Хронический панкреатит (Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации)(Монография)

ОГЛАВЛЕНИЕ, ВВЕДЕНИЕ

Авторский коллектив

Оноприев Владимир Иванович – директор ФГУ РЦФХГ Росздрава, Лауреат Государственной премии РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Коротько Геннадий Феодосьевич – главный научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава, доктор биологических наук, профессор

Рогаль Михаил Леонидович – зав. отделом заболеваний поджелудочной железы ФГУ РЦФХГ Росздрава, доктор медицинских наук

Макаренко Александр Владимирович – зав. отделением заболеваний поджелудочной железы ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Оноприев Александр Владимирович – зав. отделом интраскопической хирургии ФГУ РЦФХГ Росздрава, доктор медицинских наук

Новиков Сергей Валентинович – зав. отделением ультразвуковой хирургии и диагностики ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Габриэль Сергей Александрович – зав. отделением эндоскопии ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Гладкий Евгений Юрьевич – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Жуков Герман Сергеевич – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Ковалевская Ольга Витальевна – зав. клинико-диагностическим отделением ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Уваров Иван Борисович – зав. отделом заболеваний пищевода и кардии ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Гришина Инга Юрьевна – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава, кандидат медицинских наук

Бондаренко Юлия Сергеевна – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Катрич Алексей Александрович – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Недушкин Андрей Александрович – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Николаев Владимир Валерьевич – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Полупанова Надежда Владимировна – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Рогаль Михаил Михайлович – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Шепелев Алексей Александрович – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

Шумакова Юлия Борисовна – научный сотрудник ФГУ РЦФХГ Росздрава

РЕЦЕНЗИЯ

на монографию «Хронический панкреатит. Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации»

Авторы: В.И.Оноприев, М.Л.Рогаль, Г.Ф.Коротько, А.В.Макаренко.

Проблема лечения хронического осложненного панкреатита приобретает все большую актуальность в связи с ростом числа заболеваний поджелудочной железы и в первую очередь острых воспалительных форм панкреатита. Успешная терапия острого панкреатита сохраняет жизнь больного, но оставляет проблему лечения осложнений, таких как кисты поджелудочной железы, билиарной гипертензии, болевых форм калькулезного и фиброзирующего хронического панкреатита и других. Также в последние два десятилетия значительно возросло число больных, подвергшихся прямым вмешательствам на поджелудочной железе. Обнадеживающие результаты хирургического лечения основаны на щадящем удалении необратимо измененных тканей поджелудочной железы и надежном восстановлении пассажа панкреатического секрета в пищеварительную трубку.

Клиника, руководимая профессором В.И.Оноприевым, обладает большим опытом лечения больных хроническим панкреатитом, который авторы обобщили в представленной монографии. В монографии подробно освещены исторические аспекты развития хирургии хронического панкреатита с оценкой результатов выполняемых в настоящее время операций.

В разделе, посвященному хирургическому лечению хронического панкреатита, детально представлена техника выполнения разработанных авторами прямых вмешательств на поджелудочной железе, подробно описаны различные этапы операции, которые иллюстрированы большим числом легко воспринимаемых рисунков и интраоперационных фотографий.

Отдельная глава монографии посвящена физиологическому обоснованию органосохраняющего хирургического лечения хронического панкреатита. В ней представлены новые данные о саморегуляции панкреатической секреции ферментов поджелудочной железы, описана функциональная топография панкреато-дуоденального комплекса, при этом выявленные различия в секреции головки и хвоста поджелудочной железы послужили обоснованием разработанной органосохраняющей технологии хирургического лечения хронического панкреатита. Также дана оценка трансформации механизмов регуляции секреции панкреатических ферментов в условиях хронической панкреатической недостаточности.

В монографии большое внимание уделено до- и послеоперационной медикаментозной реабилитации больных. Опубликованные результаты позволяют заключить, что заместительная и корригирующая энзимотерапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы после проведенного оперативного вмешательства содействует восстановлению адекватной деятельности панкреатодуоденального комплекса.

Разработанные под руководством профессора В.И.Оноприева хирургические технологии, представленные в монографии, полностью купируют весь спектр осложнений хронического панкреатита, учитывают особенности функциональной организации дуоденопанкреатического комплекса, позволяют создать условия для адекватного ответа паренхиматозной ткани поджелудочной железы на воздействие ферментных препаратов и диетическую коррекцию в послеоперационном периоде.

В отдельной главе монографии особое внимание обращено на течение хронического воспалительного процесса в панкреатической паренхиме, на особенности протекающих в поджелудочной железе репаративно-деструктивных процессов, детально описаны морфологические формы хронического воспалительного процесса, характерные для каждой из них инструментально-диагностические критерии, что выводит хирургическую панкреатологию на качественно новый научно-практический уровень.

Несомненно, эта монография окажется весьма полезной для широкого круга хирургов-гастроэнтерологов и терапевтов.

Член-корреспондент РАМН, профессор В.А.Кубышкин

РЕЦЕНЗИЯ

на монографию «Хронический панкреатит. Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации».

Авторы: В.И.Оноприев, М.Л.Рогаль, Г.Ф.Коротько, А.В.Макаренко.

В настоящее время проблема лечения хронического осложненного панкреатита остается одной из самых актуальных в гастроэнтерологии, что связано с неуклонным ростом количества больных, особенно осложненными формами панкреатита, неэффективностью консервативной терапии, их инвалидизацией. Положение больных усугубляется прогрессированием панкреатопатии после проведенного хирургического лечения с рецидивом болевого синдрома, развитием внешнесекреторной недостаточности и сахарного диабета. Решению данных проблем и посвящена настоящая монография.

В монографии коллективом хирургов, гастроэнтерологов, физиологов, морфологов под руководством профессора В.И.Оноприева представлены разработанные оригинальные органосохраняющие хирургические технологии лечения хронического панкреатита, радикально купирующие осложнения хронического панкреатита, но, в то же время, способствующие сохранению остаточной функции поджелудочной железы.

В отдельной главе монографии в историческом аспекте дан анализ существующих методик прямых дренирующих и резецирующих вмешательств на поджелудочной железе.

Детально описаны применяемый в клинике алгоритм инструментального обследования больных хроническим панкреатитом, показания к малоинвазивному лечению и прямым оперативным вмешательствам на поджелудочной железе.

В главе, посвященной разработанным в клинике технологиям хирургического лечения осложненного хронического панкреатита, детально изложена техника выполнения операций с подробным описанием всех этапов. Пониманию читателем оперативных приемов способствует иллюстративный материал, представленный большим числом интраоперационных фотографий и легко воспринимаемых рисунков и схем.

В монографии большое внимание уделено послеоперационной реабилитации больных. Разработанные под руководством профессора В.И.Оноприева, функционально обоснованные хирургические технологии учитывают особенности функциональной организации дуоденопанкреатического комплекса, что позволяет создать условия для адекватного ответа паренхиматозной ткани ПЖ на воздействие ферментных препаратов и диетическую коррекцию в послеоперационном периоде. Опубликованные результаты позволяют заключить, что заместительная и корригирующая энзимотерапия внешнесекреторной недостаточности ПЖ после проведенного оперативного вмешательства содействует восстановлению адекватной деятельности панкреатодуоденального комплекса.

В монографии особое внимание обращено на протекающие в поджелудочной железе репаративно-деструктивные процессы, детально описаны формы хронического воспалительного процесса, характерные для каждой из них инструментально-диагностические критерии, что выводит хирургическую панкреатологию на качественно новый научно-практический уровень.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии №1 РГМУ, д.м.н. профессор С.Г.Шаповальянц

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Использованные сокращения	8
	Введение	9
Глава 1.	Нормальная анатомия и физиология поджелудочной железы Г.Ф.Коротько, М.Л.Рогаль, Е.Ю.Гладкий	11
Глава 2.	Определение хронического панкреатита, классификация М.Л.Рогаль, Е.Ю.Гладкий, А.В.Макаренко, Г.С.Жуков	15
Глава 3.	Хирургическое лечение хронического панкреатита (исторический обзор) Рогаль, Е.Ю.Гладкий, А.В.Макаренко, Г.С.Жуков	19
3.1	Распространенность и характер осложнений при хроническом панкреатите	19
3.2	Определение показаний к оперативному лечению хронического панкреатита	25
3.3	Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе	27
3.3.1	Резецирующие операции	27
3.3.2	Операции внутреннего дренирования панкреатической протоковой системы	36
3.3.3	Операции наружного дренирования панкреатической протоковой системы	47
Глава 4.	Результаты и алгоритм инструментального обследования больных осложненным хроническим панкреатитом М.Л.Рогаль, А.В.Оноприев, Е.Ю.Гладкий, А.В.Макаренко, С.В.Новиков, А.Н.Катрич, А.А.Шепелев, С.А.Габриэль	48
Глава 5.	Физиологическое обоснование органосохраяющего хирургического лечения хронического панкреатита - клинические аспекты физиологических механизмов В.И.Оноприев, Г.Ф.Коротько, М.Л.Рогаль, Е.Ю.Гладкий	60
5.1	Новые данные о саморегуляции панкреатической секреции ферментов	60
5.2	Функциональная топография панкреато-дуоденального комплекса	61
5.3	Различия в секреции головки и хвоста поджелудочной железы	65
5.4	Трансформация механизмов регуляции секреции панкреатических ферментов в условиях хронической панкреатической недостаточности	71
Глава 6.	Органосохраняющие технологии хирургического лечения осложненного хронического панкреатита В.И.Оноприев, М.Л.Рогаль, А.В.Оноприев, А.В.Макаренко, Е.Ю.Гладкий, И.Б.Уваров, А.А.Недушкин, Ю.Б.Шумакова, В.В.Николаев	78
6.1	Роль малоинвазивных методов вмешательств на этапах хирургического лечения осложненного хронического панкреатита	81
6.1.1	Наружное дренирование кист под ультразвуковым контролем	84
6.1.2	Эндоскопическое лечение хронического осложненного панкреатита	88
6.2	Технология прямых резецирующих хирургических вмешательств на поджелудочной железе при хроническом осложненном панкреатите	101
6.2.1	Мобилизация органов гастро-панкреато-дуоденальной зоны	102
6.2.2	Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы	105
6.2.3	Радикальное лечение хронического осложненного панкреатита с резекцией патологически измененных участков двенадцатиперстной кишки	110
6.2.4	Техника выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции	113
6.2.5	Реконструктивный этап оперативного лечения при прямых резецирующих хирургических вмешательствах на поджелудочной железе при хроническом панкреатите	114
6.2.5.1	Формирование концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза	115
6.2.5.2	Реконструктивный этап оперативного лечения при проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки	117
6.2.5.3	Реконструкция после проксимальной резекции поджелудочной железы с резекцией верхнего сегмента двенадцатиперстной кишки	120
6.2.5.4	Реконструкция после проксимальной резекции поджелудочной железы с резекцией нижнего сегмента двенадцатиперстной кишки	121
6.3	Хирургическое лечение свищей (посттравматических, артифициальных). Техника медиальной резекции поджелудочной железы	124
6.4	Технология прямых дренирующих хирургических вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите	126
6.4.1	Этапы оперативного лечения, выбор способа завершения операции с учетом полученных данных пред- и интраоперационного исследования	126
6.4.2	Медиальная резекция поджелудочной железы с наружным дренированием головки и хвоста (головки и хвоста, только хвоста, только головки)	133
6.4.3	Медиальная резекция поджелудочной железы с формированием дистального концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза (на отключенной петле по Брауну, по Ру и временным наружным дренированием дистальных отделов поджелудочной железы)	134
6.4.4	Медиальная резекция поджелудочной железы с формированием билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза (на отключенной петле по Брауну; с временным наружным дренированием головки и хвоста поджелудочной железы на отключенной петле по Брауну, по Ру; с концевопетлевым холедохоэнтероанастомозом)	135
6.4.5

6.4.4. )…………………………………………………..………..135

6.4.5. Медиальная резекция поджелудочной железы с парциальной резекцией кисты

головки ……………….…………………………………..……………………..………...144

6.5. Реконструктивные операции на поджелудочной железе после медиальной

резекции с наружным дренированием головки и хвоста ………………....…………...146

6.6. Ведение послеоперационного периода, профилактика ранних

послеоперационных осложнений………………………………………...…...…………147

Глава 7. Ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического

лечения осложненного хронического панкреатита

В.И.Оноприев М.Л.Рогаль, Е.Ю.Гладкий, А.В.Макаренко, Г.С.Жуков,

О.В.Ковалевская, И.Ю.Гришина, Н.В.Полупанова………………………………......149

Глава 8. Патоморфологические изменения паренхимы поджелудочной железы в

условиях глубоких изменений пищеварительного статуса (морфологическое

обоснование органосохраняющей хирургической технологии).

М.Л.Рогаль, Г.С.Жуков …………………….…..…………………….…………………153

8.1. Гистологические изменения в поджелудочной железе при хроническом

воспалении………………………………………………………….…………………….154

8.2. Регенераторный потенциал ацинарной паренхимы и протокового эпителия

при различных клинико-морфологических формах хронического осложненного

панкреатита……………………………………………………………...………………..171

Глава 9. Реабилитация больных хроническим панкреатитом на различных этапах

применения органосохраняющего хирургического лечения (функциональное

состояние поджелудочной железы при различных схемах комплексной

заместительной и корригирующей энзимотерапии).

О.В.Ковалевская, И.Ю.Гришина, Н.В.Полупанова …..……...………………..….….177

9.1. Вводные замечания………….…………………………..…...…..………………….177

9.2. Функциональное состояние поджелудочной железы при курсовом приеме

ферментных препаратов……...……………………………………...……………..……177

9.3. Энзимокорригирующая терапия в подготовке больных к хирургическому

лечению хронического осложненного панкреатита…………...……...…………….….185

9.4. Клинические эффекты заместительной и корригирующей энзимотерапии в

послеоперационном периоде у больных хроническим осложненным

панкреатитом..…………………………………………………………………………....188

Заключение……….……………………………..………………………………………………...197

Список литературы…………………….……….…………………………………………...……199

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВБВ - верхняя брыжеечная вена

ВВ - воротная вена

ГПП - главный панкреатический проток

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ГПДК - гастропанкреатодуоденальный комплекс

ДСРГПЖ - дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

МДС – малый дуоденальный сосочек

МРПЖ - медиальная резекция поджелудочной железы

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ПС ПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

ПЭА - панкреатоэнтероанастомоз

РЦФХГ - Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии

ТОХ - терминальный отдел холедоха

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ

Клинические проявления хронического панкреатита (ХП), по данным Worning (1990) встречаются у 4 из 100000 жителей, причем в основном среди людей молодого и среднего возраста (25 − 50 лет), с неуклонным увеличением роста заболеваемости ХП за последние 20 лет.

Чем длительнее время течения ХП, тем чаще встречаются его осложнения и тяжелее фон на котором протекает данное осложнение. Спустя 10 − 12 лет от первичного проявления заболевания, панкреатическая ферментная недостаточность у 40% больных является значительной, а в ряде случаев приводит к летальному исходу (Л.И.Геллер и соавт., 1989).

Имеется глубокая взаимосвязь между ХП и раком поджелудочной железы (ПЖ) (Bansal et al., 1995). А.С.Логинов и соавт. (1992) показали, что у 14% больных с раком ПЖ имелся ХП в анамнезе.

Таким образом, длительное существование и развитие осложнений ХП, приводит к значительным изменениям в состоянии больных, является причиной нетрудоспособности, а в ряде случаев и летальных исходов.

Хирургическому лечению осложнений ХП уделено значительное внимание в отечественных руководствах А.А.Шелагурова (1970), О.Б.Милонова и соавт. (1976), Г.Д.Вилявина и соавт. (1977), М.М.Богера (1984), М.И.Кузина и соавт. (1985), М.В.Данилова и соавт. (1995). Многочисленны современные отечественные публикации посвященные данному вопросу: С.Г.Шаповальянц (1989), В.Н.Ваганов и соавт. (1990), Я.С.Циммерман (1990), Т.А.Кадощук (1991), С.А.Шалимов и соавт. (1991); А.Д.Смирнов (1995), Ю.А.Нестеренко и соавт. (1993, 1997), и многие другие.

В разные годы опубликовали результаты своих исследований патогенеза и хирургического лечения осложнений ХП ведущие зарубежные ученые панкреатологи: Elliott (1975), Frey (1978), Ammann et al. (1984), Warshaw et al. (1985), O’Malley et al. (1985), Ephgrave et al. (1986), Bourliere et al. (1989), d’Edigio et al. (1991), Barthet et al. (1993), Beger et al. (1998).

Несмотря на прогрессирующее течение ХП, устранение осложнений во многих случаях приводит к длительному положительному эффекту, а в некоторых случаях − к стойкому выздоровлению. В целом указанные авторы оценивают эффективность хирургического лечения осложненного ХП от 80% до 91%.

А.В.Базаев (1989), приводит сводные данные литературы, согласно которым послеоперационная летальность при использовании традиционных хирургических методов лечения осложненного ХП (наружного и внутреннего дренирования панкреатических кист, обширных резекций ПЖ с кистозными образованиями, продольной панкреатоеюностомии, пломбировки свищей и главного панкреатического протока (ГПП)) составляет от 2,4% до 14,7%.

Широкое внедрение в последние годы эндоскопических и малоинвазивных методов лечения позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, однако не всегда приводит к благоприятным отдаленным результатам. Определение места и роли эндоскопических и малоинвазивных вмешательств на этапах хирургического лечения осложненного ХП представляется актуальным.

Наличие осложнения ХП является безусловным показанием к оперативному лечению (Ю.А.Нестеренко, 1995), однако сроки проведения радикального хирургического вмешательства остаются неуточненными.

При оценке результатов отдаленного послеоперационного периода необходимо исследование состояния внешней секреции ПЖ, прежде всего секреции панкреатических ферментов. Однако в настоящее время отсутствуют методики оперативного лечения и обследования больных, позволяющие напрямую оценить состояние протоковой системы и экзосекрецию дистальной культи ПЖ.

Разработанная в РЦФХГ методика выполнения концевопетлевого панкреато- (вирсунго-) энтероанастомоза позволяет добиться не только длительного сохранения соустья, но и исследовать экзосекрецию различных отделов ПЖ в различные сроки послеоперационного периода.

В эмбриогенезе ПЖ формируется из двух зародышевых зачатков, что отражает эволюционные изменения. На клиническом уровне Beger (1998) установил особую роль головки ПЖ в патогенезе ХП и развитии осложнений. Дальнейшие исследования по данному вопросу несомненно представляют интерес. При этом принципиальное значение имеет обнаружение ряда особенностей экзосекреции головки и хвоста ПЖ, что нашло свое отражение в данных предварительных исследований [Г.Ф.Коротько и соавт., 1998].

Высокая функциональная активность экзосекреции ПЖ обеспечена многочисленными регуляторными и компенсаторно-адаптационными механизмами. Наличие длительной адаптации спектра панкреатической секреции ферментов к характеру принимаемой пищи открыто в фундаментальных исследованиях И.П.Павлова, а механизмы развития адаптационных процессов являются серьезным поводом для проведения научных исследований на протяжении долгих лет. Многолетние исследования Г.Ф.Коротько и соавт. позволяют утверждать о наличии срочной адаптации ферментного спектра, однако возможности и условия для реализации подобной адаптации и их роль в патогенезе развития осложнений ХП предстоит исследовать.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена физиологическими, патогенетическими и клиническими проблемами, решение которых позволит значительно улучшить радикальное хирургическое лечение больных осложненным ХП.

pancreonecrosis.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ, ВВЕДЕНИЕ