НОВАЯ ДИАПЕВТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
История выполнения успешных и не
очень, паллиативных и радикальных операций на ПЖ, по поводу ее злокачественного
поражения, насчитывает 125 лет, если вести отсчет с первых резекций ПЖ,
выполненныхTrendelenburg (1882), Bilroth (1884)
и Монастырский Н.Д. (1887) (Шалимов А.А., 1970.).
Не подлежит сомнению, что основным
этапом развития истории радикального хирургического лечения рака ПЖ является
1935 год, когда А.O.Whipple выработал концепцию радикальной ПДР (Whipple A.O., ParsonsW.B., Mullins C.R., 1935).
Автор впервые сформулировал основные технические принципы операции: выделение и
удаление единого блока органов, пересечение ПЖ на уровне перешейка,
пересечение собственной связки крючковидного отростка, резекция 1/2
желудка, холецистогастростомия, окклюзия панкреатического протока
(операцией Whipple). А.O.Whipple, в сотрудничестве с W.B.Parsons и C.R.Mullins,
разработали и применили двухмоментный, а затем и одномоментный способы
выполнения ПДР и положили начало широкому клиническому применению
радикальных операций при раке ПЖ. Под руководством автора к 1946 году было
произведено 64 ПДР. Впервые была достигнута пятилетняя выживаемость у больных
периампулярным раком и убедительно доказана радикальность ПДР (Whipple A.O., 1943,
1946).
В последующие годы различные
варианты ПДР разрабатывали A.Brunschwig (1937), W.Cooper (1937),
V.Hunt (1941), R.B.Cattell (1945), T.Orr (1941, 1945), C.
Dennis et R. Varco
(1946), R.Cattel (1943, 1948), Н.Н.Самарин (1949), W.Hess (1951),
Н.И.Махов (1951, 1953), D.E.Ross (1954), В.Н.Шамов (1955),
А.А.Шалимов (1955, 1964, 1970, 1981), В.В.Виноградов (1959, 1962),
А.Н.Великорецкий (1956), А.В.Смирнов (1961), Н.С.Макоха (1961), И.М.Топчибашев
(1963), В.А.Михайличенко (1966), J.M.Howard (1968), W.R.Waddell. (1968),
В.И.Кочиашвили (1970), И.Ф. Линченко (1973), K.W. Warren etal. (1975), К.Satake (1986); N.J.Lygidakis (1989),
М.Trede (1990), Nishiwaki Н.(1991), J.L.Cameron (1993)
и многие, многие другие.
Впервые, в 1942 году, успешно
выполнил тотальную дуоденопанкреатэктомию J.T.Priestley (1944). Его последователи, в
пользу тотального удаления ПЖ приводили следующие аргументы - необходимость
полноценного удаления лимфатических коллекторов и
исключение возможности пересечения ПЖ в зоне распространения опухоли (Hicks R.E.,Boors J.R., 1971;
Pilam M. et al., 1975; Ihse I. et al., 1977). В настоящее время признано, что
единственным показанием к панкреатэктомии является тотальное поражение ПЖ
злокачественной опухолью, что встречается в среднем в 5% случаев (van Heerden
J.A., 1984 ; Reich O., Justus J., 1991; Вишневский В.А., 1993).
Попытки органосохраняющих операций
при периампулярных опухолях оказались несостоятельны ввиду низкой
радикальности. С 70-х годов общепризнано, что единственно обоснованной
радикальной операцией при раке периампулярной зоны и ПЖ является ПДР (Шалимов
А.А., 1970).
Сторонником максимально возможного расширения
ПДР был J.G. Fortner. Автор предложил в 1973 году операцию, названную им
"регионарной панкреатэктомией" или "регионарной ПДР"
(операция Fortner). Разработанная операция включала гастрэктомию,
панкреатэктомию, спленэктомию; резекцию панкреатического сегмента воротной
вены, чревного ствола и проксимальной порции верхней брыжеечной артерии,
включая среднюю ободочную; удаление окружающих тканей с регионарнми лимфоузлами
"en bloc" и гемигепатэктомию. Кровоснабжение кишечника и печени
восстанавливалось с использованием дакронового трансплантата артерии и наложением
анастомоза «конец в конец» между воротной и верхней брыжеечной венами.
Послеоперационная летальность составляла 16,6-18% (Fortner J.G., 1977). J.G.
Fortner считал, что наибольший эффект от его операции будет получен у больных с
небольшой опухолью ПЖ, поскольку показанием для расширения объема резекции
служила не опухолевая инвазия удаляемых органов, а максимальное удаление
возможных путей метастазирования. В дальнейшем автор убедительно показал
возможность увеличения сроков жизни пациентов. После операции Fortner некоторые
больные наблюдались более двенадцати лет. Регионарная ПДР имеет
своих сторонников и в настоящее время (Gall F.P. et al., 1981; Manabe T. et al., 1991;
Smith C.D. et al., 1992), однако послеоперационная летальность остается
высокой, более 20% (Sindelar W.F., 1989).
Выполнив 31 ПДР с резекцией сосудов
без единого летального исхода J.D.Roder et al. (1995)
считали, что данная процедура не увеличивает выживаемость, и только у
пациентов с цистаденокарциномой и
ацинарноклеточной карциномой возможен положительный эффект. Этого же мнения
придерживаются J.H.Allema et al. (1994, 1995), имеющие опыт 176 ПДР, из которых
20 пациентам выполнены операции с резекцией сосудов при подозрении на
прорастание опухоли в воротную и верхнюю брыжеечную вены. Вовлечение крупных
сосудов приводится как один из самых негативных факторов, влияющих на выживаемость.
Однако, сравнение сроков выживания в обеих группах оперированных больных не
показало значимого различия.
S.Takahashi et al. (1994), привели собственный опыт 137 ПДР у пациентов с раком ПЖ, из
которых в 79 случаях (58%) выполнена резекция воротной вены, в том числе 16
больным была резецирована верхняя брыжеечная артерия. Ранняя
послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость, по данным
авторов, были одинаковыми в обеих группах больных.
При подозрении на поражение сосудов
огромное значение имеет техника операции. Н.Mimura (1994), разработал новую
оперативную процедуру, названную им "изолированной ПДР".
Для того чтобы исключить возможность метастазирования в печень через портальную
систему во время операции автор предложил лигирование сосудов осуществлять
изолированно, до расширенной ретроперитонеальной скелетонизации магистральных
сосудов и резекции ПЖ. Другими словами, до мобилизации блока органов,
сопровождающегося чувствительными тракциями. Место слияния воротной, верхней
брыжеечной и селезеночной вен удаляется вместе с головкой ПЖ. Широкое
оперативное поле, получаемое таким образом, облегчает последующую
обработку забрюшинной клетчатки. Авторы приводят 71 случай ПДР при раке головки
ПЖ, среди которых "изолированная ПДР" была выполнена у 16 пациентов.
Пятилетняя выживаемость для I и II стадий рака ПЖ составила 40,7% и для III -
17,3%. После внедрения "изолированной ПДР" частота
метастазирования в печень в течение шести и двенадцати месяцев после
операции снизилась с 22,9% и 31,3% до 0% и 16,7%,
соответственно, в сравнении со стандартной ПДР. Выживаемость для пациентов с
III стадией при "изолированной ПДР" значительно превысила
этот показатель в случае выполнения стандартной ПДР.
Wang L. Et al., (2004)
имея опыт хирургического лечения 36 пациентов злокачественных эндокринных
опухолей ПЖ, сообщает, что метастазы печени были основным
злокачественным проявлением этих опухолей (72,2%). Удаление первичной опухоли и
изолированного метастатического поражения печени было основной их хирургической
тактики. Как видно, даже отдаленное метастазирование в печени не останавливает
хирургов в борьбе за продление жизни пациентов.
Таким образом, современный опыт
применения различных типов ПДР при раке ПЖ показал, что расширение объема
вмешательства, безусловно, повышает радикальность операции и, вследствие этого,
пятилетнюю выживаемость.
Значимым этапом в становлении
органосохраняющего направления хирургии рака ПЖ явились разработки L.W.Traverso
и W.P.Longmiyer (1978, 1980), которые опубликовали данные о пациентах с
хроническим панкреатитом и раком ПЖ, перенесших разработанную авторами ПДР с
сохранением привратника (операция Traverso-Longmiyer). В
оригинальной методике операции Traverso-Longmiyer предусматривается сохранение от
3 до 5 см проксимального отдела ДПК. Авторы отмечали, что они
ставили цель сохранить именно функцию привратника, а не просто низкое
пересечение ДПК и рекомендовали применять термин "сохранение функционирующего
привратника" ("preservаtion of a functioning pylorus").
О выдающихся результатах ПСПДР с
летальностью 0-2% сообщалиJ.W.Braasch et al. (1984,
1986), K.M.F.Itani et al. (1986), Suzuki T. et al. (1988); Kotoura Y. et
al. (1990); Imamura M. et al. (1991). Т.Takada (1993). Авторы продемонстрировали отсутствие
статистически достоверного различия в пятилетней выживаемости между
пациентами со стандартной ПДР (34.8%) и ПСПДР (33.3%). В тоже время,
послеоперационное качество жизни оказалось лучшим у пациентов с сохраненным
желудком. Эти сообщения явились вескими доводами в поддержку применения ПСПДР
при раке головки ПЖ.
Таким образом, возникло новое
направление в хирургии рака периампулярной зоны, отстаивающее сохранение
желудка при ПДР, что обеспечивало высокое качество жизни пациентов (Гуреева Х.Ф. и
соавт., 1983). Отмечены положительные результаты применения ПСПДР даже при
распространении опухолевого процесса на крупные сосуды, с
одновременным выполнением краевых и сегментарных резекций воротной и верхней
брыжечной вен, верхней брыжечной артерии (Takada T., 1993; Nakao A., 1995).
В тоже время J.D.Roder (1992)
опубликовал данные полученные при исследовании 110 больных раком головки ПЖ.
Больным были выполнены два типа операции - ПДР и ПСПДР. Автор показал, что у
больных раком головки ПЖ которым была выполнена ПСПДР, достоверно более часто
выявлялся рецидив опухоли. Статья вызвала многочисленные неоднозначные отклики,
в которых на основании собственного материала авторы указывали на отсутствие
достоверной разницы между долгосрочным выживанием при раке головки ПЖ после ПДР
и ПСПДР. ПСПДР, как технически менее трудоемкая и более приемлемая для
удовлетворительного функционирования желудочно-кишечного тракта операция, должна
быть методом выбора при радикальном лечении всех типов
периампулярных опухолей, включая рак ПЖ (Heise J.W. et al., 1994; Zerbi A. et
al., 1995).
В тоже время имеются сведения
подтверждающие данные J.D.Roder. В 1989 году K.W.Sharp et al. провели свою
серию ПСПДР у больных раком головки ПЖ и наблюдали трех пациентов, у которых
возник локальный субсерозный рецидив опухоли, обусловленный наличием раковых
клеток по линии пересечения ДПК. Продемонстрировано
интрамуральное распространение опухоли по ДПК, которое могло быть излечено
стандартной ПДР. Следовательно, использование ПСПДР при резектабельном раке ПЖ
должно быть, по мнению авторов, рассмотрено скептически.
По аналогичным причинам A.G.Patel et
al. (1995) при раке головки ПЖ отдают предпочтение стандартной ПДР, не
признавая за ПСПДР никаких преимуществ.
В тоже время, G.Ghassot et al.
(1995) сообщили, что, несмотря на полемику относительно обоснованности
выполнения ПСПДР при опухолях головки ПЖ (неполная онкологическая резекция),
средняя продолжительность жизни пациентов сходна с классической ПДР при всех
периампулярных раках, включая рак ПЖ.
Применение радикальных операций при
периампулярном раке требует четких знаний характера распространения и
путей метастазирования опухоли. Именно это определяет онкологически
обоснованные границы резекции. Опыт многих клиник показывает, что больные с
раком органов периампулярной зоны имеют значительный шанс на излечение.
Необходимо выработать оптимальные технологические принципы, которые помогут
выполнить обоснованные радикальные операции, позволяющие вернуть человека к
полноценной жизни на максимально возможный срок.
Современный период развития ПДР
характеризуется в целом низкой послеоперационной летальностью, пятилетней
выживаемостью в пределах 30% и возможностью
выполнения операции даже в группе
больных старше 70 лет (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Кубышкин В.А.,
Вишневский В.А., 2003; Оноприев В.И. с соавт., 2003, 2004, 2005).
Однако, парадигма лечения рака ПЖ,
основанная на личном опыте, охватывающим более 25 лет, позволяет таким
известным специалистам какTrede M., Richter A. И Wendl K. (2001) заявить, что,
несмотря на замечательное прогресс, особенно в определении стадии опухоли и
ее хирургического лечения, все имеющиеся в настоящее время доступные
методы лечения, не позволяют своевременно диагностировать и окончательно
излечить от этого привередливого рака.
Исследуя опыт передовых клиник,
занимающихся проблемами радикального хирургического лечения рака ПЖ, обращает
на себя внимание отсутствие четкой регламентации показаний и недостаточно
внятное формулирование тех критериев, на основе которых на этапе подготовки к
самой операции хирурги вырабатывали конкретные рекомендации по выполнению тех
или иных вмешательств. При описании диагностического этапа лечения не нашла
отражения в литературе проблема выбора диагностических методов или их совокупности,
в частности методов объективной визуализации ПЖ, информация которых
действительно оказывала определяющее значение на выбор тактики хирургического
лечения. Во всех источниках приводится последовательный, но не обоснованный в
своей очередности и комбинации ряд диагностических мероприятий, зачастую всех
имеющихся в клинике и дублирующий друг друга способов диагностики.
Формирование лечебной тактики при
новообразованиях ПЖ основано на критериях, которые оказывают решающее
воздействие на принятие решения о применении соответствующих (определенных,
детерминированных) диагностических и лечебных воздействий или отказ от таковых,
как у конкретного больного, так и в целом при создании лечебно диагностического
стандарта (алгоритма).
Следовательно, любой
врач-исследователь, задающийся проблемой формирования диагностической и
лечебной тактики при раке ПЖ, в первую очередь должен сформулировать для себя
или заимствовать из общепринятых стандартов данные критерии.
В каждой клинике и в каждом
хирургическом направлении («школе») сформулирован определенный набор
существенных клинических факторов, опираясь на которые врачебное сообщество и
каждый отдельно взятый хирург, сталкиваясь с конкретным пациентом страдающим
раком ПЖ, принимает решения, соответствующие пониманию, взгляду, данной
«школы», клиники, о варианте диагностического алгоритма и хирургического
вмешательства.
Значительную трудность в поиске и
вычленении данных факторов при изучении публикаций и материалов
научно-практических исследований, представляет факт отсутствия четкой
формулировки данных критериев, подменяются понятия «показание» (к выполнению
диагностической процедуры и операции) и «условие» их возможного проведения.
Даже в тех источниках, в заглавие которых авторы выносят проблему формирования
лечебной тактики, в материалах отсутствуют какие-либо четкие
указания на то, что именно определяет принятие конкретного решения о проведении
определенных диагностических и лечебных мероприятий. Приходится «между строк»
вычленять те факторы, на которые опирались авторы исследований, что недопустимо
в виду их возможного искажения.
Любой современный исследователь
проблемы хирургического лечения рака ПЖ, может задать себе вопрос, каким
образом еще сто или пятьдесят лет назад, хирурги принимали решение об операции
по поводу предполагаемого рака ПЖ, не имея средств прямой визуализации как
непосредственно ПЖ, так и ее патологических изменений, топографии
новообразования и окружающих его анатомических структур. Только в современное
время, с появлением УЗИ, КТ и МРТ появилась эта возможность на предоперационном
этапе.
В эпоху довизуализационных методов
инструментальной диагностики, критерии, являющиеся поворотными в тактических
разработках при лечении рака ПЖ, определялись при помощи косвенных признаков,
получаемых при биохимическом анализе сыворотки крови, обзорной и контрастной
рентгеноскопии желудка и ДПК, холецисто-холангиографии (пероральной и
пункционной), а также непосредственно во время хирургического вмешательства при
визуальном осмотре органов брюшной полости, пальпации, острой и тупой
мобилизации органов.
Не вызывает сомнения тот факт, что пусковым
критерием для конкретного формулирования лечебной тактики является установление
факта поражения ПЖ. Сделать заключение о наличии патологии бывает особенно
трудно, когда дело касается пациента из общей, неселективной популяции, как
правило, вне стационара. Когда пациенты, на этапе амбулаторного обследования
уже отобраны для направления в специализированный центр, в заболевании обычно
уже нет сомнений. В этом случае задача состоит в том, чтобы уточнить
диагноз и назначить лечение (Флетчер Р. Флетчер С., Вагнер
Э., 2004). В стационаре же следует определить конкретное заболевание
ПЖ,провести дифференциальную диагностику (в первую очередь между ХП и
раком ПЖ) и определить распространенность опухолевого процесса и
его возможные осложнения (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995).
Вышеизложенное позволяет очертить
область клинической деятельности, подробности которой обычно исчезают из
научных работ, считаются само собой разумеющимися, освещаются вскользь. Но, не
поняв механизма принятия конкретного решения, как хирург ориентируется в массе
информации предоставленной различными диагностическими методами, зачастую
противоречащими, даже взаимоисключающими, но в большинстве просто дублирующими
самые первые исследовательские данные, не возможно предложить в какой-то мере
универсальные, стандартные, где-то может быть формальные методические
рекомендации, алгоритмы, программные продукты современные информационные
технологии, позволяющие оптимизировать процесс выработки, формирования
клинической (диагностической, лечебной) хирургической тактики, при такой
сложнейшей, скрытой от прямой визуализации патологии, как рак поджелудочной
железы.
Какие конкретно факторы, доступные
объективному подтверждению побуждают хирурга принять решение о выполнении
резекции ПЖ по перешейку или на границе тело-хвост, выполнить тотальную
панкреатэктомию или попытаться сохранить часть хвоста и/или головки ПЖ, памятуя
о тяжелейших последствиях для последующей жизни пациента без ПЖ? Что заставляет
поверить в факт истинного прорастания стенки предлежащего органа, будь то
желудок, толстая или тонкая кишка, артериальный или венозный магистральный
сосуд, наличие или отсутствие в них тромба или опухолевой массы, наличие
одиночного метастаза в печени менее 10 мм, метастаза в лимфатическом узле
третьего порядка, скажем за сосудистой ножкой левой почки при раке головки ПЖ и
т.д.?
В тоже время, эта, касающаяся
каждого конкретного больного раком ПЖ и его лечащего хирурга, проблема, в
настоящее время находится в сильнейшей связи с уровнем развития техники,
информационных технологий, вопросами материального и технологического
обеспечения лечебного учреждения, вопросами финансирования поставок
оборудования (его соответствия современным требованиям), финансирования
программ страхования медицинской помощи, стандартизации процессов диагностики и
хирургического лечения, стоимости койко-дня и их количества,
соответственно конкретной нозологии, решения дилемм
клинико-экономической эффективности применяемых методов диагностики, лечения и
в тоже время неравномерного, необоснованного распределения различного
медицинского оборудования по ЛПУ города и края, их чрезмерного скопления и
неэффективного использования в одних районах и катастрофическую нехватку в
других и т.д. Ситуация выходит за рамки узких взаимоотношений ограничивающихся
лечащим врачом и пациентом. Слишком много, в настоящее время появилось
внутренних и внешних факторов влияющих и конкретно определяющих лечебный
процесс.
Появились ранее не известные
факторы, ограничивающие (или расширяющие) потенциальные возможности врача,
руководителя лечебного учреждения в оказании помощи конкретному больному раком
ПЖ, зачастую осложненному МЖ, нарушением функции многих органов и систем,
страдающего от непереносимых болей при поражении опухолью нервных сплетений. В
тоже время не снимается задача снижения летальности от проведенного лечения или
возможных осложнений диагностических инвазивных процедур.
Государства всего мира, пытаясь
обеспечить высококачественную охрану здоровья, столкнулись с нарастающими
трудностями контроля над расходами на медицинскую помощь. Несоответствие между
потребностью в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения привело к
пониманию необходимости использования информации о клинической эффективности
различных вмешательств при выборе приоритетов (Флетчер Р. Флетчер
С., Вагнер Э., 2004).
При изучении всех факторов,
привносящих свои особенности в проблему хирургического лечения рака ПЖ,
становится ясно, что не вся медицинская помощь эффективна. Различия в тактике
оказания медицинской помощи, которые объясняются нуждами пациентов и не
сопровождаются одинаковыми изменениями клинических исходов, поставили вопрос о
том, какая помощь является наилучшей.
Одно из положений международного
кодекса медицинской этики, который утвержден 35-ой Всемирной Медицинской
Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983) обязывает врача "всегда
поддерживать наивысшие профессиональные стандарты".
В настоящее время медицина все более
переходит из разряда искусства в разряд наук. Одной из характерных черт науки
является использование специфического высокодифференцированного
терминологического аппарата. Все чаще в клинических публикациях встречаются
числовая формализация понятий "риск", "эффективность",
"чувствительность", "специфичность" и пр.
Процесс перехода медицины к
использованию стандартов диагностики лечения необратим. Это связано с
возрастающими уровнями усложнения и повышения стоимости медицинских технологий.
Ни одно государство не сможет обеспечить "гарантированную медицинскую
помощь", если объем этой помощи не будет приведен в соответствие с
реальной ситуацией финансирования здравоохранения с позиции соотношения
эффективность-стоимость. Процесс стандартизации медицины требует создания
соответствующих развитых институтов.
Каждому врачу, так или иначе,
приходится сталкиваться с понятием стандарт. Различные стандарты лечения и
диагностики либо переносятся из практики развитых стран без изменений, либо
"спускаются сверху" без намеков на методологическую совершенность.
Врач должен знать существующие стандарты, или правильнее сказать, клинические
рекомендации. Но он также должен уметь отстоять свое право нарушить стандарт,
который не соответствует конкретной клинической ситуации либо реальному
медицинскому обеспечению.
Архаическое представление о том, что
медицинская наука является прикладной, давно себя изжило. Наука, если она
такова, всегда фундаментальная. В медицине прикладными можно назвать лишь технологии,
которые ориентируются на фундаментальные исследования. И если нет нового
научного факта, то нет и науки, и не будет новой технологии (Смит Р. О., 2001).
Краснодар - Москва - 2008 г.
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под
контролем ультразвука
· НИИ
СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва