pancreonecrosis.ru

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как показал анализ диагностических характеристик инструментальных методов исследования при новообразованиях поджелудочной железы (ТАУЗИ, ЭУЗИ, ЛУЗИ, ИОУЗИ, КТ, АГ, РХПГ), точность  методов находится в интервале 80-99%. Столь высокие показатели дают основание предполагать, что при использовании некоторых методов во многих случаях можно решить диагностическую задачу без привлечения дополнительных исследований (табл. 5.1).

Анализ частоты применения инструментальных методов диагностики у пациентов со злокачественными новообразованиями ПЖ или подозрением на таковое показал, что 892 больным (65,2%) до принятия тактического решения о возможности открытого хирургического лечения и выборе его вариантов было выполнено два метода обследования: ТАУЗИ + РХПГ, или ТАУЗИ + КТ, или ТАУЗИ + ЛУЗИ, или ТАУЗИ + ЭндоУЗИ. При этом в исследовании не учитывались инструментальные диагностические методы, применяемые пациентам в связи с сопутствующей основному заболеванию патологией. ТАУЗИ, как единственный диагностический метод, был использован у 128 больных (9,3%). Четыре и более метода обследования выполнены 132 пациентам (9,6%), причем основную часть составили больные с местнораспространенными новообразованиями ПЖ или отдаленным метастазированием (см. рис. 5.1). Необходимо отметить, что ТАУЗИ выполнялось 100% больных хотя бы один раз.

 

Таблица 5.1

Тактически значимые диагностические задачи при раке ПЖ, решаемые интраскопическими методами диагностики

					ТА УЗИ	АГ	Эндо УЗИ	ЛУЗИ	РХПГ	ИОУЗИ	КТ
			Размер (см)
Локализация опухоли	Г		0,5
			0,5-1,0
			> 1,0
	Т		0,5
			0,5-1,0
			> 1,0
	Х		0,5
			0,5-1,0
			> 1,0
	К		0,5
			0,5-1,0
			> 1,0
Расширение ВПЖП
Инвазия органов
Инвазия сосудов ПДО				В
				А
Метастазы в л/у
Метастазы в печени		<0,5см
		0,5–1 см
		>1,0см

Примечание: Темная штриховка соответствует диагностической точности ≥ 90%; серая штриховка соответствует диагностический точности в интервале 80-90%. Г – головка ПЖ; Т – тело ПЖ; Х – хвост ПЖ; К – крючковидный отросток ПЖ; А – магистральные артерии; В – венозные сосуды; ПДО – панкреатодуоденальная область; ВПЖП – внепеченочные желчные протоки.

Рисунок 5.1

Объем инструментального обследования при новообразованиях ПЖ

 

Определенный интерес представил анализ потенциальных возможностей различных инструментальных методов при новообразованиях ПЖ. В связи с тем, что основная часть клинических ситуаций не требовала экстренной оценки состояния пациентов, все диагностические тесты применялись последовательно, при этом каждый последующий метод обследования учитывал результаты предыдущего. Очевидно, что такой подход к обследованию повышает специфичность и прогностическую ценность положительного результата, но снижает чувствительность и прогностическую ценность отрицательного результата (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004). Таким образом, увеличивается количество подтверждений наличия заболевания и одновременно возрастает риск пропустить болезнь.

На рис. 5.2 показана частота дублирования уже известной диагностической информации, получаемой одним из методов, при каждом последующем исследовании. При этом лишь в отдельных случаях происходило добавление тактически значимых данных к уже имеющимся (указано в положительных процентных значениях), большинство методов исследования при раке ПЖ подтверждало или не отрицало результатов ТАУЗИ, выполняемого всем пациентам в первую очередь.

 

Рисунок 5.2

Соотношение дополняющей и дублирующей диагностической информации

 

Примечание: За нулевую шкалу принят объем диагностической информации, полученный при первичном ТАУЗИ.

Не трудно заметить, что при таких методах исследования, как КТ и РХПГ претестовая вероятность выявления заболевания практически совпадает с посттестовой. Дополнительную тактически значимую информацию получали при КТ пациентов страдающих ожирением 2-3 ст., при выявлении на АГ индивидуальных ангиальных особенностей панкреатодуоденальной области. Фиброэндосонографические методы позволяли выявить лимфогенное метастазирование, очаговые поражения левой доли печени, исключить сосудистую инвазию при местном распространении опухоли.

Дублирование известной диагностической информации (информационный повтор), получаемой одним из методов, приводит к неоправданно продолжительному диагностическому процессу, бессмысленному использованию дорогостоящих расходных материалов и увеличению времени ожидания исследований. Возрастающая стоимость медицинской помощи детерминирует снижение расходов за счет уменьшения числа дублирующих методов диагностики при новообразованиях ПЖ и использования в первую очередь только таких исследований, которые влияют на результативность лечения.

Обычно в клинической практике тест применяется в совокупности с другими. Тем не менее, полезность изучаемого теста должна быть продемонстрирована при его самостоятельном применении. В некоторых исследованиях при очевидной неэффективности диагностики с помощью изучаемого теста предлагается использовать его в качестве “дополнения к другим методам исследования”. Это ложная рекомендация. Тест, неэффективный сам по себе, ничего не добавит к другим [Власов В.В., 1988].

Таким образом, закономерно возникает вопрос о целесообразности применения инструментальных методов исследования при новообразованиях ПЖ, о последовательности их выполнения в объеме, необходимом и достаточном для определения тактики лечения пациента.

С позиций практического врача, обязанного учитывать интересы конкретного пациента, соответствие диагностической технологии при любом заболевании и злокачественных новообразования ПЖ в частности можно оценить на основе следующих факторов:

1) чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность;

2) точность и воспроизводимость результатов исследования в реальных условиях их применения;

3) получаемая дополнительная информация должна расширять возможности и диагностическое пространство;

4) обоснованная возможность лечебных действий в соответствии с полученной информацией;

 5) возможные последствия получения ошибочной или недостаточной диагностической информации;

 6) любые неудобства для пациента и его семьи, включая возможные финансовые затруднения.

К наиболее существенным факторам относятся увеличение объема получаемой информации и ее клиническая значимость, надежность и возможность действовать в соответствии с этой информацией, вероятность успешного применения технологии в реальных условиях, затраты и возможные издержки.

Вышеизложенные данные мотивировали проведение аналитической оценки качества диагностики при новообразованиях ПЖ различной локализации.

Одними из основных критериев качества диагностики являются эффективность (степень достижения желаемого клинического результата) и экономическая эффективность (экономичность) — т.е. достижение желаемого результата при оптимальном отношении затрат и получаемых результатов (Вялков А.И., 2005).

Для принятия клинических решений в рамках системы здравоохранения в последние годы широко применяется экономический анализ, включающий: анализ «затраты-выгода», «затраты-полезность», «затраты-эффективность» и «минимизация стоимости» (Авксентьева М.В., 2000; Pignone M. et al., 2005).

На основании проспективного и ретроспективного исследований ведения больных в условиях РЦФХГ был проведен системный анализ клинико-экономической эффективности инструментальных методов диагностики при новообразованиях ПЖ для выбора наиболее эффективного и экономически выгодного, позволяющего своевременно формулировать лечебную тактику.

Для характеристики результатов научных исследований методов диагностики используются:

1. Чувствительность — частота положительных результатов при наличии определенного заболевания (с указанием чувствительности при основных заболеваниях).

2. Специфичность — частота отрицательного результата при отсутствии заболевания (с указанием специфичности при основных заболеваниях).

3. Прогностическая ценность — вероятность заболевания при положительном результате и вероятность отсутствия — при отрицательном.

4. Отношение правдоподобия — отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности данного результата у лиц без заболевания.

5. Безопасность метода — суммарная частота побочных эффектов и осложнений при применении данного метода диагностики с приведением их полного перечня.

6. Степень доступности — отношение числа граждан страны, которые могут получить своевременно данную услугу с учетом территориальных особенностей регионов и разобщенности медицинских учреждений, наличия соответствующего оборудования и специалистов, к числу граждан, не могущих своевременно получить такую услугу.

7. Ориентировочную стоимость метода исследования с учетом капитальных затрат, текущих прямых и косвенных расходов.

8. Соотношение стоимость/эффективность — ориентировочные расчеты по стоимостной целесообразности использования того или иного метода диагностики при основных социально—значимых заболеваниях.

Большинство  диагностических возможностей инструментальных методов исследования при злокачественных новообразованиях ПЖ рассмотрены в главе III. В исследовании применялись специфические для данного заболевания диагностические критерии: наличие и локализация новообразования ПЖ, характеристики местного и отдаленного распространения.

С целью анализа эффективности различных диагностических методов, кроме определения информативности исследования, считали целесообразным произвести расчет его стоимости, в которой отражаются все затраты овеществленного и живого труда, в том числе проявляется фондоотдача (в величине амортизации и издержках на единицу медицинской помощи, в качестве которой выступает диагностическая услуга).

         При определении стоимости инструментального метода были подсчитаны следующие категории затрат:

1. Ежегодное списание амортизационных отчислений;

2. Основные затраты, включающие заработную плату сотрудников, обслуживающих аппарат, затраты на расходные материалы;

3. Дополнительные затраты – расходы на содержание здания, зарплата административно-хозяйственного аппарата и т.д.

 Методика расчета цен на диагностические исследования в отделах лучевой диагностики осуществлялась в соответствии с приказом №193 МЗ РФ от 30.09.94 г.

Расчет цен на медицинские диагностические и лечебно-диагностические исследования производился по следующей формуле:

Цена = (З_осн. + З_доп. + О_сс. + М_з. + З_ам. + Н_р.)хР, где

З_осн. - средняя основная зарплата медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в проведении исследования, рассчитанная на норму времени. В среднюю зарплату включены все надбавки, проходящие по тарификационным спискам.

З_доп. - дополнительная зарплата, состоящая из расходов на оплату отпусков, выполнение государственных и общественных обязанностей, рассчитывалась как норматив к основной заработной плате. При расчете цены коэффициент дополнительной зарплаты составил 0,083.

О_сс. - отчисления на социальное страхование. Коэффициент отчисления равен 0,26 от суммы основной и дополнительной заработной платы.

М_з. - затраты на материалы, необходимые для выполнения исследования. Величина затрат на конкретное исследование определялась исходя из норм расхода каждого вида материала и действующих на них цен.

З_ам. - затраты на возмещение износа медицинского оборудования, используемого при проведении конкретного исследования. Рассчитывались по формуле: З_ам. = А / Н, где А - ежегодные отчисления на амортизацию оборудования, Н - нормативное количество исследований, проводимое в течение года при односменном режиме работы.

Н_р. - накладные расходы рассчитывались по следующей формуле: Н_р. = З_осн. * К_нр., где З_осн. - основная зарплата медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в проведении исследования. К_нр. - коэффициент накладных расходов, рассчитанный отношением фактической величины накладных расходов по учреждению к основной зарплате медицинского персонала. Коэффициент накладных расходов составил 1,276.

Р - рентабельность в размере до 30 %.

         Так как производилась оценка методов исследования, проводимых в одном и том же стационаре, то для упрощения расчетов не производился учет так называемых «непрямых» затрат: аренды площадей, коммунальных услуг, услуг связи и проч.

Средняя стоимость диагностической процедуры высчитывалась исходя из затрат на исследование одного органа или одной группы сосудов (см. табл. 5.2).

Таблица 5.2

Стоимость радиологического диагностического метода

Метод	Средняя стоимость (руб.)
Трансабдоминальное УЗИ органа	612,32
Трансабдоминальное УЗИ группы сосудов	455,33
Эндоскопическое УЗИ	4577,43
Лапароскопическое УЗИ	5392,42
Интраоперационное УЗИ	282,57
Интраоперационное УЗИ сосудов	357,44
Компьютерная томография органа	2323,85
Компьютерная томография группы сосудов	4328,41
Ангиография группы сосудов	4402,25
РХПГ	2445,69

Таким образом, анализ стоимости  изученных методов визуализации при новообразованиях ПЖ показал низкую себестоимость трансабдоминального УЗИ. В то же время к методам с высокой себестоимостью можно отнести компьютерную и рентгенографическую диагностику опухолевой инвазии сосудов, а так же фиброэндоскопические методики УЗИ.

В стоимость исследования не учтены расходы, связанные с пребыванием пациента в стационаре, без которых не обходятся такие инвазивные исследования как АГ, ИОУЗИ и ЛУЗИ. Исследования с промежуточной стоимостью (интраоперационное УЗИ и компьютерная томография одного органа), впрочем, так же значительно различаются по экономическим показателям.

Альтернативные затраты (издержки упущенных возможностей), включающие затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за временной нетрудоспособности, связанной с проведением диагностического поиска, и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством, нами в стоимость исследования не учитывались. Строго говоря, в настоящее время имеется достаточно большое количество методик расчета экономической эффективности диагностических технологий. Однако в своем большинстве это устаревшие разработки, которые, как правило, не применимы к нынешним условиям, так как, их авторы обычно исходят из предположения единства экономических интересов медицинских учреждений и общества в целом. В частности, в качестве одной из составляющих экономического эффекта включаются предотвращенные потери предприятий от снижения заболеваемости сотрудников, экономия общества на больничных листах, на санаторном лечении и т.д. Однако подобная экономия на самом деле интересует не медицинские учреждения в частности, а систему здравоохранения в целом - государство.

За рамками выполняемого анализа остались так же нематериальные (неосязаемые) затраты, связанные с дискомфортом, который испытывает пациент вследствие ряда инвазивных исследований (например, АГ) из-за трудностей с точным количественным измерением их в денежном выражении в настоящее время.

При выборе метода диагностики врач руководствуется следующими критериями:

1. Информативность данного вида изображений для решения конкретной диагностической задачи (локализация опухоли ПЖ, её размеры, взаимоотношения с близлежащими сосудистыми магистралями, наличие желчной и/или панкреатической гипертензии, отдаленное метастазирование).

2. Доступность метода.

3. Потенциальная его вредность для пациента.

4. Экономические затраты при его применении.

 Данные критерии находят свое выражение в показателе ценности метода, определяемом по следующей формуле [Мартынова, Нуднов 2005]:

Ценность метода =	диагностическая информативность
	____________________________________ вред × стоимость

 

Такая оценка диагностического метода свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости ценности метода от его информативности и обратной зависимости от величины потенциального вреда от его применения и стоимости исследования.

Определение структуры затрат, значений стоимости методов диагностики, выбор параметров эффективности, по сути, представляют собой отдельные задачи фармакоэкономического анализа.

В настоящем исследовании использован основной метод фармакоэкономического анализа: анализ стоимость - эффективность (Cost-Effectiveness Analysis). Выбор данного метода фармакоэкономического анализа обусловлен необходимостью рассмотрения нескольких альтернативных диагностических вмешательств при одинаковых показаниях (поражение ПЖ) с различными стоимостью и эффективностью. Целью является выбор варианта с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Cost-Effectiveness Coefficient) – по сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта.

Необходимость такого анализа прежде всего связана с тем, что в здравоохранении недопустимо рассматривать экономическую эффективность деятельности в отрыве от медицинской эффективности. Более того, в здравоохранении эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект. Тем не менее, большинство медицинских услуг имеют товарную природу, следовательно, возможно определение экономической эффективности и в стоимостной форме через денежные показатели (Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В., 2004; Вялков А.И. 2005).

Для обоснования выбора предпочтительного варианта оперативного и (или) консервативного лечения нами был использован метод построения клинико-экономической модели. Целью применения данного метода сравнения был ответ на вопрос, как соотносятся значения стоимости, эффективности, полезности и их производные фармакоэкономические параметры для исследуемых диагностических вмешательств при новообразованиях ПЖ.

Этапы анализа «стоимость-эффективность»:

1. анализ результатов различных методов исследования при новообразованиях ПЖ (данные приведены в IV гл.);

2. определение размера средних расходов на одного пациента (см. выше);

3. расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту диагностики;

4. сравнение коэффициента эффективности затрат по каждому диагностическому методу.

Для каждого из альтернативных методов диагностики производился расчет коэффициента затратной эффективности (К_eff), как результат отношения стоимости к эффективности.

Формула расчета следующая:

К_eff   =  Cos t / Eff

где Cost – суммарные затраты, Eff – эффективность.

В качестве параметра, описывающего эффект вмешательства, была выбрана диагностическая эффективность инструментального метода при новообразованиях ПЖ.

Результаты значений стоимости, эффективности, коэффициентов затратной эффективности для анализируемых диагностических методов проводились в соответствии с тактически значимыми клиническими параметрами.

Произведенный расчет клинико-экономической эффективности инструментальных методов исследования в диагностике факта наличия злокачественного новообразования ПЖ вне зависимости от его локализации показал наименьший коэффициент затратной эффективности при применении ИОУЗИ, из дооперационных методов исследования – при ТАУЗИ (см. табл. 5.3).

Таблица 5.3

Параметры фармакоэкономического анализа диагностики новообразования ПЖ методами прямой и непрямой визуализации

	ТАУЗИ	ЭУЗИ	ЛУЗИ	КТ	ИОУЗИ	РХПГ
Стоимость, руб	612,3	4577,4	5392,4	2323,9	282,6	2445,7
Эффективность (диагностическая точность)*, %	81,5	96,5	91,5	49,3	98,8	93
Кef	7,5	47.4	58,9	47,1	2,9	26,3

* - результат диагностической точности взят как среднее арифметическое точности в зависимости от локализации и размера опухоли ПЖ.

Графическое выражение отношения стоимость/эффективность представлено на рис. 5.3.

В скобках указаны значения K_eff. Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат, и осью эффективности.

Рисунок 5.3

Фармакоэкономический анализ выявления новообразования ПЖ

 

Очевидно, что за исключением КТ, все примененные методы исследования превышают 80% порог клинической эффективности. Однако максимальные по этому параметру методы ИОУЗИ и ЭУЗИ демонстрируют значительную разницу в категории стоимость. Разница в целесообразности применения этих методов исследования безусловно заложена в необходимости адекватной диагностики именно на дооперационном этапе.

Расчет клинико-экономической эффективности инструментальных методов исследования в диагностике местного распространения опухоли ПЖ представлен в табл. 5.4.

Таблица 5.4

Параметры фармакоэкономического анализа диагностики опухолевой инвазии магистральных сосудов при новообразованиях ПЖ

	ТАУЗИ	ИОУЗИ	ЭУЗИ	ЛУЗИ	КТ	АГ
Стоимость, руб	455,3	357,4	4577,4	5392,4	4328,4	4402,3
Эффективность (диагностич. точность), %	91,5	98,0	96,0	91,0	53,0	63,0
Кef	5,0	3,6	47,7	59,3	81,7	69,9

 

Коэффициент затратной эффективности по представленному параметру был максимален при применении КТ и составил 81,7. Такой показатель обусловлен в большей степени относительно невысоким показателем клинической эффективности.

Графическое выражение отношения стоимость/эффективность инструментальных методов исследования, примененных для диагностики местного распространения опухоли представлено на рис. 5.4.

Порог клинической эффективности 80% по данному критерию не достигли КТ и АГ. Явные преимущества коэффициента затратной эффективности имеются у трансабдоминального и интраоперационного сонографических исследований.

 

Рисунок 5.4

Фармакоэкономический анализ диагностики опухолевой инвазии магистральных сосудов новообразования ПЖ

 

 

Коэффициенты затратной эффективности ЭУЗИ и ЛУЗИ в диагностике метастатического поражения печени были сравнимы и составили 48,9 и 59,3 соответственно (см. табл. 5.5). Однако необходимо отметить, что при ЭУЗИ возможно исследование левой доли печени.

Таблица 5.5

Параметры фармакоэкономического анализа диагностики метастазов печени при новообразованиях ПЖ

	ТАУЗИ	ЭУЗИ	ЛУЗИ	КТ	ИОУЗИ
Стоимость, руб	612,3	4577,4	5392,4	2323,9	282,6
Эффективность (диагностическая точность), %	95,3	97,7	95,3	93,3	99,3
Кef	6,4	46,9	56,6	24,9	2,8

Представленное на рис. 5.5 графическое выражение соотношений стоимость/эффективность в диагностике метастатического поражения печени, наглядно демонстрирует преимущества инвазивных методов сонографического исследования.

Рисунок 5.5

Фармакоэкономический анализ диагностики метастазов печени при новообразованиях ПЖ

 

 

Подсчет коэффициента затратной эффективности применения инструментальных методов в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях ПЖ демонстрирует целесообразность использования с этой целью ИОУЗИ (см. табл. 5.6, рис.5.6).

Таблица 5.6

Параметры фармакоэкономического анализа диагностики метастатического поражения ЛУ при новообразованиях ПЖ

	ТАУЗИ	ЭУЗИ	ЛУЗИ	КТ	ИОУЗИ
Стоимость, руб	612,3	4577,4	5392,4	2323,9	282,6
Эффективность (диагностическая точность), %	60	63	78	35	82
Кef	10,2	72,7	69,1	66,4	3,5

Рисунок 5.6

 

 

Таким образом, суммарные коэффициенты затратной эффективности инструментальных методов диагностики при новообразованиях ПЖ представлены в табл. 5.7.

Таблица 5.7

Коэффициенты затратной эффективности инструментальных методов при диагностике основных тактических критериев новообразований ПЖ

	ТАУЗИ	ИОУЗИ	ЭУЗИ	ЛУЗИ	КТ
Кef	29,1	12,8	214,2	243,9	222,3

В сводной таблице не представлены К_ef АГ и РХПГ, как методов применяемых по ограниченным показаниям, диагностическая информативность в данном случае несоответствует стратегической разработке лечебной тактики при раке поджелудочной железы.

Резюме

Анализ частоты применения инструментальных методов диагностики у пациентов со злокачественными новообразованиями ПЖ или подозрением на таковое показал, что 892 больным (65,2%) до принятия тактического решения о возможности открытого хирургического лечения и выборе его вариантов было выполнено два метода обследования: ТАУЗИ + РХПГ, или ТАУЗИ + КТ, или ТАУЗИ + ЛУЗИ, или ТАУЗИ + ЭндоУЗИ. В ряде случаев проводилось три и более исследований. В связи с тем, что основная часть клинических ситуаций не требовала экстренной оценки состояния пациентов, все диагностические тесты применялись последовательно, при этом каждый последующий метод обследования учитывал результаты предыдущего.

Проблема исключения информационного повтора, как экономически не выгодного компонента лечения, заключается в изучении достоверности получаемой при обследовании информации и проведении клинико-экономического анализа.

В настоящем исследовании разработана и апробирована методика клинико-экономических расчетов стоимости инструментальной диагностики новообразований ПЖ, которая может эффективно использоваться практикующими врачами и организаторами здравоохранения.

Модели экономического исследования комплексные, и их интерпретация бывает трудна. Следует оценивать различные факторы, влияющие на результаты исследования. Системный анализ, учитывающий различные составляющие, позволяет улучшить интерпретацию и валидизацию полученных результатов (Jefferson T., et all., 2002). При проведении исследования учитывали достоинства, недостатки, ограничения применяемого метода для учета применимости его в условиях практического здравоохранения.

Ограничениями проведенного клинико-экономического  анализа явилось то, что:

· не учитывались затраты на койко-день, необходимый для выполнения диагностического метода; данная величина для инструментальных диагностических методов (за исключением ТАУЗИ и ЭУЗИ) находилась в зависимости в том числе от организационных факторов и времени ожидания очередности приема;

· не учитывалась непрямая стоимость заболевания.

 Проведение клинико-экономического анализа доказало преимущество комплексного сонографического исследования в своевременном формулировании лечебной тактики при опухолях ПЖ.

Краснодар - Москва - 2008 г.

·         Новиков С.В.

·         кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

·         специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука

·         НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва