pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

врач-хирург высшей категории, к.м.н., врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

- ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА: Все виды минимально инвазивных чрескожных хирургических вмешательств под контролем ультразвука. Ультразвуковая диагностика. Консультативная помощь. Методическая помощь и обучение.

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ВРАЧА - SECOND OPINION

Какова актуальность «Второго», альтернативного, экспертного мнения специалиста?

  • В каждом пятом случае диагноз установленный в больнице – ошибочный (расхождение диагнозов по результатам вскрытий в стационарах Москвы и Ст.Петербурга) (академик Д.Саркисов).
  • Каждый третий диагноз в России – неверный (академик А. Чучалин).

Неверно установленный диагноз ведет к ошибочной тактике лечения, удлинению сроков излечения и реабилитации, возврата трудоспособности, к усугублению тяжести недиагностированного заболевания, возникновению осложднений от неверного лечения, к инвадлидизации или к гибели пациента.

Кто может быть инициатором получения "Второго мнения"?

Инициатором получения «Второго мнения» может быть непосредственно сам пациент, уполномоченный представитель пациента, уполномоченный родственник пациента, родитель, опекун, лечащий врач, заведующий отделением, представитель администрации лечебного учреждения, министерства или департамента здравоохранения.

Какой может быть повод или основание для обращения за «Вторым мнением»?

  1. Стремление к уменьшению риска врачебной ошибки.
  2. Отсутствие уверенности в необходимости назначенного обследования или лечения.
  3. Отсутствие уверенности в полноте (достаточности) проведенного обследования.
  4. Отсутствие уверенности в правильности установленного диагноза.
  5. Отсутствие доверия к назначенным рекомендациям.
  6. Отсутствие понимания как дальше поступить, какие предпринимать действия.
  7. Отсутствие информации о лучших методах лечения при установленном диагнозе.
  8. Отсутствие информации об альтернативных методах диагностики и лечения установленного заболевания.
  9. Отсутствие информации о возможностях лечения установленного заболевания без хирургических вмешательств.
  10. Отсутствие информации о возможностях лечения установленного заболевания с помощью органосохраняющего, минимально инвазивного метода хирургического лечения.
  11. Отсутствие информации о менее дорогостоящих, но не менее эффективных методах диагностики и лечения.
  12. Отсутствие информации о методах диагностики и лечения выявленного заболевания в других клиниках страны и за рубежом (новые технологии, оборудование и т.д.).
  13. Недостаточное понимание рисков и последствий назначенного лечения, особенно хирургического.
  14. Недостаточное понимание сроков и способов  реабилитации, восстановления трудоспособности после рекомендованного лечения, хирургического вмешательства.
  15. Отсутствие доверия к лечащему врачу, неуверенность в его компетенции по необходимому направлению в медицине.

Кто из врачей-специалистов может представить «Второе мнение» (Second Opinion)?

«Второе Мнение» врача (Second Opinion) – авторитетное мнение врача-эксперта в интересующей области, к которому обращается пациент или его представитель за независимой консультацией по уже установленному диагнозу и назначенному лечению. Врач-эксперт не должен быть лечащим врачом пациента в прошлом или в настоящее время, не должен состоять в штате лечебного или диагностического учреждения, или кафедры, ранее осуществлявших диагностику и лечение пациента. Врач-эксперт не должен быть ограничен рамками какой-либо медицинской «школы», административного, научного, образовательного учреждения, в рамках которого пациент ранее проходил обследование и лечение.

Как проводится экспертиза установленного диагноза и назначенного лечения?

Экспертиза может проводиться по имеющимся результатам ранее выполненных исследований, заключений и рекомендаций врачей, выписки из истории болезни и амбулаторной карты.

Если представленные документы не соответствуют стандартам для данного типа исследования, не предоставляют необходимое качество и количество информации, врач-эксперт может назначить новые исследования (повторные, дублирующие) или ранее не выполнявшиеся исследования. На основании новых данных и в сравнении их с ранее полученными результатами, врач-эксперт формирует свое заключение и рекомендации.

***

Трудно поддающееся подсчету количество пациентов с ошибочно установленным диагнозом "хронический панкреатит", "киста поджелудочной железы", "киста печени" и другие, многие годы лечат не существующее у них заболевание. В то же время, не диагностированное заболевание, являющееся истинной причиной их недомоганий и симптомов, не подвергается лечению.

Этот диагноз с одной стороны очень прост в установлении, в подтверждении, но с другой, при уже неверно установленном диагнозе хронический панкреатит, мало кто из специалистов возьмет на себя ответственность снять (отвергнуть) этот диагноз и настоять на выявлении истинной причины симптомов.


Разберем сложности экспертного анализа на примере диагноза «Хронический панкреатит».

За вторым мнением врача-эксперта обращается пациент, которому на основании жалоб (боли в верхней половине живота, то справа, то слева, то опоясывающие, то диарея, то запоры), результатов лабораторного исследования, УЗИ, установили диагноз – «Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью» (ХП).

Как врач-эксперт вынужден смотреть на данную ситуацию? У врача диагностическая коллизия:

1. У пациента действительно есть ХП.

2. У пациента нет ХП и диагноз установлен ошибочно.

Врач получил по почте результаты обследования, на основании которых лечащий врач установил диагноз (включая заключение лечащего врача). Что может оказаться в результатах обследования (рассмотрим наиболее показательные стороны):

1. На УЗИ врач-УЗД в протоколе описал нормальные размеры желчных протоков, средние размеры поджелудочной железы (ПЖ), нерасширенный главный панкреатический проток (ГПП), повышенную эхогенность и умеренную неоднородность ткани ПЖ. В заключении врач УЗД написал -  УЗ-признаки хронического панкреатита.

Других отклонений в обследованиях не выявлено.

На основании жалоб и УЗИ лечащий врач установил диагноз – ХП.

2. На УЗИ врач-УЗД в протоколе описал нормальные размеры желчных протоков, средние размеры ПЖ, нерасширенный ГПП, неизмененную ткань ПЖ. В заключении врач УЗД написал -  УЗ-признаки хронического панкреатита.

Других отклонений в обследованиях не выявлено.

На основании жалоб и УЗИ лечащий врач установил диагноз – ХП.

3.      На УЗИ врач-УЗД в протоколе описал нормальные размеры желчных протоков, средние размеры ПЖ, нерасширенный ГПП, повышенную эхогенность и умеренную неоднородность ткани ПЖ. В заключении врач УЗД написал -  УЗ-признаки хронического панкреатита.

При МРТ – патологии ПЖ не выявлено.

Других отклонений в обследованиях не выявлено.

На основании жалоб и УЗИ лечащий врач установил диагноз – ХП.

4. На УЗИ врач-УЗД в протоколе описал нормальные размеры желчных протоков, средние размеры ПЖ, нерасширенный ГПП, неизмененную ткань ПЖ. В заключении врач УЗД написал -  УЗ-признаки хронического панкреатита.

При МРТ – умеренно увеличенные размеры железы с умеренными диффузными изменениями. В заключении врач МРТ написал -  УЗ-признаки хронического панкреатита.

Других отклонений в обследованиях не выявлено.

На основании жалоб и УЗИ лечащий врач установил диагноз – ХП.


И большое количество иных вариантов и сочетаний результатов обследований. При этом имеется одна общая черта в протоколах и заключениях врачей УЗД и МРТ – протоколы и заключения обычно не соответствуют друг другу. Из описания изменений (или нормы) – не следует то заключение, которое сформулировал врач при диагностическом исследовании.  В одном случае врач описывает изменения никак не соответствующие ХП, но делает заключение о наличии ХП. В другом протоколе врач описывает средние характеристики органов и все равно делает заключение – ХП. В третьем и остальных - протокол УЗИ и МРТ противоречат друг другу. В следующем протокол МРТ также описывает диффузные изменения ПЖ без характерных для ХП изменений, но в заключении врач упорно выносит ХП. И так далее.

Каким образом врач-эксперт может разрешить данную коллизию? Врач вынужден придти к следующим выводам:

1. Совокупность присланных результатов исследований и описание жалоб пациента не позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ХП (независимо от того, имеется ли в действительности у пациента ХП или нет). (Скорее всего, данное заболевание отсутствует у пациента).

2. Требуется дополнительное обследование:

  • Исследование кала на эластазу -1.
  • Повторное УЗИ в другом ЛПУ более высокой квалификации.
  • Дуоденоскопия с осмотром БДС.
  •  Эндоскопическое УЗИ с осмотром желчных протоков, БДС, ПЖ.
  • MRCP.

Таким образом, даже имеющиеся подробные исследования в заключениях, которых во всех указано диагноз ХПВС, не позволяют врачу–эксперту сделать вывод подтверждающий наличие ХПВС у пациента или полностью его отвергнуть (хотя у него есть все формальные обстоятельства не подтверждать наличие ХП у пациента).

Как следует из данного примера, даже кажущиеся полные обследования не являются достаточными и достоверными, для того чтобы врач-эксперт дистанционно мог сделать уверенный вывод в наличии или отсутствии заболевания. Не говоря уже о следующей фазе экспертизы – оценке назначенного лечения и его результатов.

И даже после проведенных дополнительных и повторных исследований врач-эксперт не застрахован от получения таких же результатов, как и при первичном исследовании, и диагностическая коллизия не разрешиться, а лишь многократно усложниться.

Так что на врача-эксперта ложится очень высокая ответственность, но при этом он не в состоянии сделать адекватный анализ представленных результатов исследований. Поскольку они могут быть проведены непрофессионально, неполно, в них может отсутствовать логичность и согласованность описания и выводов, может быть неверно скомпонован, архивирован и обработан информационный и визуализационный материал перед отправкой. В некоторых случаях невозможно адекватно распаковать архив и просмотреть изображения в необходимом качестве. Кажущаяся легкой дистанционная экспертная работа врача по формированию второго мнения не является такой уж простой. Необходимо корректно оценивать возможности разных лечебных учреждений по проведению исследований согласно мировым стандартам и подготовке результатов исследования для передачи их на расстояние для изучения другим специалистом.

Этим разделом медицины и информатики занимается специальная отрасль – телемедицина. Специальные подразделения IT разрабатывают программы и форматы для обработки, архивирования и передачи данных на расстояние в доступном для повторного изучения состоянии.

Не следует обольщаться на предмет того, что каждый пациент или лечащий врач способны обеспечить врача-эксперта, находящегося на удалении, информацией доступной экспертной оценке. Но и не стоит паниковать, опускать руки. Для этого необходимо приложить усилия, попросить помощи компетентных специалистов, родственников, друзей.

Часто в случае, когда врач-эксперт основываясь на первичных и повторных исследованиях берет на себя ответственность и отвергает первичный диагноз – ХП, пациенты не могут принять это заключение. Для них остается непостижимой проблемой, каким образом в первичных исследованиях врачи в заключениях везде написали – ХП, а врач-эксперт, находясь на удалении, берет на себя смелость отвергнуть написанное черным по белому другими врачами. Вот тут и наступает настоящая коллизия доверия. Кто из них прав? Поскольку возможны два реальных исхода:

1. У пациента в действительности есть ХП. Но совокупность присланных эксперту исследований не позволила ему сделать убедительный вывод о его наличии и он его не подтверждает.

2. У пациента в действительности нет ХП. И совокупность присланных эксперту исследований позволила ему сделать убедительный вывод о его отсутствии, и он его, естественно, не подтверждает.


В обоих случаях врач-эксперт может быть не уверен в своем окончательном выводе и будет стараться дополнительными исследованиями разрешить сложившуюся диагностическую проблему.

Как поступать пациенту и его лечащему врачу дальше? Вот следующая трудноразрешимая задача!

Основой разрешения подобных коллизий может быть только верный выбор врача-эксперта и доверие к его выводам и рекомендациям.


Хуже ситуация выглядит при запоздалой диагностике рака поджелудочной железы и механической желтухи опухолевой этиологии.

Самая большая опасность таится там, где врач первичного звена, куда обратился пациент для обследования, выявил локальные изменения в нормальной поджелудочной железе, не смог однозначно их интерпретировать и порекомендовал пациенту «понаблюдаться», придти на контроль через 6-12 месяцев. Или выставляет пациенту диагноз «Хронический панкреатит» и отправляет с чистым сердцем на лечение к гастроэнтерологу.

Еще сложнее, когда у пациента имеется в действительности хронический панкреатит, характерные изменения в поджелудочной железе, но на фоне панкреатита уже развился рак. Крайне сложна в таком случае дифференциальная диагностика даже для специализированных клиник, имеющих широкий арсенал диагностических возможностей высокого уровня.

Первейшая задача специалиста УЗД/МРТ/КТ первичного звена оказания медицинской помощи (поликлиника, неважно государственная или частная; районная, участковая, городская больница) при выявлении локальных изменений в обычной или диффузно измененной поджелудочной железе направить пациента в специализированное учреждение для уточнения диагноза. Если врач не может разобраться в сложных УЗ/МРТ/КТ-признаках, не имеет достаточного практического опыта, он должен обратиться за помощью более опытного коллеги, если есть такая возможность сразу, и направить пациента в специализированное лечебное учреждение.

Возможны случаи, когда пациент страдает от болей в животе и спине, думает что у него хронический панкреатит, гастроэнтеролог назначает соответствующее лечение, а в поджелудочной железе уже развивается опухоль, которая вовлекла нервные окончания перипанкреатической области. Особенно сложно диагностируется опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы, опухоль на периферии ткани поджелудочной железы в теле или хвосте, когда УЗ-признаки инфильтративного роста опухоли возникают больше в перипанкреатических тканях, вокруг магистральных сосудов, чем в самой ткани поджелудочной железы. В этих случаях прогрессирования опухоли именно боль будет первым явным признаком заболевания, в отличие от опухоли головки поджелудочной железы, признаком которой чаще всего первым возникает пожелтение белков глаз, уздечки языка, кожных покровов, потемнение мочи, осветление кала (признаки механической желтухи).

Не секрет, что при первых признаках желтухи пациент часто попадает не в хирургический стационар, а в инфекционную больницу. В которой он проведет не один день, пока будут выполнены лабораторные исследования. Только на 4-7 день проведут УЗИ органов брюшной полости, выявят расширение желчных протоков, увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), проконсультируют пациента у хирурга и переведут в хирургию. И это еще можно считать, что пациенту повезло.

А других - не госпитализируют в больницу и они с небольшой желтухой, с умеренно расширенными желчными протоками долгие недели-месяцы наблюдаются, посещают разных амбулаторных специалистов, сдают анализы и ни один из них не берется направить пациента в специализированное учреждение для уточнения диагноза.

Во всех перечисленных и им подобных случаях, пока пациент попадет в специализированное лечебное учреждение, где на регулярной основе диагностируют и оперируют механическую желтуху, опухоли поджелудочной железы, желтуха и опухоль продолжают свой прогрессивный рост, оказывают повреждающее действие на весь организм, прогноз становится все более неблагоприятным.

В этих случаях, экспертное мнение врача-специалиста должно оказать влияние на процесс диагностики, будет своевременно высказано подозрение на опухолевое поражение поджелудочной железы, на механическую природу желтухи, и пациент, по его рекомендации, будет направлен в специализированную клинику.

***

Для получения Второго мнения врача-эксперта направляйте запрос в свободной форме с прикрепленными сканами исследований и снимков по е-адресу: kras-nov40@mail.ru

В "теме" письма укажите цель запроса - "Второе мнение".

С уважением, Новиков Сергей Валентинович

  • кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
  • специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
  • НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва