pancreonecrosis.ru

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УЗИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лапароскопическая ультразвуковая диагностика (ЛУЗИ) применяется нами с 1996 года. За изучаемый период времени при новообразованиях ПЖ выполнено 74 ЛУЗИ.

Совместное применение лапароскопической ревизии и ЛУЗИ использовалось с целью определения объема поражения ПЖ и распространенности неопластического процесса, оценки вовлечения в патологический процесс органных и магистральных сосудов панкреатодуоденальной области и признаков наличия отдаленного метастазирования.

ЛУЗИ, как метод инвазивной диагностики, выполнялся пациентам для уточнения диагноза и установления стадии бластоматозного процесса при неоднозначности определения операбельности и резектабельности новообразования ПЖ неинвазивными методами обследования (ТАУЗИ, ЭУЗИ).

ЛУЗИ выполняли после проведения обзорного визуального и инструментального исследования органов брюшной полости. Исследование в обязательном порядке проводилось по принципам абластики: в первую очередь производился осмотр печени, желчного пузыря, желчных путей. Затем непосредственно органы панкреатодуоденальной области – детальное исследование ПЖ, магистральных сосудов и их взаимоотношений с опухолью, оценка лимфатических коллекторов.

Результаты точности ЛУЗИ в диагностике опухолей ПЖ (рис. 4.3.1) различной локализации в зависимости от их размеров приведены в табл. 4.3.1.

Таблица 4.3.1

Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении рака ПЖ в зависимости от локализации

 Как видно из табл. 4.3.1, диагностическая точность при определении злокачественного новообразования ПЖ любой локализации высока при размерах опухоли более 1 см и составляет 91-99%.  В то же время, точность метода при опухолях ПЖ до 1 см - 76-89%. Эхографическая картина локализующейся в области головки ПЖ опухоли представлена на рис. 4.3.1. Необходимо отметить, что отсутствие характерных признаков опухолевого поражения ПЖ в брюшной полости при лапароскопии по поводу новообразований ПЖ малого размера оказывало отрицательное влияние на диагностические возможности. Однако, в большинстве случаев, на проведение лапароскопической диагностики с ЛУЗИ планировались пациенты с запущенными формами новообразований ПЖ либо чрезвычайно трудные в дифференциально-диагностическом плане.

А.                                                             Б.

Рис. 4.3.1. Б-ной П. Диагноз: Опухоль головки ПЖ. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 - ткань опухоли; 2 – расширенный главный панкреатический проток; 3 - ткань ПЖ.

А.                                                             Б.

Рис. 4.3.2. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 -  метастаз в печень кистозного строения; 2 - воротная вена.

Таблица 4.3.2

Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении распространения рака ПЖ на смежные органы

Наличие ложноположительных результатов ЛУЗИ в диагностике опухолей ПЖ было связано в большинстве случаев с их выявлением на фоне измененной ткани ПЖ вследствие хронического панкреатита.

А.                                                                      Б.

Рис. 4.3.3. Б-ной П. Диагноз: Опухоль головки ПЖ. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 - ткань опухоли; 2 - главный панкреатический проток; 3 - ткань ПЖ; 4 - селезеночная вена; 5 - верхняя брыжеечная артерия.

Опухолевую инвазию смежных с ПЖ органов при ЛУЗИ выявляли с диагностической точностью 96%. Показатели чувствительности и специфичности метода были одинаковыми и составили 97% (табл. 4.3.2)

С целью оценки распространенности патологического процесса на магистральные сосуды использовались различные режимы ультрасонографии – В-режим, цветное допплеровское кодирование (ЦДК). Кроме того, проведение исследования с помощью датчиков высокой частоты позволяло исследовать сосуды на протяжении.

Как показано в табл. 4.3.2, точность ЛУЗИ в диагностике опухолевой инвазии сосудов панкреатодуоденальной области (вен и артерий мезентерико-портальной системы, аорты, нижней полой вены) составляет 91%. При этом специфичность диагностического теста в определении инвазии артериальных сосудов больше, чем венозных (89% и 91% соответственно). Однако, несколько более чувствительно ЛУЗИ в определении поражения венозных магистралей (92%).

А.                                                            Б.       

Рис. 4.3.4. Б-ной П. Диагноз: Опухоль головки ПЖ. А – ЛУЗИ, сагиттальный срез. Б – схема. 1 - ткань ПЖ; 2 – аорта; 3 - чревный ствол; 4 - верхняя брыжеечная артерия.

А.                                                            Б.       

Рис. 4.3.5. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, сагиттальный срез. Б – схема. 1 - ткань опухоли; 2 – аорта; 3 – верхняя брыжеечная артерия; 4 - чревный ствол.

Таблица 4.3.3

Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ

Лапароскопическое ультразвуковое исследование клетчаточных пространств, содержащих лимфатические коллекторы, продемонстрировало сравнимые показатели чувствительности и специфичности метода (79% и 78% соответственно) (см. табл. 4.3.4).

А.                                                           Б.

Рис. 4.3.6. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 - ткань опухоли; 2 – аорта; 3 - чревный ствол; 4 - метастазы в лимфоузлах; 5 - тело позвонка.

А.                                                           Б.

Рис. 4.3.7. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 - ткань опухоли; 2 – аорта; 3 - чревный ствол; 4 - общая печеночная артерия; 5 - селезеночная артерия; 6 – метастазы в лимфоузлы.

У 12 обследованных пациентов метастатическое поражение лимфатических узлов было выявлено при патогистологическом исследовании, но осталось не замеченным при ЛУЗИ.

Таблица 4.3.4

Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении метастатической лимфаденопатии при раке ПЖ

Таблица 4.3.5

Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении метастатического поражения печени при раке ПЖ

Проводимое в обязательном порядке ЛУЗИ печени выявило её метастатическое поражение у 65 пациентов, причем в 34 случаях размер очаговых образований не превышал 0,5 см (табл. 4.3.5).

Метастазы такого размера, расположенные интрапаренхиматозно, не были диагностированы на ЛУЗИ у 5 больных, что выяснилось в последующем после выполнения лапаротомии и ИОУЗИ.

Точность метода при очаговых образованиях печени более 0,5 см составила 96-99%. 

Краснодар - Москва - 2008 г.

·  Новиков С.В. 

·  кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·  специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука 

·  НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва