pancreonecrosis.ru

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Неопределенность, присущая всей клинической информации, даже той, которая базируется на лучших исследованиях – неизбежна.

Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер

 В эпохе радикального хирургического лечения рака ПЖ ультразвуковое исследование стало новым рубежом, которое позволило впервые получить прямое изображение ПЖ и стало доступным большинству врачей.

В основе всех применяемых в медицине для диагностических целей ультразвуковых аппаратов лежит прямой пьезоэлектрический эффект, а также обратное явление, называемое обратным пьезоэлектрическим эффектом - преобразование акустической энергии в электрическую, наблюдаемое в кристалле кварца и некоторых других материалах, открытые в 1880 году братьями Пьером и Жаком Кюри и дополненное Липпманом в 1881 году. Однако прошло более 50 лет (1930-е и 1940 годы), прежде чем эти открытия нашли практическое применение и братья Карл Теодор и Фридерих Дуссик впервые применили ультразвук в клинической диагностике (White D.N., 1988). В 1949 году Дугласом Хаури (D. H. Howry) и У.Родериком Блиссом был сконструирован первый сканер двухмерного режима «В» (Gordoii D., 1964.;Goldberg B.B., Gramiak R., Freimanis A.K., 1993).

В 1958 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинских инструментов и оборудования в лаборатории ультразвуковых аппаратов, руководимой М. Д. Гуревичем, был создан первый в СССР и один из первых в мире выпущенных серийно специальный диагностический ультразвуковой аппарат “УЗД-4” и на нем был разработан ряд клинических методик. Только в 1968 году был создан первый в мире коммерчески доступный ультразвуковой сканер «Vidoson» (Siemens Medical Systems, Iselin,NJ) (Абдурасулов, Б. Е. Гайсинский, Мастрюков В. А.., 1969).

На рубеже 50-60 годов были раскрыты возможности ультразвука по дифференциальной диагностике опухолей. В 1950 году J.J. Wild установил, что злокачественные новообразования отличаются наиболее высоким коэффициентом поглощения ультразвуковой энергии, что является предпосылкой для дифференцировки их от доброкачественных опухолей, т.е. злокачественная ткань оказалась более эхогенной, чем доброкачественная. Автор посчитал, что должна быть возможность обнаружения опухоли доступных частей желудочно-кишечного пути, как по изменению плотности так и, по всей вероятности, невозможностью для ткани опухоли, сокращаться и расслабляться (Wild J.J., 1950; Wild J.J., Reid J.M., 1956).

Последующий всплеск роста возможностей и широты использования медицинского ультразвука на протяжении 1960 – 1980 годов, когда ультразвук заработал уважение медицинского сообщества и быстро становился рутинным методом исследования, I.Donald приравнял к взрыву (Donald I., 1974; Levi S. 1997). Потребовалось еще несколько лет научного поиска, разработки технических и информационных решений для получения двухмерного серошкального изображения ПЖ (В-режим сканера), ее опухолевых и воспалительных изменений, осложнений, поражения желчных протоков, в реальном времени, а также выполнения пункционных и дренажных процедур под ультразвуковым контролем (Stuber J., Templeton A.W., Bishop K., 1972;Leopold G.R., Goluoff J., 1973; Holm H.H., Skjoldbye B., 1996).

Освещая историю медицинского ультразвука нельзя обойти такое известное явление как «эффект Допплера». Австрийский математик и физик Христиан Андреас Допплер (Christian Doppler) впервые в 1841 г. произнес речь «О колориметрической характеристике излучения двойных звезд и некоторых звезд неба» (Maulik D., 1997). Первоначальное применение этого принципа относится к работе Kalmus (1954) и S. Satomura (1956), которые признаны пионерами использования принципа Доплера в ультразвуке (White D.N.,1988). Нашедший применение в ультразвуковых сканерах эффект Допплера, позволил значительно «усилить» возможности метода по дифференциальной диагностике новообразований и их сосудистых осложнений.

Ультразвуковой метод интраскопии, позволивший расширить медицинский диагностический инструментарий и давший возможность "смотреть внутри" пациентов, стал обязательным и неотрывным компонентом диагностических программ при патологии ПЖ, кардинально сократил сроки от «подозрения» до уверенного «утверждения» факта наличия новообразования ПЖ, чем революционно изменил хирургическую тактику и утвердил уверенность врачей при выдвижении показаний для оперативного лечения рака ПЖ.

Именно эта уверенность, подтвержденная высокими статистическими данными о чувствительности, специфичности и общей точности сонографии при выявлении опухоли ПЖ, позволила объективно выявлять ее чаще и в тех случаях, когда болезнь не манифестирует синдромом желтухи, определять степень местного и отдаленного распространения рака до вскрытия брюшной полости (визуальная диагностика была возможна и лапароскопически), до острой ревизии забрюшинного пространства и попытки удалить блок органов с опухолью.

В тоже время, существует масса публикаций, в которых УЗИ полностью исключено из средств диагностики на всем диапевтическом пути пациента. Например, Sakamoto E, et al., (2004) приводят свой показательный случай успешного лечения 68-летнего пациента, которому выполнена на первом этапе абдоминальная КТ. Исследование показало большую опухоль в головке ПЖ. Затем проведено РХПГ, которая в свою очередь, показала сужение главного панкреатического протока и стриктуру общего желчного протока. Ангиография чревного ствола продемонстрировала смутно контрастированную опухоль. ЧЧПГ выявила стриктуру воротной вены. Пациенту выполнена ПСПДР с сегментальной резекцией и реконструкцией портальной вены. Операция была сделана согласно диагнозу гормонально-неактивного эндокринного рака ПЖ. Микроскопия подтвердила, что опухоль проросла воротную вену, общий желчный проток и главный панкреатический проток. Послеоперационный период – без осложнений и пациент удовлетворительно себя чувствует уже 14 месяцев без какого-либо признака опухоли.

Закономерно возникает вопрос, какая была необходимость в выполнении всех вышеперечисленных, в том числе крайне инвазивных и опасных способов получения информации, которую с не меньшей точностью можно было получить с помощью ТАУЗИ, дополненного ЦДК портальной системы? Ни выявленное при РХПГ сужение ГПП и желчного протока, ни определенная опухолевой масса при чревной АГ, ни сужение просвета при ЧЧПГ не принесли информации, которая повлияла на принятие решения выполнить ПСПДР с резекцией и пластикой воротной вены. Поскольку все эти данные были доступны КТ, а истинную инвазию в протоки или сосуды, подтвердить или исключить приведенные методы не в состоянии, ввиду ограничения их возможностей. Однако и КТ, кроме того, что установила факт наличия большой опухоли, не выявила изменений, способных повлиять на тактику хирургического лечения. Японских специалистов трудно заподозрить в том, что они использовали устаревшую модель КТ с ограниченными возможностями. Соответственно, для специалиста, знакомого с возможностями современной сонографии, становится понятно, что все то время и средства, что были потрачены на получении несущественной (с точки зрения влияния на принятие решения о способе операции) информации, возможно было более рационально потратить и существенно сэкономить, использовав только УЗИ.

Факт наличия опухоли, ее локализация в ПЖ, размеры, уровень и протяженность сдавления желчных и панкреатического протоков, деформацию и инвазию стенки воротной вены с достоверностью больше 95 %, при размере опухоли более 4 см, возможно было визуализировать объективно за 20-30 минут УЗИ на одном сканере любой базовой комплектации, не говоря уже о сканере «премиум» или «экспертного» класса. Обсуждение же той потенциальной опасности, которой подвергается пациент при проведении инвазивных эндоскопических и внутрисосудистых манипуляций, может быть представлена как статистикой летальности от данных исследований и их осложнений, так и другими цифрами. В отличие от них УЗИ не опасно для пациента, особенно в пожилом возрасте.

В русле приведенного выше примера находится общемировая тенденция старения нашего населения, а пожилые пациенты не получают хирургическое лечение для многих потенциально излечимы раков, в том числе ПЖ (O'ConnellJ.B., Maggard M.A., Ko C.Y., 2004). Если задуматься о том, что каждому пожилому пациенту будет выполнен весь упомянутый выше список инструментальных методов диагностики, то далеко не каждый из них, даже при резектабельной местнораспространенной опухоли и не тяжких сопутствующих болезнях, благополучно доживет до момента, когда взявшийся за его лечение хирург решится выполнить радикальную операцию.

В тоже время, клиники передовой хирургии рака ПЖ (Matsuno S. еt al.,2004) отмечают, что вовсе не редкость во время операции неожиданно обнаружить перитонеальное распространение или метастазы в печени, не смотря на столь высокую достоверность лучевых и эндоскопических методов находящихся в распоряжении японских хирургов, которые довели резектабельность панкреатического рака до 40 %. Подобные результаты достигнуты и благодаря тому, что инвазия магистральных сосудов перестала быть противопоказанием к радикальной операции, резекция воротной вены выполнена у 40 % пациентов, перенесших резекцию ПЖ при местно распространенном раке головки ПЖ.

Как следует из сказанного, ошибка в стадировании злокачественной опухоли всегда будет иметь место, даже при применении всего арсенала диагностических инструментальных методов в самых современных клиниках. Так может быть имеет смысл не гнаться за неразумным списочным применением всех диагностических средств  для исследовании опухоли ПЖ, очевидно, что возможны оптимизация и боле рациональное использование имеющихся средств диагностики, планирования приобретения нового дорогостоящего оборудования, не позволяющего в тоже время получать информацию отличную от той, что получена, скажем, при УЗИ.

Одной из современных тенденций хирургии ПЖ, в свете достижений хирургических технологий и интенсивной терапии, является постепенное расширение спектра радикальных хирургических операций на ПЖ при раке внеспециализированных общехирургических учреждениях. В частности опыт медицинской школы Второго университета Неаполя (Freda F. et al., 2004) отражает широкие возможности удаления местнораспространенных опухолей - на 48 пациентов с раком ПЖ выполнено 13 операций Whipple и 2 ПЭ. Именно в подобных учреждениях проблема получения ключевой для хирургической тактики  диагностической информации наиболее эффективным и недорогим способом, является актуальной.

К тому же всеми авторами подтверждается, что необоснованные лапаротомии при раке ПЖ ставят под угрозу и качество жизни пациента, и ее продолжительность. Тогда как объединение возможностей сонографии и лапароскопической диагностики, позволяет значительно увеличить знания о распространенности опухолевого процесса (Kwon AH, Inui H, Kamiyama Y.,2002).

Как известно только скрининг и ранняя диагностика любого рака позволяют получать результаты хирургического лечения сопоставимые с полным излечением. Не оспорим тот факт, что в настоящее время скрининга рака ПЖ не существует и статистически значимых исследований по данной проблеме не проводилось.

Единственной страной, где проводится скрининг опухолей пищеварительного тракта, в частности желудка, является Япония. В Японии увеличилась доля ранних форм рака (более 50%), выросла 5-летняя выживаемость с 20% до 40% , в то время как в других развитых странах этот показатель остается ниже 20%. Показатель 5-летней выживаемости у больных ранним раком желудка, выявленным при скрининге (ФГДС), достиг почти 100%. Необходимо заметить, что подобные результаты не удалось повторить ни одному западному исследователю. Так что успешный скрининг рака, в частности желудка, остается сугубо японским феноменом (G.H.Kampschoer etal., 1989; A.Hundahl et al., 1996; J.E.Wong et al., 2003).

Однако технический прогресс позволяет на современном этапе объединить возможности фиброволоконной эндоскопии и ультразвуковой диагностики. Johns Hopkins медицинский институт (США) провел крупное исследование групп риска по раку ПЖ (родственники пациентов с раком ПЖ и людьми с некоторыми наследственными синдромами, увеличивающими риск развития рака ПЖ – 38 человек)  с помощью ЭУЗИ  и ТАБ под ЭУЗИ контролем. Рак ПЖ был обнаружен у 5,3 % пациентов общей выборки, что позволило своевременно выполнить операцию и добиться 5-летней выживаемости. Сделан вывод о возможности обнаружить распространенную операбельную панкреатическую неоплазию у бессимптомных индивидуумов высокого риска при скрининговом исследовании с помощью ЭУЗИ (Canto MI,et al., 2004).

Таким образом, в руках врачей и всей системы здравоохранения появился метод, применяя который возможно решить проблему диагностики бессимптомного рака ПЖ, как масштабную задачу. Остается только определить регион, где нозологическая единица  «рак ПЖ» является важной проблемой здравоохранения ввиду высокой заболеваемости и смертности. В России считается целесообразным проведение скрининга рака легкого, рака молочной железы, рака желудка, рака толстой кишки, рака шейки матки, так как заболеваемость и смертность от этих видов рака преобладает.

Поэтому, для ЭУЗИ в настоящее время отведено место уточняющей диагностической процедуры при раке ПЖ в специализированных стационарах. В тоже время, уже на настоящем этапе, с ЭУЗИ возможна ранняя диагностика рака ПЖ у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания, что значительно сократит диагностический путь, который своевременно приведет пациента на специализированную хирургическую койку.

Несмотря на применение во всех клиниках, занимающихся хирургией рака ПЖ, широчайшего спектра интраскопических методов диагностики, окончательный выбор типа хирургического вмешательства приходится решать непосредственно во время операции. В этих случаях большое значение приобрело интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) (Plainfosse M.C., Merran S., 1983; Plainfosse M.C., Merran S., 1983; PlainfosseM.C., Bouillot J., Rivaton F., 1987; Gunter R.W., et al. 1985; Heraigou A., PlainfosseM.C., Chapuis Y., 1986; Sigel. В., et al. 1982, 1984, 1987; Deixonno В., Lopez  F.M.,1988; Goldberg B.B., 1988; Лемешко З.А., 1989; Линовко П.О., 1989; Башкаев И.С., Лебедкова Т.С., 1990; Лотов А.Н., 1991; Cerry L.M, Cerry G.G., 1996;Finlayson C., et al. 1998; Шкроб О.С. и соавт., 1983. 1986 1988. 2000; Benson MD, Gandhi MR., 2000; Jurowich C, Meyer W, Adamus R, Kaiser A., 2000; Ohkubo T. et al., 2002; Kaneko T., et al., 2001; Kwon A.H., Inui H., Kamiyama Y., 2002).

История ИОУЗИ исчисляется пока неполными двумя десятками лет, но насыщена новой информацией (Macuuchi M., Torzilli G., Machi J., 1998). Количество отечественных научных работ, посвященных проблемам ИОУЗИ и выбору диапевтической тактики при заболеваниях ПЖ, значительно ограничено (Гаврилин А.В., 1988; Егоров А.В., 1997; Журавлев С.М., 1997; Иванов С.А., 1997; Кулезнева Ю.В., 2001; Шевченко Ю.Л., 2006).

Первые опыты применения ИОУЗИ в подавляющем большинстве были ограничены проблемами, вызванными заболеваниями печени и желчевыводящих структур, первичным и вторичным опухолям печени и их взаимоотношениями с сосудам (Милонов О.Б. и соавт., 1983; Гостищев В.К., Мисник В.И., Гурьев А.Д., 1985; Castaing D, Kuustlinger F., 1986; Macuuchi M,Hasegawa H., Yamazaki E., 1987; Bismuth H., Castaing D., 1987; Bismuth H.,Castaing D., Garden J., 1987).

Хирургия ПЖ является одной из наиболее сложных областей абдоминальной хирургии. Вмешательства на этом органе зачастую сопряжены с развитием тяжелых панкреатитов и панкреонекрозов в раннем послеоперационном периоде. Поэтому начало использования ИОУЗИ при операциях на ПЖ явилось поистине очень ценной находкой для хирургов.

ПЖ - глубоко расположенный орган, доступ к которому часто сопряжен со значительными трудностями. Интраоперационная ультразвуковая ревизия позволяет в целом ряде случаев оценить состояние и характер изменений в ПЖ, а также расположение и ход крупных сосудов и без выполнения достаточной травматичной ее мобилизации. Это имеет большое значение при выполнении операций на других органах брюшной полости, когда необходимо достоверно установить степень изменений в ПЖ для выбора тактики операции (Гаврилин А.В., Данилов М.В., 1986; Klotter H. et al., 1987;Plainfosse M.C., Merran S., 1983; Plainfosse M.C., Bouillot J., Rivaton F., 1987;Finlayson C, et   al., 1998).

В тех же случаях, когда выполняется операция непосредственно по поводу заболевания ПЖ, только ИОУЗИ может дать возможность оценить направление хода и степень изменений крупных сосудов вокруг железы. Особенно это важно для выявления резектабельности опухоли ПЖ еще до проведения ее полной мобилизации и расширенной ревизии. Так, Sigel В. и соавторы в 1982 году показали, что только ИОУЗИ позволило установить инвазию опухоли в нижнюю полую вену в 22% наблюдений; близкие результаты были показаны и в работах других авторов в более поздних публикациях (Sigel B., et al., 1982; Гаврилин А.В., Данилов М.В., 1986;Heraigou A., Plainfosse M.C., 1986; Plainfosse M.C., Bouillot J., Rivaton F., 1987; Sigel B., Machi J., 1987; Deixonno  В.,  Lopez  F.M., 1988; Goldberg B.B., 1988;Cuesta et  al., 1993; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Шевченко Ю.Л., 2006).

Дифференциальный диагноз между злокачественным новообразованием ПЖ и псевдотуморозным панкреатитом представляет собой одну из главных проблему, так как при этих заболеваниях имеется схожая как клиническая, так и эхографическая картина (Cao H.G., 1989; Медведев В.Е., 1990; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; John T.G., et al., 1999).

Чрескожная прицельная пункционная биопсия таких узлов дает полноценную информацию только в 73% наблюдений, поэтому при отсутствии в биопсийном материале атипичных клеток достоверно судить об отсутствии неопластического процесса нельзя. В этом свете особое значение приобретает возможность выполнения прицельной пункционной биопсии под контролем ИОУЗИ непосредственно во время операции, когда можно произвести пункцию из различных точек образования для морфологической верификации диагноза (Брискин Б.С., Капров И.Б., 1990; Вязицкий П.О. и соавт., 1986).

В отличие от так называемой «слепой» биопсии и от краевой резекции ПЖ, которые могут сопровождаться серьезными осложнениями (Norton J.A., 1999), пункционная биопсия под контролем ИОУЗИ, по данным Sigel В. и соавт. (1982, 1984, 1987), является относительно безопасным и высокоинформативным методом, позволяющим подтвердить или исключить злокачественное поражение ПЖ. Cerri L.M., Cerri G.G. (1996), а также Ihse I. и соавт. (1999) также указывают на широкие возможности выполнения прицельной биопсии в том числе образований ПЖ под непосредственным контролем ИОУЗИ, а также большую роль данного исследования в выявлении опухолей небольших размеров и их соотношений с окружающими сосудами.

Основными неизвазивными методами исследования ПЖ являются чрескожное УЗИ, КТ и МРТ. Наиболее доступным из них является чрескожное УЗИ, однако, по данным литературы, информативность его колеблется от 9 до 90% и полностью зависит не столько от используемой аппаратуры, сколько от опыта специалиста.

Чувствительность ЭУЗИ выше 90%, метод является очень перспективным, однако, аппаратура для его выполнения достаточно дорога и в настоящее время недоступна многим медицинским учреждениям. Компьютерная томография, являясь значительно более дорогим методом, связанным, кроме того, со значительной лучевой нагрузкой, показывает информативность, близкую к УЗИ, что также связано с разрешающей способностью аппаратуры и уровнем квалификации специалиста (Muller M.F.,Meyenberger С., 1994). МРТ, по данным некоторых авторов, дает лучшую по сравнению с КТ визуализацию ткани ПЖ. Чувствительность МРТ колеблется в пределах 20-73% (Камалов И.И.,1993).

Чувствительность ЭУЗИ и ИОУЗИ значительно превышает 80%, но зарубежные исследователи упорно не хотят ограничить применение интраоперационной пальпации опухоли и вовлеченных в нее структур и, совмещая возможности ИОУЗИ с интраоперационной пальпаторным исследованием, сообщают о 100% чувствительности комбинированного исследования (Догра В., Рубенс Д.Д., 2005). В то время как принципы абластики требуют минимального механического воздействия на опухоль во время операции, как минимум до перевязки сосудов. Именно ИОУЗИ доступно решение проблемы получения исчерпывающей информации о местном распространении опухоли непосредственно хирургом в течение операции.

Из вышеизложенного следует, что, по данным мировой литературы, использование ИОУЗИ в хирургии ПЖ весьма оправдано и целесообразно, однако опыт такого использования невелик и метод недостаточно широко применяется, несмотря на его очевидные преимущества по сравнению с дооперационными визуализационными методами и с пальпаторной ревизией.

Исходя из всего вышеизложенного, можно констатировать, что ИОУЗИ является высокоинформативным методом, облегчающим операционную ревизию при различных операциях на органах брюшной полости. Несмотря на то, что многие авторы считают ИОУЗИ уже рутинной, традиционной методикой, возможности метода недостаточно задействованы и мало используются, особенно в хирургических центрах нашей страны (ЛемешкоЗ.А., 1997).

В тоже время, ИОУЗИ является относительно простой, высокоинформативной, безопасной, недорогой методикой, которую может выполнять самостоятельно непосредственно оперирующий хирург (Rothlin M.et al., 1996; Hammoud M.A. et al., 1996), который в эпоху цифровой информации и развития хирургической техники предъявляет высокие требования к точной интраоперационной диагностике патологического очага для выбора оптимального объема оперативного вмешательства на ПЖ, других органах брюшной полости и забрюшинного пространства. 

Краснодар - Москва - 2008 г.

·  Новиков С.В. 

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука