   периампулярного  рака  именуется   методом  Ishikawa - Manabe.  Необходимо  отметить, что авторами не выполнялась ПСПДР.

Вследствие особенностей расположения головки ПЖ,  раковые клетки могут вторгнуться в воротную вену,  чревное сплетение и метастазировать  в  регионарные  лимфатические  узлы вокруг чревного ствола.  Поэтому I.Miyazaki (1989) предложил выполнять при ПДР расширенную резекцию чревных лимфоузлов, чревного сплетения и  сегмента  воротной вены.  Удаление смежных тканей за ПЖ и удаление регионарных лимфоузлов около чревного ствола  являлось, по его мнению, важным условием для улучшения отдаленных показателей при карциноме головки ПЖ.

Для того чтобы повысить радикальность ПДР при панкреатическом раке Н.Kobayashi (1991) предложил проводить лимфаденэктомию всей парааортальной группы в дорсальном направлении на уровне почечных артерий с удалением лимфатических узлов "en bloc".  Основываясь  на  собственных исследованиях,  автор считал, что основной путь метастазирования из опухоли головки ПЖ в парааортальную область  проходит через лимфоузлы расположенных позади головки ПЖ и вокруг верхней брыжеечной артерии.

Сходные данные получил Т.Nagakawa et al.  (1993).  Наибольшее количество лимфоузлов пораженных  опухолью было выявлено в ретропанкреатической области - 78,6%. Метастазы в парааортальных лимфатических узлах в большинстве случаев располагались между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией; в пространстве между аортой и нижней полой веной. Причем риск  их метастатического  поражения  увеличивался с ростом размеров опухоли, за исключением парааортальной области, где корреляция между  частотой метастазов и размером опухоли не выявлена.

Таким образом, наиболее радикальным  считается  удаление опухоли, резецируемых органов и лимфатических узлов "en bloc”. Лимфаденэктомия выполняется  прежде резекции опухоли  на этапе мобилизации,  являясь его неотъемлемой частью. Обширная лимфаденэтомия начинается с устранения брюшинного покрова правой почки,  подпеченочной части нижней полой вены,  включая почечные вены и аорту  на уровне  почечных вен. Препаровка забрюшинной клетчатки продолжается от ворот печени до чревного ствола с изоляцией селезеночной артерии.   Обе брыжеечные артерии скелетируются также как и сегмент аорты.  (Henne-Bruns Det al., 1993).

К.Н.Мовчан и соавт. (1994) считают,  что  лимфаденэктомия помимо полного обнажения  всех  элементов  гепатодуоденальной связки должна включать  удаление обоих сальников, лимфатических узлов правой половины желудочно-ободочной связки,  клетчатки препилорической  и парадуоденальной зоны.

M.Kayahara et al.  (1995), изучая распространение периампулярного рака у 110 пациентов подвергшихся ПДР,  отметили отсутствие  значимой корреляции между размером опухоли и поражением лимфоузлов. В связи с этим авторы предлагают  при раке ПЖ, БДС и терминального отдела холедоха в обязательном порядке удалять лимфатические узлы расположенные около верхней брыжеечной  артерии.   Кроме того, при раке ПЖ показано также  иссечение парааортальных и чревных лимфоузлов.

Вместе с тем, существует мнение о неэффективности лимфаденэктомии при  периампулярном раке.  Например, D.Henne-Bruns еt al. (1993) считает, что лимфаденэктомия оказывает положительное влияние только  в случае локализации опухоли в головке ПЖ (проанализированы  результаты 102 ПДР с расширенным удалением  лимфатических узлов).  H.B.Andersen et al.  (1994) считают, что лимфаденэктомия не эффективна  при наличии метатастазов в парааортальных лимфоузлах.

Y.M.Shyr et al. (1995) также считают, что ПДР с лимфаденэктомией не является эффективной процедурой при лечении периампулярного рака с поражением лимфатических узлов. Авторы отмечают, что при наличии хотя бы одного лимфоузла пораженного метастазом, отдаленные результаты   сравнимы с паллиативными процедурами. Однако следует отметить, что заведомо паллиативная ПДР приводит к лучшему лечебному  эффекту чем шунтирующие операции  (Christophe M. et al., 1992; Klinkenbijl J.H. et al., 1993).

F.Burcharth et al. (1995) указывают, что метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов значительно уменьшает выживание пациентов. Авторы рекомендуют проводить в предоперационном периоде   выявление  парааортальных метастазов с ограничением показаний к радикальной операции и достижением таким образом пятилетней выживаемости в группе оперированных больных  25%.

Несмотря на приведенные выше  сообщения, современное представление об оперативном лечении  периампулярных злокачественных новообразований свидетельствует о целесообразности  выполнения ПДР во всех случаях, когда это возможно. Только в рамках данной операции хирург индивидуально решает какой тип резекции выполнить в каждой конкретной ситуации. Причем,  независимо  от выбранного типа ПДР,  обязательным элементом операции  является широкое удаление ретропанкреатической жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов.  При этом  показатели долгосрочного выживания составляют в среднем 35-40%. Известны случаи пятилетнего выживания  даже у больных с метастазами в лимфатические узлы  и опухолевым поражением воротной вены (De la Garza L.,  1995).

Следует отметить,  что выполняя расширенную лимфаденэктомию большинство  хирургов   не  ставили вопрос о сохранении желудка. Удаление лимфатических узлов в области чревного ствола сопровождается   повреждением  правого  блуждающего нерва и выполняется  стандартная схема ПДР с резекцией желудка. Применение расширенной лимфаденэктомии не обеспечивает (по данным литературы) сохранение функционально активного желудка.

В тоже время,  альтернативой  стандартной  ПДР  у больных со стадией Т1N0М0 и размерах опухоли до 2 см Шалимов А.А.  (1995) считает только  органосохраняющий тип операции -  ПДР с сохранением желудка.  Во всех операбельных случаях автор предлагает предусматривать во время  операции: а)  экспресс биопсию регионарных лимфоузлов и ПЖ по линии резекции; б) выполнение расширенной лимфаденэктомии,  особенно  при  выявлении метастазов в лимфоузлах первого и второго порядков и размерах опухоли, превышающих 3 см в диаметре.

J.W. Heise et al. (1994), при выполнении стандартной ПДР, не обнаружили метастазы в желудочных и пилорических лимфоузлах. Авторы   сделали  вывод,  что дистальная резекция желудка при выполнении ПДР у больных с  протоковой карциномой онкологически не эффективна.  Сохранение привратника не уменьшает выживание больных.

Тем не менее, дискуссия о необходимом объеме резекции органов периампулярной зоны  продолжается. Предположительно, что только дальнейшие исследования, выполненные на большом историческом материале, позволят получить  достоверные данные и окончательно решить  проблему  (Pitt H.A., 1995).

Остаются открытыми вопросы о несоответствии первичности и выраженности метастазирования регионарному принципу. Неясен механизм  гематогенного переноса опухолевого материала в лимфатические узлы.  К тому же, метастазирование не только  механический процесс перемещения раковых клеток, в нем играют немаловажную роль иммунные механизмы.

Остаются актуальными вопросы закономерности лимфогенного метастазирования  опухолей  периампулярной зоны; участия регионарных лимфатических узлов в создании барьера на пути распространения опухолевых клеток.

Таким образом, проведенное литературное исследование показавает что сохранение интактного желудка с обеспечением должной онкологической радикальности при выполнении ПДР возможно только с использованием анатомически и патогенетически обусловленной расширенной лимфаденэктомии.

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва