pancreonecrosis.ru

ТЕХНОЛОГИЯ ПДР С РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ И СОХРАНЕНИЕМ ЖЕЛУДКА

ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП. Для подхода к ПЖ при ее резекции предложено  несколько доступов. Наибольшее распространение получили срединный и поперечный.

Нами для выполнения расширенной лимфаденэктомии при ПДР разработан расширенный срединный доступ от мечевидного отростка до пупка. Расширение вверх осуществляют рассечением грудинно-реберных связок  и вывихиванием правого реберно-грудинного сочленения. Вниз - на уровне пупка справа  рассекают передний и задний листки апоневроза влагалища прямой мышцы не пересекая её.  Коррекция раневой апертуры выполняется с помощью ранорасширителей конструкции  М.З.Сигала  и К.В.Кабанова (1959).

Уменьшение глубины раны  достигается  тем,  что  стойка правого ранорасширителя располагается выше уровня вертикальной ветви ДПК (в правой подмышечной впадине или за правым плечеключичным сочленением) и бранша опускается в максимально  низкое  положение с оттягиванием правого края операционной раны вправо горизонтально, т.е. создается отведение и компрессия реберной дуги. Данный прием позволяет полностью открыть ДПК и довести глубину операционной  раны до минимума. Левая стойка ранорасширителя  располагается на уровне дна желудка (в левой подмышечной впадине), а бранша - на уровне грудины, для поднятия и горизонтальной компрессии левой реберной дуги.

Ведущим является ретрактор расположенный  справа  от больного. В течение операции коррекция доступа осуществляется смещением  стоек и бранш ретракторов, сохраняя максимально возможный угол операционного действия при работе в разных участках операционного поля.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Выполняется  общий осмотр и щадящее пальпаторное исследование гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса для определения распространения опухоли, прорастания в близкорасположенные органы и отдаленное метастазирование. После получения первичных результатов объективного осмотра обязательно выполняется интраоперационное ультразвуковое  исследование при котором, главным образом, определяют взаимоотношения опухоли и магистральных сосудов:  общей печеночной артерии, воротной вены и верхней брыжеечной вены и артерии.  Определяют степень поражения лимфатических узлов метастатическим процессом. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет без грубой пальпации и мобилизации панкреатодуоденального комплекса ответить на  все поставленные вопросы.

РАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ И МОБИЛИЗАЦИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА. Перед  мобилизацией, в корень брыжейки тонкой и  толстой  кишки вводится до 150 мл, в малый сальник, гепатодуоденальную связку - до 100 мл, в ретродуоденальную клетчатку сверху по ходу общей печеночной и селезеночной артерий и снизу по нижнему краю ПЖ по 100 мл 0,25% раствора новокаина с цитостатиками (5-фторурацил). В процессе выполнения всех манипуляций в брюшной полости используются салфетки пропитанные антисептическими растворами с цитостатиками. Таким образом предупреждается внутрибрюшная дессиминация опухоли и выполняется профилактика посттравматического панкреатита.

Общий вид гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса представлен на рис. 1.

Первым этапом выполняется широкая мобилизация всей правой половины ободочной кишки с пересечением печеночно-ободочной связки (рис. 2) и всех связок слепой и восходящей кишки. После отведения влево всей правой половины ободочной кишки с ее корнем и большим сальником до уровня корня брыжейки тонкого кишечника обнажается передняя поверхность головки ПЖ и подкова ДПК до уровня верхних мезентериальных сосудов (рис. 3). Последние обнажаются на протяжении до 5 см снятием жировой клетчатки корня брыжейки с центральной группой верхнебрыжеечных лимфоузлов  в сторону головки и тела ПЖ. На этом же этапе перевязываются нижние панкреато-дуоденальные артерии в устье, без пересечения.

Таким образом, открывается вся передняя поверхность и все границы гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса для хирургических манипуляций  на нем.

Вторым этапом у головки ПЖ,  в устье, пересекаются после лигирования правые желудочно-сальниковые артерия и вена. При этом по ходу артерии и вены, прецизионно,  на уровне луковицы ДПК, привратника и антрального отдела локально удаляются все определяемые подпривратниковые лимфатические узлы, правые желудочные узлы и выполняется скелетирование, деоментизация, магистральных желудочно-сальниковых сосудов и их терминальных ветвей. На этом уровне удаляется правая треть большого сальника. Этап завершается отделением задней стенки луковицы от головки ПЖ  до уровня гастродуоденальной артерии, с отсепаровыванием запривратниковых лимфоузлов к головке ПЖ и к луковице ДПК.

Третьим этапом вскрывается забрюшинное пространство отступя 3-4 см от правого края вертикальной ветви ДПК (рис. 4) Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса осуществляют обнажением околодуоденальной и околопанкреатической забрюшинной клетчатки, снимая ее с паранефральной фасции и  клетчатки, и прилежащей нижней полой вены. Пересекаем поджелудочно-кавальную связку. Головку ПЖ отделяют до собственной связки крючковидного отростка (рис. 5).

Острым и тупым путем полностью отделяют брыжейку тонкой кишки от задней брюшной  стенки (над аортой и нижней полой веной) и вместе с брыжейкой ободочной кишки отводим ее вверх и вправо. При этом широко открывается нижняя горизонтальная ветвь ДПК и задняя стенка корня брыжейки тонкой кишки - зона расположения магистральных сосудов. Далее пересекаем связки нижнего изгиба и  горизонтальной ветви ДПК и дуодено-еюнального перехода, т.е. связку Трейца. Только после пересечения всех связок ДПК, поджелудочно-кавальной,  Трейца и мобилизации корня брыжейки тонкой и толстой кишок, гастро-дуодено-панкреато-билиарный комплекс становится мобильным и открывается широкий задний доступ к лимфатическим коллекторам гепатодуоденальной связки, головки ПЖ, аорто-кавальной зоне, зоне верхнебрыжеечных сосудов  - корню брыжейки.  

Четвертым этапом над квадратной долей печени широко вскрывают малый сальник в бессосудистой зоне (рис. 6). Циркулярно у ворот печени вскрывают брюшину гепатодуоденальной связки и препаруют все ее элементы (общий желчный проток, оющая печеночная артерия, воротная вена) от ворот к ДПК. Сначала с долевых желчных протоков, вен, а затем и с собственной печеночной артерии, воротной вены и холедоха удаляются печеночные лимфоузлы.  Между собственной  печеночной  артерией   (или   правой ветвью  печеночной  артерии,  при низком делении собственной артерии на долевые магистральные  сосуды)  и  общим  желчным протоком иссекают жировую клетчатку, в составе которой располагаются один-два лимфоузла. Книзу от общего желчного протока в составе гепатодуоденальной связки проходит основной лимфатический коллектор,  который состоит из 3-5 лимфатических протоков и нескольких,  практически всегда увеличенных лимфатических узлов.  Иссечение их представляет  собой  определенную сложность, учитывая, что между лимфатическими узлами, расположенными по задней поверхности гепатодуоденальной  связки  и стенкой портальной вены клетчаточное пространство не выражено,  но имеются короткие сосудистые ветви лимфоузлов, идущие к  собственной  печеночной артерии и венам бассейна воротной вены. В связи с этим применяют оригинальных технический прием разобщения лимфатического  коллектора в средней части гепатодуоденальной связки. Он включает в себя поэтапную мобилизацию клетчатки с  лимфоузлами через малый сальник, книзу от общей печеночной и собственной печеночной артерий,  и далее от общего желчного  протока, по нижнему краю гепатодуоденальной связки к внутренему краю связки и к крючковидному отростку (рис. 7). В блоке с желчным пузырем выделяют лимфоузлы  проксимальной части гепатодуоденальной связки, располагающиеся  по нижнему краю общего желчного  протока, но при этом сохраняется правая желудочная артерия.  Пилородуоденальная артерия пересекается у места ее отхождения от правой и собственно печеночной артерии. В малом сальнике на уровне привратника по ходу правой желудочной артерии выполняется изолированная лимфаденэктомия.  Придается особое значение разобщению артерии,  вены  и желчного протока, т.е. их прецизионной изолированной препаровке, что при такой технологии можно выполнить полноценно.

Пятым этапом (рис. 8) поэтапно иссекают   лимфатический коллектор бассейна чревного ствола (рис. 9),  мобилизуя  левую  желудочную артерию и обнажая ножки диафрагмы с сохранением заднего вагуса (рис. 10). Далее, после  отсечения  ДПК,  с  оставлением культи луковицы 1,5-2 см, и пересечения холедоха иссекают жировую клетчатку с печеночной группой лимфоузлов,  окружающую  общую  печеночную  артерию  и собственно чревный ствол (рис. 11).

Шестым этапом производят мобилизацию дуоденоеюнального перехода и начального  отдела  тощей кишки (рис. 12).  Тощая кишка пересекается в 15-20 см от ее начала.

По нижнему краю тела поджелудочной железы вплоть до сосудистой ножки левой почки, начиная от левого края аорты иссекают лоскут жировой клетчатки с парааортальной, межаортокавальной и прекавальной группой лимфоузлов. Мобилизованный лоскут ткани переводится под верхними брыжеечными сосудами вправо и присоединяется к ранее мобилизованной перидуоденальной клечтатке (рис. 13).

Седьмым этапом выполняют пересечение ПЖ по перешейку. Верхняя брыжеечная вена в месте формирования воротной  вены  обнажается   сверху и снизу с перевязкой 3-4 коротких венозных ствола. Крючковидный отросток иссекают  и  в проекции устья нижней панкреатодуоденальной артерии удаляют клетчатку с лимфоузлами корня  брыжейки тонкой кишки (рис. 14). После пересечения  поджелудочной железы завершается парааортальная лимфаденэктомия. К сформированному  лоскуту жировой клетчатки с лимфоузлами присоединяют клетчатку  окружающую устье верхней брыжеечной артерии с центральной группой верхних брыжеечных узлов. Таким образом,  одним блоком удаляют головку ПЖ, ДПК, желчный пузырь, клетчатку гепатодуоденальной связки, парапанкреатическую, парадуоденальную и парааортальную клетчатку с лимфатическими сосудами и узлами главных коллекторов лимфооттока органов периампулярной зоны (рис. 15).

РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ЭТАП: 

Максимальное сохранение функций резецируемых органов возможно при соблюдении   на реконструктивном этапе операции арефлюксного, прецизионного принципов  формирования панкреатоэнтеро-,  дуоденоэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов (Оноприев В.И.,  Мануйлов А.М., 1982; Мануйлов А.М. 1985). Использование указанных принципов позволяет сохранить процессы первоначального гидролиза; нормализовать компенсаторно-приспособительные механизмы гастро-панкреато-энтерального комплекса; предупредить  развитие жировой дистрофии печени и   пептических осложнений (Мануйлов А.М., 1985; Оноприев В.И. и соавт., 1996; Рогаль М.Л., 1995).

При создании панкреатоэнтероанастомоза используют наружное дренирование панкреатического протока на потерянном дренаже (Braasch J.W., Grag B.N., 1977; Machado M.C. et al., 1980; Varco R.L., 1945; Zininger M., 1942), а также   трансназальное дренирование (Мануйлов А.М., 1985; Imanaga H., 1960).

Учитывая, что длительное нахождение дренажа панкреатического протока нежелательно  из-за  развития  процессов  грубого рубцевания с поздней эпителизацией и атрофических изменений в культе ПЖ (Аганезов С.А. и соавт., 1978; Ferguson D.J. et al., 1950), потерянный дренаж панкреатического протока удаляют не позднее 20-х суток послеоперационного периода.

Создание панкреатоэнтероанастомоза начинают с дополнительной мобилизации дистальной культи ПЖ с обнажением ее  задней  поверхности. Скелетируют селезеночную вену,  удаляя клетчатку с лимфоузлами до верхней брыжеечной  артерии.  Культю  железы  мобилизуют на протяжении 4-5 см  от линии пересечения с тщательным гемостазом. Выделяют культю панкреатического протока длиной 0,4-0,6 см над срезом железы, сохраняя участок окружающей паренхимы, не нарушая  тем самым кровоснабжение стенки протока.  Раневая поверхность культи ПЖ ушивается редкими отдельными швами до среза протока.  При формировании анастомоза нити проводят через ткань ПЖ,  не травмируя культю протока (рис. 16).

Через окно  в  брыжейке  поперечной  ободочной  кишки в верхний этаж брюшной полости проводят начальный отдел  тощей кишки (рис. 15). После определения соответствующих участков для формирования анастомозов, выбираем петлю кишки, для формирования  анастомоза,  отступя от ее культи 35-40 см.  В бессосудистой зоне брыжейки кишки, начиная от брыжеечного края, проделывают   окно  соответствующее размерам культи ПЖ (в  среднем 4-6 см).  При необходимости лигируются  одна-две  короткие  ветви брыжеечных  сосудов  первого порядка.  Надевали окно брыжейки тощей кишки на культю ПЖ,  фиксируя кишку двумя-тремя  П-образными  швами, наложенными  на парапанкреатические ткани у верхнего и нижнего краев ПЖ и на бессосудистые участки  брыжейки кишки. Для ориентации в топографии сосудов используется внеорганная трансиллюминация. Далее культю железы широко укутываем петлей тощей кишки  наложением серо-серозных кишечных швов у нижнего края культи железы на  протяжении 5-6 см.

Для хорошей  фиксации культи железы допускается наложение одного-двух фиксирующих швов на верхний и нижний  полюсы культи железы. Широкое укутывание железы дополняем формированием  второго ряда  серо-серозных  кишечных швов.

Вокруг железы  вскрываем  просвет кишки. Производят изолированное вшивание панкреатического  протока, фиксируя также и  раневую поверхность культи  ПЖ (рис. 17). В окно передней стенки поджелудочнокишечного соустья анастомозируют культю ДПК (рис. 18).

Для формирования всех анастомозов  используют  однорядный серозно-мышечно-подслизистый  шов  с  тщательной  адаптацией слизистых оболочек,    применяют монолитный нерассасывающийся шовный материал (капрон).  Общий вид и схема панкреатоэнтеродуоденоанастомоза представлена в продольном сечении на рис. 19 и рис. 20.

На 10  см выше сформированного панкреатоэнтеродуоденоанастомоза формируют  концепетлевой  холедохоэнтероанастомоз.

Предложенный новый способ создания холедохоэнтероанастомоза осуществляется следующим образом.

Выше сформированного панкреатодуоденоэнтероанастомоза выбирается петля тощей кишки.   В   бессосудистом участке брыжейки, на середине расстояния  между ранее наложенным анастомозом и культей тощей кишки , рассекают   брыжейку  на протяжении 1,5-2,5 см.,  выполняя отверстие строго по диаметру желчного  протока (рис. 21).  Одевают  окно брыжейки тощей кишки на культю желчного протока и края окна фиксируют двумя П-образными швами за ткани основания мобилизованного желчного протока (рис. 22; рис. 23).

Далее, основание культи холедоха над брыжейкой укутывают петлей тощей кишки,  накладывая 3-4 серо-серозных узловых шва. В первый угловой шов вовлекается брыжейка, стенка петли кишки и стенка желчного протока. Этот шов замыкает стенки кишки в виде кольца вокруг последнего (рис. 24; рис. 25).

Для широкого  укутывания культи желчного протока дополнительно формируют второй ряд серо-серозных  кишечных  швов,   начиная  с углового замыкающего шва.  Расстояние между линией швов от  1,0 до 2,0 см., в зависимости от длины мобилизованной культи холедоха. Угловые швы затягивают таким образом, чтобы слизистая желчного протока собралась в складки и  закрыла  просвет,  но так, чтобы свободно проходил зонд, соответствующий  по диаметру желчному протоку (рис. 26).

Вскрывают просвет кишки по окружности фиксированного желчного протока. Узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами циркулярно сшивают стенки желчного протока и кишки, без захвата слизистой,  тщательно адаптируя подслизистые оболочки желчного протока и кишки. Всего  накладывают 8-12 швов (рис. 27).

Для формирования  анастомоза используем монолитный рассасывающийся материал (polisorb,  prolen,  maxon)  0,13-0,17 мм.(6-00).

Просвет кишки закрывают с помощью монолитного  узлового  серозно-мышечно-подслизистого  однорядного шва  (рис. 28). Общий вид анастомоза и его схема в  продольном  сечении представлены на рис. 29. и рис. 30.

Завершают реконструктивный этап операции  формированием энтеро-энтероанастомоза по принципу конец-в-бок  ниже сформированного панкреатоэнтероанастомоза. Межкишечный анастомоз выводится в нижний этаж брюшной полости.  Тощую кишку фиксируют в окне  мезоколон. Устраняют дефект образовавшийся при иссечении  связки Трейца.

В случаях когда предполагается  проведение лимфотропной терапии в послеоперационном периоде,  выполняют катетеризацию корня брыжеки силиконовым  микроирригатором.

Дренируют брюшную полость из трех позиций. Справа подводят силиконовые  дренажные  трубки в подпеченочное пространство (под холедохоэнтероанастомозом)  до культи поджелудочной железы и в малый таз. Слева - к нижнему полюсу панкреатоэнтероанастомоза, забрюшинно позади ободочной кишки.

Краснодар-2008

·  Новиков С.В.

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва