pancreonecrosis.ru

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УЗИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При диагностике злокачественного или псевдоопухолевого поражения поджелудочной железы (ПЖ) Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) выполнялось всем пациентам. Все органы и структуры рассматривались полипроекционно и полипозиционно, при этом производилась оценка качественных (форма, контуры, эхогенность, однородность) и количественных (размер, состояние главного панкреатического протока) патологических изменений.

Сонографическое исследование, выполненное в амбулаторных условиях, в обязательном порядке дублировалось в стационаре Центра, так как возможность УЗ-осмотра пациента специалистами более высокого уровня и в порядке консилиума, а так же применение более совершенной аппаратуры достаточно показательно изменяло диагностические характеристики метода в отношении выявления наличия опухолевого поражения ПЖ. Так, анализ диагностических возможностей ТАУЗИ показал, что чувствительность ТАУЗИ, выполненного на амбулаторном этапе составила 88%, специфичность - 84%. Те же показатели в стационаре были соответственно 93% и 95%  (табл. 4.1.1). Диагностическая точность ТАУЗИ на стационарном этапе составила 93%.

Выявление прямых признаков злокачественного поражения ПЖ (наличие очагового образования солидной структуры, сниженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры – отличной от эхоструктуры неизмененной ПЖ, с наличием линии демаркации между опухолью и паренхимой ПЖ на рис.4.1.1,4.1.2, 4.1.3) при первичном осмотре было произведено у большинства больных с опухолями ПЖ различной локализации.

Таблица 4.1.1

Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении рака ПЖ

Результаты метода		Амбулаторно (n=217)	В стационаре (n=1395)
Истинно положительный	Абс.	168	1116
Истинно отрицательный		21	179
Ложно положительный		24	90
Ложно отрицательный		4	10
Характеристики метода
Чувствительность	%	88	93
Специфичность		84	95
Диагностическая точность		87	93

В области поражения ПЖ визуализировалась перестройка эхоструктуры – слабое отражение сигнала от основной массы ткани, с единичными хаотично разбросанными, включениями повышенной эхогенности, с незначительным «дистальным усилением» эхосигнала.

Зависимость чувствительности и специфичности метода ТАУЗИ в выявлении наличия опухолевидного образования ПЖ от его размеров представлено в табл. 4.1.2. В наших наблюдениях минимальный размер диагностированной с помощью ТАУЗИ солидной опухоли составил 0,5 см.

 

Рис. 4.1.1 Рак головки ПЖ до 60 мм.
Рис. 4.1.2 Рак головки ПЖ до 20 мм.
Рис. 4.1.3 Рак головки ПЖ до 5 мм.

 Диагностическая точность ТАУЗИ при новообразованиях размерами до 1,0 см составила 65-78%, специфичность - 50-71%. Размеры опухоли более 1 см, но меньше 2 см наблюдались у 188 пациентов 1 группы, при этом чувствительность ТАУЗИ составила 71-91%, специфичность – 50-88%. При опухоли более 2 см, диагностической проблемой была оценка местного распространения опухоли, в то время как диагностическая точность ТАУЗИ в выявлении самого факта наличия опухоли была 85-99%. Чувствительность и специфичность метода при злокачественных новообразованиях ПЖ больших размеров составили 88-99% и 75-98% соответственно.

Диагностическая точность метода при проксимальном поражении железы оказалась несколько выше, чем в дистальных случаях и составляет соответственно 70-99% и 65-99%. Чувствительность и специфичность ТАУЗИ при новообразованиях крючковидного отростка в зависимости от размеров новообразования составляют 75-88% и 50-80% соответственно, что отчасти объясняется трудностью дифференцировки опухоли этой локализации и злокачественного поражения корня брыжейки тонкой кишки (рис.4.1.4 – 4.1.5).

 

 

Рис. 4.1.4 Б-ной А. Д-з: Рак крючковидного отростка головки ПЖ. Поперечное сканирование верхней брыжеечной артерии. А -  ТАУЗИ. Б – схема. 1 - верхняя брыжеечная артерия, на ½ диаметра окружена опухолью, левая стенка артерии не дифференцируется. 2 – ткань опухоли. 3 – аорта.
Рис. 4.1.5 Б-ной А. Д-з: Рак крючковидного отростка головки ПЖ. Продольное сканирование верхней брыжеечной артерии. А -  ТАУЗИ. Б – схема. 1 - верхняя брыжеечная артерия, на ½ диаметра окружена опухолью, стенка артерии не дифференцируется. 2 – ткань опухоли.

 А.                                                             Б.

 

 

 

 

Рис.4.1.6 Б-ной И. Диагноз: Рак хвоста ПЖ с инвазией селезеночной артерии, метастазами в лимфатические узлы. А - ТАУЗИ. Б – схема. 1 - ткань опухоли ПЖ; 2 – селезеночная аретрия в опухоли; 3 – метастаз в парааортальный лимфоузел. 4 - аорта.

А.                                                                Б.

 

Рис. 4.1.7. Б-ной Г. Д-з: опухоль тела и хвоста ПЖ. А -  ТАУЗИ, поперечное сканирование. Б – схема. 1 - ткань опухоли ПЖ; 2 - ткань неизмененной ПЖ; 3 - селезеночная вена; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 – аорта; 6 - ткань печени.

 Диагностическая точность ТАУЗИ при локации опухоли тела и хвоста ПЖ находилась в зависимости от размеров опухоли (Рис.4.1.6, 4.1.7).

Для локализации опухоли в крючковидном отростке было характерно смещение верхней брыжеечной вены, а иногда и головки ПЖ, в вентральном направлении.

При тотальном поражении ПЖ опухолью, имеющей мультицентричный рост, УЗ-картина была схожа с диффузным отеком при остром панкреатите и наблюдалась у 136 пациентов.

У 38 пациентов определялся асцит в виде анэхогенных участков между печенью и брюшной стенкой.

При локализации опухоли в головке ПЖ и близком расположении к интрапанкреатической части холедоха, вследствие циркулярного сдавления опухолью или роста новообразования в просвет общего желчного протока его обструкция наблюдалась у 356 больных.

При этом на ТАУЗИ отмечается расширение проксимальных участков желчевыводящих путей и внутрипеченочных протоков, изменения в печени, характерные для холестаза, увеличение желчного пузыря.

При сдавлении или прорастании главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, дуктальная обструкция обуславливала дилатацию дистальных участков протока в 327 случаях при проксимальном поражении, в 29 случаях при центральном поражении железы опухолью.

Чувствительность ТАУЗИ в выявлении желчной и панкреатической гипертензии составили соответственно 98% и 95%, специфичность – 67% и 86%. Диагностическая точность метода при диагностике расширенных печеночных протоков 98%, что несколько выше соответствующего показателя при панкреатической гипертензии.     

После непосредственной диагностике наличия новообразования ПЖ особое значение придавалось оценке местного и отдаленного распространения опухоли.

Инвазия смежных органов была выявлена при ТАУЗИ в 183 случаях, причем интраоперационные  и морфологические данные в последующем показали, что у 3 пациентов инвазия отсутствовала, а у 9 человек – была не диагностирована данным методом визуализации (табл. 4.3).

Таблица 4.1.3

Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении распространения рака ПЖ на смежные органы

Результаты метода		Инвазия
Истинно положительный	Абс.	179
Истинно отрицательный		145
Ложноположительный		4
Ложноотрицательный		9
Характеристики метода
Чувствительность	%	95
Специфичность		97
Диагностическая точность		96

В обязательном порядке при эхолокации обрыва капсулы, покрывающей вентральную поверхность железы на границе опухоль- неизмененная ткань, что свидетельствует о распространении злокачественного процесса за пределы капсулы ПЖ, изучалось состояние магистральных сосудов панкреатодуоденальной области (вен мезентерико-портальной системы, висцеральных ветвей брюшной аорты, нижней полой вены), наличие признаков инвазии ретропанкреатического пространства.

После выявления злокачественного новообразования при ТАУЗИ в режиме серой шкалы, при подозрении на наличие опухолевой инвазии магистральных сосудов (размеры новообразования более 4 см; локализация опухоли в крючковидном отростке ПЖ; интимное прилегание новообразования к сосудистым магистралям, как эффективное средство неинвазивного исследования характеристик движения тканей в организме человека, применялись ультразвуковые допплеровские методы визуализации кровотока: спектральная допплеровская эхография (D-режим или spectralDoppler) – оценка спектра скоростей кровотока в сосуде в процессе его изменения во времени; цветовое допплеровское картирование  кровотока (режим CFM – color flow mapping); энергетический допплер (PD – powerDoppler).

А.                                                               Б.

Рис.4.1.8. Б-ной К. Диагноз: Рак головки ПЖ. А – ТАУЗИ, поперечный срез. 1 - ткань опухоли в головке ПЖ; 2 - неизмененная ткань ПЖ; 3 - расширенный ГПП; 4 – инвазия опухолью брыжеечно-селезеночного конфлюэнса.

 На основании данных В-режима (рис.4.1.8) и оценки допплеровской кривой производилась оценка стенки сосуда в области контакта  ее с опухолью, определялись диаметр, площадь поперечного сечения сосудов, средняя и объемная скорость кровотока.

При полном тромбозе наблюдалось отсутствие доплеровских сигналов внутри просвета сосуда. В случаях частичного тромбоза доплеровский спектр имел признаки турбулентности на фоне повышения скорости кровотока. При опухолевом тромбозе воротной вены кровоток мог быть как пульсирующим, так и непрерывным.

Методика энергетической допплеровской эхографии (PD – powerDoppler) использовалась с целью регистрации факта наличия кровотока в сосудах мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвях брюшной аорты, когда ЦДК его не фиксировало. При этом повышенная чувствительность и большая частота кадров по сравнению с другими допплеровскими методами позволяли визуализировать наличие внутрисосудистых включений (тромботических или опухолевых масс), оценивать наличие изменений ламинарного потока крови, сужения в области инвазии или престенотической дилатации сосуда.

Таблица 4.1.4

Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ

Приведенные в табл. 4.1.4 данные свидетельствуют о высокойдиагностической точности ТАУЗИ в выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов панкреатодуоденальной области: так специфичность ТАУЗИ при поражении венозной магистрали составила 89%, чувствительность - 88%. Эти же показатели для артериальных позиций были 94% и 88% соответственно. Прорастание опухолью стенки сосуда при злокачественном поражении ПЖ выявлено у 234 больных.

Состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов при раке ПЖ является важным тактико-прогностическим признаком. УЗ-признаки метастатического поражения лимфоузлов (увеличение размеров, неровные и нечеткие контуры, неоднородность эхоструктуры) оценивались при ТАУЗИ в обязательном порядке. В ряде случаев для улучшения визуализации пространства между задней стенкой проксимального отдела желудка и передним контуром тела и хвоста ПЖ, производилось заполнение желудка 300 мл дегазированной жидкости (акустическое окно). При эхографии забрюшинного пространства были выявлены пораженные лимфоузлы размерами от 0,5см до конгломератов 6-7см.

 Диагностические характеристики ТАУЗИ в выявлении метастатической лимфоаденопатии представлены в табл. 4.1.5.

В то же время выявленное у 55 пациентов увеличение верхне-абдоминальных лимфатических узлов было проявлением лимфоидно- фолликулярной гиперплазии.

Специфичность ТАУЗИ в выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов при новообразованиях ПЖ была ниже, чем чувствительность этого метода, что составило 56% и 63% соответственно в сравнении с результатами гистологического исследования; диагностическая точность метода – 60%.

Отрицательные результаты при ТАУЗИ метастатического поражения лимфатических узлов обусловлены размерами л/у менее 5 мм,  наличием микрометастазов рака, избыточным весом.

Таблица 4.1.5

Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении метастатической лимфоаденопатии при раке ПЖ

При скрининговом ТАУЗИ у всех пациентов производился осмотр органов брюшной полости на предмет выявления наличия отдаленного распространения опухоли (метастазов печени). Диагностические возможности ТАУЗИ при размерах очагов печени до 0,5 см  и более представлены в табл. 4.6. Эхогенность метастазов печени не зависела от эхогенности первичного очага, имея в основном, смешанную эхогенность.

Диагностические возможности ТАУЗИ при лоцировании метастазов печени находилась в прямой зависимости от их размеров: при диаметре очагов менее 5мм чувствительность метода не превышала 30%, в то время как больший диаметр метастазов печени обуславливал диагностическую точность ТАУЗИ – 99%.

Таблица 4.1.6

Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении метастазов в печени при раке ПЖ

 Необходимо отметить, что в связи с относительно небольшой частотой ложноположительных результатов, специфичность ТАУЗИ в выявлении метастатического поражения печени была в пределах 98-99%.

У 47 пациентов определялся асцит в виде анэхогенных участков между печенью и брюшной стенкой, у 32 больных жидкость в значительном количестве заполняла брюшную полость.

Краснодар - Москва - 2008 г.

·  Новиков С.В. 

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука 

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва