СИСТЕМНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ТАКТИКИ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
Рискованность - черта,
присущая любой хорошей формализации.
Формализуя,
неизбежно обедняют исследуемый объект, отвлекаются от многих его
черт для того, чтобы успешнее работать с оставшимися.
Формализация
должна быть талантливой карикатурой на действительность,
а не ее
фотографией. Лишь тогда она позволяет кое-что понять.
Н.Н. Непейвода
В предыдущих главах работы мы
подробно остановились на различных методах исследования при новообразованиях
ПЖ, их клинической и экономической эффективности и тактических лечебных
вариантах.
Исходя из полученной в исследовании
информации, представляется возможным логическое решение задачи, целью которой
является не только и не столько постановка правильного диагноза заболевания ПЖ
с максимально достижимой вероятностью, но и достоверное определение стадийности
и распространенности злокачественного процесса с решением вопроса об
оптимальной тактике лечения.
Проследить логику формулирования
диапевтической тактики на всех этапах работы врачу позволяет алгоритмический
метод, являющийся самостоятельной концепцией диагностической процедуры. Его
отличительная особенность заключается в том, что он базируется на сумме точных
знаний, верифицированных в результате клинических, лабораторных,
инструментальных и патологоанатомических исследований.
Наиболее доступно воссоздает логику
поиска решения имитационное моделирование, идея использования которого
заключается в том, что проведение медицинских процедур в клинической практике
изменяет состояние больного (Славин
М. Б. Системное моделирование
патологических процессов. М., 1983). Однако в настоящем исследовании
большинство клинических и диагностических исследований существенно не изменяло
состояние пациента.
В медицине наибольшее распространение
получили алгоритмы, представляющие собой «логическое дерево» признаков (Цветков
А. М., 1993). Этот метод хорошо
зарекомендовал себя не только в хирургической диагностике, но и в ряде
дисциплин терапевтического профиля.
Основу разработанного диапевтического
алгоритма при новообразованиях ПЖ составляют следующие характеристики
диагностических методов:
1.
Достоверность
диагностики основных тактических элементов;
2.
Клинико-экономическая
эффективность.
Такая особенность, как доступность методов диагностики,
является характеристикой, индивидуальной для каждого стационара. В РЦФХГ, как
базе настоящего исследования, выбор диагностического метода не был ограничен
отсутствием возможности выполнения, но его целесообразностью.
Следует отметить, что инвазивные методы исследования
выполнялись по четким показаниям, при этом риск осложнений диагностической
методики не превышал значения полученной информации для характеристики
тактико-образующих критериев при злокачественных новообразованиях ПЖ.
По сути, при принятии во внимание лишь такой характеристики
диагностического метода, как коэффициент затратной эффективности, наиболее
информативным и экономически выгодным было бы выполнение пациенту с
новообразованием ПЖ единственного метода с практически исчерпывающими
диагностическими возможностями – а именно интраоперационного УЗИ, позволяющего
ответить на все тактические вопросы. Однако инвазивность метода делает
возможным его применение лишь на последнем, интраоперационном этапе диагностики
– ИОУЗИ служит границей (вернее точкой слияния) диагностики и лечения
злокачественных новообразований ПЖ. Таким образом, считаем невозможным
экстраполирование сугубо математических моделей оптимизации на человека, как
биологическое и социальное существо. Вне всяких сомнений, при создании
алгоритма действий, в котором главным действующим лицом является человек,
базисом являются этические и социально-психологические принципы обеспечения
пациенту максимального комфорта с учетом целесообразности диагностических
мероприятий.
Исходя из полученных результатов клинико-экономического
анализа в основу диагностических этапов алгоритма положена комплексная
сонографическая диагностика.
Для определения индивидуальной тактики лечения имели
значение следующие опорные элементы диагностики:
1. отсутствие
(J0)
или наличие (J1)
опухолевой обструкции желчевыводящих путей с развившимся симптомокомплексом
механической желтухи;
2. отсутствие
(Н0) или наличие (Н1) отдаленного метастазирования, характеристика
количества (Н2-3), размеров и локализации очагов в печени;
3. наличие
местного распространения опухоли на соседние органы (S3) и/или сосудистые
структуры (S1-2A1-3V1-3). В
последнем случае принципиальное значение имеет локализация и протяженность
поражения артериального (A1-3)
или венозного сосуда (V1-3),
особенности ангиотопографии панкреато-дуоденальной области.
Рисунок 6.1
Таким образом,
на первом этапе диагностики принципиальным моментом является наличие или
отсутствие механической желтухи, как абсолютного показания для декомпрессионных
мероприятий. Практически, после выявления желчной гипертензии как осложнения
резектабельной опухоли ПЖ, дальнейшие диагностические мероприятия, направленные
на уточнение тактикообразующих диапевтических элементов необходимо
продублировать после проведения подготовки пациента к оперативному
вмешательству (устранения желчной гипертензии и нормализации показателей системы
гемостаза), т.е. через 21-25 дней.
После проведения первого этапа обследования (ТАУЗИ), на
котором оцениваются: локализация и размер опухоли, а так же основные
тактикообразующие диапевтические элементы – Н0-3; S1-3; A0-3; V0-3. В зависимости
от результатов первичного сонографического осмотра все пациенты делятся на семь
потоков.
Нулевое значение всех критериев свидетельствует об
отсутствии местного и отдаленного распространения опухоли ПЖ, и дальнейшее
обследование пациента по основной патологии ограничивается лишь выполнением
ИОУЗИ перед радикальным хирургическим вмешательством.
Выявление критерия Н3 на первичном ТАУЗИ
свидетельствует о лоцировании большого количества метастазов в обеих долях
печени и детерминирует ограничение лечебной тактики паллиативными или
симптоматическими процедурами в зависимости от наличия осложнений основного
заболевания.
При выявлении метастатического поражения
одной доли печени (Н1) либо распространения опухоли ПЖ за
пределы капсулы железы (S1-3; A1-3;V1-3),
пациент направляется на следующий этап обследования (ЭУЗИ), на котором возможно
обнаружение метастатического поражения левой доли печени (при размерах очагов
менее 0,5 см) и применение к пациенту тактики нерадикального лечения. В случае подтверждения при ЭУЗИ данных
ТАУЗИ о поражении лишь правой доли печени, лечебная тактика окончательно
определяется после выполнения ЛУЗИ и разделяется на нерадикальное лечение либо
комбинированное радикальное оперативное лечение. В дальнейшем возможны
следующие варианты: при интактных смежных органах и сосудистых структурах
выполняется стандартная радикальная резекция железы; при множественном
метастатическом поражении обеих долей печени – паллиативное или
симптоматическое лечение; при метастазах одной доли печени или опухолевой
инвазии смежных органов после подтверждения на ЛУЗИ – комбинированная
радикальная резекция; при инвазии магистральных сосудов брюшной полости –
расширенная радикальная резекция железы.
Следует отметить, что у пациентов, не
обследованных с помощью методики ЛУЗИ, могут быть внесены существенные
изменения в лечебную тактику после интраоперационного сонографического осмотра,
имеющего диагностические преимущества в выявлении местного и отдаленного
распространения опухоли ПЖ.
Представленные исследования позволяют
рекомендовать разработанный алгоритм диапевтики при новообразованиях ПЖ к клиническому применению в
специализированных стационарах.
Потребность врача в анализе больших
объемов клинического материала, устранение ошибок субъективного характера
делают актуальным создание автоматизированной диагностической системы для определения
тактики лечения при новообразованиях ПЖ.
В настоящее время очевидно, что простой
перебор всех клинических вариантов, даже с помощью компьютера, мало эффективен,
поскольку полиморфность заболеваний поджелудочной железы затрудняет создание
базы данных из-за прогрессивного возрастания числа эталонных объектов. В целом
такой подход неверен и с позиции развития клинического мышления врача,
поскольку диагностическая процедура оптимально должна осуществляться
последовательным отбором только тех альтернативных вариантов, которые приводят
к решению поставленной задачи.
Общим препятствием на пути применения автоматизированных
диагностических систем в практической медицине служит отсутствие единой
унифицированной базы. Имеющиеся в арсенале клиники диагностические системы
(УЗ-, эндоскопическая, компьютерная аппаратуры), в значительной степени
отличаются друг от друга по назначению, принципу работы и форме представления
конечного результата. В итоге при всех достоинствах имеющихся диагностических
систем они практически несовместимы между собой и не могут быть объединены в
единую информационную конструкцию(Ледли Р., Ластед Л., 1966).
Информационная система - это система сбора, накопления,
изменения, обмена, обработки и анализа систематизированной информации любого
характера, функционирующая по определенным правилам. Определяющей способностью
современной информационной системы является предоставление информационного
обеспечения для процесса управления и принятия решений, а также доступа к
актуальной информации структурам и пользователям различных уровней.
Особое место среди медицинских диагностических систем
занимают экспертные системы, важной особенностью которых является режим диалога
с оператором, когда система может посылать запросы на недостающую информацию
(Уотермен Д., 1989).
Особенностью экспертных систем является то, что заложенные в них правила
выполняются не последовательно, а только тогда, когда возникают определенные
условия, приближая тем самым алгоритм их работы к логике действий врача при
построении диагноза.
Поскольку даже информационно насыщенная компьютерная
программа не может делать выводов по поводу информации, не имеющей
непосредственного отношения к диагностической процедуре, а диалог с
компьютерной программой предполагает приток дополнительной информации на основе
точно обозначенной цели, экспертные системы были учтены нами при создании
компьютерной программы.
Оригинальная компьютерная программа
«AliSon pancreaticprofessional – тактический навигатор» (свидетельство об официальной регистрации №2006611297)
создана с целью оптимизации диагностического поиска при новообразованиях ПЖ,
направленного на выработку лечебной тактики у пациентов с данной патологией и
их системного мониторинга в РЦФХГ.
Требования, предъявляемые к программе при её разработке:
1. программа
должна быть простой в работе и не требовать специального обучения персонала или
углублённых знаний;
2. необходимо
создание унифицированного словаря терминов, т. е. списка симптомов;
3. наличие
диалогового режима работы врача с компьютером;
4. в программе
должна быть предусмотрена возможность использования накопленных данных для
научной работы (базы данных и разнообразные механизмы сортировки);
5. должна
быть предусмотрена возможность простого экспорта данных в наиболее распространённые
форматы (MS Office);
6. программа
либо должна быть бесплатной, либо суммарная стоимость владения программой (TCO
- Total cost of ownership) должна быть по возможности минимальной;
7. в программе
должна быть предусмотрена возможность работы с мультимедийной информацией
(изображения, видеозапись);
8. накопленная
в процессе работы информация должна быть защищена от несанкционированного
доступа (использование механизмов шифрования);
9. наличие
возможности совместимости автоматизированной диагностической системы с другими
аналогичными системами;
10. должна
быть предусмотрена возможность «подписи документа» (технологии «электронной
подписи»);
11. программа
должна обеспечивать беспрерывную работу в течение рабочего дня и быть защищена
от сбоев, сопряжённых с потерей или искажением информации.
«AliSon Pancreatic Professional - тактический навигатор» представляет
собой программный продукт, автоматизирующий процесс принятия решений по тактике
обследования и лечения пациента, написанный на языке ObjectPascal в
среде визуального программирования Borland Delphi 6. Программа предназначена для работы на IBM PC-совместимых
компьютерах с операционной системой Widows 98/NT/2000/XP с
установленной библиотекойBorland Database Engine (BDE) и утилитой BDE Administrator. «AliSon PancreaticProfessional - тактический навигатор» имеет
интуитивный интерфейс, для работы с ним не требуется специального обучения.
Программа на основании введенных данных
о результатах проведённых УЗ-исследований и некоторых клинических показателей
упрощает принятие решения о необходимости проведения дальнейших
инструментальных исследований и выборе тактики оперативного лечения. Вся введенная
информация сохраняется в базе данных и доступна для дальнейшего пополнения,
корректировки и анализа.
Диагностическая процедура начинается с
введения исходной информации о больном, что создает некоторый набор признаков,
сопоставляемый с базой данных (см. рис. 6.2).
Рисунок 6.2
Интерфейс информационной странички
«AliSon Pancreatic Professional - тактический навигатор»
В тех случаях,
когда совокупность выявленных у больного признаков составляет «неполный»
синдром, т. е. количество симптомов, выявленных у больного, меньше числа
признаков, содержащихся в синдроме базы данных, программа автоматически
выявляет симптомы, которые на данный момент обследования больного могут быть не
зафиксированы. В этом случае врачу выдается запрос на недостающие симптомы
(рис.6.3). Врач, возвращаясь к обследованию больного и проводя его более
целенаправленно, может дополнить информацию.
Рисунок 6.3
«AliSon Pancreatic Professional - тактический навигатор».
Рекомендуемая
для данного пациента диагностическая тактика
Если в
результате происходит полное совпадение набора симптомов, имеющихся у больного,
и симптомов, содержащихся в базе данных, диагностическая процедура на этом
заканчивается и программа выдает рекомендуемый тактический вариант лечения
пациента (рис.6.4).
Электронная база данных, имеющаяся в программе, - это
систематизированная в электронной форме информация о пациенте с
новообразованием ПЖ, имеющая общие признаки, которые определяют структуру базы
данных, а также методы оперирования этой информацией. В данном случае имеется в
виду система, предоставляющая услуги по вводу, хранению, изменению, поиску и
анализу данных определенной группе пользователей и по определенной тематике
(опухоль ПЖ), а также сами данные.
Рисунок 6.4
«AliSon Pancreatic Professional - тактический навигатор».
Рекомендуемый для данного пациента тактический вариант
лечения
Инициировать
отражение результатов диагностических исследований, имеющихся в базе, возможно
при повторном наборе Ф.И.О. пациента (рис. 6.5). По существу, алгоритм в этой
ситуации работает в режиме оперативной справочной системы.
В процессе создания программы мы столкнулись с рядом
характерных трудностей. Это, в первую очередь, невозможность полной
формализации данных объективных и инструментальных методов исследования. В
результате пришлось отказаться от применения в программе классификации опухолей
поджелудочной железы по TNM.
Рисунок 6.5
База данных «AliSon Pancreatic Professional - тактический навигатор»
В целом
программа представляет собой экспертную систему, дающую возможность гибко
реагировать при возникновении сложной диагностической ситуации, причем
последовательность отдельных операций зависит от конкретных клинических условий.
Разделение базы данных и алгоритма на две независимые
структуры позволило проводить расширение базы данных при сохранении работы
алгоритма.
Полученный в результате программный продукт позволяет
ускорить процесс диагностики и определения показаний к конкретному виду
хирургического вмешательства, независимо от локализации опухолевого процесса в
ПЖ. Данный тактический прием дает возможность значительно уменьшить сроки
госпитализации, уменьшить лучевую нагрузку, обоснованно снизить экономические
затраты на этапе установки диагноза и показаний
к оперативному лечению.
Резюме
Представленные исследования позволили
разработать алгоритм диапевтики при новообразованиях поджелудочной железы и
рекомендовать его к клиническому применению в специализированных стационарах.
Показано, что достоверная своевременная (дооперационная) диагностика позволяет
выбрать оптимальную лечебную тактику при любой локализации новообразования
поджелудочной железы, способствует повышению качества жизни пациентов и
является экономически выгодным.
Разработана компьютерная программа, представляющая собой
экспертную систему и дающая возможность гибко реагировать при возникновении
сложной диагностической ситуации при новообразованиях поджелудочной железы,
причем последовательность отдельных операций зависит от конкретных клинических
условий.
Данный методологический подход направлен
на повышение качества диагностических мероприятий при новообразованиях
поджелудочной железы различной локализации, совершенствование управления
здравоохранением, рациональное использование материальных ресурсов.
Краснодар
- Москва - 2008 г.
·
Новиков С.В.
·
кмн,
врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
·
специалист
по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем
ультразвука
·
НИИ
СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва