НОВОЕ В ХИРУРГИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ДЮЖЕВА Т.Г., ГАЛЬПЕРИН Э.И.)
Заведующая отделом хирургии печени и метаболической хирургии
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»,
доктор медицинских наук, профессор Татьяна Геннадьевна Дюжева посвятила свой доклад ключевым вопросам диагностики и лечения
тяжелого острого панкреатита, определяющим дифференцированную тактику ведения
больных. Высокая летальность при тяжелом остром панкреатите (ОП) обусловлена
наличием некрозов в поджелудочной железе (ПЖ), распространенным поражением
забрюшинной клетчатки и инфицированием. Ситуация осложняется тем, что в настоящее
время отсутствуют КТ критерии развития парапанкреатита и не определена тактика
лечения на их основе.
С целью выявления основных признаков, определяющих
тяжесть течения заболевания, возможности внедрения дифференцированного подхода
к лечению таких больных, нами было проведено исследование.
В его основу легли результаты лечения 220 больных тяжелым
ОП. 127 больным выполнили КТ с болюсным введением контрастного препарата, 63 –
мониторирование внутрибрюшного давления, всем больным – комплексное консервативное
лечение, дополненное этапными пункциями и/или чрескожным дренированием острых
жидкостных скоплений (ОЖС) с последующим проведением операций и повторных вмешательств
через локальные забрюшинные доступы. У подавляющего большинства пациентов первое КТ-исследование проводилось до 7
дней от начала заболевания. Некрозы выявили у 79 больных (64%). КТ с
болюсным контрастированием, проведенная в первые дни заболевания, позволила
выявить некоторые предикторы парапанкреатита. Выяснилось, что глубокие, даже
небольшого объема, некрозы ПЖ, занимающие более 50% поперечного сечения в сагиттальной
плоскости (поперечные некрозы) с сохраненной жизнеспособной паренхимой,
расположенной дистальнее некроза, обусловливают внутрипротоковую гипертензию и повреждение главного панкреатического
протока (ГПП). Панкреатический сок при этом поступает в сальниковую сумку и
забрюшинную клетчатку, формируя внутренний панкреатический свищ. О его
развитии свидетельствовала высокая (более 2000 Е/л) активность α-амилазы в
жидкости, полученной при повторных пункциях стерильных ОЖС.
Парапанкреатит чаще развивался при локализации глубокого
некроза в головке, перешейке или теле, реже – в хвосте ПЖ. Инфицирование и
летальные исходы чаще наблюдались у пациентов с глубокими некрозами головки, перешейка
и тела ПЖ. Общепринятая выжидательная тактика ведения таких больных до развития
инфицирования оказалась неэффективной. Выполнение ранних, до развития
инфицирования, пункционно-дренирующих вмешательств по поводу ОЖС с высокой активностью
α-амилазы и эндоскопическая реканализация ГПП в зоне некроза с последующей
операцией на 4-й неделе заболевания способствовали снижению летальности.
Активность α-амилазы в жидкости, полученной при повторных пункциях ОЖС при
интерстициальном панкреатите, существенно снижалась.
Эффективной представляется консервативная терапия у таких
больных, дополненная пункцией ОЖС большого объема (более 100 мл) с целью
профилактики инфицирования.
Таким образом, основной задачей диагностики ОП является
раннее выявление предикторов парапанкреатита (глубокие поперечные некрозы ПЖ с
дистально расположенной жизнеспособной паренхимой). При наличии парапанкреатита и выявлении признаков стойкой внутрибрюшной
гипертензии у больных с полиорганной недостаточностью в первые 5-7 дней целесообразно
проведение ранних пункций ОЖС и декомпрессии брюшной полости. Выжидательная
тактика показана больным без КТ некрозов ПЖ и с некрозами хвоста. При
локализации глубоких некрозов в головке, перешейке, теле ПЖ с сохранением
жизнеспособной паренхимы ПЖ дистальнее некроза (угроза внутреннего
панкреатического свища) показано двухэтапное лечение, включающее миниинвазивные
вмешательства на стадии стерильных некрозов с последующим проведением секвестрэктомии
в более поздние сроки.