pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ПРИКАЗ ДЗ Г.МОСКВЫ ОТ 13.04.2011 Г. N 320 “О ЕДИНОЙ ТАКТИКЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЗ Г.МОСКВЫ”

30 мая 2011

Справка

В целях дальнейшего совершенствования организации оказания хирургической помощи, повышения качества диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы приказываю:

1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Приложение).

2. Начальникам Управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу вверенных учреждений по вопросам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в строгом соответствии с требованиями данной Инструкции.

3. Главному хирургу Департамента здравоохранения А.С. Ермолову обеспечить организационно-методический контроль за выполнением требований данной Инструкции при организации оказания помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.

4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.04.2005 г. N 181 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы" считать утратившим силу.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова.

Руководитель
Департамента здравоохранения
города Москвы                                      Л.М. Печатников

Приложение

к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы

от 13 апреля 2011 г. N 320

Инструкция

по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий системную и местную ответную воспалительную реакцию, проявляющуюся синдромом эндогенной интоксикации.

Классификация.

Международная классификация (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита. Классификация выделяет 2 клинические формы тяжести острого панкреатита, а также местные и системные осложнения.

Легкий панкреатит - частота встречаемости 80%, летальность менее 1% Легкий панкреатит ассоциируется с отсутствием системных осложнений. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек и микроскопический некроз железы соответственно. Больные этой формой панкреатита отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии. Местные абдоминальные осложнения развиваются не более у 10% больных

Тяжелый панкреатит - частота встречаемости 20%, летальность при стерильных формах - 10%, при инфицированных формах - 30%. Тяжелый панкреатит обычно проявляется вскоре после начала заболевания, быстро прогрессирует, иногда молниеносно. Тяжелый панкреатит всегда ассоциируется с системными осложнениями. Не менее чем в 90% случаях он сопровождается развитием местных ранних осложнений (острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз или их сочетание) и/или поздними осложнениями (инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс, острая псевдокиста, инфицированная, псевдокиста или их сочетание). К другим осложнениям тяжелого панкреатита относятся: ранние осложнения - ферментативный перитонит и гидроторакс, острый панкреатогенный сахарный диабет, механическая желтуха и поздние осложнения: гнойный перитонит, сепсис, свищи, аррозивное кровотечение, ложные аневризмы и др.

Основными этиологическими формами острого панкреатита являются - алкогольный и билиарный. Другие этиологические формы встречаются от 0,5 до 4% случаев.

I фаза - токсемии (длительность 7-10 суток от начала заболевания). В эту фазу выделяют период острых гемодинамических нарушений (1-3 сутки) и период "ранней" полиорганной недостаточности/дисфункции (3-10 сутки). Время формирования панкреонекроза - трое суток, но при крайне тяжелой "фульминантной" форме этот период может сократиться до 24-36 часов.

II фаза - деструктивных осложнений (начинается с 7-10 суток заболевания, может длиться несколько месяцев). На протяжении этой фазы выделяют 2 периода. Период асептических осложнений начинается, как правило, с 7-10 суток и продолжается до выздоровления больного или до появления инфекционных осложнений острого панкреатита. Гнойные осложнения наступают в случае инфицирования зон панкреатогенной деструкции. В среднем инфицирование происходит на 2-3 неделе заболевания.

Догоспитальный этап.

Основная задача догоспитального этапа - это возможно более ранняя диагностика и госпитализация в многопрофильный стационар. Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются анамнестические данные и клинический осмотр. Сроки начала заболевания, возраст больного, наличие заболеваний желчных путей и других органов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление спиртными напитками, суррогатами алкоголя, употребление обильной жирной, жареной, сокогонной и желчегонной пиши, наличие приступов острого панкреатита в прошлом. Боль, рвота и метеоризм (триада Мондора) являются основными симптомами острого панкреатита. Боль сильная, постоянная, опоясывающая. Локализация боли примерно соответствует проекции поджелудочной железы (ПЖ) на переднюю брюшную стенку. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства микроциркуляции в виде цианоза лица, цианотических пятен на боковых стенках живота и в околопупочной области. Возможна гиперемия кожи ("калликреиновое лицо"). Рвота многократная, мучительная не приносит облегчения. Отмечается равномерное вздутие живота и болезненность при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация вызывает резкое усиление болей. Может наблюдаться болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу, ригидность мыши передней брюшной стенки. Притупление в отлогих местах живота свидетельствует о тяжелом течении заболевания с накоплением выпота в брюшной полости. Нередки случаи позднего обращения после безуспешного самолечения. При этом пациенты могут, находятся в тяжелом состоянии с жизнеопасными осложнениями (делирий, острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, острый сахарный диабет), которые превалируют в клинической картине, маскируют и затрудняют основной диагноз. Следует помнить, что тяжелый панкреатит может иметь быстро прогрессирующее (молниеносное) течение, когда до наступления критического состояния и летального исхода проходит менее суток.

При установлении диагноза тяжелый панкреатит лечение должно быть начато немедленно:

1) введение спазмолитиков внутримышечно или внутримышечно при нормальном артериальном давлении (при гипотонии спазмолитики не применять, а использовать М-холинолитики);

2) введение антигистаминных препаратов;

3) введение раствора новокаина в сочетании с раствором глюкозы внутривенно;

4) при дыхательной недостаточности - масочные ингаляции кислорода;

5) при гемодинамических нарушениях (шок, коллапс) - инфузионная терапия

Госпитальный этап.

Диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными в пределах 6-12 часов с момента поступления больного в условиях приемного, хирургического отделений или отделения реанимации.

При формировании первичного диагноза должна быть проведена стратификация острого панкреатита по тяжести, распространенности и характеру поражения на основе: клинического осмотра; данных УЗИ, КТ, лапароскопии и других инструментальных методов, показателей лабораторных маркеров и данных интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного.

Следует особо подчеркнуть, что результаты лечения тяжелого панкреатита напрямую зависят от раннего выявления тяжелых форм заболевания.

Диагностические критерии тяжелого острого панкреатита в фазу токсемии:

- Клинико-лабораторные критерии: перитонеальный синдром и/или наличие ""кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.); признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) (характеризуется 2 или более клиническими признаками: температура тела >38°C или <36°С; ЧСС>90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС02<32 мм рт. ст., лейкоциты >12х*/л или <4.0x*/л или незрелые формы >10%); гипокальциемия <1,87 ммоль/л, гемоглобин крови >150 г/л или гематокрит >40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л; шок (систолическое АД<90 мм рт. ст.) дыхательная недостаточность (Р02<60 мм. рт. ст.); почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин >177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты <100х*/л, фибриноген <1,0 г/л).

- Критерии тяжести на основе прогностических систем оценки тяжести ОП - наличие 3 или более баллов по шкале Ranson или Glasgow, наличие 8 и более баллов но шкале APACHE II;

- Инструментальные критерии тяжести острого панкреатита - КТ с внутривенным контрастированием является основным методом оценки тяжести панкреатита и его местных осложнений. При суммарном индексе 3 и более баллов по шкале Balthazar-Ranson панкреатит считается тяжелым.

Наличие хотя бы двух перечисленных признаков позволяет диагностировать тяжелый панкреатит.

Диагностические критерии тяжелого острого панкреатита в фазу деструктивных осложнений:

- Клинические и инструментальные признаки инфильтрата: клинико-лабораторные признаки ССВО; повышение концентрации в крови маркера панкреонекроза - С-реактивного белка выше 120 г/л; лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена;

Мониторинг фазы деструктивных осложнений производится на основе: динамики клинико-лабораторных показателей, оценки тяжести и прогноза по системам SAPS,. APACHE II, SOFA, КТ-индекс тяжести по Balthazar-Ranson и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на 2 неделе заболевания).

На 2-3 недели заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из четырех возможных исходов панкреонекроза:

1) При мелкоочаговых формах - рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявлений ССВО:

2) При крупноочаговых формах - асептическая секвестрация с формированием кисты или кист.

3) При распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО не редуцируют, а проявляются в максимальной форме. Именно, при распространенных формах панкреонекроза важен своевременный мониторинг инфицирования зон панкреатогенной деструкции при помощи тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ с бактериоскопическим исследованием аспирата.

4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).

Следует отметить, что инфицирование происходит, и среднем в конце 3-й - начале 4-й недели заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении или после слишком ранней операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз").

Ведущими клинико-морфологическими проявлениями тяжелого панкреатита в этот период служат три основных варианта развития панкреатогенной инфекции и виде инфицированной острой псевдокисты, панкреатического абсцесса и инфицированного панкреонекроза, или их сочетания:

Инфицированная псевдокиста - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Это локальное скопление инфицированной жидкости и области поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры, похожа на абсцесс, но отличается от последнего о отсутствием грануляционного вала.

Панкреатический абсцесс - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Чаще процесс формируется вследствие расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.

Инфицированный панкреонекроз - диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, зачастую распространяющийся глубоко вовнутрь ретроперитонеального пространства, без какой либо фиброзной капсулы или локализованных скоплений гноя. В большинстве случаев инфицирование очагов панкреонекроза развивается на 2-3 недели заболевания, однако при массивном поражении может выявляться в более ранние сроки заболевания (5-10 сутки заболевания).

Критерии диагностики гнойных осложнений тяжелого панкреатита:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВО на 3 неделе заболевания; высокие показатели островоспалительных маркеров (С-реактивного белка и прокальцитонина); ухудшение состояния больного по системам SAPS, APACHE II, SOFA.

2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.

Лечение острого панкреатита.

Выбор метода лечения острого панкреатита и последовательность проведения различных его видов определяется тяжестью, формой и фазой течения заболевания, а также наличием системных и местных осложнений.

Лечение легкой формы панкреатита осуществляется в хирургическом отделении. У больных тяжелым панкреатитом интенсивная терапия должна проводиться в условиях отделения реанимации.

Лечение острого панкреатита в фазу токсемии.

Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.

Для лечения легкого панкреатита достаточно проведения базисного консервативного лечебного комплекса: голод (в течение 2-3 суток); зондирование и аспирация желудочного содержимого (по показаниям); местная гипотермия (холод на живот); устранения болевого синдрома (введение ненаркотических обезболивающих, препаратов и спазмолитиков (анальгин 50% внутримышечно 4 раза в сутки, ксефокам 16 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, или кетонал 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки, платифиллин 0,2% внутримышечно или подкожно 4 раза в сутки); антисекреторная терапия - М-холинолитики (атропин, метацин 0,1% по 0,5-1,0 подкожно 3 раза в сутки, гастроцепин по 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки), Н2-блокаторы (квамател по 40 мг x 2 р. внутривенно); десенсибилизирующая терапия (супрастин 2% по 1 мл, димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз в сутки); инфузионная терапия в объеме 20-30 мл на 1 кг массы тела пациента в течение 24-48 часов.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуху отсутствие желчи в 12-перстной кишке при фиброгастродуоденоскопии, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС на фоне острого панкреатита ЭПСТ производится без ЭРХПГ!

Требования к результатам лечения легкого ОП: купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

Основной вид лечения тяжелого панкреатита - интенсивная консервативная терапия. В состав лечебного комплекса должны быть включены препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы сандостатин (или его аналога) 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 900 мг в сутки при внутривенно непрерывной инфузии. Данная терапия должна использоваться в течение первых 3-5 суток от начала заболевания.

С целью подавление активности циркулирующих в крови ферментов целесообразно проведение в течение первых 3 суток заболевания антиферментной терапии. Наиболее эффективно проведение КИЕ или гордокса - не менее 1,5-2 млн. КИЕ в сутки.

Адекватное обезболивание и борьба с парезом кишечника эффективно обеспечивается продленной эпидуральной анестезией (ропивакаин, маркаин, анекаин). Доза препарата индивидуальна определяется фармококинетикой, массой тела пациента и необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга.

Основой интенсивного лечения тяжелого панкреатита является инфузионная программа, направленная на борьбу с гиповолемией. Доза инфузионных растворов зависит от выраженности дегидратации и должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела (МТ) больного в сутки. Высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы. Волемический эффект закрепляется введением коллоидных растворов в общей дозе 20 мл/кг массы тела. Оптимальным является сочетание кристаллоидов и коллоидов 2:1.

Одним из важнейших пунктов специализированной терапии тяжелого панкреатита в фазу токсемии являются активные методы детоксикации. С этой целью больным показано проведение методики форсированного диуреза. Детоксикационное действие форсированного диуреза наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в час, то есть 3-4 литра мочи за первые 12 часов для взрослого больного средней массы тела. Максимальная задержка жидкости за сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% МТ больного. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечная недостаточность, тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда, острая или хроническая почечная недостаточность.

Наиболее эффективными экстракорпоральными методами детоксикации в эту фазу тяжелого панкреатита являются: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез. Кроме того, одним из важных методов комплексной детоксикации и профилактики инфицирования является кишечный лаваж через 2-х просветный зонд, установленный эндоскопически за связку Трейца. Введение в течение первых суток 4-5 литров солевого электролитного раствора позволяет стимулировать перистальтику и ликвидировать парез кишечника, удалить кишечное содержимое вместе с токсинами и кишечной микрофлорой.

В состав специализированного лечения включается реологически активная терапия - реополиглюкин в сочетании с антиагрегантами (трентал, агапурин), среднемолекулярным (15-20 тыс. ед. в сутки) или низкомолекулярным гепарином (до 0,6 мл клексана подкожно 1 раз в сутки).

С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-ти перстной кишки в состав лечения должны быть включены Н2-блокаторы - квамател 40 мг x 2 раза внутривенно или блокаторы протонной помпы - омепрозол 20 мг x 2 раза внутривенно.

Важным компонентом в комплексной терапии тяжелого панкреатита является раннее энтеральное питание через зонд, установленный за связку Трейца эндоскопически. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%. При невозможности энтерального питания показано адекватное парентеральное питание (не менее 2000 ккал в сутки).

В комплекс лечебных мероприятий может быть включена иммунокоррегирующая терапия, которая должна проводиться по показаниям, с учетом иммунного статуса больного.

Всем больным тяжелым панкреатитом должна проводиться профилактическая антибиотикотерапия. Препараты выбора - меропенем, имипенем/циластатин. Препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидозолом.

Хирургическая тактика в фазу токсемии.

Хирургические вмешательства в эту фазу ограничиваются малоинвазивными манипуляциями: видеолапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства, декомпрессией билиарного тракта под контролем УЗИ. Открытые "традиционные" хирургические вмешательства (лапаротомия или люботомия) в фазу токсемии при тяжелом панкреатите категорически противопоказаны!

Видеолапароскопия показана при наличии перитонеального синдрома, в том числе при наличии свободной жидкости в брюшной полости, превышающей объем более 500 мл, или необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. Противопоказания к проведению лапароскопии в эту фазу являются нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок) и/или перенесенные множественные операций на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс на передней брюшной стенке и гигантские вентральные грыжи).

Основными задачами диагностической лапароскопии являются: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других острых хирургических заболеваний брюшной полости) и выявление признаков тяжелого панкреатита. Следует не забывать, что верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости. Чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостома необходима при остром холецистите или признаках билиарной гипертензии.

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана; в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно, в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, или имеется гигантская вентральная грыжа.

Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является своевременная диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня. Противопоказаний к пункции нет.

Лечебной задачей тонкоигольной пункции или дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах жидкости (<100 мл) и полноценной аспирации, предпочтительным являются повторные чрескожные пункции с последующим УЗ - контролем. При объеме жидкости >100 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение с протоком поджелудочной железы, или получен рост микрофлоры в аспирате - показано чрескожное дренирование этого жидкостного скопления.

Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировали явлений острого холецистита и/иди холангита и высоком операционном риске.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.

Открытые дренирующие хирургические вмешательства в фазе токсемии категорически запрещены!

В случае ошибочной лапаротомии, когда панкреонекроз является операционной находкой, следует эвакуировать панкреатический выпот, вскрыть и санировать сальниковую сумку, острые забрюшинные жидкостные скопления. Адекватное дренирование имеет принципиально значение. Сальниковая сумка дренируется по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы 2-х просветными силиконовыми дренажами, которые выводятся: правый - через foramen Winslowi, левый - за селезеночным изгибом толстой кишки в поясничную область. При поражении головки поджелудочной железы и/или синдроме билиарной гипертензии - обязательна холецистостомия. Проводится 2-х просветный назоинтестинальный зонд на 40-60 см ниже связки Трейца для дальнейшей декомпрессии кишечника, активной аспирации содержимого, кишечного лаважа и энтерального питания. Брюшная полость дренируется, как при распространенном перитоните.

Случаи раннего инфицирования очагов панкреонекроза (доказанное при пункции) на фоне позднего поступлении больного, или распространенного панкреонекроза (площадь некроза по данным КТ >50%), или неадекватного лечения, или слишком ранней операции являются показанием к хирургическому вмешательству. В данной ситуации гнойно-деструктивные осложнения могут развиться раньше, минуя период асептической деструкции, уже в фазе токсемии ("перекрест фаз"). Хирургическое лечение в этом случае производится по принципу лечения гнойных деструктивных осложнений острого панкреатита.

Лечение в период асептических деструктивных осложнений.

Лечение острого панкреатита в этот период должно оставаться консервативным. Явления токсемии в этот период стихают и детоксикационная терапия отходит на второй план. В интенсивном консервативном лечении основную роль играют продолженная нутритивная поддержка, антибактериальная терапия и иммунопрофилактика гнойных осложнений.

Хирургическая тактика в период асептических деструктивных осложнений.

При показаниях к хирургическому лечению преимущество отдается чрескожным вмешательствам. Открытые вмешательства (лапаротомия или люмботомия) должны производиться не ранее 2 недель от начала заболевания и только по строгим показаниям.

Показанием к тонкоигольной пункции под УЗ-наведением является наличие острых скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсулы, жидкостной компонент преобладает над тканевым и размеры очагов не превышают 100 мл в объеме. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или сместить выполнение "открытой" операции на более благоприятные сроки.

Показанием к чрескожному дренированию острых жидкостных скоплений под УЗИ наведением является доказанный при бактериоскопии факт инфицирования жидкости. В другом случае чрескожное дренирование может быть произведено при острой псевдокисте (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки) объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.

Противопоказаниями к чрескожным вмешательствам являются: технические ограничения их безопасного выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте, тканевого компонента (секвестров).

Лапаротомия или люмботомия в этот период заболевания должны проводиться при противопоказаниях к выполнению чрескожных вмешательств. При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию, используя набор "мини-ассистент". При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.

Хирургическая тактика во время операции должна быть однотипной:

- в условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся "закрытым" дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.

- при незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся "открытым” дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Лечение в период гнойных деструктивных осложнений.

При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство. В этот период основную роль играют открытые "традиционные" - дренирующие и санирующие вмешательства. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.

Открытые вмешательства, в том числе повторные, являются операцией выбора в случаях значительной распространенности процесса или при отграниченном процессе, когда применение чрескожных дренирующих вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника крупных некротических масс). Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией. Объем операции - некрсеквестрэктомия. Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей - это "закрытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапертуры на брюшной стенке. При неполном удалении некротических тканей - это "открытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий через оментобурсостому или люмбостому. И в том, я в другом случае, проводится послеоперационное аспирационно-промывное лечение зоны операции.

Контроль за эффективностью дренирования должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7-10 дней. Неэффективность дренирования или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.

Абсолютным показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ являются ограниченные гнойные жидкостные образования (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста).

При наличии большого массива некротических тканей, а также признаках распространенного ретроперитонеонекроза (флегмоны) чрескожные дренирующие вмешательства под УЗИ наведением могут быть использованы только, как временное этапное лечение гнойника с целью стабилизации состояния больного и достижения оптимальных сроков проведения радикального хирургического вмешательства - открытой санирующей и дренирующей операции (предпочтительно из внебрюшинного доступа).

При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции и наличии в стационаре at (географического оборудования, показала топическая диагностика источника кровотечения (на высоте кровотечения) и остановка его путем эндоваскулярного вмешательства. При хирургической остановке кровотечения следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении, вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной ране не следует. В ряде случаев и при невозможности произвести перевязку сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.

Тактика лечения больных, перенесших острый панкреатит.

Билиарный панкреатит обусловленный ЖКБ для профилактики рецидива заболевания является показанием для холецистэктомии. При этом, холецистэктомия в случае легкого панкреатита, должна быть произведена, как только купированы острые явления (по клинико-лабораторным и инструментальным данным). Идеально, в течение той же самой госпитализации. У пациентов перенесших тяжелый панкреатит холецистэктомия должна быть отсрочена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клиническою восстановления (через 3-6 мес.). У пациентов с высоким операционным риском, перенесших острый билиарный панкреатит эндоскопическая папиллосфинктеротомия является мерой позволяющий избежать рецидив острого панкреатита.

Операции у пациентов с поздними осложнениями тяжелого панкреатит (псевдокисты и их осложнения, панкреатические свищи и др.) отличаются многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также значительными техническими трудностями. Выполнение таких операций показано в специализированных лечебных учреждениях или центрах, укомплектованных специалистами соответствующего уровня и обладающих необходимой материальной базой. Сроки выполнения таких оперативных вмешательств - не ранее 6 месяцев после ликвидации острых явлений.

Острый холецистит

Под острым холециститом следует понимать любое остро развившееся воспаление в желчном пузыре, независимо от того, первичный он или развился на фоне хронического, так как для прогноза и хирургической тактики важна лишь стадия воспалительного процесса.

Классификация:

Неосложненный - простой (катаральный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный);

Осложненный прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, распространенным перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом.

При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.д.

Возможны и бескаменные формы острого холецистита, часто обусловленные тромбозом пузырной артерии.

Догоспитальный этап.

Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, локальную гипотермию ("холод на живот"). Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов.

Госпитальный этап.

Диагностика основывается на жалобах, оценке анамнеза, данных физикального осмотра и дополнительных методов исследования. В приемном отделении после осмотра производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ крови и мочи на *-амилазу, анализ крови на билирубин, АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, анализ мочи на содержание желчных пигментов; проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и, по показаниям, больного консультирует терапевт. Вне зависимости от выраженности клинической симптоматики всем больным с подозрением на острый холецистит показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

УЗИ позволяет верифицировать диагнозы острого холецистита и желчнокаменной болезни, оценить выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях, определить состояние внепеченочных желчных путей.

Для катарального холецистита характерно умеренное увеличение размеров желчного пузыря (длина большого значения не имеет, ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см). Сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря. Отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.

При деструктивном холецистите размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение. Наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости - неоднородность эхоструктуры его содержимого.

Нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата. При формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.

О патологии внепеченочных желчных путей, как правило, можно судить по косвенным признакам. В норме ширина гепатикохоледоха не превышает 6-7 мм. Расширение свыше 9 мм указывает на наличие желчной гипертензии. Камни в протоках удается выявить далеко не всегда, так как чаще они находятся в недоступной для ультразвукового исследования ретродуоденальной части общего желчного протока.

Диагностическая лапароскопия выполняется по строгим показаниям только для дифференциальной диагностики с заболеваниями, требующими экстренного оперативного лечения (острый аппендицит, перфоративная язва, перитонит неясной этиологии).

Лечение.

При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии.

Экстренная операция выполняется только больным с клинической картиной распространенного перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений. Всем остальным больным назначается консервативная терапия, которая включает в себя:

- Постельный режим

- Исключение приема пищи.

- Локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье).

- Инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции.

- Коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии,

- Спазмолитики.

- Антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции.

Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффективности проводимой терапии, судить о которой можно на основании комплексных клинико-инструментальных данных, оцениваемых в динамике:

1. Приступ купирован в течение одних суток. Больным этой группы показана плановая холецистэктомия в данный эпизод госпитализации, - выписка из стационара с последующей плановой госпитализацией нецелесообразна.

2. Приступ не купируется в течение 12-24 часов. Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:

- Пациенты молодого и среднего возраста с отсутствием сопутствующей патологии, требующей коррекции на дооперационном этапе. Продолжительность заболевания, как правило, не превышающая 48 часов. По данным УЗИ - отсутствуют признаки перипузырного инфильтрата, поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия (видеолапароскопическая или открытая). Операция должна проводиться в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов.

- Пациенты, составляющие группу повышенного операционно-анестезиологического риска, для выполнения срочной операции (наличие сопутствующей патологии, требующей предоперационной коррекции, пожилой и старческий возраст, "грубые" изменения в перипузырных тканях и стенке желчного пузыря). Этим больным показано двухэтапное лечение:

I этап - микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением (допустимо под контролем лапароскопии).

II этап - отсроченная операция - "открытая" или видеолапароскопическая холецистэктомия, которая выполняется после стихания воспалительно-инфильтративных явлений, коррекции сопутствующей патологии и полноценной предоперационной подготовки. Готовность больного к операции определяется по клинико-лабораторным данным, данным УЗИ и, колеблется в пределах от 7 суток до трех-четырех недель после наложения микрохолецистостомы. Недопустимым является удаление микрохолецистостомы и выписка больных без выполнения радикальной операции - холецистэктомии или чресфистульной санации желчного пузыря, так как это приводит к рецидиву острого холецистита. Поэтому перед наложением микрохолецистостомы надо прогнозировать возможность выполнения в дальнейшем радикальной операции и заручиться согласием больного на ее проведение.

- Пациенты с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском (больные старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией). У этой группы больных оправдано выполнение "широкой", диаметром 1-2 см холецистостомы из малого (4-6 см) доступа под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Камни из желчного пузыря удаляются одномоментно во время операции или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопической техники.

Всем больным, независимо от того, была ли в анамнезе желтуха или нет, целесообразно обследование внепеченочных желчных путей в предоперационном периоде. В качестве скрининг-метода для выявления патологии внепеченочных желчных путей может применяться радиоизотопное исследование - динамическая холесцинтиграфия. Задержка радиофармпрепарата в холедохе указывает на возможное наличие конкрементов или стеноз терминального отдела холедоха. Неинвазивным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть эти диагнозы, является магниторезонансная холангиография.

При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомия при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.

3. При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза, холангита или стеноза терминального отдела холедоха лечение проводится этапно;

- Наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым или лапароскопическим наведением для разгрузки желчных путей.

- Устранение патологии желчных путей эндоскопическими методами: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), при необходимости - холедохолитоэкстракция. Если при ЭПСТ выявляется гнойный холангит или выявлен крупный конкремент, который невозможно удалить эндоскопически, следует завершить манипуляцию назобилиарным дренированием. В последующем решается вопрос о возможности повторных эндоскопических манипуляций или необходимости "открытой" операции.

- Холецистэктомия, которая должна выполняться не ранее, чем через 5 дней после санации желчных путей, нормализации биохимических показателей крови, клинически и рентгенологически подтвержденной проходимости желчных путей или в сочетании с вмешательством на желчных протоках, которое показано при невозможности применения эндоскопических методов (глубокие парафатериальные дивертикулы, очень крупные конкременты, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).

Если при РХПГ диагностируется синдром Мириззи (крупный конкремент, выстоящий в просвет холедоха через пузырно-холедохеальный свищ), производится ЭПСТ. Следующим этапом должно быть выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При невозможности последней и сохраняющейся желтухе показано проведение срочной операции: холедохотомии с пластикой передней стенки холедоха на Т-образном дренаже. Обычно желчный пузырь бывает сморщенным. Поэтому типичную холецистэктомию не выполняют, а частично используют стенки желчного пузыря для укрытия свищевого отверстия.

Холецистэктомия - радикальное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. В настоящее время методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. При невозможности видеолапароскопии (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного "открытого" доступа в правом подреберье или из минидоступа по М.И. Прудкову.

Традиционная "открытая" холецистэктомия выполняется из доступа в правом подреберье или из верхнесрединной лапаротомии. Собственно холецистэктомия выполняется, как правило, "от шейки", когда сначала производится выделение, пересечение и перевязка пузырных артерии и протока и лишь затем удаление желчного пузыря. Холецистэктомия от дна применяется только в ситуациях, когда в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки имеются выраженные инфильтративно-воспалительные или рубцовые изменения и выделение пузырных протока и артерии сопряжены со значительным риском. При этом сначала желчный пузырь выделяется из ложа и лишь на последнем этапе перевязываются пузырный проток и артерия. Ложе желчного пузыря ушивается обвивными или восьмиобразными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. При наличии "плоского" ложа, последнее можно не ушивать и осуществить гемостаз при помощи монополярной электрокоагуляции шаровидным электродом. Подпеченочное пространство дренируется трубкой из силиконовой резины, которая выводится через контрапертуру.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) выполняется, как правило, через 4 троакарных ввода. Места введения троакаров и расположение членов операционной бригады могут варьировать. Предварительно при помощи иглы Вериша накладывается пневмоперитонеум. Первым параумбиликально вводится 10-11 мм троакар. Вводится лапароскоп и производится контрольный осмотр брюшной полости. Остальные троакары устанавливаются под контролем зрения. В дальнейшем лапароскопическая холецистэктомия выполняется по этапам:

1. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами.

2. Выделение, клипирование и пересечение пузырных протока и артерии.

3. Отделение желчного пузыря от печени.

4. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

После извлечения желчного пузыря из брюшной полости хирург проводит завершающую ревизию. Контролируется тщательность гемостаза, отсутствие сгустков крови, оставленных конкрементов, остатков промывной жидкости. Обязательно осматриваются места введения троакаров. Даже при безупречно выполненной операции необходимо дренировать подпеченочное пространство. При гладком течении послеоперационного периода и скудном серозно-геморрагическом отделяемом дренаж удаляют через сутки после операции.

В случае возникновения технических "трудностей при лапароскопической операции необходимо своевременно принять решение о конверсии - переходе на открытую операцию. Грубой ошибкой является стремление любой ценой закончить операцию лапароскопически. В условиях выраженных рубцово-инфильтративных изменений тканей, это может привести к тяжелым ятрогенным осложнениям.

В ходе холецистэктомии может возникнуть необходимость вмешательства на желчных протоках, при признаках нарушения их проходимости, выявленных интраоперационно или при невозможности применения эндоскопических методов по их ликвидации (глубокие парафатериальные дивертикулы, очень крупные конкременты, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).

Холедохотомия, выполненная при гнойном холангите, экстракции множественных конкрементов из общего желчного протока, верификации проходимости дистального отдела холедоха при помощи эндоскопической холедохоскопии завершается дренированием общего желчного протока Т-образным дренажом (по Керу).

В случае отсутствия явных признаков желчной гипертензии, холедохолитиаза и в тоже время неуверенности в качестве эвакуации желчи в ближайшем послеоперационном периоде (явления папиллита фатерова сосочка, парафатериальные дивертикулы и др.) возможно проведение дренирования холедоха через культю пузырного протока (по Холстеду-Пиковскому).

Послеоперационное ведение.

После холецистэктомии больные должны быть помещены в послеоперационную палату (палату "пробуждения"), где им проводится адекватная обезболивающая, инфузионная терапия под контролем показателей гомеостаза. На вторые сутки после операции обязателен контроль биохимических показателей крови. С целью профилактики послеоперационных осложнений показана ранняя активизация больных.

Дренаж из подпечен очи ого пространства, при условии отсутствия, по нему отделяемого удаляется на 2-3 сутки после операции. Дренаж из общего желчного протока удаляется на 17-21 сутки при отсутствии клинических и рентгенологических признаков нарушения проходимости желчных протоков.

После выписки из стационара больные должны быть под наблюдением хирурга и гастроэнтеролога поликлиники.

Главный хирург

Департамента здравоохранения

города Москвы                                                                   А.С. Ермолов