СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
НА ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ЭТАПАХ
РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА
В
основу профилактики ранних послеоперационных осложнений положены: разработанная
методика подготовки больных к операции; выполнение основных этапов
радикальной операции в строгом соответствии разработанной технологии. Одной из особенностей
технологической цепочки является реконструктивный этап операции, где в
обязательном порядке восстанавливается экзосекреторная функция ПЖ путем
создания поджелудочно-кишечного соустья концепетлевой конструкции
и концепетлевого холедохоэнтероанастомоза (Новиков С.В. и соавт., 1997).
В
80-е года широкое распространение получило мнение, что
окклюзия панкреатического протока при ПДР длительно сохраняет инкреторную
функцию ПЖ и это позволяет многим хирургам выполнять ПДР с
выключением экзосекреторной деятельности ПЖ (Percopo V. et al., 1991;
Marczell A.P., Stierer M., 1992). В настоящее время
данный взгляд не находит подтверждения, поскольку в
послеоперационном периоде, у больных, перенесших ПДР с окклюзией
панкреатического протока снижается толерантность к глюкозе (Лебедева А.Н. и
соавт., 1994). Пломбировка панкреатического протока вызывает атрофию ацинарной
ткани и склероз ПЖ, что неизбежно отражается на морфологическом и
функциональном состоянии ее эндокринного аппарата. Развитие СД в сроки от 5
месяцев после окклюзии является объективным подтверждением этого (Альфетаев
А.С. , 1978; Апсуваева А.С. , 1982; Кузин М.И., 1981; Шалимов А.А. с
соавт., 1984). Таким образом, отрицательное влияние пломбировки
главного панкреатического протока при ПДР на отдаленные функциональные
результаты неоспоримо, это позволило заключить, что период широкого увлечения
пломбировкой главного панкреатического протока закончился (Бершаденко Д.Д.,
Грачев Е.А., 1997).
Исходя
из вышеуказанного в настоящем исследовании применена концепетлевая методика
формирования панкреатоэнтероанастомоза, которая позволяет практически в
100% сохранить экзосекреторную функцию ПЖ, что в свою очередь
способствует сохранению инкреторной активности ПЖ даже в отдаленном
послеоперационном периоде.
На
реконструктивном этапе операции проблема восстановления
непрерывности пищеварительного тракта возникла с момента внедрения
ПДР в клиническую практику (Шалимов А.А., 1970; Постолов М.П., Кукса
М.П., 1976; Dennis C., Varco R., 1946 и др.). Расположение одного
анастомоза по отношению к другому, при ПДР, играет определенную роль в плане их
функционального содружества. Основной проблемой, определяющей эту
последовательность, явилось возникновение рефлюкса кишечного содержимого в желчные
пути и в протоковую систему культи ПЖ с развитием холангита и острого
панкреатита. В связи с этим билиодигестивный и
панкреатоэнтероанастомозы располагали выше желудочно-кишечного анастомоза или
на изолированных кишечных петлях (Pereira-Lima L., 1978).
Важную
роль в предупреждении пептических язв
играет фактор ощелачивания двенадцатиперстно-кишечного соустья
(Мануйлов А.М., 1985). Следовательно, учитывая щелочную реакцию
желчи и панкреатического секрета, оптимальным является расположение
его ниже билиодигестивного и панкреатоэнтероанастомозов, но в
непосредственной близости к ним, ввиду сохраненной кислото- и пепсинопродукции
в желудке.
По данным
разных авторов, ранние послеоперационные осложнения составляют
от 24 до 46% случаев (Morel P. et al., 1990; Miedema B.W. et al., 1992).
Полученные нами результаты соотносятся с данными других исследователей. В
наблюдаемой серии больных
отсутствовала несостоятельность концепетлевого
панкреатоэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов, что является наиболее
грозными осложнениями. Два случая несостоятельности панкреатических
анастомозов и шесть случаев несостоятельности билиодигестивных анастомозов
относятся к терминолатеральным способам вирсунгоэнтеростомии и
холедохоэнтеростомии.
В
целях профилактики послеоперационного панкреатита 9 больным
примененена внутривенная инфузия сандостатина. Введение препарата начинали на
операционном столе. Полученные хорошие результаты подтверждают благоприятное
влияние препарата на значительное уменьшение сроков функционирования
парапанкреатического дренажа, уменьшение количества послеоперационных
осложнений связанных с культей ПЖ и позволяет контролировать амилаземию в
пределах нормы с первых суток после операции. По литературным данным применение
сандостатина позволяет в три раза снизить количество несостоятельностей
панкреатоэнтероанастомозов и внутрибрюшных абсцессов (Скипенко О.Г. и соавт.,
1997).
Анализируя
методы коррекции ранних послеоперационных
осложнений отмечаем, что наиболее эффективными являются
хирургические методы - ранняя целенаправленная релапаротомия и
лапароскопические методы санации, дренирования жидкостных скоплений, абсцессов, панкреатических
и желчных затеков с помощью чрескожных вмешательств под ультразвуковым
и рентгенологическим контролем, дополненных, при
необходимости лапароскопическими вмешательствами. Обязательным условием при
ликвидации послеоперационных осложнений является интенсивная
консервативная терапия с использованием эфферентных методов (плазмоферез,
гемосорбция, УФО крови и др).
Своевременное
интраскопическое вмешательство возможно при обязательном
плановом динамическом наблюдении за состоянием брюшной и плевральных
полостей, за областью анастомозов. После освоения
малоинвазивных и лапороскопических методик вмешательств в раннем
послеоперационном периоде процент релапоротомий был сведен
практически к нулю, поскольку адекватная
санация и дренирование под интраскопическим контролем позволяют справиться
практически с большинством осложнений, требовавших, ранее,
релапаротомии. Только в случае некроза кишечника, являющимся
нередким осложненением при вмешательстве на магистральных сосудах и
внутрибрюшном кровотечени необходимо выполнять релапаротомию.
МЖ
по данным литературы выявляется у 93% больных, страдающих
раком внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы (Блохин Н.Н., 1982;
Carey L.C., 1992). Частота возникновения МЖ зависит от
локализации опухолевого процесса: при раке ПЖ - у 96%, терминального
отдела холедоха и большого дуоденального сосочка (БДС) - у
100% больных (Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф.,
1991), поэтому большинство хирургов считают целесообразным выполнять предоперационную
декомпрессию желчных протоков.
При
двухэтапной тактике лечения больных с МЖ значительно снижается процент
ранних послеоперационных осложнений и летальность (Новиков С.В. и соавт.,
1996). Наиболее перспективным считаем формирование на
первом этапе хирургического лечения микрохолецисто- или холангиостомы под
контролем ультразвука. В 1993 году на 10 последовательно выполненных ПДР не отмечено ни
одного летального исхода.
У
данной категории больных любые осложнения в послеоперационном периоде
представляют большую угрозу для жизни, что требует обеспечения высокой
надежности всех звеньев технологической цепочки хирургического лечения.
Ликвидация несостоятельности холедохоэнтероанастомоза является одной
из важнейших задач. Предложенное большое количество
типов холедохоэнтероанастомоза не отвечает всем современным
требованиям функциональной хирургии. Основной вывод из всех
имеющихся разработок - необходимо холедоэнтероанастомоз осуществлять
антирефлюксным поперечным способом с тщательной адаптацией
слизистых оболочек.
Со
времени наложения первого анастомоза печеночного
протока с тощей кишкой в 1904 году A.Monprofit, прошло более 90 лет, но
проблема функционально надежного и эффективного холедохоэнтероанастомоза
остается нерешенной. Развитие современной хирургии настоятельно
диктует необходимость в его разработке. При ПДР в каждом случае используется та
или иная конструкия билиодигестивного анастомоза, причем
нерасширенные желчные протоки могут приводить к стенозам в 10% случаев (Monqe
J.J. et al., 1964) с опасностью развития первичного
холангита. Фистулы желчных протоков также не редки, составляют 13,6-14,5% и являются
причиной смерти в 11% случаев (Braasch J.W., Grag B.N.,
1977).
Перитонит
- одно из самых распространенных осложнений, частой причиной которого
служит несостоятельность швов холедохоэнтероанастомоза, которая обусловлена
плохой регенерацией тканей, прорезыванием швов, несовершенством техники (Блохин
Н.Н.,1982), обильным истечением желчи из застойной печени при пересадке
желчного протока в кишку, в случае выполнения операции в один этап
при механической желтухе.
Холангит,
нередко наблюдающийся у данной категории больных еще до
операции, является частым и опасным осложнением как в
раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Если до операции он
обусловлен расстройством желчеоттока и наличием инфекции в желчных путях, то
после - к этому присоединяется рефлюкс желудочного или кишечного
содержимого в желчные пути, что усиливает воспалительный процесс
вплоть до абсцедирования в печени. Смерть от холангита в позднем
послеоперационном периоде уменьшает и без того невысокую выживаемость.
Особая
роль отводится инфекции в просвете анастомоза, которая
поддерживается тем, что он непосредственно контактирует с
кишечным содержимым (Гальперин Э.И.,1982), для
профилактики последнего производят разобщение анастомозов на отдельные
петли или выключают петлю несущую холедохоэнтероанастомоз
из пассажа по Брауну, Ру или с помощью "заглушки" (Шалимов А.А.,
1981).
Рефлюкс
кишечного содержимого в желчные пути возникает из-за отсутствия естественного
сфинктера и при прохождении их в зоне холедохоэнтероанастомоза приводит к
восходящей инфекции, наличие энтеро-энтероанастомоза перед ним не исключает
прохождение пищи по петле несущей анастомоз (Шалимов
А.А.,1956). Наложение анастомоза на петле по Ру имеет такие недостатки
как - шунтирование физиологического пути оттока желчи, развитие
диспепсических расстройств, а для
эффективной профилактики энтеро-билиарного рефлюкса
необходимо выключить до 80-100 см тощей кишки (Гальперин Э.И., 1982).
Учитывая,
что радикальную операцию удается выполнить
лишь у 10% больных, то становится ясной важность этой проблемы и
актуальной задачей является совершенство ключевых моментов всех
типов оперативных вмешательств у данной категории больных (Блохин Н.Н., 1982;
Короткий В.Н., Безродный Б.Г., 1990).
Восстановление
желчеоттока в просвет кишечника является неотъемлимой частью технологической
цепочки выполнения реконструктивного этапа ПДР. Поскольку
концепетлевая методика формирования панкреатоэнтероанастомоза зарекомендовала
себя как наиболее приемлемая (Мануйлов А.М., 1985), и
полученные при этом отличные функциональные результаты (Рогаль
МЛ., 1995) позволили нам применить данный принцип к созданию
холедохоэнтероанастомоза. Данный технический прием позволил нам полностью
исключить несосотоятельность из арсенала возможных осложнений.
Помимо
вышеуказанных осложнений, по данным литературы (Данилов М.В., Федоров В.Д.,
1995; Itani K. et al., 1986; Rothmund M. et al., 1994 ),
в раннем послеоперационном периоде по количеству случаев на одном из первых
мест находится стойкая задержка желудочной эвакуации, в
среднем у 30% больных после ПСПДР. Heise J.W. с соавторами
(1994) выполняя стандартные ПДР и ПСПДР отметили, что
56% послеоперационных осложнений на 50% состояли из ранней
послеоперационной задержки желудочной эвакуации. Подобное осложнения успешно
преодолевается авторами или ранним использованием релапаротомии с
формированием гастроэнтероанастомоза, или продленным энтеральным зондовым
питанием. Braasch J.W. с соавторами (1986) в собственной серии 87
ПСПДР у 50% пациентов отметили задержку в восстановлении пищеварительных
функций, причем выживаемость в данной группе больных была сравнима с
таковой при выполнении стандартной операции Whipple. Отмечается
необходимость выполнения ПСПДР и дальнейшего лабоpатоpного и клинического
изучения повpеждений физиологических функций. (Itani K.M.F. et
al., 1986).
Сохраненный
привратник препятствует энтерогастральному рефлюксу и это особая
проблема, ставящая непременным условием обеспечение функции
сфинктера. R.C.N.Williamson и соавт. (1993) отметили, что только сохранение
привратника является важным для профилактики энтерогастрального рефлюкса и не
ухудшает эвакуацию из желудка. В тоже время, некоторые авторы отстаивают применение
стандартной ПДР при периампулярном раке в противовес
ПСПДР, основывая свои аргументы на том, что при одинаковой
послеоперационной летальности и аналогичном времени затраченном на операцию
других преимуществ у ПСПДР нет. При этом задержка
желудочной эвакуации после ПСПДР составила 61%, против
41% при ПДР, была более продолжительной, в результате чего увеличивается срок
пребывания больного в стационаре (24 против 18 дней), что в экономическом плане
не выгодно (Patel A.G. et al., 1995).
Как
уже было показано выше, адекватная декомпрессия и
обеспечение раннего энтерального зондового питания позволяют справиться с
выявляемыми после ПСПДР нарушениями желудочной эвакуации без значительных
затрат. Моторика желудка восстанавливается быстро и в
дальнейшем наблюдается значительно ускоренная эвакуация пищи у
больных, перенесших ПСПДР как при сравнении с
группой здоровых лиц, так и при сравнении с группой больных,
перенесших ПДР с резекцией желудка. (Рогаль М.Л. (1995). В проведенном нами
исследовании не наблюдалось большого количества стойких нарушений желудочной
эвакуации. Мы связываем это, во-первых, с
малотравматичным прецизионным вмешательством на вегетативной системе, сохраняя
иннервацию желудка; во-вторых, с прецизионной техникой формирования
анастомозов, с применением инертных и рассасывающихся материалов;
в-третьих, с применением энтерального зондового питания и
одновременной декомпрессией желудка и
начального отдела тощей кишки ранним с первых суток после операции.
В
целом применение ПСПДР по разработанной нами технологии значительно изменяет характер
осложнений раннего послеоперационного периода. Приводимые нами цифры (35,4%) и
основная группа осложнений (панкреонекроз, внутрибрюшные абсцессы,
несостоятельность анастомозов и задержка желудочной эвакуации) совпадают
с литературными данными (33-44%) (Reinders M.E., et al., 1995; Wade T.P. et
al., 1995). Лишь при вмешательствах на магистральных сосудах процент
послеоперационных осложнений повышается до 63% (Allema J.H. et al.,
1994).
Нами
отмечено более длительное и обильное, по сравнению со
стандартной методикой операции, отделение по дренажам из брюшной
полости, в основном за счет лимфорреи, после обширной
лимфаденэктомии. Ликвидируется данное осложнение при помощи
адекватной заместительной терапии. Следует признать, что выраженная
лимфоррея не является особенностью послеоперационного периода при выполнении
расширенной лимфаденэктомии, а встречается и при стандартной технике ПДР
(Раднаев В.У. и соавт., 1995). К тому же при диссекции лимфоузлов и большого
массива жировой клетчатки особенно тщательно лигируются пересекаемые ткани с
кровеносными и лимфатическими сосудами, капиллярами.
В
случаях выявления не дренируемых жидкостных скоплений в свободной брюшной
полости мы применяем санационные и декомпрессионные методы пункции и
дренирования их под ультразвуковым контролем, что
позволяет не увеличивая в общем время пребывания больного
в стационаре справиться с осложнениями, ранее представлявшими большую
диагностическую и терапевтическию проблему.
Таким
образом, выполнение операции в строгом соответствии с разработанной
технологией ПСПДР с регионарной лимфаденэктомией позволяет радикально изменить
структуру ранних послеоперационных осложнений, ликвидировать несостоятельности
анастомозов и обеспечивает своевременное восстановление моторно-эвакуаторной
функции желудка.
Краснодар-2008
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем