pancreonecrosis.ru

: диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 ГОУВПО

 "Курский государственный медицинский университет", 2005 327 c.

Содержание:

Введение

Глава 1 Обзор литературы Существующие концепции лечения панкреонекроза и пути их реализации
Глава 2 Материал и методы исследования
21 Общая характеристика клинических наблюдений
22 Методы исследования
Глава 3 Результаты лечения больных панкреонекрозом на основе предлагаемой хирургической технологии и инструментальных средств
31 Результаты лечения больных контрольной группы
32 Результаты лечения больных основной группы
321 Методология консервативного лечения
322 Анализ эффективности лапароскопии
323 Оценка роли и эффективности диапевтики
324Технологическая схема применения лапароскопии и диапевтики 160 325Особенности технологической схемы применения лапароскопии и лапаротомии 176 326Методология применения диапевтики и лапаротомии и пути ее технологической реализации 187 3270бобщенная комбинаторная технология применения лапароскопии, диапевтики и лапаротомии 202 328 Лапаротомия в лечении панкреонекроза и модифицированная технологическая схема лечения перитонита
329 Иммунологическая, цитологическая оценка и определение критериев эффективности и сроков дренирования у больных с ПН Оценка эффективности миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного ПН 235 3210 Сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп

Введение:

Актуальность проблемы. По заключению ведущих экспертов различных стран и на основании статистических данных ВОЗ, отмечается тенденция к увеличению числа больных молодого и среднего возраста острым панкреатитом, что порождает не только медицинские, но и социально-экономические проблемы [36, 194, 204, 269, 271, 312]. В настоящее время ОП занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и острого холецистита [39, 136, 149, 189, 203, 308]. По прогнозам многих отечественных и зарубежных авторов, проблема ПН в России в ближайшие 10-20 лет может носить угрожающий характер в связи с неблагоприятными тенденциями в отношении экологии, условий жизнеобеспечения, холелитиаза, алкоголизма, механических и биохимических повреждений ПЖ [36, 136, 189, 204, 239, 269, 271, 283].
Важность и актуальность проблемы ОП и ПН обусловлена ростом заболеваемости, увеличением частоты деструктивных форм панкреатита, сложностью его диагностики, дифференциальной диагностики, увеличением частоты осложнений, склонностью к хронизации заболевания, высокой летальностью и инвалидностью [18, 22, 33, 37, 91, 295, 370]. ПН является одним из самых тяжелых, проблематичных и не обеспеченных результатами глубоких исследований острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [229, 239, 255,265,271,282].
Несмотря на значительные достижения в исследовании этиопатогенеза, клиники, диагностики, консервативного и хирургического лечения и профилактики осложнений ПН, уровень летальности при этой патологии остается очень высоким и варьирует от 20 до 80% [2, 10, 40, 135, 137, 324, 347, 354]. Основные причины высокого уровня летальности при ПН носят научно-организационный, методологический, клинический и технологический характер. Так, например, до настоящего времени не раскрыты глубинные механизмы отдельных звеньев этиологии и патогенеза, недостаточно исследованы возможности и последствия консервативной терапии, не создана единая и непротиворечивая система знаний о стратегии и тактике хирургического лечения, отсутствуют единые методики оценки качества хирургических пособий [27, 56, 67, 85, 172, 361, 364, 369]. Не создан логически состоятельный концептуальный базис, единая методология и средства ее реализации с высоким уровнем практической значимости при лечении деструктивных форм ОП [90, 175, 191, 282, 283, 290, 354]. Несогласованные исследования и средства решения проблем и концепций внедрения результатов носят разрозненный и разнонаправленный характер. Приведенные обстоятельства формируют контур основной проблемной ситуации в избранном направлении исследований.
Основная решаемая проблема заключается в разработке концептуального базиса и логической структуры исследования особенностей персонифицированных клинических данных, а также в создании и реализации обобщенной технологии хирургического лечения ПН, что в своей системно-организованной совокупности создает основу для совершенствования методологии современной абдоминальной хирургии и для снижения негативных медико-социальных показателей (массовость, летальность, инвалидность, сроки лечения и т.д.).
В контексте решаемой проблемы актуальность и перспективность тематического направления данной диссертационной работы основываются на приведенных ниже кратких формулировках базисных научных положений и современного состояния проблемы хирургического лечения ПН.
Рассматривая патогенез ПН, принято исходить из канонического научного положения в форме тезиса о самодостаточности роли процесса некробиоза. Установлено, что морфогенез в границах исследуемой патологии характеризуется деструкцией мембранных структур и органоидов ацинарной клетки с последующим выбросом секрета не в просвет центроацинарного протока, а в интерстициальное пространство [24, 40, 217, 267, 282, 305, 341]. Аутолиз панкреатической ткани порождается преждевременной внутриорганной активацией липолитической и протеолитической систем ферментов [43, 211, 343, 365, 366, 374]. В зависимости от ферментного спектра ацинарного сока возникает преимущественно колликвационный протеолиз ткани ПЖ, коагуляционный некроз жировой клетчатки или оба типа некротического процесса [189, 193, 286, 312, 371]. Аутолиз поджелудочной железы сопровождается выраженной интоксикацией, гемодинамическими нарушениями, панкреатогенным шоком, печеночной и почечной недостаточностью, которые определяют клинический симптомокомплекс полиорганной недостаточности [57, 87, 104, 125, 133, 141, 257, 328].
Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет единого мнения в вопросе о морфологическом единстве или различии острого интерстициального панкреатита и ПН [74, 75, 233, 289, 315, 332, 354].
В свою очередь, решение проблем диагностики ОДП в ряде случаев порождает когнитивные барьеры для принятия решений. Создавшееся положение является следствием отсутствия четких, научно-обоснованных клинических, ультрасонографических, лабораторных и других маркеров перехода отечной формы ОП в ПН, нечеткостью разграничения стерильных и инфицированных форм ПН, хронологической аморфностью известных фаз течения заболевания, сложностью опережающего определения характера, числа и тяжести возможных осложнений [10, 15, 44, 45, 49, 191]. Поэтому не случайно процент диагностических ошибок при ОП и ПН составляет от 6 до 30% [17, 19, 248, 254, 270]. До настоящего времени не преодолены трудности отождествления и разграничения деструктивных форм ОП, о чем явно свидетельствует значительный размах статистических данных о частоте ПН — от 7,6 до 41% [9, 10, 45,64, 107, 231].
По мнению многих авторов, данное заболевание протекает в три фазы: панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности, постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений [33, 189, 193, 231]. Между тем, далеко не у всех больных ПН все эти три фазы объективно существуют и четко определяются [3, 15, 118, 120, 266, 268, 272].
Ведущим звеном в комплексе лечебных мероприятий являются методы инфузионной, антиферментной и антибактериальной терапии, направленные на борьбу с ферментной и бактериальной токсемией, инфекцией, коррекцию обменных, гемодинамических и иммунологических нарушений [20, 34, 55, 100, 261, 279, 294]. Сложность, многогранность этиологии и патогенеза, низкий уровень эффективности консервативной терапии ОДП определяют необходимость поиска новых, клинически обоснованных методов и средств лечения ПН.
Кроме того, в настоящее время в литературе нет единого мнения о необходимости, сроках и избирательности оперативного лечения больных ПН [7, 27, 90, 100, 132, 155, 182, 184, 238]. Вместе с тем, носят спорный характер решения ряда принципиальных задач: о положительной результативности оперативных вмешательств на ПЖ и билиарной системе, о выборе маркеров и способов завершения хирургических пособий, о целесообразности и эффективности лапаростомий или повторных оперативных вмешательств. Существуют несогласованные, а часто диаметрально противоположные оценки эффективности хирургической стратегии и тактики организации процесса лечения. Складывается парадоксальная ситуация. С одной стороны, в большинстве случаев хирургического лечения ПН не используются ранние JIT [9, 111, 119, 120, 155, 156, 203] и, казалось бы, обоснованно отдаются предпочтения лапароскопической санации и дренированию брюшной полости сальниковой сумки, билиарного тракта [11, 13, 23, 41, 45, 53, 56, 107, 117, 121, 160, 180, 196], ультрасонографической диапевтике [9, 56, 65, 111, 120, 151, 155, 156, 168, 202, 203]. С другой стороны, они по-прежнему применяются хирургами и также обосновываются положительными оценками результативности, приведенными в работах [1, 2, 7, 48, 90, 100, 129, 131, 141, 173, 182, 184, 235, 236].
В связи с этим возникает необходимость в постановке проблемы определения оптимальных соотношений, предпочтений и хронологических упорядочений между традиционными операциями и различными вариантами малоинвазивных хирургических вмешательств. К их числу следует отнести лапароскопические и пункционно-катетеризационные, которые в последние годы начинают интенсивно заполнять свою «нишу» не только для лечения четко ограниченных жидкостных образований, но и неограниченных деструктивно-гнойных процессов как в самой ПЖ, так и в парапанкреатической и забрюшннной клетчатке. Выполнение названных «закрытых» вмешательств определяет необходимость разработки и внедрения в практику новых инструментальных средств, включая специальные устройства, предназначенные для удаления некротических масс и секвестров.
Таким образом, при решении проблем патогенеза и клиники ОДП остается много спорного, недостаточно исследованного, неясного как в вопросах клинических проявлений и диагностики, так и особенно в вопросах выбора инструментальных средств и осуществления лечебной хирургической стратегии и тактики (технологии) при ПН.
Приведенные выше положения и аргументация служат необходимым и достаточным основанием для поиска новых подходов к решению проблем ПН и путей их научно-клинического обоснования и эффективного практического использования с целью создания гносеологической и реализационной платформы для становления нового самостоятельного дисциплинарного направления хирургической науки - хирургии панкреонекроза.
Диссертационная работа выполнялась в рамках научно-исследовательских программ Курского государственного медицинского университета по комплексной теме «Разработка способов диагностики, профилактики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны» в рамках проблемы «Хирургия органов брюшной полости» с 1995 года по настоящее время при непосредственном участии автора.
Цель работы заключается в повышении эффективности результатов лечения больных панкреонекрозом путем разработки новой концепции и технологии лечения, основанной на персонифицированной клинической картине заболевания, широком использовании малоинвазивных хирургических технологий изолированно и в различных комбинациях друг с другом, а также с традиционными открытыми методами хирургического лечения.
Задачи исследования
1. Исследовать современные возможности дифференциальной диагностики острого интерстициального панкреатита и мелкоочагового стерильного ПН и своевременной ультрасонографической диагностики осложнений ПН в соответствии со стандартизированной классификацией.
2. Определить границы и условия эффективной применимости консервативного лечения ПН.
3. Определить место, роль и исследовать потенциальные возможности диагностической и лечебной лапароскопии при ПН.
4. Определить области эффективного применения, особенностей выполнения, пределов возможностей и спектра возможных осложнений ультразвуковой диапевтики при ПН.
5. Исследовать клинические возможности, условия и последствия применения технологической схемы совместного использования лапароскопии и диапевтики при деструктивном панкреатите.
6. Осуществить анализ эффективности и типологии осложнений технологической схемы совместного использования миниинвазивных хирургических технологий и лапаротомных методов лечения ПН.
7. Создать обобщенную комбинаторную хирургическую технологию хирургического лечения и определить результативность ее применения в условиях персонифицированных проявлений ПН.
8. Провести анализ границ применимости и последствий лапаротомных вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при ПН и модифицировать схему лечения панкреатогенного разлитого гнойного (гнойно-фибринозного) перитонита.
9. Исследовать динамику местного и общего иммунитета, а также возможности его коррекции у больных ПН.
Научная новизна
1. Выявлены эхографические дифференциально-диагностические критерии острого интерстициального панкреатита и начинающегося стерильного мелкоочагового ПН, а также всех возможных экссудативных осложнений ПН. При этом доказана возможность регресса этих осложнений при консервативном лечении, лапароскопической санации брюшной полости и диапевтическом дренировании.
2. На основании клинического опыта и исследований определена роль изолированного применения консервативной терапии и установлено, что данная схема приводит к излечению до 42,3% больных со стерильным (мелкоочаговым) ПН.
3. Осуществлен анализ эффективности результатов изолированного применения лапароскопии, определены границы, условия, хронологические показатели и конкретизированы показания к ее использованию. Установлено, что лапароскопия и релапароскопия эффективны при лечении больных мелкоочаговым стерильным ПН, при этом не наблюдаются осложнений, вызванных применением лапароскопических методов лечения, а отдельные случаи летальности связаны с сопутствующей патологией и тяжестью ПН. Вместе с тем, обоснованы недостатки и ограничения использования лапароскопии в общем классе хирургических проблем ПН.
4. Проведенные клинические и лабораторные исследования результатов изолированного применения диапевтической технологической схемы лечения ПН позволили определить адекватные показания и границы ее эффективности. Определено, что показания к использованию технологии диапевтики при стерильном ПН должны основываться на рефрактерности к консервативному лечению, а не на самом факте появления экссудативных осложнений, что, как правило, принимается в качестве показаний в существующей лечебной практике. Кроме того, установлена важная роль хронологического показателя применения дренирования и клинически обосновано, что раннее дренирование может приводить к трансформации стерильного ПН в инфицированный. Обоснованы ограничения для применения данной схемы хирургического лечения, определяющие необходимость использования других дополнительных технологических схем при всем многообразии проявлений ПН.
5. Проведено системное исследование результатов использования новой разработанной технологической схемы, основанной на малоинвазивных хирургических технологиях: лапароскопии и ультразвуковой диапевтики в их комбинаторном сочетании. Конкретизированы условия, сроки и соответствующие манипуляции применения данной схемы хирургических пособий. Определен относительно высокий уровень эффективности-лечения пациентов при значительной распространенности ПН и тяжести состояния больных. Летальность с учетом конкретных условий не превышает 15,6%.
6. С целью оптимизации и повышения эффективности лечения ПН впервые разработан научный подход (концепция), основанный на анализе персонифицированной клиники и адекватной ей гибкой технологии, включающий клиническое применение лапароскопии, перкутанной диапевтики и лапаротомии как изолированно, так и в различных комбинациях друг с другом в соответствующем хронологическом порядке.
7. Создана новая технологическая схема лечения панкреатогенного разлитого гнойного (гнойно-фибринозного) перитонита, включающая применение при панкреатогенном гнойном (гнойно-фибринозном) перитоните лапаростомии, программированных релапаротомий, интраоперационной санации брюшной полости 0,09% раствором гипохлорита натрия с последующим внутривенным введением 0,004% раствора гипохлорита натрия 1 раз в сутки в дозе 10 мл/кг массы тела больного. Анализ результативности разработанной технологической схемы дает необходимые основания для вывода о ее клинической состоятельности и эффективности (снижение послеоперационной летальности у этой категории пациентов в 2,8 раза).
8. Впервые разработаны иммунологические критерии состояния полости панкреатогенной деструкции для определения сроков удаления дренажей при диапевтическом дренировании экссудативных осложнений ПН и исследовано влияние иммунокорректора Миелопид на динамику показателей иммунного статуса больных с осложнениями инфицированного ПН. Практическая ценность
1. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический комплекс, позволяющий определять оптимальную стратегию ведения больного с ПН в зависимости от его формы, распространенности, характера и динамики осложнений.
2. Дифференцированная тактика применения консервативного лечения, лапароскопии, ультрасонографической диапевтики и их сочетаний приводит к уменьшению доли открытых хирургических методов лечения (лапаротомии) ПН, изменению их структуры, сроков выполнения, существенному снижению летальности (с 43,9% до 12,6%) в условиях специфики исследуемого патологического процесса.
3. Новая технология лечения панкреатогенного разлитого гнойного (гнойно-фибринозного) перитонита при использовании лапаростомии и программированных релапаротомий в сочетании с местным и внутривенным применением гипохлорита натрия сократила летальность с 87,5% до 30,8% (патент № 2169570 от 27.06.2001 г.).
4. Комплексное использование клинических, иммунологических, цитологических показателей в рамках разработанных критериев эффективности диапевтических методов лечения экссудативных осложнений ПН делает возможным своевременное применение лапаротомии, некрсеквестрэктомии, оментобурсостомии и других методов лечения осложнений инфицированного ПН, позволяющих улучшить результаты лечения данной категории больных.
5. Включение Миелопида в комплексное лечение больных инфицированным ПН позволяет значительно улучшить показатели иммунного статуса.
6. Использование нового устройства дает возможность объективного проведения цитологического мониторинга постнекротической полости при лечении инфицированного ПН (патент № 2175853 от 20.11.2001 г.).
7. Созданная компьютерная база данных дает возможность хранить медицинскую документацию всех пациентов с данной нозологией за последние 12 лет. Объем записываемых историй болезни не ограничен, таким образом, использование программы будет продолжено.
8. Полученные в диссертационном исследовании результаты по признакам новизны и существенных отличий имеют познавательную ценность и на этом основании рекомендуются для использования в учебном процессе студентов, аспирантов и слушателей в системе повышения квалификации соответствующего профиля.
Положения, выносимые на защиту
1. Концептуальная схема повышения эффективности результатов лечения больных с ПН, декларирующая активное раннее применение МИХТ в зависимости от объема, фазы, характера экссудативных осложнений заболевания, позволяющая сократить до минимума удельный вес открытых оперативных вмешательств и перевести их из разряда экстренных в отсроченные.
2. Средства совершенствования диагностики ПН, основанные на оптимизации ультрасонографической диагностики и использовании некоторых иммунологических показателей общего и местного иммунитета.
3. Технологическая схема лечения ПН, основанная на изолированном и сочетанном применении лапароскопии и ультразвуковой диапевтики, оценке условий, границ использования, последствий и осложнений при ее реализации, способствующая улучшению ближайших результатов лечения.
4. Технологические схемы совместного использования лапароскопии и лапаротомии, диапевтики и лапаротомии, лапароскопии, диапевтики и лапаротомии при лечении ПН, результаты анализа условий, ограничений, последствий и эффективности их использования, способствующие улучшению ближайших результатов лечения.
5. Результаты исследования особенностей применения лапаротомии при лечении ПН и модифицированная технологическая схема лечения панкреатогенного разлитого гнойного (гнойно-фибринозного) перитонита, существенно снижающая послеоперационную летальность.
6. Устройство для получения цитологического материала из-постнекротической полости у больных с осложнениями инфицированного ПН, позволяющее менее травматично осуществлять взятие материала с большей площади деструкции.
7. Схема применения миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного ПН, способствующая более быстрому восстановлению показателей иммунного статуса больных по сравнению с традиционным лечением.
Апробация работы
Результаты исследования представлены в материалах и доложены на областной научно-практической конференции врачей (Орел, 1996), объединенном выездном пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ России (Ростов-на-Дону, 1999), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курской больницы скорой медицинской помощи (Курск, 1999), областной научно-практической конференции хирургов (Ярославль, 1999), 64-й итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы медицины и фармации» (Курск, 1999), IX Всероссийском съезде хирургов РФ (Волгоград, 2000), 65-й итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы медицины и фармации» (Курск, 2000), областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Орловской городской больницы скорой медицинской помощи (Орел, 2001), областной научно-практической конференции врачей (Орел, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003), областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 2003), заседаниях Курского областного научно-практического общества хирургов (Курск, 2001, 2002 и 2004), 70-й юбилейной научной конференции Курского государственного медицинского университета и сессии Центрально-Черноземного научного Центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 3-4 февраля 2005).
Диссертация апробировапа 18 марта 2005 г. на межкафедральном заседании с участием кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, онкологии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета.
Реализация работы
Разработанные методы диагностики и лечения применяются в работе отделений малоинвазивной, общей, гнойной хирургии, рентгенологического, эндоскопического отделений Курской ОКБ, хирургических отделений МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г.Курска, хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Курска, хирургического отделения ГУЗ «Отделенческая больница на ст. Курск Московской железной дороги», Белгородской и Орловской областных больниц.
Материалы диссертации используются в преподавании на хирургических кафедрах Курского государственного медицинского университета, медицинского факультета Орловского университета.
Клинические исследования проводились в отделениях малоинвазивной хирургии Курской ОКБ (зав.- д.м.н., проф. О.И.Охотников), эндоскопии (зав.-к.м.н. В.А.Прокопов), базовых отделениях кафедры хирургических болезней №1 (зав.- д.м.н., проф. С.В.Иванов), кафедры хирургических болезней ФИО (зав. - д.м.н., проф. В.А.Лазаренко) на базе Курской ОКБ (главный врач - д.м.н., проф. А. М.Чухраев).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, в том числе, методические рекомендации для общих хирургов, студентов старших курсов медвузов «Лечение разлитого перитонита» (Курск, 1999) и пособие для врачей «Хирургическая тактика при панкреонекрозе» (Курск, 2002). Получено 2 патента РФ на изобретения: «Способ лечения перитонита» (№2169570 от 27.06.2001 г.) и «Устройство для получения цитологического материала» (№ 2175853 от 20.11.2001 г.), издана монография «Диагностика и лечение панкреонекроза», получено 1 рацпредложение (№ 1630-04 от 21.09.2004 г.) «Ранговая система оценки тяжести поступающих больных и вероятности летального исхода».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 348 стр. машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной.литературы. Диссертация.иллюстрирована 97 таблицами и 33 рисунками. Список использованной литературы включает 377 источника (259 отечественных и 118 иностранных авторов).