pancreonecrosis.ru

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ

Рентгенконтрастные исследования магистральных сосудов выполнялись при выявлении опухолевой инвазии сосудов панкреатодуоденальной области (магистральных артерий и вен мезентерико-портальной системы, аорты, нижней полой вены) неинвазивными методами исследования или при подозрении на таковую.

Ангиографическое исследование было выполнено 53 пациентам, что составило 3,9% общей выборки. Подавляющее большинство пациентов составили больные с проксимальной, реже – с центральной локализацией новообразования ПЖ, так как именно в этих случаях результаты АГ влияют на лечебную и, в частности, хирургическую тактику.

Задачами ангиографического исследования у больных с новообразованиями ПЖ были:

· Подтверждение или опровержение вовлечения в неопластический процесс магистральных сосудов панкреатодуоденальной области, выявленного при ТАУЗИ, и/или ЭУЗИ, и/или ЛУЗИ.

· Выявление индивидуальных особенностей сосудистой топографии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, как фактора, влияющего на вариант ангиореконструктивного этапа и количество интраоперационных осложнений.

В данном исследовании не проводилось вычисление диагностической точности ангиографического метода исследования в определении размеров и локализации очагового образования ПЖ. По нашему мнению, имеющиеся в арсенале практически любой клиники неинвазивные методы исследования имеют явные диагностические и психологические преимущества в сравнении с АГ по данным параметрам.

Тем не менее, при новообразованиях ПЖ размерами более 3 см наблюдалось наличие в зоне поражения патологических («опухолевых») сосудов с неравномерным просветом, извитых, имеющих веретенообразные или мешотчатые расширения. Нередко мелкие ветви таких сосудов заканчивались слепо на фоне аваскулярного участка в зоне опухоли. Аваскулярный участок, возникающий в результате сдавления и тромбоза мельчайших артерий ПЖ под влиянием опухолевого процесса, выявлялся при биартериальном контрастировании.

Кроме того, специфичность сосудистого рисунка давала представление о локализации и размерах очагового образования. Так, при новообразованиях, локализующихся в головке ПЖ, наличие патологических сосудов и аваскулярных зон выявлялось в бассейне желудочно-двенадцатиперстной артерии, при очаговой патологии тела и хвоста железы – в бассейне смещенной кпереди селезеночной артерии.

Для осуществления поставленных задач, исследования проводились с помощью различных ретгенэндоваскулярных методик. Однако, определение степени вовлечения в опухолевой процесс магистральных сосудов во всех случаях проводилось по характерным рентгенологическим признакам: наличие деформаций и стеноза артерий и вен, их смещение, образование дополнительных опухолевых сосудов, окклюзия и экстравазальная компрессия сосудов.

Селективная последовательная биартериальная ангиография(целиакография и мезентерикография) в прямой и боковой проекциях  в режиме субстракции была выполнена 33 больным.

У большинства больных специфичность сосудистого рисунка позволила определить на ангиограммах локализацию, размеры и форму поджелудочной железы. При этом в области очагового образования ПЖ были выявлены «опухолевые» сосуды с беспорядочными разветвлениями, образующие причудливую картину, не свойственную данному участку органа.

Наличие вокруг артериального сосуда «муфты» (циркулярного сужения инфильтрированной артерии при ее выпрямлении и удлинении), свидетельствовало о вовлечении сосуда в опухолевой процесс на некотором протяжении. Подобные изменения выявлены в 7 случаях в области устья чревного ствола и 6  – проксимального участка верхней брыжеечной артерии (рис 4.6.1. Б).

При размерах опухоли головки поджелудочной железы более 4 см выявлялось оттеснение желудочно-двенадцатиперстной артерии, «узурация» ее контуров, наличие вокруг аваскулярной зоны, смещение печеночной и левой желудочной артерий.

А                                                                Б

Рисунок 4.6.1. Селективная верхняя мезентерикография. А. Анатомический вариант отхождения правой печеночной артерии (1) от верхней брыжеечной артерии (2). Б. Инвазия (1) верхней брыжеечной артерии новообразованием головки ПЖ.

 У шести больных было выявлено отхождение общей печеночной артерии от верхней брыжеечной, в двух случаях – наличие дополнительной артерии к правой доле печени (см. рис. 4.6.1. А).

Возвратная спленопортография, мезентерикография – вариант рентгенэндоваскулярного исследования, представляющий собой венозную фазу целиако- или мезентерикографии, выполнялся 18 больным (рис. 4.6.2, 4.6.3, 4.6.4). При этом в четырех случаях выявлена экстравазальная компрессия воротной вены (значительное сужение её просвета без узурации контура сосуда), у  пяти – стеноз верхней брыжеечной вены, у двух – тромбоз воротной вены, визуализируемый как неравномерное заполнение контрастным веществом или обрыв сосуда.

 А.                                                            В.

Рисунок 4.6.2. А. Селективная мезентерикография. В. Возвратная спленопортография (тот же пациент). 1 – венозные коллатерали (результат полной окклюзии воротной вены).

 Характерной деталью полного тромбоза воротной вены было увеличение калибра не только чревного ствола и селезеночной артерии, но и общей печеночной и собственно печеночной артерий, выявляемых в артериальную фазу исследования.

Пункционная спленопортография – рентгенконтрастный метод, позволяющий визуализировать просвет, наличие экстравазальной компрессии или окклюзии селезеночной и воротной вен. Контрастное вещество путем пункции селезенки было введено одному пациенту со злокачественным новообразованием головки ПЖ. Недостатком диагностических возможностей такого метода контрастирования портальной системы является невозможность визуализации мезентериальных притоков воротной вены, что составляет более трети интересующей информации при новообразованиях ПЖ.

А.                                                              Б.

Рисунок 4.6.3 Возвратная спленопортография. Катетер (1) установлен селективно в чревный ствол. А. Инвазия (2) верхней брыжеечной вены опухолью крючковидного отростка ПЖ. Б. Опухолевая окклюзия (1) устья воротной вены.

 А.                                                                 Б.

Рисунок 4.6.4. А. Селективная целиакография (1) . В. Возвратная спленопортография (тот же пациент). 1 – тромбы в просвете воротной вены.

Чрескожная чреспеченочная портография – методика визуализации портальной системы при введении контрастного вещества после пункции печени непосредственно в воротную вену или ее основные притоки, позволяющая оценить диаметр воротной вены, рельеф ее контуров, наличие коллатералей. Метод был применен у двух больных, причем в одном случае пункция производилась под контролем сонографии, что позволило точно выбрать место относительно безопасной пункции и отследить возможные осложнения. Отрицательным моментом чреспеченочной методики являются технические затруднения, связанные с ретроградным проведением катетера в экстрапеченочную часть воротной вены и её притоки в случае выраженного опухолевого стенозирования или окклюзии.

При выполнении ангиографических исследований в структуре осложнений были отмечены в 1 случае – образование подкожной гематомы в месте пункции бедренной  артерии и у 1 больного - подкапсульная гематома после пункционной чрескожной чреспеченочной портографии, благополучно разрешившаяся с помощью консервативной терапии. У одной пациентки наблюдалась токсическая реакция на введение контрастного препарата. Частота посттестовых осложнений составила 5,7%.

Точность рентгенэндоваскулярных методов исследования при новообразованиях ПЖ в выявлении магистральной ангиоинвазии представлена в табл. 4.6.1.

Таблица 4.6.1

Диагностические характеристики ангиографии при выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ

 Таким образом, рентгенконтрастные методы исследования инвазии сосудов показали достаточно высокую чувствительность и специфичность в диагностике опухолевой инвазии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – 46% и 70% соответственно и схожие данные чувствительности и специфичности в обнаружении поражения венозных магистралей панкреатодуоденальной области – 56% и 73% соответственно.

Краснодар - Москва - 2008 г.

·  Новиков С.В. 

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука 

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва