МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ
РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА.
На
отдаленные результаты радикальных операций при раке периампулярной зоны,
на эффективность лечения влияют многие факторы: 1) сроки диагностики
заболевания; 2) правильная оценка операбельности; 3) тип
и локализация опухоли и многие другие. В большинстве случаев
ПДР выполняется поздно, нередко при наличии не распознанных
метастазов, что в свою очередь отрицательно сказывается на отдаленных результатах
лечения и компроментирует идею радикальной операции (Линченко И.Ф., 1973). При
раке ПЖ до сих пор существенно продлить жизнь больных и добиться пятилетней
выживаемости не удается ни с помощью лучевой, ни химиотерапии,
надежда на успех имеется только при радикальном своевременном хирургическом
удалении опухоли (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). В
настоящее время развитие хирургического лечения рака ПЖ может идти только по
пути возрастающей радикальности оперирования, при условии низкой
послеоперационной летальности (Bodner Е., 1981).
Радикальная
операция, считают J.W.Braasch et B.N.Grag (1977)
является единственным реальным шансом на лечение периампулярнной
карциномы. C.G.Child III (1978) убежден, что
смерть от метастатической болезни более гуманна, чем от первичной опухоли, инфильтрирующей
аорту и нервные сплетения, при которой боль лечится с трудом или
совсем не контролируется.
Метастазирование
злокачественных опухолей - это биологический процесс, результат
взаимодействия опухоли и организма (Напалков Н.П., 1989). Возникновение
и рост опухоли сопровождаются инвазией в окружающие ткани. Первым
этапом метастазирования является отделение раковых клеток от первичной
опухоли и проникновение в лимфатические и кровеносные сосуды. Второй
этап - это передвижение эмболов и клеток по этим сосудам. Третий этап -
задержка, приживление и рост раковых клеток в лимфоузлах и
отдаленных органах. Общей закономерностью является преобладание
лимфогенного, лимфогематогенного и лимфоимплантационного путей метастазирования злокачественных
эпителиальных опухолей. Принято считать, что
опухоли, локализованные in situ, не дают карцинемии и
метастазов; это положение рассматривается как аксиома.
При стандартной
ПДР в удаляемый препарат попадает лишь группа
панкреатодуоденальных лимфатических узлов и, частично, некоторые печеночные, их
метастатическое поражение при раке БДС выявлено нами в 13,26% случаев, при раке
ПЖ - 21,74%. При выполнении расширенной лимфаденэктомии резецируются группа
состоящая из печеночных, чревных и верхних брыжеечных лимфоузлов, в
обязательном порядке и парааортальных до уровня почечных сосудов. При
раке БДС метастатическое поражение этой группы узлов выявлено в 8,16%, при раке
ПЖ - 26,09%.
При
выполнении резекции желудка выявлено поражение запривратниковых
лимфоузлов в двух случаях (4,35%) при раке ПЖ, причем удаление данной группы
узлов является обязательным при ПСПДР с регионарной
лимфаденэктомией. Хотя в основной группе оперированных больных метастазов в
запривратниковых узлах не выявлено. При раке ПЖ метастатическое поражение
лимфатических узлов, не резецируемых при стандартной процедуре, превышает
процент вовлечения панкреатодуоденальных, а при раке БДС лишь немного меньше.
По
данным большого количества аутопсий, при раке поджелудочной железы
метастатическое поражение лимфоузлов (44,7%) занимает второе место после печени
(52,6%), большой и малый сальники поражаются лишь в 4,7%, а
брыжейка тонкой кишки в 3%. Среди пораженных лимфоузлов
преобладают парааортальные (12,3% от общего числа рака поджелудочной железы);
ворот печени (12,1%); парапанкреатические (9,7%) (Самсонов В.И.,
1995).
Интраоперационно,
если не выполнять экспресс-биопсию, косвенными признаками метастатического
поражения лимфоузла является его увеличение, плотно-эластическая консистенция.
Но, имея в своем арсенале технику расширенной лимфаденэктомии
выполняемой в обязательном порядке в каждом случае, считаем
неоправданным значительное увеличение времени операции за счет
выполнения биопсии всех подозрительных узлов и ожидания ее
результатов.
В
этом плане интересна закономерность выявленная А.Kawabata et al.
(1992). Авторы изучили 428 лимфоузлов регионарных к головке ПЖ у пациентов с
протоковой карциномой головки. Они распределили узлы по группам:
размерами менее 5мм - малые, умеренные - размером 5-10 мм
и большие - размером более 10 мм. Вовлечение в опухолевый
процесс группы малых узлов составило 38.9%, в группе умеренных -
22.2% и в группе больших 11.1%. Значительное увеличение объема лимфатического узла
больше характерно для неспецифической воспалительной реакции лимфоузла, которая
говорит о выраженной иммунологической реакции на неопластический процесс или на
воспаление, включая гнойное, в органах в него вовлеченных. Таким
образом, видимое увеличение размеров лимфоузла не свидетельствует о наличии
метастаза, скорее наоборот. Следует предположить, что увеличение узлов
обусловлено неспецифической реакцией лимфоидной ткани и для
характеристики метастатических изменений ориентироваться на размер
лимфоузлов в процессе операции не следует.
В
процессе исследования мы наблюдали больного
с карциномой БДС, у которого во время операции
максимальный размер отдельных печеночных лимфоузлов превышал 70 мм. Гистологическое
исследование удаленного блока органов выявило в лимфатических узлах
самостоятельное заболевание - лимфосаркому.
Прогрессирование
злокачественной опухоли во многом связано с состоянием лимфоузлов, особенно
регионарных по отношению к опухоли (Серов А.А., 1978). Опухолевые клетки,
попадая по лимфатическим сосудам в лимфоузлы, в одних случаях оседают в них, в
других - могут проследовать дальше. Поэтому раковые
эмболы могут пройти регионарные узлы и попасть в грудной проток, а затем в
кровь. Попадание опухолевых клеток в лимфатическое русло
указывает на ослабление клеточного, в первую
очередь лимфоцитарного иммунитета, играющего существенную роль
в противоопухолевой защите (Грех И.Ф., 1971). Экспериментальные
исследования демонстрируют, что реакция защиты лимфатической системы
в большинстве своем слабая и образование специфических антител незначительное
(Puvion-Dutilleul F., 1973). Отсутствие реактивных изменений в
лимфатических узлах нами расценивается как подавление или истощение иммунной
системы организма, или же она не в состоянии
дифференцировать опухолевые клетки, что вполне согласуется с данными
приводимыми другими исследователями (Вылков И., 1980).
Несостоятельность
иммунной системы организма, отсутствие реактивных изменений и
появление опухолевых клеток в узле, в плане борьбы с лимфогенным
метастазированием констатируется нами у подавляющего числа больных в
обеих группах. Отсутствие видимой реакции лимфоидной ткани узлов на
злокачественную опухоль обнаружено в 63,3% случаев при раке БДС и
69,6% при раке ПЖ. Больные у которых отсутствовали метастазы и неспецифическая
воспалительная реакция лимфоузлов составили 41,8% и 17,4% при поражении БДС и
ПЖ соответственно. Только у 36,7% и 30,4% больных
с поражением БДС и ПЖ, соответственно, имеются неспецифические реактивные изменения
лимфатических узлов, что говорит о сохранившемся
защитном потенциале иммунной системы только у одной трети пациентов в каждой
группе.
Метастазирование
- это функция времени. По этому при большом
обьеме опухоли карцинемия и метастазы выявляются чаще. Хотя
существуют и исключения из этого правила: широкое лимфогенное и
гематогенное метастазирование при небольших по объему опухолях (Т1-Т2) и
отсутствие регионарных и отдаленных метастазов при больших размерах первичной
злокачественной опухоли (Т3-Т4).
Регионарные
лимфоузлы являются третьим барьером препятствующим
распространению опухоли (I-й - циркулирующие в крови и
лимфе Т- и В-лимфоциты; II-й - инфильтрирующие строму опухоли Т-лимфоциты (киллеры)
- могут сравнительно длительное время препятствовать формированию лимфогенных
метастазов и дальнейшей диссиминации опухоли). Последовательность вовлечения
лимфоузлов и характер их гистологических изменений под
влиянием проникших в них опухолевых клеток многократно описано в литературе.
Постулируется, что
в начале лимфоузлы "сопротивляются" росту опухолевых клеток, а
когда их защитный потенциал снижается, опухолевые клетки в лимфоузлах уже
больше не погибают, остаются жизнеспособными и дают начало
лимогенным метастазам. По данным биопсийного материала, метастатическое
поражение лимфоузлов занимают второе место по частоте (24%) после неспецифических
лимаденитов (33,3%) (Вылков И., 1980).
В
отношении защитных возможностей лимфатических узлов одни
авторы считают, что реактивные изменения (синусный гистиоцитоз) представляют
собой выражение хорошей защиты и являются прогностически
благоприятным признаком (Di Paola M.L. et al., 1974; Riegrovad
Jansa P., 1982), другие (Willis R., 1952) наоборот, что узлы не
играют активной роли в борьбе с опухолью и благоприятствуют опухолевой
пролиферации. J.Leighton (1967) считает, что лимфатический узел останавливает
на некоторое время циркулирующие неопластические клетки и уничтожает часть из
них, в то время как другая часть остается и размножается, вызывая
при этом разрушение и замещение паренхимы узла.
Иными
словами, иммунологическая реактивность при раке не
сводится только к надзору, ограждающему организм от
мигрирующих раковых клеток. Она может также вызвать
индеферентное отношение организма к опухолевым клеткам (толерантность) и, более
того, - феномен ускорения их роста (PrehuR.T., 1976), т.е. лимфоциты
из регионарных лимфоузлов и противоопухолевые антитела могут
и тормозить и усиливать рост метастазов. С этого момента сам узел
становится источником поражения других лимоузлов и диссеминации
процесса.
Наблюдаемые
на клиническом материале изменения регионарных лимфатических узлов выражаются в
неспецифической реакции воспалительного характера. Участие принимают как
синусы , так и лимфатические фолликулы, в которых может преобладать
тот или иной компонент. Лимфоидно-фолликулярная гиперплазия
регионарных лимфоузлов, определявшаяся ранее хроническим
лимфаденитом (Абрикосов А.И., 1947), в настоящее время расценивается как
иммуноморфологическое проявление гуморального, В-клеточного
иммунитета (Агеев А.К., 1976; Петров Р.В., 1983). Исследователи изучавшие
прогностическое значение лимфоидно-фолликулярной гиперплазии совместно с синус-гистиоцитозом, находят,
что она положительно коррелируется с выживаемостью
больных (Di Paola M.L. et al., 1974; Hamlin J.M.E., 1968).
Лимфоидно-фолликулярная гиперплазия II-III степени регионарных лимфоузлов является благоприятным прогностическим фактором
(Бугров В.В., Чернов В.П., 1989).
Регионарным
лимфоузлам можно приписать две защитные
функции - механическую и иммунологическую. Поскольку сейчас никто не
отрицает важность профилактической роли регионарных лимфоузлов, то,
естественно, возникает вопрос, не уменьшается ли способность организма больного
противостоять развитию метастазов, если производится
профилактическая лимфаденэктомия. Классическим правилом хирургического
лечения большинства локализаций рака является удаление не только первичной
опухоли, но и анатомической зоны ее регионарного
метастазирования. Между тем, G.Crill (1972) рассматривает удаление
лимфоузлов как вмешательство, ослабляющее защитные силы
организма. Автор полагает, что лимфоузлы могут еще активно
сопротивляться опухолевой инвазии, вырабатывая противоопухолевые антитела и
продуцируя клетки "киллеры". С его точки
зрения регионарные лимфоузлы, являющиеся важным этапом иммунологической защиты
организма, необходимо щадить при операции и облучении.
Не
располагая надежными критериями оценки иммунного
статуса организма в целом и в регионарных лимфоузлах в частности, резонно
было бы их удалить. Накопленный клинический опыт
свидетельствует, что при опухолях, так называемая профилактическая
лимфаденэктомия является лечебной, так как
улучшает отдаленные результаты у больных
раком (Напалков Н.П., 1989).
Таким
образом, на современном этапе развития хирургического лечения периампулярного
рака нет устоявшегося мнения о необходимости выполнения лимфаденэктомии.
Проведенные нами исследования позволяют говорить о необходимости обязательного
выполнения лимфаденэктомии при периампулярном раке. Радикальное выполнение
операции обеспечивается не путем расширения границ резекции органов, а за счет
педантичного выполнения регионарной лимфаденэктомии и широкого удаления
ретропанкреатической и ретродуоденальной клетчатки. Правильность
данного вывода подтверждается и результатами иммуноферментных исследовании и
показателями выживаемости больных.
Краснодар-2008
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем