Сводная таблица международных, национальных и муниципальных рекомендаций по лечению острого панкреатита/панкреонекроза

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА МЕЖДУНАРОДНЫХ, НАЦИОНАЛЬНЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА/ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Достаточно много терминологических расхождений в классификации острого панкреатита (Атланта, 1992 г. и ее модификации), применимой и трактуемой в стране и за рубежом. Наличие суверенных национальных терминов, стадий и фаз острого панкреатита/панкреонекроза/острого тяжелого панкреатита с учетом рекомендаций также не приводит к последующим результатам лечения, применяемых в отечественных и международных исследованиях. Возникает интерес, как отражения основных, стратегических и тактических моментов в развитии острого панкреатита/панкреонекроза/острого тяжелого панкреатита с учетом рекомендаций в различных международных и отечественных рекомендациях.

Имя документ Название метода	Приказ №320 ДЗ г.Москвы от 13.04.2011 «О единой тактике и прекращении тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно -профилактических учреждениях ДЗ г.Москвы»	«Диагностика и лечение острого панкреатита» Российские рекомендации , 2014 г.	Международная ассоциация панкреатологов/Американская ассоциация панкреатологов – научно обоснованные рекомендации по частный острого панкреата , 2013
Применение ингибиторов панкреатической секреции при легком ОП	Отсутствует информация	Базисную терапию необходимо применять ингибиторами панкреатической секреции.	Отсутствует информация
Применение ингибиторов панкреатической секреции при среднем/тяжелом состоянии ОП	В состав лечебного комплекса должны быть включены препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы сандостатин (или его аналог) по 300 мкг х 3 раза в сутки подкожно или по 900 мг в сутки при внутривенно непрерывной инфузии. Эту терапию следует применять в течение первых 3-5 суток от начала заболевания.	Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок — первые трое суток заболевания).	Отсутствует информация _
Профилактическое применение антибиотиков при легком ОП	Отсутствует информация	Не применять	Внутривенная антибиотикопрофилактика не рекомендуется для профилактики инфекционных мероприятий при остром панкреатите.
Профилактическое применение антибиотиков при перипанкреатическом инфильтрате	Отсутствует информация	Системная антибиотикопрофилактика ( цефалоспорины III – IV или фторхинолоны II – III в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы).– ПРОТИВОРЕЧИТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ СРЕДНЕЙ СТЕНЕНИ. ИНФИЛЬТРАТ ОТНОСИТСЯ К СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.	Внутривенная антибиотикопрофилактика не рекомендуется для профилактики инфекционных мероприятий при остром панкреатите.
Профилактическое применение антибиотиков при среднетяжелом весе ОП	В интенсивном уходе (период асептических деструктивных процедур) основная роль ..., антибиотикотерапия и..	Не является обязательным	Внутривенная антибиотикопрофилактика не рекомендуется для профилактики инфекционных мероприятий при остром панкреатите.
Профилактическое применение антибиотиков при тяжелом ОП	Всем больным с тяжелым панкреатитом необходимо проводить профилактическую антибиотикотерапию. Средства выбора – меропенем, имипенем/циластатин. Резервные препараты - цефалоспорины III-IV классов или фторхинологи II-III классов в сочетании с метронидазолом.	В первые трое суток уход не обязателен.	Внутривенная антибиотикопрофилактика не рекомендуется для профилактики инфекционных заболеваний при остром панкреатите. Внутривенно антибиотики следует назначать в случае подозрения на инфицирование некротического панкреатита и при возможности хирургического вмешательства.
Свободная жидкость в брюшной полости	Видеолапароскопия, чрескожная пункция или дренирование жидкостных скоплений брюшной полости.	Лапароскопия или дренирование под УЗИ, или лапароцентез.	Перкутанное дренирование асцита катетерами.
Билиарная этиология ОП; холедохолитиаз; вклиненный камень терминального отдела холедоха, БДС	При вклиненном камне БДС на фоне острого панкреатита ЭПСТ производится в срочном порядке без ЭРХПГ.	При вклиненном камне в срочном порядке (12-24 часа) необходимо восстановить пассаж желчи и панкреатического сока, методом ЭПСТ с литоэкстракцией, после чего, при наличии возможностей, желательно провести дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.	ЭРХПГ+ЭПСТ показано при билиарном панкреатите с обструкцией общего желчного протока.
Тонкоигольная аспирационная пункция/биопсия при диагнозе инфицирования	Положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной точки. Диагностические задачи тонкоигольной точки под контролем УЗИ в фазу токсемии является своевременной диагностикой ранней инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При неблагоприятных последствиях необходимы повторные пункции и аспирации в течение 2–3 дней. Противопоказаний к пунктам нет.	Бактериоскопия и бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной точки.	Регулярная чрескожная пункционная биопсия из перипанкреатических жидкостных скопий для обнаружения бактерий не выявила, так как важные признаки (т.е. постоянные лихорадка, увеличение маркеров маркеров) и визуализационные признаки (т.е. газ в перипанкреатических скоплениях) являются в большинстве случаев точными предикторами инфицированного некроза. пациенты. Хотя диагноз инфекции может быть подтверждено пунктацией тонкой иглой (FNA), существует риск ложно-отрицательных результатов. Ложно-отрицательные результаты ТНА у пациентов с инфицированным некротическим панкреатитом были зарегистрированы у 12-25 % пациентов. ФНА выявила пациентов без клинического улучшения в течение нескольких недель после начала некротизирующего панкреатита при отсутствии четких заболеваний и визуализации признаков инфицирования некротического панкреатита. Нет никаких доказательств того, что FNA дает преимущества, период заключения для диагностики инфицированного некроза и лечения антибиотиками, улучшит результат.
Чрескожное дренирование органических жидкостных скоплений в фазу токсемии/ инфильтрата/ I В фазу	Показанием к тонкоигольной пункции под УЗ-наведением является наличие значительных скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсул, жидкостной компонент преобладает над тканевыми и размеры очагов не превышают 100 мл в глубине. Системные пункты могут послужить окончательным методом хирургической помощи или перенести выполнение «открытой» операции в более благоприятные сроки. Хирургические методы в фазу ограничения осуществляют малоинвазивными манипуляциями: видеолапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием органических жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства, декомпрессией билиарного метода под контролем США. Чрескожная пункция и дренирование жидкостных скоплений под контролем США в фазе токсемии; в случаях, когда имеются очаги органических жидкостных скопий, расположенных в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование органических жидкостных скопий в брюшной полости невозможно, в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или при больном перенесении раннего нескольких операций на брюшной полости или имеется гигантская вентральная грыжа. Лечебной четверти тонкоигольной точки или дренирования под контролем США является эвакуация содержания жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При небольших объемах жидкости (<100 мл) и полноценной аспирации необходимо соблюдать повторные чрескожные точки с последующим УЗ - контролем. При объеме жидкости >100 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или начался рецидив, или при фистулографии установлено сообщение с протоком поджелудочной железы, или получен рост микрофлоры в аспирате - показано чрескожное дренирование этого жидкостного скопления.	Отсутствует информация	Отсутствует информация
Чрескожное дренирование острой псевдокистов. Асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз с лечением псевдокистом поджелудочной железы	В случае возникновения хирургического вмешательства отдельное преимущество отдается чрескожным законам. Показанием к чрескожному дренированию органических жидкостных скоплений под УЗИ наведением является доказанный при бактериоскопии факт инфицирования жидкости. В другом случае чрескожное дренирование может произойти при острой псевдокисте (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатке) объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию кисты полости рта и оценку эффективности дренирования с динамической инструментальной фистулографией. Абсолютным проявлением к чрескожному дренированию под контролем ЕС являются ограниченные гнойные жидкостные образования (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста). Противопоказаниями к чрескожным законам являются: преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте, тканевого компонента (секвестров).	Псевдокисты более 5 см медленно перемещаются в плановом порядке при отсутствии работ. Операция выбора незрелой (несформированной) псевдокисты (менее 6 месяцев) является наружным дренированием. Зрелая (сформированная) псевдокиста (более 6 месяцев) включена оперативно индивидуально в плановом порядке	Отсутствует информация
Чрескожное дренирование абсцесса. Септическая секвестрация - ограниченный инфицированный панкреонекроз (инфицирование некроза поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки).	Абсолютным проявлением к чрескожному дренированию под контролем ЕС являются ограниченные гнойные жидкостные образования (жидкостные скопления, парапанкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста). Открытые меры, в том числе повторные, представляют собой операцию выбора при ограниченном процессе, когда применение чрескожных дренирующих вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника основных некротических масс).	При установлении вопроса о предварительном дренировании абсцесса поджелудочной железы следует отдавать предпочтение минимальным инвазивным принципам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.).	Чрескожное или эндоскопическое чреспросветное дренирование должно быть первым шагом в развитии заболевания у больного с подозрением или подтверждением отграниченного инфицированного некротического панкреатита. Чрескожное дренирование позволяет предотвратить 23-50 % некрэктомии у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом. Чрескожное дренирование техническим возможно у >95% пациентов с инфицированным некрозом. Уменьшение размера жидкостных скоплений не менее чем на 75% после первых 10-14 дней чрескожным дренированием правильно предсказывает успешное чрескожное лечение. После дренирования крайне важно, чтобы пациент наблюдался опытным врачом, который при любых улучшениях может направить на хирургическую или эндоскопическую некрэктомию. Несмотря на то, что использование крупнокалиберных дренажей дает лучшие результаты, убедительные данные отсутствуют. В целом, в настоящее время опыта работы с эндоскопическим чреспросветным дренированием меньше, чем с чрескожным дренированием.
Чрескожное дренирование инфицированного (гнойно- некротического) парапанкреатита. Септическая секвестрация - неотграниченный инфицированный панкреонекроз – инфицированный некроза поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки).	В этот период основная роль заключается в открытии «традиционных» - дренирующих и санирующих законодательств. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные меры должны применяться в ограниченных случаях. Открытые меры, в том числе повторные, представляют собой операцию, выбираемую в случаях распространенности процесса, когда применение чрескожных дренирующих вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника основных некротических масс). При наличии большого массива некротических тканей, а также признаков массового ретроперитонеонекроза (флегмоны) чрескожные дренирующие ограничения под действием ультразвука наведением могут использоваться только в качестве временного поэтапного лечения гнойника с целью достижения состояния больного и достижения оптимальных сроков проведения хирургического хирургического вмешательства.	Основным методом санации гнойно- некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, а также минимально инвазивными, так и консервативными методами. При создании условий о первичном гнойно- некротическом парапанкреате следует отдавать предпочтение минимальным инвазивным принципам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). Дренирование рассмотреть изучить внебрюшинными доступами.	Оптимальной интервенционной стратегией для пациентов с подозреваемым или подтвержденным инфицированием некротическим панкреатитом является чрескожное (забрюшинное) дренирование или эндоскопическое чреспросветное дренирование, а затем, при необходимости, эндоскопическая или хирургическая некрсеквестрэктомия. Чрескожное дренирование или эндоскопическое чреспросветное дренирование должно быть первым шагом в больнице больного с подозрением или подтвержденным отграниченным инфицированным некротическим панкреатитом. Для пациентов с подтвержденным или подозрительным инфицированным некротизирующим панкреатитом инвазивные факторы (т.е. чрескожное дренирование, эндоскопическое чреспросветное дренирование/некрэктомия, минимально инвазивная или открытая некрэктомия) должны быть назначены, если это возможно, хотя бы менее чем через 4 недели после начала заболевания. для отграничения некроза.
Секвестрэктомия	Радикальное хирургическое вмешательство - открытая санирующая и дренирующая операция (предпочтительно из внебрюшинного доступа).	При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недель заболевания.	Даже если начальное чрескожное дренирование проводится рано, повод для некрэктомии не должен быть и в идеале должен быть отложен до ограничения скоплений. Сроки повторных вмешательств (например, появление чрескожного дренирования, появление эндоскопической некрэктомии или кроссовера в хирургии) должны быть основаны на различных критериях и визуализациях данных, и никакие строгие руководящие принципы не могут быть предпочтительными. У пациентов с инфицированным некротическим панкреатитом проявления, что повышающий подход чрескожного (забрюшинного) дренирования, а затем, в случае необходимости, малоинвазивная некрэктомия, уменьшали краткосрочные показатели, такие как впервые выявленная полиорганная недостаточность и долгосрочные последствия, такие как эндокринная недостаточность, и снижение основных затрат, по по сравнению с первой открытой некрсеквестрэктомией. Дренирование забрюшинно слева может способствовать малоинвазивной забрюшинной некрэктомии. катетерный дренаж не проводится, если метод некрсеквестрэктомии (т.е. минимально инвазивной или открытой операцией или эндоскопической чреспросветной) остается неясным Минимально инвазивная некрэктомия может быть существенно снижена в результате снижения риска развития и смертности по сравнению с открытой некрэктомией.

23.02.15

С уважением, С.В.Новиков

дмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

специалист по минимальным инвазивным ограничениям под УЗ-контролем

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва

pancreonecrosis.ru

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА МЕЖДУНАРОДНЫХ, НАЦИОНАЛЬНЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА/ПАНКРЕОНЕКРОЗА