ПАНКРЕОНЕКРОЗ - ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ЗАБЛУЖДЕНИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ
В реализации панкреонекроза принимает участие большой коллектив медицинских специалистов. Целью этого коллектива является лечение пациента от тяжелой формы острого заболевания поджелудочной железы, вызывающего повреждения и нарушения практически во всех органах и организмах организма. Врачи различными специальностями проводят исследование органов и повреждают органы и системы, осуществляют посиндромную терапию, включая жизненно важные функции организма, включают экстракорпоральную детоксикацию, проводят антибиотикотерапию, иммунотерапию, выполняют хирургические процедуры. Помимо общей цели, перед каждым специалистом стоит своя конкретная цель, соответствующая его клиническому направлению и этапам лечения заболевания.
_______________________________________________________________________
ЦЕЛЬ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА: Санация очагов панкреатогенной деструкции, с наружным дренированием токсического экссудата (панкреатического сока) из парапанкреатической зоны, с удалением секвестрированных тканей (секвестрэктомия) при развитии хирургического и/или инфицированного, отграниченного (абсцесса) и/или распространенного (парапанкреатита) панкреонекроза .
ЗАДАЧИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:
- Объективный контроль этапов хирургического лечения (определение признаков смены этапов лечения).
- Эвакуация ферментативного экссудата (панкреатического сока) – хирургическая детоксикация.
- Создание необходимого (безопасного, кратчайшего, удобного) доступа к зонам деструкции.
- Секвестрэктомия.
- Заживление остаточных полостей после санации очагов деструкции.
Минимально инвазивное хирургическое лечение панкреонекроза проводится в несколько этапов, и каждый этап решает свои задачи.
ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:
- Мелкокалиберное дренирование (диаметр дренажей 3-5 мм) жидкостных скоплений под УЗ наведением.
- Последовательно с возрастом проводится замена мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (диаметр 10-20 мм дренажей) в очагах панкреатогенной деструкции, под рентген-телевизионным контролем.
- Вакуумно-промывная секвестрэктомия из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи.
- Чресфистальная ретроперитонеоскопия с инструментальной секвестрэктомией.
- Обратная, постепенно уменьшающаяся, замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные в остаточных полостях после полной санации очагов деструкции, подрентгеноскопический контроль.
- Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатических свищей.
СОПОСТАВЛЕНИЕ ЭТАПОВ И ЗАДАЧ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
|
№ |
ЭТАПЫ |
ЗАДАЧИ |
|
1. |
Мелкокалиберное дренирование жидкостных скоплений под УЗ. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока) . (3).Создание доступа. |
|
2. |
Замена мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные, под Рг. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Создание доступа. (4).Секвестрэктомия. |
|
3. |
Вакуумно-промывная некрсеквестрэктомия через крупнокалиберные дренажи. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Секвестрэктомия. |
|
4. |
Чресфистальная ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Секвестрэктомия. |
|
5. |
Обратная замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные, под Rg. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Эвакуация экссудата (панкреатического сока). (3).Заживление полостей. |
|
6. |
Удаление всех дренажей и полное заживление полостей, каналов и свищей. |
(1).Контроль этапов лечения. (2).Заживление полостей. |
Из таблицы видно, что всем этапам лечения соответствует только одна главная задача №1 «Объективный контроль этапов хирургического лечения (определение признаков смены этапов лечения)» , поскольку на каждой стадии присутствуют объективные признаки патологических изменений в очагах течения и деструкции.
ОБЪЕКТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ ЭТАПОВ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
|
№ |
ЭТАПЫ |
КОНТРОЛЬ |
|
1. |
Мелкокалиберное дренирование жидкостных скоплений под УЗ |
По характеристикам отделяемого по дренажам. По характеристикам полостей при Рг-фистулографии |
|
2. |
Замена мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные, под Рг. |
По характеристикам отделяемого по дренажам, секвестрам. По характеристикам полостей при Рг-фистулографии. |
|
3. |
Вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные дренажи. |
По характеристикам отделяемого по дренажам, секвестрам. По характеристикам полостей при Рг-фистулографии. |
|
4. |
Чресфистальная ретроперитонеоскопия с некрсеквестрэктомией. |
По визуальному контролю полостей, дренажных каналов, характеристик некротических тканей, секвестров. |
|
5. |
Обратная замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные, под Rg. |
По характеристикам отделяемого по дренажам. По характеристикам полостей при Рг-фистулографии. |
|
6. |
Удаление всех дренажей и полное заживление полостей, каналов, свищей. |
По характеристикам отделяемого по дренажам. По характеристикам полостей при Рг-фистулографии. |
Пункции и мелкокалиберное дренирование под УЗ-наведением, часть мировых специалистов ассоциируют и только ими ограничивают минимально инвазивное ( так называемый, пункционно-дренажный метод ) лечение панкреонекроза, решают только три задачи:
- Контроль прохождения.
- Эвакуация экссудата.
- Создание доступа.
соответственно и предъявлять только к одному этапу лечения, решая ограниченный круг специальных задач, неадекватные требования (удаление панкреатического сока, детрита, гноя, секвестрэктомия) – некорректно.
Цель минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза с учетом всех медицинских задач!
Таким образом, без замены мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные, под Рг, без вакуумно-промывной секвестрэктомии через крупнокалиберные дренажи, без чресфистульной ретроперитонеоскопии с секвестрэктомией невозможно, достичь цели минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза.
Из-за ограничений по количеству и диаметру дренажей, установленных во всех зонах деструкции, то есть и проблема удаления воспалительного детрита, гноя и секвестров любого диаметра - отсутствуют.
Эндоскопическая чресфистальная секвестрэктомия быстро и окончательно завершает санацию полостей и контролирует переход к этапу заживления полостей.
Следовательно, рассуждать о безуспешности минимально инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе без выполнения всех обязательных этапов минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза некорректно. Надеяться, что выполнение только части обязательных этапов технологии минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза приведет к достижению поставленной цели, является заблуждением.
Причиной безуспешности минимально инвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе является не сама методика, а несоблюдение технологической дисциплины – отказ от всех обязательных этапов минимально инвазивного хирургического лечения.
28.05.2013
- Новиков С.В.
- дмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
- специалист по минимальным инвазивным ограничениям под УЗ-контролем
- НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва