ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЗИ
Особенности топографо-анатомического расположения
поджелудочнойжелезы, ее небольшие размеры и обилие крупных
магистральных сосудов внепосредственном окружении органа создают определенные трудности при выборе
тактики и объема вмешательства даже после лапаротомии и
пальпаторного исследования органов брюшной полости. Дополнительной
проблемой при хирургическом лечении больных с заболеваниями
поджелудочной железы является то, что любые
вмешательства на железе всегда связаны с риском развития панкреонекроза в
послеоперационном периоде (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998).Поэтому
выбор оптимальной тактики операции обуславливает успешные ближайшие и
отдаленные послеоперационные результаты.
Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) было
выполнено всем больным, которые подвергались открытым оперативным
вмешательствам по поводу злокачественных новообразований ПЖ различной
локализации или хронического псевдотуморозного панкреатита (361 пациент).
Время, необходимое на выполнение ИОУЗИ, как правило, не превышало10-15 минут.
Задачи ИОУЗИ были следующими:
- установление точной локализации опухолевого очага;
- установление точных размеров опухоли;
- оценка местного распространения опухоли
(взаимоотношений новообразования ПЖ и смежных органов, в том числе
магистральных сосудов панкреато-дуоденальной области (воротной вены, верхнебрыжеечных сосудов, нижней полой вены, аорты));
- исключение или констатация наличия отдаленных
метастазов;
- оценка состояния остающейся ткани поджелудочной
железы;
- выполнение прицельной тонкоигольной биопсии для
морфологическойверификации диагноза.
В отличие от Кулезневой Ю.В. (2001) пальпаторную
ревизию ПЖ перед проведением ИОУЗИ не выполняли, так как данная манипуляция не является
абластичной и при злокачественных новообразованиях ПЖ более чем адекватно может
быть заменена ИОУЗИ.
Обзорную ультразвуковую ревизию ПЖ проводили сразу после выполнения
лапаротомии. При этом лапаротомный разрез до результатов ИОУЗИ выполняли в
минимально необходимом для исследования объеме, чтобы в случае выявления
интраоперационных признаков неоперабельности новообразования ПЖ, минимизировать
операционную травму. Если по данным ИОУЗИ опухоль была признана резектабельной,
лапаротомный разрез увеличивали соответственно планируемой тактике оперативного
вмешательства (верхнее-срединная лапаротомия при ПДР стандартного объема,
тотальная лапаротомия – при расширенной ПДР).
До выполнения ИОУЗИ мобилизации или смещения органов
брюшной полости не проводили, так как интерпозиция воздуха могла существенно
повлиять на результаты УЗ-диагностики. Исследование проводили через обе стенки желудка, из которого был полностью аспирирован
воздух. Для улучшения осмотра и исключения сдавления УЗ-датчиком поверхностных слов
ткани железы верхний этаж брюшной полости заполняли стерильнымфизиологическим
раствором (в объеме до 2 литров).
При необходимости ИОУЗИ выполнялось по ходу оперативного
вмешательства неоднократно для прицельной эхолокации топографических
особенностей панкреатодуоденальной области после частичной или полной
мобилизации ПЖ.
Основными ориентирами для УЗ-поиска головки ПЖ являлись
воротная и нижняя полая вены, для поиска тела – поперечные срезы верхней
брыжеечной артерии и аорты, для поиска хвоста – продольный срез селезеночной
вены и ворота селезенки. Результаты диагностических возможностей ИОУЗИ при
новообразованиях ПЖ различной локализации представлены в табл. 4.8.1.
Таблица 4.8.1.
Диагностические
характеристики ИОУЗИ при
выявлении рака ПЖ в зависимости от размеров опухоли и локализации
|
Результаты
метода
|
Локализация
и размеры очагового образования ПЖ
|
|
Головка
ПЖ
|
Крючковидный
отросток
|
Тело
ПЖ
|
Хвост
ПЖ
|
|
0,5-1
см
|
1-2см
|
>2
см
|
0,5-1
см
|
1-2см
|
>2
см
|
0,5-1
см
|
1-2см
|
>2
см
|
0,5-1
см
|
1-2см
|
>2
см
|
|
ИП
|
Абс.
|
21
|
72
|
146
|
8
|
9
|
13
|
6
|
12
|
26
|
5
|
21
|
22
|
|
ИО
|
325
|
285
|
211
|
348
|
348
|
344
|
351
|
345
|
331
|
352
|
336
|
335
|
|
ЛП
|
12
|
3
|
3
|
4
|
4
|
3
|
3
|
4
|
3
|
3
|
4
|
3
|
|
ЛО
|
3
|
1
|
1
|
1
|
0
|
1
|
1
|
0
|
1
|
1
|
0
|
1
|
|
Характеристики
метода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ч
|
%
|
88
|
99
|
99
|
89
|
100
|
93
|
86
|
100
|
96
|
83
|
100
|
96
|
|
С
|
96
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
|
ДТ
|
96
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
99
|
Рис. 4.8.1.
Б-ной Г. Диагноз: Местнораспространенная опухоль тела ПЖ. (ИОУЗИ, сагиттальное
сечение -желудок; опухоль; воротная вена; верхняя брыжеечная вена).
Рис.4.8.2.
Б-ной Г. Диагноз: Местнораспространенная опухоль тела ПЖ. (ИОУЗИ, поперечное
сечение – опухоль; общая печеночная артерия; селезеночная артерия; аорта;
главный панкреатический проток в теле поджелудочной железы.
Рис.
4.8.3. Б-ной Г. Диагноз: Местнораспространенная опухоль тела ПЖ с инвазией
магистральных сосудов. А – ИОУЗИ, сагиттальное сечение. Б – схема. 1 – желудок; 2 – опухоль; 3 -
верхняя брыжеечная вена; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - аорта.
При ИОУЗИ опухоль ПЖ имеет, как правило, гипоэхогеную неоднородную структуру, нечеткие
и неровные контуры, при больших размерах опухоли лоцируются зоны деструкции
(см. рис. 4.8.1, 4.8.2, 4.8.3). Результаты диагностической точности ИОУЗИ
свидетельствуют о его высочайшей информационной ценности – при размерах
очагового образования ПЖ более 1,0 см чувствительность и специфичность метода
была не меньше 99% не зависимо от локализации поражения. Опухоли, размерами
менее 1,0 см были диагностированы ИОУЗИ с чувствительностью 83-89%,
специфичностю 96-99%, что свидетельствует о крайне низком количестве
ложноположительных результатов.
При локализации опухоли в головке железы в 226 случаях определялся расширенный ГПП. Диаметр главного
панкреатического протока составил от 0,35 см до 1,1 см (рис. 4.8.4.).
Рис. 4.8.4. Б-ной К. Диагноз: Рак головки
ПЖ. (ТАУЗИ, поперечный срез. Ткань опухоли в головке ПЖ; расширенный ГПП;
селезеночная вена).
Интраоперационное
УЗИ во всех случаях включало сканирование структур гепатодуоденальной связки, печени и желчного пузыря, а так жерегионарных групп лимфатических узлов (см. табл. 4.8.2 табл. 4.8.4). Диаметр общего желчного протока (ОЖП)
составлял от 0,9 до 2,1 см.
Таблица 4.8.2
Диагностические
характеристики ИОУЗИ при
выявлении желчной и панкреатической гипертензии при раке ПЖ
|
Результаты
метода
|
Расширение
ВПЖВП
|
Расширение
ГПП
|
|
Истинно
положительный
|
Абс.
|
241
|
226
|
|
Истинно
отрицательный
|
116
|
131
|
|
Ложноположительный
|
2
|
2
|
|
Ложноотрицательный
|
2
|
2
|
|
Характеристики
метода
|
|
|
|
Чувствительность
|
%
|
99
|
99
|
|
Специфичность
|
98
|
98
|
|
Диагностическая
точность
|
99
|
99
|
В
18 наблюдениях при центральной и дистальной локализации новообразований ПЖ
отмечено увеличение селезенки.
В обязательном
порядке при ИОУЗИ проводилась оценка состояния магистральных сосудов. С этой целью датчик помещали параллельно просвету сосуда, получая на эхограмме его продольный срез, и перемещали
его вдоль стенки сосуда. Дефект контура стенки указывал на наличие инвазии ее
опухолью (см. рис. 4.8.5, 4.8.6).
Рис.
4.8.5 Б-ная К. Диагноз: Местнораспространенная опухоль крючковидного отростка
ПЖ с инвазией верхней брыжеечной артерии. (ИОУЗИ, сагиттальный срез – верхняя
брыжеечная вена; опухоль; ДПК; аорта).
Рис.
4.8.6. Б-ная К. Диагноз: Местнораспространенная опухоль крючковидного отростка
ПЖ с инвазией верхней брыжеечной артерии. (ИОУЗИ с ЦДК, поперечный срез -
верхняя брыжеечная вена; верхняя брыжеечная артерия 3 см от устья, окружена
опухолью циркулярно; опухоль).
Особую ценность при исследовании состояния сосудистой стенки имеет
наличие в УЗ-аппаратах последнего поколения режима цветного дуплексного
картирования (ЦДК). Данный режим позволяет оценить кровоток в исследуемом сосуде, более четко, по сравнению с В-режимом,
установить наличие дефектов стенки, а также дифференцировать сосуд небольшого
диаметра и протоковые
структуры (терминальные отделы общего желчного иглавного панкреатического протоков). Результаты диагностических возможностей ИОУЗИ в
выявлении ангиоинвазии при новообразованиях ПЖ различной локализации
представлены в табл. 4.8.3.
Таблица 4.8.3
Диагностические
характеристики ИОУЗИ при
выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ
|
Результаты
метода
|
Венозные
сосуды
|
Артериальные
сосуды
|
|
Истинно
положительный
|
Абс.
|
189
|
93
|
|
Истинно
отрицательный
|
165
|
261
|
|
Ложноположительный
|
3
|
5
|
|
Ложноотрицательный
|
4
|
2
|
|
Характеристики
метода
|
|
|
|
Чувствительность
|
%
|
98
|
98
|
|
Специфичность
|
98
|
98
|
|
Диагностическая
точность
|
98
|
98
|
Опухолевая
инвазия венозных магистралей, смежных с железой (воротная вена и/или ее
притоки, нижняя полая вена), выявлена в 189 случаях, висцеральные ветви брюшной
аорты были поражены у 93 пациентов.
Специфичность и
чувствительность ИОУЗИ в выявлении ангиоинвазии составили 98%, не зависимо от
принадлежности сосуда к венозной или артериальной системам.
Наличие метастатической лимфоаденопатии было верифицировано у 76
оперированных пациентов (табл. 4.8.5), при этом диагностическая точность ИОУЗИ
в выявлении пораженных лимфатических узлов составила 82% (рис.4.8.7, 4.8.8).
Рис.
4.8.7. Б-ной И. Диагноз: Рак тела ПЖ. (ИОУЗИ, сагиттальный срез –
метастатическая лимфоаденопатия; верхняя брыжеечная артерия).
Рис.
4.8.8. Б-ной И. Диагноз: Рак тела ПЖ. (ИОУЗИ, поперечный срез – ткань опухоли в лимфатическом узле;
аорта; левая почечная вена).
Таблица 4.38
Диагностические
характеристики ИОУЗИ при
выявлении метастатической лимфаденопати при раке ПЖ
|
Результаты
метода
|
Метастазы
рака ПЖ в лимфатические узлы
|
|
Истинно
положительный
|
Абс.
|
76
|
|
Истинно
отрицательный
|
220
|
|
Ложноположительный
|
48
|
|
Ложноотрицательный
|
17
|
|
Характеристики
метода
|
|
|
Чувствительность
|
%
|
82
|
|
Специфичность
|
82
|
|
Диагностическая
точность
|
82
|
Абсолютная частота ложноотрицательных результатов составила 48 случаев,
что связано с обнаружением при патогистологическим исследовании микрометастазов
опухоли ПЖ (группы клеток).
Всем пациентам после интраоперационного сонографического осмотра
панкреатодуоденальной области в обязательном порядке проводилось сканирование
печени на предмет выявления отдаленного метастазирования.
Для проведения начального обзорного исследования не было необходимости выполнения
мобилизации печени вследствие небольших размеров УЗ-датчика. Стерильный датчик
устанавливали непосредственно на паренхиму печени и производили последовательное
сканирование паренхимы от задних отделов к передним, от правой доли к левой.
После этого сканировали область ворот печени с бифуркацией воротной вены и далее до
ее деления на сегментарные ветви. Затем исследовали нижнюю полую вену и ее
ветви в паренхиме печени.
Диагностические возможности ИОУЗИ в выявлении метастазов печени при
новообразованиях ПЖ приведены в табл. 4.8.6.
Таблица 4.8.6.
Диагностические
характеристики ИОУЗИ при
выявлении метастазов печени при раке ПЖ
|
Результаты
метода
|
Менее
0,5 см
|
От
0,5 см
до
1,0 см
|
Более
1,0
см
|
|
Истинно
положительный
|
Абс.
|
17
|
38
|
30
|
|
Истинно
отрицательный
|
341
|
322
|
331
|
|
Ложноположительный
|
2
|
1
|
0
|
|
Ложноотрицательный
|
1
|
0
|
0
|
|
Характеристики
метода
|
|
|
|
|
Чувствительность
|
%
|
94
|
100
|
100
|
|
Специфичность
|
99
|
99
|
100
|
|
Диагностическая
точность
|
99
|
99
|
100
|
Рис.
4.8.9 Б-ной Д-з: опухоль ПЖ метастазы в печень (ТАУЗИ печени - очаг в ткани
печени 20 мм с зоной распада в центре).
ИОУЗИ позволило выявить опухолевые поражения небольших
размеров, расположенные глубоко в паренхиме печени (см. рис. 4.8.9) с
чувствительностью 94-100% и специфичностью 99%. Диагностическая точность ИОУЗИ
в выявлении очаговых образований печени размерами более 1,0 см составила 100%.
В нашем исследовании очаговые образования,
нераспознанные до операции, имели диаметр 5 мм при гипоэхогенной внутренней
структуре и 2 мм – при гиперэхогенной.
Чувствительность ИОУЗИ в эхолокации очагов печени менее
0,5 см составила 89%, однако выявление очагов такого диаметра позволяло
уточнить М-параметр диагноза рака ПЖ со специфичностью 97%. Диагностическая
точность ИОУЗИ при метастазах печени диаметром 0,5 см и более составила 99%. В 38 случаях на ИОУЗИ было выявлено
прорастание опухоли ПЖ в смежные органы (4.8.9).
При поражении
головки железы инвазия распространялась: на дистальный отдел холедоха – 24 пациентов, на
двенадцатиперстную кишку (ДПК) - 8, в поперечную ободочную кишку и/или ее
брыжейку - 6, “капсулу” ПЖ без прорастания в другие органы или магистральные
сосуды – 27 больных.
Таблица 4.8.7
Диагностические
характеристики ИОУЗИ при
выявлении распространения рака ПЖ на смежные органы
|
Результаты
|
Инвазия
|
|
Истинно
положительный
|
Абс.
|
38
|
|
Истинно
отрицательный
|
78
|
|
Ложноположительный
|
2
|
|
Ложноотрицательный
|
0
|
|
Характеристики
метода
|
|
|
Чувствительность
|
%
|
100
|
|
Специфичность
|
99
|
|
Диагностическая
точность
|
98
|
Рис.
4.8.9. Б-ная Ка-ва ИОУЗИ. Сагиттальная проекция. Д-з: опухоль крючковидного
отростка головки ПЖ с вовлечением нижней горизонтальной ветви ДПК (ТАУЗИ,
поперечное сканирование - аерхняя брыжеечная вена, опухоль, ДПК, Аорта).
Диагностическая
точность ИОУЗИ в выявлении инвазии смежных органов при новообразованиях ПЖ
составила 98% при 100% чувствительности (табл. 4.8.7).
Опухоли тела и
хвоста ПЖ вовлекали в паранеопластический процесс: поперечную ободочную кишку –
у 11 пациентов, селезенку – в 8 случаях, желудок – в 6 случаях, прорастание
“капсулы” ПЖ без инвазии органов или крупных сосудов – у 4 больных.
Краснодар - Москва - 2008 г.
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под
контролем ультразвука
· НИИ
СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва