pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА. ДМН. Консультации по болезням поджелудочной железы (хронический и острый панкреатит, опухоли), функциональные и органические поражения органов ЖКТ, хирургическая гастроэнтерология.

Ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, ДМН, хирург-гастроэнтеролог высшей категории, специалист УЗД, Лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

ПОЧЕМУ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПРЕВЫШАЕТ СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМ ОТКРЫТЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ?

 

В данной сути мы не будем обсуждать такие общепринятые этапы диагностики и лечения панкреонекроза (ПН), как: УЗИ/КТ/МРТ, экстрокорпоральные методы детоксикации, интенсивная терапия, антибиотикотерапия, а коснемся непосредственно только хирургических методов лечения.

В научно-практических работах, серьезно анализирующих успехи и неудачи минимально инвазивной хирургии ПН под контролем интраскопических методов (УЗИ, Рг-скопия, КТ, МРТ, эндоскопия) - Минимально инвазивная хирургия панкреатического некроза (MISPN), одна из основных концепций объективного недостатка этой технологии, особенно актуален в условиях медико-экономических стандартов, регламентирующих лечебную работу – большой период пребывания в стационаре (70-90 койко-дней).

Против такого аргумента трудно возразить. Но можно объяснить, почему так происходит в клиниках и почему такие выводы делают исследователи.

Первое,  что приходит на ум: результат MISPN без 100% соблюдения технологии (в каждой клинике применяется весь объем инструментария и навыков) и отсутствует договоренность о единой терминологии (что понимать под MISPN?). Причины и сравнение результатов и продолжительности лечения с применением MISPN некорректно.

Второе:  MISPN не помогает подавлять большинство клиник как самостоятельный и окончательный хирургический метод лечения ПН. По умолчанию к нему относятся как к начальному этапу, после которого переходят на традиционное открытое хирургическое лечение (лапаротомия, люмботомия, марсупализация, лапаростомия, люмбостомия и т.д.).

Третье:  MISPN сравнительно новый метод лечения и в отечественной медицине проходит этап обучения, обучения специалистов и т.д. Так что, согласно кривому обучению, в настоящее время уходит время на внедрение данной технологии и по этому койко-день средние значения при использовании традиционных хирургических методов. Правда следует отметить, что послеоперационная летальность снизилась в разы с применением MISPN. А койко-день снижается со временем полного освоения методик.

Что же происходит в настоящее время со снижением сроков госпитализации при применении MISPN, помимо обстоятельств, обсужденных в первом и третьем пунктах?

При внедрении технологии MISPN затягивание сроков происходит на всех основных этапах лечения (этапы технологии см. http://pancreonecrosis.ru/ ). 


ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:

1.         Пункция органических жидкостных скоплений под УЗ наведением.

2.         Мелкокалиберное дренирование (диаметр дренажей 3-5 мм) жидкостных скоплений под УЗ наведением.

3.         Последовательно возрастающая замена стандартных мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (диаметр 10-20 мм дренажей) в очагах панкреатогенной деструкции, под рентген-телевизионным контролем.

4.         Вакуумно-промывная некрсеквестрэктомия из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи.

5.         Чресфистальная ретроперитонеоскопия с инструментальной некрсеквестрэктомией.

6.         Обратная, постепенно уменьшающаяся, замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные в остаточных полостях после полной санации очагов деструкции, подрентгеноскопический контроль.

7.         Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатической свищи.

При минимальном инвазивном доступе к очагам деструкции мы понимаем, что на это требуется несколько дней, тогда как открытый метод хирургического лечения дает результат за один день, и хирург сразу же получает доступ ко всем зонам поражения, имеет возможность удалить детрит, секвестры из максимально возможного количества зон одномоментно. .

При MISPN несколько дней уходит на создание доступа к очагам, если в клинике не владеют методикой одномоментной установки крупнокалиберных дренажей (отсутствует решение, инструментарий, опыт).

После установки дренажей большого диаметра через несколько дней в течение нескольких дней проводят вакуумно-промывную некрсеквестрэктомию из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи. Для полного очищения зоны деструкции осталось время. Это оправдано тем, что секвестры отторгаются постепенно и в разные периоды времени, ускоренная попытка их сорвать с места приводит к палатам. С частными клиниками в некоторой степени описаны рентгенангиохирургические методы эмболизации, т.к. повреждаются в основном вены. Поэтому приходится применять консервативные методы (тампонады, в т.ч. аминокапроновой кислотой; перекрытие дренажей и т.д., проведение гемотрансфузии), что не на 100% эффективно и вынуждено добиться результатов лапаротомии.

Только в отдельных клиниках проводится чресфистальная ретроперитонеоскопия с инструментальной некрсеквестрэктомией под визуальным контролем. Этот метод позволяет объективно оценить секвестры, возможность и адекватность их удаления, полного или фрагментарного на нескольких этапах. Применение этого метода значительно усложняет очистку полостей и позволяет объективно определять начало этапов заживления и обратную замену дренажей.

Возможность заключения сроков рассмотрения условий  MISPN:

1.         Замена мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные на протяжении 2-5 дней.

2.         Одномоментная установка крупнокалиберных дренажей минуя этап мелкокалиберных.

3.         Обязательное проведение чресфистальной ретроперитонеоскопии с инструментальной некрсеквестрэктомией.

4.         Перевести последние два этапа (п.6 и п.7) на амбулаторное лечение.


При соблюдении условий срочной госпитализации не будут отступать от традиционных, а в благоприятных условиях срок будет значительно сокращен, особенно за счет принципиального увеличения амбулаторного лечения (в т.ч. стационары на один день).

Правда не секрет, что в нашей стране отсутствуют условия для адекватного лечения пациентов, как на амбулаторно-поликлиническом этапе (но это отдельный разговор о преемственности в поездке, контроле лечения, оснащении поликлиники и т.д.).

Применение технологии MISPN на 100% уровне, ранний (своевременный) перевод на амбулаторное лечение позволяет значительно сократить расходы и постоянно оставаться пациентом в стационаре. Учитывая снижение летальности при MISPN, то есть при сокращении сроков госпитализации, уменьшении количества отсроченных процедур, уменьшении инвалидности, данный метод лечения будет находить все большее количество обращений среди пациентов, врачей, руководителей здравоохранения.

  • Новиков С.В.
  • дмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимальным инвазивным ограничениям под УЗ-контролем
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва