pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ГЛАВА 7. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКО-ГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Под наблюдением находилось 176 больных с осложненным ХП. Все больные перенесли или малоинвазивные или хирургические вмешательства. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде отмечено не было (летальность − 0%).

Не отмечено также ни одного случая несостоятельности ПЭА и проксимальной культи ПЖ.

Наибольшее количество осложнений отмечено в группе больных, оперированных до 1995 года и перенесших наружное дренирование панкреатических кист. Из 10 больных осложнения раннего послеоперационного периода отмечены у 6 (60%): панкреонекроз (2), нагноение полости кисты (3), кровотечение (1). Повторное оперативное вмешательство выполнено у 1 больного с наружным кровотечением. Характер осложнений связан с необходимостью выполнения экстренного вмешательства на фоне значительных нарушений пищеварительного статуса больных, обусловленного основным заболеванием.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших малоинвазивные вмешательства, описаны в соответствующем разделе.

Основной анализ осложнений проведен в группе больных,  перенесших радикальные хирургические вмешательства. При этом отмечено следующее.

Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано у 8 больных (11,4%) (5- при операции по поводу наружного панкреатического свища и 3 − при выполнении МРПЖ). Все осложнения на фоне ранее выполненных лапаротомий и релапаротомий.

Внутрибрюшные абсцессы развились у 5 пациентов (7,1%). 1− при выполнении ПДР, 3 − при выполнении дистальной резекции и 1 при выполнении МРПЖ. Релапаротомий не производилось. Осложнение купировано дренированием полостного образования под УЗ-контролем.

В динамике, в течение последних двух лет, в связи с применением в премедикации антибиотиков широкого спектра действия, количество гнойно-септических осложнений снизилось. Использовали преимущественно цефалоспорины (клафоран, цефобид, цефазолин)

После выполнения дистальной резекции ПЖ, непосредственно в раннем послеоперационном периоде, сахарный диабет развился в 2 случаях. Коррекция уровня глюкозы крови проводилась назначением инсулина до выписки больного из стационара.

В группе больных, перенесших наиболее травматичное оперативное вмешательство − ПСПДР выполнены исследования экзосекреции ПЖ. Возможность для этого обеспечена проведением длительного назопанкреатического дренирования. Дренаж ГПП дистальной культи устанавливали интраоперационно. Также, при наложении дуоденоэнтероанастомоза проводили назоинтестинальный дренаж для проведения раннего энтерального зондового питания.

В группе из 8 больных проведен мониторинг количества и содержания компонентов панкреатического секрета в течение первых 7 суток послеоперационного периода, на фоне проведения раннего энтерального зондового питания.

Как видно из приведенных в таб. 7.1 данных, на протяжении первых 7 суток раннего послеоперационного периода происходит неуклонное нарастание объема панкреатической секреции, причем с 4 суток получасовой объем секрета увеличился вдвое и разница была высоко достоверной. Однако, концентрация общего белка, также как и активность протеолитических ферментов и амилазы в соке - не изменились. Отмечается значительное увеличение активности липазы в панкреатическом секрете к 7 суткам раннего послеоперационного периода.

Указанная динамика отражает выраженный катаболизм, свойственный раннему послеоперационному периоду после ПДР, однако, увеличение объема панкреатического секрета свидетельствует о раннем возврате к исходным показателям протоковой панкреатической секреции, сразу после купирования блока ГПП. При этом восстановление ацинарной секреции − замедленное.

Вместе с тем, анализ динамики дебита компонентов панкреатической секреции (рис. 4.58) (в процентах к первым суткам послеоперационного периода), позволяет констатировать достаточно быстрое нарастание транспорта ферментов в ЖКТ и возможность проведения раннего энтерального питания.

Таб. 7.1.

Изменения объема и активности (концентрации) компонентов панкреатической секреции

после ПСПДР по срокам послеоперационного периода (M±m)

 

1 сут

2 сут

3 сут

4 сут

5 сут

6 сут

7 сут

Объем

(мл/30 ин)

5,7±0,9

6,8±0,7

6,3±0,7

11,2±0,9

***

12,6±1,3

***

15,1±1,3

***

15,7±0,9

***

Белок

/л)

8,7±1,2

4,5±0,8

*

5,1±0,7

*

2,1±0,3

***

2,8±0,7

**

2,7±0,3

***

2,9±0,4

***

ОПА

(Ед/мл)

24,9±4,5

33,4±4,4

22,4±3,7

21,6±2,9

13,6±2,9

*

24,9±3,9

28,3±3,5

Амилаза

(Ед*103/мл)

180,5±47,5

68,6±6,7

*

50,0±4,6

*

33,0±5,3

**

43,5±6,8

*

58,4±9,4

*

92,1±17,9

ТБА

(Ед/мл)

5,4±0,7

8,1±0,5

**

6,7±0,5

8,9±0,2

***

8,6±0,3

***

9,7±1,2

**

12,6±1,2

***

 

Отметив последовательное нарастание панкреатической секреции после ПДР, представляло интерес определение возможности сохранения регуляции панкреатической секреции в условиях длительно существующего воспалительного процесса и последующей дуоденэктомии.

С этой целью, на 20 сутки послеоперационного периода, у 5 больных определяли изменения панкреатической секреции при интраеюнальном введении панкреатина. В качестве стимулятора секреции использовали введение в тощую кишку подкисленного гидролизина.

Рис. 7.1. Динамика получасового дебита общего белка и ферментов ПЖ по суткам раннего послеоперационного периода после ПСПДР (в процентах к дебиту в 1 сутки).

Полученные результаты приведены в таб. 7.2. Как видно из представленных данных, интраеюнальное введение панкреатина вызывало торможение панкреатической секреции общего белка, снижало активность трипсина и общую протеолитическую активность, а также активность амилазы. Наименьшие изменения отмечены в объеме секреции и активности липазы (ТБА). Хотя разница отмеченных показателей не была достоверной, влияние введения панкреатина в тощую кишку очевидно.

Таким образом, уже в ранний послеоперационный период, в частности после ПСПДР, происходит не только восстановление панкреатической секреции, но и сохраняется возможность ее регуляции через сенсорные зоны, располагающиеся в слизистой начального отдела тощей кишки.

Результаты отдаленного послеоперационного периода оценивали по клиническим и лабораторным данным. В первые три месяца проводили ежемесячное обследование, далее (при отсутствии жалоб) − через год после операции. 

Таб. 7.2.

Влияние интраеюнального введения панкреатина на секрецию поджелудочной железы после ПСПДР (в числителе − концентрация (активность), в знаменателе − дебит), M+m

Показатели секреции

1

2

Объем (мл/30 мин)

4,6±1,3

4,5±1,1

Белок (г/л)

8,1±3,0

24,9±3,4

3,9±0,5

18,8±5,8

Трипсин (Мед/мл)

201,3±171,7

484,5±379,9

167,1±147,5

333,8±285,8

ОПА (Ед/мл)

12,5±4,2

22,9±3,4

10,4±3,4

28,9±4,5

Амилаза (Ед*103/мл)

4308,4±2114,8

14492,8±4249,5

2978,3±1693,5

9260,6±3006,7

ТБА (Ед/мл)

3,3±0,3

16,7±3,3

3,2±0,2

16,2±2,3

Примечания: 1, 2 - получасы секреции: 1 - стимулированная секреция, 2 - введение панкреатина.

 

Наиболее обращающим на себя внимание является купирование болевого синдрома. За исключением двух больных, когда радикальное вмешательство не было выполнено в полном объеме вследствие тяжести состояния и технических интраоперационных трудностей, жалобы на боли не отмечены ни у одного больного на протяжении всего периода наблюдения.

Росто-весовой показатель был равен 1 или незначительно ниже у всех больных спустя месяц после проведенного оперативного вмешательства. Однако, в течение первого месяца проводилась коррекция ферментной недостаточности постоянным приемом панкреатических ферментов.

По прошествии месяца рекомендовали воздержаться от постоянного приема ферментных препаратов и в обследованной группе больных, в 76,2% случаев (134 больных) удалось полностью отказаться от проведения заместительной ферментной терапии в течение первого года послеоперационного наблюдения. 42 больных, по результатам анкетирования, принимали ферментные препараты нерегулярно, определив в качестве показания нарушения в диете или наличие неустойчивого стула.

Ни в одном из наблюдений частота стула в течение периода наблюдения (по данным анкетирования) не превышала 3 р/сутки. Причем в подавляющем количестве случаев пациенты определяли стул как оформленный, частотой 1−2 раза в сутки. Сравнение показателя частоты и консистенции стула в группе больных, не принимающих ферментные препараты и использующих заместительную ферментную терапию, не показало существенных различий.

Учитывая, что исследование панкреатической секреции дистальной культи ПЖ в отдаленный послеоперационный период по разработанной технологии связано с необходимостью открытия энтеростомы и стационарного наблюдения, данное исследование выполнено в группе из трех больных, предъявлявших жалобы на дискомфорт в верхней половине живота и настаивавших на проведении обследования.

Ввиду малого количества наблюдений, полученные данные приведены полностью (таб. 7.3).

Несмотря на выявленное сохранение секреции дистальной культи, в одном из клинических наблюдений (больной Г., ИБ N750) была произведена повторная операция, так как по данным УЗИ и КТ отмечено прогрессирование воспалительных изменений в головке ПЖ после медиальной резекции ПЖ по поводу кисты тела железы. Была произведена резекция головки ПЖ с сохранением ДПК через 9 месяцев после первой операции. Однако спустя 3 месяца наблюдения после второй операции отмечено снижение толерантности к глюкозе, и, несмотря на соблюдение больным диеты, через 6 месяцев развился инсулинзависимый сахарный диабет.

Таб. 7.3.

Объем и активность (концентрация) компонентов панкреатического секрета дистальной культи у больных, перенесших медиальную резекцию ПЖ в отдаленный послеоперационный период

 

Объем

(мл/час)

Общий

белок (г/л)

Трипсин

(Мед/мл)

Липаза

(Ед/мл)

Амилаза

(Ед*103/мл)

Больной Г.

(ИБ N750)

4,5

86,9

324,9

32,8

32971

Больной К.

(ИБ N487)

3,1

71,5

459,2

19,3

43894

Больная П.

(ИБ N159)

3,8

102,3

512,6

23,5

38796

 

Таким образом, проведенный анализ позволяет сделать заключение о возможности значительного снижения ранней послеоперационной летальности и количества осложнений при использовании разработанной технологии. В течение раннего послеоперационного периода отмечено нарастание панкреатической секреции и адекватное проявление механизмов ее регуляции, по крайней мере в группе больных, перенесших ПДР.

Результаты отдаленного послеоперационного периода следует оценивать с осторожностью, с учетом этиологических факторов, вызвавших ХП и его осложнения у большинства больных из обследованной группы. Однако только один из наблюдаемых больных (0,5%) потребовал повторного оперативного лечения, что следует расценить как неудовлетворительный результат.

Причины развития рецидивов в течение ХП после проведенного оперативного лечения, и возможности их купирования могут быть выявлены при обсуждении результатов лечения в обследованной группе больных в сопоставлении их с данными литературы.