pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

ПОЧЕМУ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПРЕВЫШАЕТ СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМ ОТКРЫТЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ?

 

В данном эссе мы не будем обсуждать такие общепринятые этапы диагностики и лечения панкреонекроза (ПН) как: УЗИ/КТ/МРТ, экстрокорпоральные методы детоксикации, интенсивная терапия, антибиотикотерапия, а коснемся непосредственно только хирургических методов лечения.

В научно-практических работах, серьезно анализирующих успехи и неудачи минимально инвазивной хирургии ПН  под контролем интраскопических методов (УЗИ, Rg-скопия, КТ, МРТ, эндоскопия) - Minimally Invasive Surgery Pancreatic Necrosis (MISPN), указывается один общий объективный недостаток этой технологии, особенно актуальный в условиях медикоэкономических стандартов, регламентирующих лечебную работу – большой период пребывания в стационаре (70-90 койко-дней).

Против такого аргумента трудно возразить. Но можно объяснить, почему так происходит в клиниках и почему такой вывод делают исследователи.

Первое, что приходит на ум: MISPN выполняется без 100% соблюдения технологии (в каждой клинике применяется свой объем инструментария и навыков) и отсутствует договоренность о единой терминологии (что подразумевать под MISPN?). Потому и сравнивать результаты и длительность лечения с применением MISPN некорректно.

Второе: MISPN не рассматривается в подавляющем большинстве клиник как самостоятельный и окончательный хирургический метод лечения ПН. По умолчанию к нему относятся как к начальному этапу, после которого переходят на традиционное открытое хирургическое лечение (лапаротомия, люмботомия, марсупиализация, лапаростомия, люмбостомия и т.д.).

Третье: MISPN сравнительно новый метод лечения и в отечественной медицине проходит этап внедрения, обучения специалистов и т.д. Так что, согласно кривой обучения, в настоящее время уходит значительное время на внедрение данной технологии и по этому койко-день превышает средние значения при применении традиционных хирургических методов. Правда следует отметить, что послеоперационная летальность снизилась в разы с применением MISPN. А койко-день снизится со временем полного освоения методики.

Что же препятствует в настоящее время снижению сроков госпитализации при применении MISPN, помимо обстоятельств, обсужденных в первом и третьем пунктах?

При внедрении технологии MISPN затягивание сроков происходит на всех основных этапах лечения (этапы технологии см. http://pancreonecrosis.ru/).


ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:

1.        Пункция острых жидкостных скоплений под УЗ наведением.

2.        Мелкокалиберное дренирование (3-5 мм диаметр дренажей) жидкостных скоплений под УЗ наведением.

3.        Последовательно возрастающая замена установленных мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (10-20 мм диаметр дренажей) в очагах панкреатогенной деструкции, под рентген-телевизионным контролем

4.        Вакуумно-промывная некрсеквестрэктомия из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи.

5.        Чресфистульная ретроперитонеоскопия с инструментальной некрсеквестрэктомией.

6.        Обратная, последовательно уменьшающаяся, замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные в остаточных полостях после полной санации очагов деструкции, под рентгеноскопическим контролем.

7.        Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатических свищей.

При формировании минимально инвазивного доступа к очагам деструкции мы понимаем, что на это требуется несколько дней, тогда как открытый метод хирургического лечения выполняется в один день и хирург сразу имеет доступ ко всем зонам поражения, имеет возможность удалить детрит, секвестры из максимально возможного количества зон одномоментно.

При MISPN несколько дней уходит на создание доступа к очагам, если в клинике не владеют методикой одномоментной установки крупнокалиберных дренажей (отсутствует необходимый инструментарий, опыт).

После установки дренажей большого диаметра, в течение нескольких дней проводится вакуумно-промывная некрсеквестрэктомия из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи. На полное очищение зон деструкции уходит значительное время. Это оправдано тем, что секвестры отторгаются постепенно и в разные сроки, а ускоренная попытка их сорвать с места приводит к кровотечениям. С подобными кровотечениями крайне сложно справиться рентгенангиохирургическими методами эмболизации, т.к. повреждаются в основном вены. Так что приходится применять консервативные методы (тампонады, в т.ч. аминокапроновой кислотой; перекрытие дренажей и т.д., проводить гемотрансфузию), что не в 100% эффективно и вынуждено выполняется лапаротомия.

Только в единичных клиниках проводится чресфистульная ретроперитонеоскопия с инструментальной некрсеквестрэктомией под визуальным контролем. Этот метод позволяет объективно оценивать секвестры, возможность и адекватность их удаления, полного или фрагментарного в несколько этапов. Применение этого метода значительно ускоряет очищение полостей и позволяет объективно определить начало этапа заживления и обратной замены дренажей.

Возможность сокращения сроков лечения на этапах MISPN:

1.        Замена мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные в течение 2-5 дней.

2.        Одномоментная установка крупнокалиберных дренажей минуя этап мелкокалиберных.

3.        Обязательное выполнение чресфистульной ретроперитонеоскопии с инструментальной некрсеквестрэктомией.

4.        Перевести последние два этапа (п.6 и п.7) на амбулаторное лечение.


При соблюдении перечисленных условий сроки госпитализации не будут отличаться от общепринятых, а в благоприятных условиях будут значительно сокращены, особенно за счет принципиального увеличения сроков амбулаторного лечения (в т.ч. стационары одного дня).

Правда не секрет, что в нашей стране отсутствуют условия для адекватного лечение подобных пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе (но это отдельный разговор о преемственности в лечении, контроле лечения, оснащении поликлиник и т.д.).

Применение технологии MISPN в 100% объеме, ранний (своевременный) перевод на амбулаторное лечение позволит значительно сократить издержки и сроки пребывания пациента в стационаре. Учитывая радикальное снижение летальности при MISPN, то при уменьшении сроков госпитализации, уменьшении количества отсроченных осложнений, уменьшении  инвалидизации, данный метод лечения будет находить все большее количество сторонников среди пациентов, врачей, руководителей здравоохранения.

  • Новиков С.В.
  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва