В настоящее время лечение больных с легким легким панкреатитом (панкреонекрозом) продолжает оставаться одним из наиболее сложных и диску-тальных вопросов ургентной хирургии органов брюшной полости, что обуславливает его широкое распространение и высокую летальность. В России по частоте встречи среди тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занимает 3-е место, а в некоторых регионах 2-е, опережающая острый холецистит.
Результаты лечения неудовлетворительны
Уровень заболеваемости легким панкреатитом в России составляет 200-800 человек на 1 млн населения; у 50% больных, несмотря на интенсивное лечение, происходит инфицирование очагов некротической деструкции поджелудочной железы; общая летальность от панкреонекроза составляет 25-40% и выше, что зависит от формы заболевания, сроков госпитализации, качества лечения и других факторов; Продолжительность стационарного лечения в среднем, по стационарам Москвы, составляет 42-56 суток. Инфекционные меры составляют 80% случаев смерти больных от панкреонекроза. Именно эти участники представляют наибольшую проблему в диагностическом, лечебном, организационном и инвестиционном аспектах. Немаловажным социально-экономическим фактором является то, что подавляющая часть больных острым панкреатитом развивается в активном трудоспособном возрасте – до 60 лет.
Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкоголем, нарушение питания. И если раньше наличие камней в желчном пузыре стало причиной развития острого панкреатита в 55-60% случаев, то в последнее десятилетие на первое место как этиологический фактор развития заболевания прочно вышло злоупотребление алкоголем и нарушение питания (так называется алкогольный или алиментарный панкреатит). Этот факт подтверждается и тем, что, несмотря на уменьшение количества людей с камненосительством, благодаря внедрению в практику лапароскопических методик лечения и выполнению операций даже при латентном или бессимптомном течении желчно-каменной болезни, общее количество больных с легким панкреатитом продолжает наблюдаться из года в год. Особая удручающая ситуация наблюдается в сельской местности и в небольших городах, где имеется безработица, плохие социально-экономические условия проживания, низкий уровень медицинской помощи.
Результаты лечения панкрео-некроза продолжают оставаться неудовлетворительными. У таких больных сложно определить степень деструкции поджелудочной железы и выбрать оптимальную тактику лечения. Сложность прогнозирования течения заболевания, развития гнойно-некротических методов обусловливает необходимость появления и унификации лечебно-диагностических алгоритмов при различных формах заболевания. Кроме того, непосредственное влияние на результаты лечения больных с панкреонекрозом оказывают организационные и косвенные факторы, действующие в каждом конкретном лечебном учреждении.
Что же это влияет на результаты лечения острого панкреатита и какие трудности при этом заболевании?
Сторона, главная роль, помимо этиологического фактора, играет позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Между тем, панкреонекроз относится к заболеваниям, при которых в ходе лечения применяется правило золотого режима. Именно в первые часы от начала заболевания во многом определяются параметры структурно-функционального явления и возможности его проявления, за счет возникновения различных механизмов, которые затем в разные сроки реализуются на клиническом уровне в виде показаний гнойно-септических заболеваний.
Панкреонекроз отличается от других тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости тем, что уже в начале заболевания наблюдается нарушение функций многих органов и систем, кроме поджелудочной железы (сердца, легких, печени, почек и других органов), что приводит к научному развитию и прогрессированию полиорганной недостаточности. .
Сложность диагностики острого панкреатита подтверждена и тот факт, что уже на стадии госпитализации в стационарном режиме до 60% ошибок при постановке диагноза. И если в крупных городах еще существует возможность круглосуточного обращения за медицинской помощью, то в сельской местности и некоторых районных центрах такой возможности нет.
В данном случае можно создать ситуацию с оказанием экстренной хирургической помощи в Смоленской области, откуда родом сам автор. Так, в 80-90-е годы на базе областной клинической больницы по-прежнему успешно работала санитарная авиация, в районных больницах области выполнялись плановые и экстренные операции, отсутствовали проблемы с разбросом кадров на местах. В настоящее время во многих регионах области нет хирургов, анестезиологов, а там, где они остались, хирургия находится в зачаточном состоянии. Практически продолжаются плановые операции, за исключением грыжесечений и флебэктомий, а также для оказания экстренной хирургической помощи больным в областной больнице или же по телефону областных хирургов. Нередки случаи, когда в областную больницу привозят из районов больных с явным аппендицитом из-за возникновения возможности прооперировать их на месте. Санитарная авиация не работает, в связи с тем, что доставка в областной центр затруднена, возникают серьезные проблемы. Принять и пролечить такое количество больных в районных центрах не под силу даже крупным стационарам областного центра. Получается замкнутый круг: с одной стороны, пациенты не могут оказать лишь небольшую помощь в достаточном объеме по местному жительству, а областная больница не находится в состоянии ее оказания всем нуждающимся. Выезд на лечение в другие медицинские учреждения в определенных областях большинства населения не может повлечь за собой причин. И такая ситуация наблюдается в Смоленской области, непосредственно граничащей с Московской областью, и предполагает свой медицинский вуз... Что же тогда говорят об удаленных регионах?
Клиники остаются в быту
Лечение пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями, такими как панкреонекроз, большой сложности для любого существующего лечебного учреждения. Прежде всего, необходимо четко понимать, что финансовые расходы на лечение больных с панкреонекрозом достаточно большие и не компенсируются денежными средствами, популярными методами.
Так, например, в медико-экономический стандартный курс лечения острого панкреатита (шифр 72210) заложен средний койко-день по Москве – 20, а по Московской области – 14. Общая стоимость законченного случая лечения одного пациента с острым панкреатитом в Москве составляет 21 941 руб. ., при этом дополнительно оплачивается лечение в отделении реанимации по тарифу: 2 койко-дня – 5248 руб., но при этом рассматривается не более 10 реанимационных койко-дней. Один койко-день больного ясного панкреатита с питанием, лечение оплачивается фондом обязательного медицинского страхования Московской области в штате 1183 руб., при этом не соблюдается нахождение пациента на реанимационной или хирургической койке. Кроме того, абсолютно не учитываются дорогостоящие инструментальные и лабораторные диагностические исследования, которые многократно в динамике проводятся больными с панкреонекрозом. Поэтому в существующие на сегодняшний день фонды могут входить только больные с отечной формой острого панкреатита или пациенты с панкреоне-крозом, которые по тяжёлому общему состоянию погибают в первой фазе заболевания – эндогенной токсемии, панкреатогенного шока. Все, что выходит за пределы отложенного финансирования медико-экономического стандарта по острому панкреатиту, решается индивидуально с привлечением врачей-экспертов фонда обязательного медицинского страхования, и, как правило, не прибегая к использованию лечебного учреждения.
В наших наблюдениях прибытие одного пациента с панкреоне-крозом в отделение реанимации обходит в пределах 28-52 тыс. руб. в сутки средняя стоимость лечения пациента с верифицированным диагнозом панкреонекро-за в стационаре составляет 1,2-1,5 млн руб. При этом на лечение больных с легким панкреоне-крозом в отделении реанимации за один месяц затрачивается не менее 2 млн руб. Наиболее важными являются антибактериальные препараты, иммунотерапия, экстракорпоральные методы детоксикации, включая расходные материалы, энтеральное и парентеральное питание.
Анализируя финансово-экономическую составляющую лечение больных с панкреонекрозом, можно признать, что лечение таких пациентов в рамках ОМС невозможно и разрушительно для медицинских учреждений. В настоящее время компенсация расходов на лечебные учреждения на лечение больных с панкреонекрозом происходит только по каналам добровольного медицинского страхования.
Для успешного лечения пациентов с легким панкреатитом необходима правильно построенная работа и взаимодействие целых рядов служб стационара, а именно: отделений анестезиологии, реанимации, хирургии, диагностических (УЗИ, КТ, эндоскопия, Р-кабинет) и лабораторных (клинико-диагностическая, бактериологическая, иммунологическая). лаборатория) кабинет. Кроме того, для скорейшей болезни больных панкреонекрозом необходимы современные методики физиолечения, сеансы гипербарической оксигенации, лечебная физкультура и т.д. Диагностические службы должны работать в круглосуточном режиме, так как от постановки поставленного диагноза, раннего проявления и начала лечения напрямую зависит исход заболевания.
Считаю принципиальные положения и соблюдение в стационаре, где оказывается медицинская помощь пациентам, строгие стандарты по диагностике и частным заболеваниям с панкреонекрозом, что позволяет формировать единый взгляд, применяемый у хирургов, реаниматологов и анестезиологов по основным вопросам, независимо от приверженности каждого врача к ним. или в любой профессиональной школе, которая в обязательном порядке обеспечивает оптимизацию результатов лечения. найти алгоритмы, имеющиеся в Московском НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, С.-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова в Москве и других ведущих учреждениях. Качество, содержание и объем неотложной специализированной помощи при панкреонекрозе не должны учитывать время суток, фактор выходного дня, личный опыт дежурного врача. Необходимо уделять внимание своевременной диагностике заболевания, лечение которого должно носить опережающий и комплексный характер.
Единых стандартов не существует.
Еще одной важной проблемой нашего здравоохранения является отсутствие преемственности между стационарным и поликлиническим звеном, неблагоприятные результаты лечения больных с легким панкреатитом. Каждый пациент с панкреонекрозом проходит три этапа лечения: реанимацию, отделение хирургии, период реабилитации. И здесь необходимо соблюдение преемственности. Зачастую, выйдя из стационара, пациент не получает необходимого наблюдения на амбулаторном этапе, перестает принимать ферментозаместительные и другие лекарственные препараты, назначенные при выписке, что приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, переходу заболевания в хронический процесс и повышению ежегодных периодов нетрудоспособности. Оптимальным решением является то, что стационар, где проходит лечение пациент, имеет свою поликлинику или поликлиническое отделение, где он мог бы наблюдать за профильными специалистами.
Как же на мероприятии организовано лечение больных с панкреонекро-зами? Необходимо отметить, что единых рекомендаций для всех хирургов по данному заболеванию до сих пор не существует, а рекомендации не только в разных школах, но зачастую и клиниках, действующих в одном городе, противоречат друг другу. В настоящее время известно несколько подходов в отношении данных проблем. В некоторых городах, областных центрах, на базе крупного стационара отделения неотложной панкреатологии, где и концентрируются эти больные. В таком случае можно вызвать С.-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. В Москве наибольший опыт лечения данного явления имеют 1-я Градская больница, городская клиническая больница № 31, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, городская клиническая больница им. С.П.Боткина и ряд других клиник. Как правило, эти стационары имеют современную диагностическую аппаратуру и включают лекарственное обеспечение, а в их работе придерживаются определенных лечебно-диагностических стандартов. В других случаях лечение больных с панкреонекрозом проводится неспециализированными обычными клиниками, что, естественно, происходит на медицинском уровне. Так, в некоторых стационарах при панкреонекрозе продолжают использовать гордокс, контрикал, малоэффективные витаминные препараты и т.д. Встречаются и такие ситуации, когда пациенту при тяжелом состоянии нельзя перевестись в другой специализированный стационар, а обеспечить его портретами всеми необходимыми препаратами, расходными материалами клиника не в состоянии. В таком случае финансовые расходы на лекарственное обеспечение частично ложатся на родственников пациентов, или же лечение заболевания проводится теми лекарственными препаратами, которые имеются в лечебном учреждении. Даже при непосредственно благоприятном исходе заболевания у 40% пациентов, перенесших панкреонекроз, возник хронический панкреатит, что требует постоянного регулярного наблюдения и лечения у гастроэнтерологов на амбулаторном этапе.
Таким образом, для оказания своевременной и эффективной медицинской помощи больным с острым панкреатитом необходимы: круглосуточная работа диагностических служб, возможность оказания высококвалифицированной ургентной хирургической помощи и современной комплексной терапии в отделениях реанимации, современного уровня медикаментозного обеспечения клиники. В России это пока возможно далеко не во всех лечебных учреждениях.
Улучшить ситуацию, на мой взгляд, можно было бы включить панкреонекроза в перечень нозоло-гий, лечение которых проводится в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, и обеспечить финансирование такого рода помощи. Пока же лечение пациентов с панкреонекрозом продолжает оставаться убыточным в финансово-экономическом плане для любой стационара. В условиях недостаточного финансирования, в тех лечебных учреждениях, которые не имеют возможности предоставлять населению коммерческие медицинские услуги, работать с пациентами по программам добровольного медицинского страхования, тем самым экономить на медикаментозном обеспечении, что непосредственно связано с социальным отношением данного обстоятельства. Требует своего решения и разработки реабилитационной программы для больных, перенесших панкреонекроз.
Юрий ИВАНОВ,
заведующий отделением хирургии клинических больниц № 83 ФМБА России, профессор кафедры хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, профессор.
