ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ПРОТОКОВОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСЛОЖНЕННОМ ПАНКРЕАТИТЕ (ДИС.К.М.Н.)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшими факторами развития и прогрессирования хронического панкреатита (ХП) является нарушение оттока панкреатического сока и внутрипротоковая гипертензия [G.Costamagna et al., 1997; S.M.Branch., 2003]. Для коррекции данных осложнений хирурги вынуждены прибегать к прямым вмешательствам на поджелудочной железе (ПЖ) [Ю.А.Нестеренко с соавт., 2000; А.А.Шалимов с соавт., 2000].

Операции на ПЖ при ХП направлены не столько на восстановление структуры и функции органа, сколько на ликвидацию осложнений, протоковой гипертензии и болевого синдрома (БС) с возможным сохранением функции железы [A.Warshaw, 1984; W.Nealon et al., 1988; H.G.Beger et al., 1999; А.А.Шалимов с соавт., 2000].

В настоящее время больным ХП проводят резецирующие и дренирующие операции [Ю.А.Нестеренко с соавт., 2000; М.В.Данилов с соавт., 2003; В.А.Кубышкин с соавт., 2003]. Резецирующие операции направлены на ликвидацию осложнений и декомпрессию главного панкреатического протока (ГПП) путем удаления патологически измененной головки ПЖ – различные варианты дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ (ДСРГПЖ) и панкреатодуоденальной резекции [C.F.Frey et al., 1989; T.Imaizumi et al., 1995; H.G.Beger et al., 1999; B.Gloor et al., 2001]. Дренирующие операции восстанавливают отток панкреатического сока за счет формирования продольного панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА) [С.Рuestow et al., 1958; Р.Рагtington et al., 1960; А.А.Шалимов, 1979; М.В.Данилов с соавт., 1995].

Дренирующие операции являются наиболее распространенным, патогенетически обоснованным, органосохраняющим способом хирургического лечения осложненного ХП [I.Ihse et al., 2000; I.Sielezneff et al., 2000; С.Chan et al., 2001; M.F.Kalady et al., 2001; H.Kinoshita et al., 2002].

Резецирующие и дренирующие операции травматичны [М.В.Данилов с соавт., 2003], отличаются значительной технической сложностью [Ю.А.Нестеренко с соавт., 2000; В.А.Кубышкин с соавт., 2003], сопровождаются большим количеством ранних послеоперационных осложнений (30–40%) и летальностью (3–10%) [K.D.Lillemoe et al., 1999; R.R.Hutchins et al., 2002; В.В Грубник с соавт., 2003], приводят к прогрессированию панкреатопатии [J.P.Arnaud et al., 1997; E.H.Eddes et al., 1997]. Резецирующие операции сопровождаются большим количеством осложнений, чем дренирующие [О.Г.Скипенко с соавт., 1997; J.R.Izbicki et al., 1999; В.А.Кубышкин с соавт., 2003]. В структуре осложнений наиболее тяжелым является несостоятельность ПЭА [В.М.Буянов с соавт., 1996; M.W.Buchler et al., 2000; U.Adam et al., 2002]. При существующих методиках дренирующих операций [С.Рuestow et al., 1958; Р.Рагtington et al., 1960; М.В.Данилов с соавт., 1995] не учитывается уровень и характер стеноза ГПП, не ликвидируется портальный блок [J.R.Izbicki et al., 2002].

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных ХП, осложненным протоковой гипертензией, с разработкой и внедрением оригинальной органосохраняющей хирургической технологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1)          проанализировать непосредственные результаты резецирующих операций при ХП, осложненном протоковой гипертензией;

2)          разработать технологию органосохраняющего хирургического лечения ХП, направленную на декомпрессию ГПП в зависимости от уровня и этиологических особенностей дуктального блока;

3)          разработать способ формирования билатерального ПЭА, направленный на радикальную декомпрессию протоковой системы ПЖ, определить показания к его выполнению, изучить непосредственные результаты применения;

4)          разработать способ парциальной резекции головки ПЖ при кисте головки, вызывающей стеноз ГПП, направленный на радикальную декомпрессию протоковой системы ПЖ;

5)          исследовать отдаленные результаты медиальной резекции ПЖ (МРПЖ) с использованием билатерального концевопетлевого ПЭА;

6)          обосновать целесообразность применения предложенной органосохраняющей технологии хирургического лечения ХП;

7)        провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ХП, осложненного панкреатической протоковой гипертензией, предложенным и традиционными методами.

Новизна результатов исследования

1)          Впервые разработан и внедрен алгоритм обследования больных ХП, осложненным протоковой гипертензией, в предоперационном периоде, направленный на установление локализации, уровня, протяженности и причин дуктального блока.

2)          Впервые выявлены причины развития специфических осложнений после ДСРГПЖ.

3)          Впервые предложена тактика хирургического лечения больных ХП, осложненным протоковой гипертензией в зависимости от уровня и этиологических особенностей стеноза (блока) ГПП.

4)          Впервые дана клиническая и функциональная характеристика отдаленных результатов МРПЖ с использованием концевопетлевого билатерального ПЭА.

Теоретическая значимость исследования. Расширены и уточнены представления об этиологических особенностях протоковой гипертензии при ХП, полученные на основе клинико-инструментального обследования больных.

Патогенетически обоснованный способ хирургического лечения ХП кардинально изменяет характер течения заболевания с созданием благоприятных условий и предпосылок функционирования ПЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Установлены закономерности трансформации морфологических изменений ПЖ после органосохраняющей декомпрессирующей, функционально обоснованной, операции.

Практическая значимость исследования. На основании полученных данных рекомендована и выполняется на базе РЦФХГ органосохраняющая хирургическая технология лечения ХП, осложненного протоковой гипертензией, и, в частности, новые способы дренирующих операции на ПЖ, цель которых купировать протоковую гипертензию, сохранив при этом двенадцатиперстную кишку (ДПК) и неизмененную функционирующую паренхиму головки ПЖ.

Внедрение органосохраняющих технологий в лечении ХП, осложненного протоковой гипертензией, позволило исключить раннюю послеоперационную летальность в оперированной группе больных, снизить количество ранних послеоперационных осложнений и достичь удовлетворительных отдаленных результатов.

Данная работа может служить основой для последующих исследований, направленных на дальнейшую детализацию изменений ПЖ и окружающих органов при ХП и методы их хирургической коррекции.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 199 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (51 источник на русском и 218 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 88 рисунков, 28 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах комплексного обследования 61 больного ХП, осложненного протоковой гипертензией. Из них основную группу (18 человек) составили больные, которым выполнена МРПЖ с билатеральным концевопетлевым ПЭА (МРПЖ с БА) в строгом соответствии с оригинальной технологией. Контрольной группе (14 человек) выполнена ДСРГПЖ в модификации РЦФХГ [М.Л.Рогаль, 1999]. У всех больных основной и контрольной групп выявлена дилятация ГПП, обусловленная стенозом (блоком) ГПП на уровне головки ПЖ.

Исследовались и сравнивались клинико-анамнестические данные в основной и контрольной группах больных до операции.

Исследовались морфологические проявления ХП на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), (в том числе импульсно-волновой допплерографии, цветового допплеровского картирования, интраоперационного исследования), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, компьютерной томографии, гастродуоденографии, прямой интраоперационной вирсунгоскопии в основной и контрольной группах больных, а также у 29 больных ХП, перенесших МРПЖ с различными вариантами завершающего этапа.

Оценивались непосредственные результаты хирургического лечения в основной и контрольной группах больных, а именно количество и характер ранних послеоперационных осложнений, их причины, длительность послеоперационного периода.

У больных основной группы исследовались отдаленные результаты лечения: динамика клинических проявлений ХП на основании жалоб пациентов; росто-весовой коэффициент по формуле В/Р – 100, где В – вес в кг, Р – рост в см; показатели качества жизни (КЖ) на основании анкетирования по опроснику MOS-SF-36 и динамика морфологических изменений на основании данных приведенного выше инструментального обследования.

 Результаты исследования обработаны при помощи статистической программы для Windows «Primer of Biostatistics» version 4.03 методами вариационной статистики [S.A.Glantz, 1999] с определением средней арифметической (М), стандартного отклонения (δ) и показателя достоверности различий (р) с помощью непараметрических методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного комплексного инструментального обследования всех пациентов были получены данные, отражающие состояние ПЖ, протоковой системы, окружающих органов. Анализ и сопоставление данных различных инструментальных методов позволили детализировать характер осложнений ХП, уровень и причину стеноза ГПП, а именно:

1)          стеноз на уровне головки ПЖ (обусловленный вирсунголитиазом проксимального отдела ГПП в сочетании со стриктурой; фиброзом головки ПЖ и/ или интрапанкреатическими кистами головки);

2)          стеноз ГПП на уровне перешейка или тела ПЖ (обусловленный постнекротическим склерозом перешейка; интрапанкреатической кистой перешейка; вирсунголитиазом). Это дало возможность распределить больных по предполагаемым типам дренирующих хирургических вмешательств, направленных на органосохраняющее, предельно локальное, но в тоже время максимально радикальное устранение причин протоковой гипертензии.

 Проведенный анализ полученных данных клинико-инструментального обследования в предоперационном периоде выявил сходство клинических проявлений, а также качественных и количественных значений изучаемых параметров между основной и контрольной группами пациентов: кранио-каудального (К-К) и вентро-дорсального (В-Д) размеров головки ПЖ, В-Д размера хвоста ПЖ, диаметров ГПП и холедоха, морфологической формы заболевания, росто-весового показателя, что позволило сравнить непосредственные результаты различных типов проведенного лечения. Ведение раннего послеоперационного периода в обеих группах больных проводилось по одинаковой схеме, поэтому не сказалось на соотношении и характере ранних послеоперационных осложнений. Реконструктивный этап после ДСРГПЖ в модификации РЦФХГ включал концевопетлевой ПЭА [В.И.Оноприев с соавт., 1982; А.М.Мануйлов, 1985], при этом осложнений, связанных с анастомозом отмечено не было.

Разработанную оригинальную органосохраняющую дренирующую хирургическую технологию лечения ХП, осложненного протоковой гипертензией, можно условно разделить на три составляющих этапа:

1)    мобилизация и пересечение ПЖ на уровне перешейка (МРПЖ), освобождение из рубцовых сращений мезентерикопортального венозного ствола с восстановлением портального кровотока;

2)    вирсунголитоэкстракция, санация вирсунгова протока, в том числе эндоскопическая;

3)    реконструктивный этап.

МРПЖ позволяет провести адекватное прямое интраоперационное исследование ГПП головки и хвоста железы, ликвидировать протоковую гипертензию и экстравазальную компрессию верхней брыжеечной вены (ВБВ) и воротной вены (ВВ). Реконструктивный этап зависит от уровня, протяженности, этиологических особенностей стеноза ГПП, а также степени инфильтративно-склеротических изменений ПЖ и окружающих ее органов и тканей. Реконструктивный этап основан на формировании концевопетлевых ПЭА, в том числе билатеральных (рис. 2, 3). Технология подразумевает комбинацию различных вариантов внутреннего (формирование ПЭА) и наружного дренирования ГПП (рис. 1), а также дает возможность этапного хирургического лечения ХП при непрерывно-рецидивирующем течении ХП и выраженных инфильтративных изменениях ПЖ и окружающих тканей. При этом первым этапом выполняется дренирующая операция (МРПЖ) с формированием наружных вирсунгостом головки и/ или хвоста ПЖ; вторым (через 6 месяцев) – формирование билатерального концевопетлевого ПЭА. Наружное дренирование позволяет подготовить пациента и ПЖ к реконструктивной операции, избежав возможных осложнений.

Показанием к оперативному лечению больных ХП в рамках разработанной оригинальной декомпрессирующей технологии МРПЖ с формированием билатерального концевопетлевого ПЭА (рис. 2, 3) считаем: 1) болевой синдром, обусловленный повышением давления в протоковой системе ПЖ; 2) подтвержденные инструментальными методами стеноз ГПП на уровне головки ПЖ с престенотической дилятацией протока.

Таблица 1.

Сравнительный анализ техники формирования билатерального концевопетлевого ПЭА (РЦФХГ) и продольного ПЭА (по данным литературы)

Физиологическая целесообразность и синтез удачных технических решений в хирургии ПЖ и ХП [В.И.Оноприев с соавт., 1982;; А.М.Мануйлов, 1985; М.Л.Рогаль, 1999], послужили основой для разработки в РЦФХГ органосохраняющей декомпрессирующей хирургической технологии МРПЖ и билатерального концевопетлевого ПЭА (таб. 2, 3).

Таблица 2.

Сравнительный анализ техники МРПЖ при протоковой гипертензии (РЦФХГ) и операции Puestow (по данным литературы)

Осложнения раннего послеоперационного периода развились у 5 (35,7%) больных контрольной группы, а именно: образование инфильтратов, жидкостных скоплений и абсцессов брюшной полости; наружный панкреатический свищ оставшейся ткани головки железы; стойкие гастро- и билиостаз, обусловленные сдавлением ДПК и холедоха образовавшимся инфильтратом в ложе резецированной головки ПЖ, за счет панкреонекроза оставшейся полоски ее ткани; нагноение послеоперационной раны, связанное с образованием наружного панкреатического свища проксимальной культи ПЖ; желчный перитонит, обусловленный дефектом холедоха в ложе головки ПЖ. Для купирования возникших осложнений у всех 5 больных потребовалось выполнение повторных вмешательств: дренирование абсцессов и жидкостных скоплений под УЗ – контролем, релапаротомий, в том числе с формированием обходных гастро- и холедохоэнтероанастомозов. Обратила на себя внимание подпеченочная и парапанкреатическая локализация абсцессов и инфильтратов, что связано с травматичностью методики операции и развитием деструкции в оставшейся ткани головки ПЖ.

В основной группе осложнения раннего послеоперационного периода зарегистрированы у 2 (11,1%) больных, которым в раннем послеопераци- онном периоде (на 4–5 сутки) потребовалось дренирование жидкостных скоплений парапанкреатической локализации под УЗ – контролем.

В результате проведенного лечения у всех пациентов отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение диаметра ГПП как в дистальных отделах железы, так и в головке, которое наблюдалось непосредственно во время операции и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (таб. 3, 4). Это, а также стабильность в течении заболевания и ликвидация болевого синдрома косвенно показывает, что билатеральный ПЭА не склонен к рубцеванию.

После МРПЖ с БА отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение диаметра вен портальной системы и увеличение линейной скорости кровотока в них (таб. 5, 6). Это, а также технические особенности разработанной операции, позволяют говорить о достаточной ликвидации портального блока, а также о профилактике возникновения в будущем сегментарной портальной гипертензии.