pancreonecrosis.ru

9.1. Вводные замечания

Многочисленные клинические данные свидетельствуют о мальдигестии и мальабсорбции нутриентов при экзосекреторной недостаточности ПЖ, в том числе при ХП [М.И.Кузин, М.В.Данилов, 1985, Ю.А.Нестеренко, 1997, А.И.Хазанов, А.П.Васильев, 1999; H.G.Beger, M.Buchler, 1998]. Это подтверждает триединство этапов кишечного пищеварения, важность его полостного этапа в последующих двух и аргументирует применение заместительной энзимотерапии.

Изложенное является общепринятым в стратегии и направленности применения ферментных препаратов. Есть еще один аспект в эффективности их применения – экзосекреторная недостаточность ПЖ и, следовательно, недостаточная нейтрализация кислого дуоденального химуса приводит к инактивации эндогенных и экзогенных панкреатических ферментов и, следовательно, усугубляет кишечную мальдигестию. Это явилось аргументом к назначению препаратов, тормозящих секрецию хлористоводородной кислоты железами желудка, и в этих условиях заместительная энзимотерапия становится более результативной [А.Н.Окороков, 1995, А.И.Хазанов и соавт., 1999, Е.А.Белоусова, А.Р.Златкина, 2000, Н.М.Хомерики, С.Г.Хомерики, 2000].

Принципиально важным аспектом энзимотерапии является ингибирующий панкреатическую секрецию эффект приема препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатина, креона). Нам представляется важным установить, на сколько это торможение секреции железы, предоставление ей “функционального экзосекреторного покоя” может содействовать регенераторным процессам в поврежденном органе. Данное видение проблемы было реализовано в длительном наблюдении больных хроническим осложненным панкреатитом, которым на достаточно большой срок назначены ферментные препараты.

Разработанная в РЦФХГ хирургическая технология, учитывающая особенности функциональной организации дуоденопанкреатического комплекса, в полной мере позволяет создать условия для адекватного ответа паренхиматозной ткани ПЖ на воздействие фармакологических препаратов и диетическую коррекцию.

9.2 Функциональное состояние поджелудочной железы при курсовом приеме ферментных препаратов

Исследованы две группы больных хроническим осложненным панкреатитом: первая группа – пациенты, получающие базисную терапию (Н2-блокаторы, мезим-форте, обезболивающие препараты), вторая - монотерапию креоном. Курсовой прием препаратов составил 21 день.

Больных осложненным ХП разделили на 4 подгруппы в соответствии с классификационными критериями: I – пациенты с кистами ПЖ – 103 больных (55,9 %), II – пациенты с наружными панкреатическими свищами – 30 больных (17,8 %), III – с изолированным вирсунголитиазом – 15 больных (8,5 %), IV – с фиброзом головки ПЖ – 30 больных (17,8 %). Разделение на подгруппы условно, т.к. у многих пациентов имело место сочетание вышеназванных форм осложненного ХП, зачастую вызывающее синдром взаимного отягощения.

I группа. Из общего количества внутрипанкреатических кист кисты головки ПЖ составили 83 % (85 чел), кисты тела ПЖ – 12 % (12 чел), кисты хвоста ПЖ – 5 % (5 чел) Все пациенты, у которых размер кист ПЖ превышал 2 см, подвергались малоинвазивному хирургическому вмешательству – чрескожному дренированию кист под УЗ- и R- контролем. Количество отделяемого по дренажам из кист ПЖ колебалось в пределах от 70 мл до 300 мл за сутки, в среднем ~ 150 мл. РХПГ в сочетании с фистулографией проводилась всем больным с кистами ПЖ с диагностической целью для определения связи кисты с панкреатической протоковой системой. Всем больным данной группы выполняли ЭПСТ, купируя блок ГПП в проксимальных отделах (на уровне БДС).

Рис. 9.1. Фистулограмма больного С. из I группы больных осложненным хроническим панкреатитом. Киста хвоста поджелудочной железы. 1 - киста; 2 - дренаж, установленный чрескожно под УЗ- контролем.

Клинический пример. Больной С., 53 г., ИБ № 74, поступил в РЦФХГ 12.01.2000 г с диагнозом направившего учреждения: киста ПЖ. При поступлении предъявлял жалобы на тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, «жирный» стул, учащение стула до 3-х раз в сутки, похудание на 30 кг за последние 4 месяца. Анамнез заболевания: считает себя больным с 1996 года, когда был госпитализирован с приступом «острого живота» в городскую больницу № 1 г. Новороссийска, где был установлен диагноз: Панкреонекроз. Язвенная болезнь желудка, язва тела желудка. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Больному было выполнено оперативное вмешательство: Резекция 2/3 желудка по Б-2, холецистэктомия, секвестрэктомия, дренирование кисты ПЖ. Ежегодно проходил консервативное лечение по месту жительства. В 1997г больному была выполнена реконструкция гастроэнтероанастомоза с наложением «заглушки» по Шалимову по поводу болезни оперированного желудка, анастомозита. Объективное обследование. Состояние больного относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье. Печень + 3 см из-под кря реберной дуги за счет левой доли. По данным УЗИ: УЗ-признаки кисты хвоста ПЖ 40 х 35 мм, лоцируется по переднебоковой поверхности хвоста железы и дорсальнее селезеночной вены в проекции ворот селезенки. ФГДС: Состояние после резекции желудка по Б-2. Анастомозит. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. R-скопия желудка и ДПК: Состояние после резекции 2/3 желудка по Б-2 с формированием двух отдельных гастроэнтероанастомозов. Умеренно ускоренный темп эвакуации контраста из культи желудка. Анастомозит. Сформулирован клинический диагноз: Хронический осложненный непрерывно рецидивирующий панкреатит, болевая форма, с умеренной внешнесекреторной недостаточностью. Киста хвоста ПЖ. Алиментарная дистрофия III степени (-30 кг). Перенесенный панкреонекроз (1996). Болезнь оперированного желудка. Перенесенные операции: Резекция 2/3 желудка по Б-2, холецистэктомия, секвестрэктомия, дренирование кисты ПЖ (1996), реконструкция гастроэнтероанастомоза с наложением «заглушки» по Шалимову (1997). В РЦФХГ 18.01.2000 г выполнено чрескожное дренирование кисты хвоста ПЖ под УЗ-контролем, эвакуировано 20 мл жидкости. После проведенного курса консервативной терапии в удовлетворительном состоянии 21.01.2000 г выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Анализируя I группу больных, можно выделить следующие особенности течения ХП. Значительное место в клинической картине панкреатических кист занимают диспепсические явления: тошнота, периодически рвота, слюнотечение, отрыжка. Болевой синдром также имеет свои особенности: в основном пациенты отмечали боли неинтенсивные, чаще выражающиеся чувством давления; тяжесть в эпигастрии, усиливающаяся после приема обильной пищи, при перемене положения тела.

Указанные явления обусловлены наличием кистозного образования, вызывающего сдавление органов гастро-билиарно-дуоденальной зоны, и полностью купировались при выполнении наружного дренирования кисты в сочетании с эндоскопической папиллотомией. Больные отмечали метеоризм, поносы до 2 – 3 раз в сутки необильные, чередование их с запорами. Росто-весовой показатель 0,87 – 0,94. Стеаторея + – ++.

Из вышеприведенных данных можно заключить, что у больных с панкреатическими кистами внешнесекреторная недостаточность умеренного характера и связана в отдаленные сроки с формированием наружного панкреатического свища. Вместе с тем, явления внешнесекреторной недостаточности сохранялись и после выполнения малоинвазивных вмешательств.

II группа – больные с наружными панкреатическими свищами (рис. 9.2). Указанная группа больных – 30 пациентов (17,8 %) безусловно немногочисленна, однако следует указать, что в нее не включены больные с артифициальными свищами, образованными после наружного дренирования кист ПЖ и парапанкреатических полостей. Выделение данных больных в отдельную группу позволяет обсудить возможности лечения таких форм панкреатита как посттравматический (8 больных) и непрерывно рецидивирующий, некротизирующий панкреатит (16 больных), имеющие разнонаправленные влияния на пищеварительный статус пациентов.

Симптомокомплекс в данной группе больных был следующим: преобладали признаки выраженной экзосекреторной недостаточности: потеря массы тела (росто-весовой показатель 0,75 – 0,82), поносы до 3 – 6 раз в сутки (характерный «панкреатический» жирный стул), метеоризм, стеаторея +++, количество панкреатического сока по свищу колебалось от 50 мл до 1 литра в сутки. Синдром диспепсии обусловлен тем, что ферменты ПЖ не участвовали в пищеварительном процессе, что связано с отсутствием поступления панкреатического секрета в ДПК. Болевой синдром не был преобладающим у этих пациентов, т.к. наличие функционирующего свища препятствовало повышению внутрипротокового давления.

Рис. 9.2. Фистулограмма больного В. из II группы больных осложненным хроническим панкреатитом. 1. Вирсунгов проток ПЖ; 2.Наружный панкреатический свищ.

Больной В., 43 лет, ИБ № 235, поступил в РЦФХГ 13.03.2000 г с диагнозом направившего учреждения: Хронический осложненный панкреатит, состояние после панкреонекроза (1999). При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие наружного свищевого хода на передней брюшной стенке, потерю массы тела на 20 кг за 3 месяца, общую слабость, снижение аппетита. Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 1999 г, когда с острыми болями в верхних отделах живота поступил в Ленинградскую ЦРБ, где ему было выполнено хирургическое вмешательство – лапаротомия некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости. В течение последующего полугода сформировался наружный панкреатический свищ. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, практически безболезненный при пальпации. УЗИ: диффузные изменения печени ПЖ. Фистулография: наличие связи свища с главным панкреатическим протоком. Сформулирован клинический диагноз: Хронический осложненный панкреатит. Наружный панкреатический свищ. Алиментарная дистрофия II степени (-20 кг). 20.03.2000 г больному выполнена МРПЖ. После проведенного консервативного лечения с сооветствующими рекомендациями больной выписан 2.04.2000 г на амбулаторное лечение.

У больных с изолированным вирсунголитиазом (III группа) (рис. 9.3) в клинической картине доминировал постоянный болевой синдром, который сопровождался интенсивным похуданием. В дальнейшем уменьшение массы тела происходило не только из-за ограничений в приеме пищи, усиливающих боль, но и в результате нарастающей панкреатической недостаточности.

Практически у всех больных на фоне болевого синдрома обнаруживались симптомы диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота на высоте болей, неприносящая облегчение, горечь во рту, метеоризм, расстройство стула в виде обильных поносов до 4 – 6 раз в сутки). Росто-весовой показатель составил в данной группе больных 0, 71 – 0,81. Стеаторея +++.

Рис. 9.3. Сонограмма больного Б. из III группы больных осложненным хроническим панкреатитом. Поперечный срез. 1 - тело поджелудочной железы; 2 - вирсунгов проток; 3 - вирсунголиты; 4 - селезеночная вена; 5 - верхнебрыжеечная артерия; 6 - левая почечная вена; 7 - правая почечная артерия; 8 - брюшная аорта.

Выраженность панкреатической недостаточности у больных III группы обусловлена с одной стороны ограничением поступления панкреатического секрета в ДПК, вследствие обструкции конкрементами главного панкреатического протока, а с другой стороны быстро развивающимися атрофическими процессами, т.е. носит как относительный, так и абсолютный характер.

Больной Б., 54 лет, ИБ № 139, поступил в РЦФХГ 21.01.2000 г с диагнозом: Хронический калькулезный панкреатит в стадии ремиссии. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера, резкую слабость, снижение аппетита, “жирный”, зловонный стул до 4-х раз в сутки, похудание на 15 кг за 6 месяцев. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2-х лет, когда впервые стали беспокоить боли в эпигастрии. В 1999 г была выполнена РХПГ, механическая литоэкстракция камней холедоха. Выполнено оперативное вмешательство – дуоденотомия, папиллосфинктеропластика. Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения. Наличие полиорганной патологии практически по всем органам и системам. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. УЗИ: УЗ-признаки вирсунголитов, вирсунгов проток расширен. Сформулирова клинический диагноз: Хронический калькулезный рецидивирующий панкреатит с выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ вне выраженного обострения. Вирсунголитиаз. Миокардиодистрофия. Синдром полиорганной недостаточности. После проведенного консервативного лечения больной в относительно удовлетворительном состоянии с рекомендациями выписан 1.02.2000 г на лечение по месту жительства.

Фиброз головки ПЖ (IV группа) – наиболее тяжелое осложнение ХП (рис. 9.4). У этих больных ведущими симптомами являются болевой и экзосекреторная недостаточность ПЖ тяжелой степени, что выражается в увеличении частоты «панкреатического» стула (до 6 – 8 раз в сутки), метеоризм, значительное снижение массы тела. Росто-весовой показатель 0, 72 – 0, 75. Преобладает ярко выраженный астенический синдром. Стеаторея +++.

Экзосекреторная недостаточность ПЖ у больных с фиброзом головки обусловлена значительным развитием в железе соединительной ткани, возникающей после каждой атаки ХП, воспалительной инфильтрацией, липоматозом паренхимы, замещающим ацинусы, продуцирующие панкреатические ферменты, деформации дуктулярной системы, а также блоком проксимального отдела ГПП.

Рис. 9.4. Сонограмма больного Т. из IV группы больных осложненным хроническим панкреатитом. Кососагиттальный срез. 1 - головка железы; 2 - вирсунгов проток с конкрементом; 3 - холедох; 4 - жидкостные образования в головке поджелудочной железы; 5 - антральный отдел желудка.

Больной Т., 38 лет, ИБ № 28, поступил в РЦФХГ 6.01.2000 г с диагнозом: Хронический псевдотуморозный калькулезный панкреатит. При поступлении предъявил жалобы на сильные боли, давящего характера, в области правого и левого подреберья, потерю массы тела на 10 кг за 2 месяца, снижение аппетита, поносы до 5 – 6 раз в сутки. Анамнез заболевания: считает себя больным 1,5 года. За медицинской помощью не обращался. После усиления боли в 1999 г был госпитализирован в Моздокскую городскую больницу, где получал консерватиное лечение. Последний приступ боли, опоясывающего характера, отмечал 2 месяца назад. УЗИ: УЗ-признаки хронического калькулезного панкреатита, жидкостных образований в головке ПЖ, панкреатической гипертензии, вирсунголитиаза, дилатации внутри- и внепеченочных протоков, малого гидроперитонеума, лимфаденопатии, умеренного гастростаза. ФГДС: Гастростаз. Единичные эрозии антрального отдела желудка. Сдавление верхне-горизонтальной ветви ДПК извне. РХПГ: Хронический калькулезный панкреатит. Сдавление интрапанкреатической части холедоха и задней стенки средней трети вертикальной ветви ДПК. Главный панкреатический проток в области головки железы неравномерно расширен до 1,0 см с тенями конкрементов. На границе головки и тела проток не прослеживается. В области хвоста ПЖ проток расширен до 0,5 см. Выполнена эндоскопическая папиллотомия. Сформулирован клинический диагноз: Хронический фиброзирующий калькулезный панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ. Вирсунголитиаз. 1.02.2000 г выполнена ПРПЖ с сохранением ДПК, ревизия дистальной культи ПЖ, вирсунголитотомия. 11.02.2000г. больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Всем больным выполнено определение активности и дебита амилазы в суточной моче, что позволило оценить циркадный биоритм выделения амилазы. По данным этих исследований у всех больных имелось обострение ХП со сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ.

Показатели активности амилазы в суточном объеме мочи (отдельно в дневной и ночной порции) и дебиты амилазы по группе больных представлены в таб. 9.1.

Из таб. 9.1 видно снижение активности амилазы мочи у обследованных больных с осложненным ХП (N = 50 – 80 мг/мл), что указывает на внешнесекреторную недостаточность ПЖ (p<0,01). Обращает на себя внимание отсутствие различий в амилолитической активности дневной и ночной порций мочи, это соотношение равно ~ 1:1, в отличие от нормы (2:1) [Г.Г.Коротько, 1996], что позволяет заключить об изменении биоритма панкреатической продукции и ренального выделения амилазы. Дебит амилазы в ночной порции мочи с достоверностью p<0,05 ниже, чем дневной порции, что связано с большим диурезом в дневное время суток, чем ночью.

Таб. 9.1

 Активность амилазы мочи (мг/мл) и дебиты амилазы (мг/мл/час) у больных хроническим осложненным панкреатитом (n = 119), (М ± m).

В основной группе больных использовали креон в дозе 1 капсула 3 раза в день перорально во время еды для компенсации экзосекреторной панкреатической недостаточности.

У больных с панкреатическими кистами в среднем нормализация частоты стула отмечена на 2-е сутки (стул оформленный, 1 раз в сутки) – на фоне проведения малоинвазивных вмешательств. Уменьшение и исчезновение в дальнейшем боли наблюдалось к 2 - 5 суткам.

Рис. 9.5. Динамика купирования стеатореи при курсовои применении креона у больных осложненным ХП. I - больные с кистами ПЖ, II - больные с наружными панкреатическими свищами, III - с изолированным вирсунголитиазом, IV - с фиброзом головки ПЖ.

Колебания увеличения массы тела составили 1 – 1,5 кг в течение 3-х недель приема препарата. Купирование симптомов желудочной (тяжесть в желудке после еды, тошнота) и кишечной диспепсии (вздутие и урчание в животе) произошло на 2-е сутки. Стеаторея средней степени тяжести ++ полностью купировалась к окончанию лечения препаратом креон. Стеаторея легкой степени купировалась полностью к 10-м суткам лечения (рис. 9.5).

После нормализации этих показателей дозу препарата постепенно снижали: к 5 – 6 дню до 2-х капсул в сутки, к 9 – 11 суткам – 1 капсула в сутки, к концу наблюдения дозу уменьшили до 1/2 капсулы 3 раза в день с соответствующим диетическим питанием. В дальнейшем креон использовался только «по требованию» (рис. 9.6). Возврата клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ не отмечено.

Рис. 9.6. Динамика снижения доз креона в исследуемых группах при его курсовом применении. I - больные с кистами ПЖ, II - больные с наружными панкреатическими свищами, III - с изолированным вирсунголитиазом, IV - с фиброзом головки ПЖ.

После курсового приема креона больными II группы зарегистрированы следующие результаты. Нормализация частоты стула отмечена на 5 - 7-е сутки (стул оформленный 1 раз в сутки). Исчезновение боли наблюдалось к 4 - 6 суткам. Колебания увеличения массы тела составили 2 – 4 кг в течение 21 дня приема препарата. У 5 % больных прироста массы тела не было. Симптомы желудочной (тяжесть в желудке после еды, тошнота) и кишечной диспепсии (вздутие и урчание в животе) купировались к 6-м суткам. Количество панкреатического секрета, отделяемого по свищу, уменьшилось в 1,5 раза к 11 – 12 суткам от начала приема препарата у 40 % больных. Соответственно у 60 % уменьшение количества секрета было незначительным. Стеаторея +++ уменьшилась до умеренновыраженной к 14 – 16 суткам. Нейтральный жир в кале + сохранился у 95 % больных (рис. 9.5).

После нормализации показателей дозу препарата постепенно снижа­ли: к 8 – 10 дню до 2-х капсул в сутки, к 13 – 15 суткам – 1 капсула в сутки, к концу наблюдения у 65 % пациентов дозу уменьшили до 1/2 капсулы 3 раза в день с соответствующим диетическим питанием (рис. 9.6).

У пациентов с вирсунголитиазом результаты лечения были иными. Частота стула нормализовалась на 4 – 5-е сутки (стул оформленный, 1 раз в сутки). Уменьшение болевого синдрома отмечалось к 6 - 9 суткам. Ни у одного больного вирсунголитиазом боль не купировалась. Колебания увеличения массы тела составили 1 – 2,5 кг в течение установленного срока лечения. У 15 % больных масса тела не увеличилась. Купирование симптомов желудочной (тяжесть в желудке после еды, тошнота) и кишечной диспепсии (вздутие и урчание в животе) наблюдалось на 4 – 6-е сутки. Стеаторея +++ практически полностью купировалась к концу лечения (рис. 9.5).

После нормализации показателей дозу препарата постепенно снижали: к 10 – 11 дню до 2-х капсул в сутки, к 15 – 18 суткам – 1 капсула в сутки. Практически ни у одного пациента дозу менее 1 капсулы в сутки применить не удалось из-за выраженности симптомов заболевания (рис. 9.6).

Купирование всех вышеперечисленных симптомов заболевания у больных с фиброзом головки железы было наиболее сложным из-за тяжести данной патологии ПЖ. У 87 % больных дозу препарата снизить не удалось. У 23 % пациентов возникла необходимость увеличить дозу креона с начала курсового лечения до 6 капсул в сутки с последующим уменьшением дозы до 3-х капсул к 13 – 15 суткам лечения.

Уменьшение частоты стула до 2-х раз в сутки отмечено у 44 % больных к 8 – 10 суткам лечения. Прирост массы тела составил 2 – 4 кг за время лечения. У 28 % пациентов увеличения массы тела не было. Исчезновение симптомов желудочной (тяжесть в желудке после еды, тошнота) и кишечной диспепсии (вздутие и урчание в животе) наблюдалось к 8 - 11 суткам.

Стеаторея с +++ уменьшилась до ++ к 11 – 12 суткам. У 19 % больных к окончанию курсового приема креона нейтральный жир обнаруживался в небольшом количестве.

В контрольной группе проводилась базисная терапия с использова­нием ферментного препарата мезим-форте в дозе 6 драже в сутки. Результаты лечения представлены в таблице 9.2.

Увеличение массы тела на 1 – 2 кг зарегистрировано только в I группе больных с кистами ПЖ. У 25 % больных ХП с фиброзом головки ПЖ (5 чел) частота стула при приеме мезим-форте не уменьшилась, поэтому доза препарата была увеличена. У 57 % (11 чел) боли не купировались, что потребовало применения обезболивающих препаратов. С учетом приведенных результатов, снижение дозы мезим-форте не представилось возможным во избежание ухудшения состояния больных или возврата клинических проявлений. В контрольной группе больных стеаторея и креаторея не купировались за время наблюдения.

Таб. 9.2

Клинические эффекты по суткам курсового приема мезим-форте больными хроническим осложненным панкреатитом

Примечание: I – пациенты с кистами поджелудочной железы, II –с наружными панкреатическими свищами, III – с изолированным вирсунголитиазом, IV – с фиброзом головки поджелудочной железы.

Обобщая представленные данные, можно заключить, что клинические эффекты курсового приема креона значительно более выражены по сравнению с эффектами применения мезим-форте, что связано со следующими факторами: креон содержит ферменты в физиологической пропорции, заключенные в микросферы малого диаметра; микросферы покрыты энтеросолюбильной оболочкой, которая растворяется в щелочной среде, что позволяет достичь максимальной концентрации препарата в ДПК. Мезим-форте – таблетированный ферментный препарат, не покрытый энтеросолюбильной оболочкой, в отличие от микросфер из-за своей величины характеризуется медленным несинхронизированным с пищей продвижением, эвакуацией из желудка в ДПК и высвобождением активных ферментов, которые задерживаются в привратнике, инактивируются в кислой среде желудка. Это существенно снижает скорость начальных процессов гидролиза нутриентов в ДПК.

Резюмируя результаты исследования, можно заключить, что эффективность проведенной энзимотерапии зависит не только от вида ферментных препаратов, используемых для коррекции кишечного пищеварения, но и от вида и тяжести осложнений ХП.

Проведенная нами терапия больных осложненным ХП ферментным препаратом креон, позволяет на этапах хирургического лечения наиболее адекватно подготовить ПЖ с учетом корригирующей и заместительной энзимотерапии, сформулировать показания к хирургическому лечению, уменьшить сроки подготовки больных к плановому оперативному вмешательству.

Приведенный обзор распространенности и клинических проявлений ведущих осложнений ХП не в полной мере охватывает все стороны проблемы, однако указывает на определенные разночтения в выработке показаний к операции, в предпочтении консервативных методов лечения оперативным, в оценке ведущих клинических симптомов и первоочередности их купирования.

9.3 Энзимокорригирующая терапия в подготовке больных к хирургическому лечению хронического осложненного панкреатита

Хирургическое устранение осложнений ХП не избавляет больного от многочисленных этиологических и патогенетических факторов, обуславливающих дальнейшее развитие ХП. Длительный положительный эффект возможен только при дальнейшем постоянном консервативном лечении больных. В этих условиях наиболее важной клинической задачей лечения больных в рамках разработанной технологии было исключение фатальных осложнений раннего послеоперационного периода и создание условий для адекватного ответа паренхиматозной ткани ПЖ на воздействие фармакологических препаратов и диетическую коррекцию.

Разработанная в РЦФХГ хирургическая технология, учитывающая особенности функциональной организации ГПДК, в полной мере позволяет решить указанные задачи.

Восстановление нормального пассажа панкреатического секрета в ДПК является необходимым фактором для сохранения секреции электролитов и ферментов. Периодическая (или базальная) панкреатическая секреция, даже в случае недостаточного поступления электролитов и ферментов в ДПК приводит к их накоплению в главном панкреатическом протоке с последующей возможностью немедленного поступления в просвет кишки [Case, 1998].

Эффективность применения ферментных препаратов в лечении ХП во многом зависит от исходной протеолитической активности дуоденального содержимого [А.Канджарави и соавт., 1992]. Следовательно, сохранение поступления панкреатического секрета в ДПК имеет решающее значение и для дальнейшей консервативной терапии.

Медикаментозная и хирургическая коррекция, проводимая без учета состояния пищеварительного статуса, не оправдана. В ряде случаев расширение объема оперативного лечения приводит к тяжелым ранним послеоперационным осложнениям. Вместе с тем, длительное консервативное лечение может привести к существенным потерям пищеварительных функций ПЖ [М.Л.Рогаль, 1999].

Несомненно также, что фоном для развития осложнений ХП являются нарушения в пищеварительном статусе пациентов, продолжающие оказывать свое патологическое воздействие. Хроническая потеря панкреатического сока через наружный свищ, деструкция железы с образованием кист, обструкция протоковой системы при воспалительных изменениях в головке ПЖ и глубокие изменения в составе панкреатического секрета, приводящие к образованию конкрементов, не просто сочетаются с наличием воспалительных изменений в паренхиме ПЖ, но значительно утяжеляют состояние больных [Г.А.Белоненко, 1988]. Описанное явление следует характеризовать как синдром взаимного отягощения и должно учитываться при рассмотрении различных аспектов течения хронического осложненного панкреатита.

Превалирующим клиническим симптомом у больных I и II групп является наличие наружного панкреатического свища, образовавшегося вследствие особенностей течения заболевания и в результате интраскопических манипуляций соответственно. Однако, как указывалось выше, наличие свища не во всех случаях послужило показанием к радикальной операции. Наличие только свища без установленной связи с главным панкреатическим протоком требовало дополнительного консервативного лечения в течение, однако, не более 6 мес. И, наконец, если при РХПГ главный панкреатический проток прослеживался на всем протяжении, то независимо от количества отделяемого по свищу секрета оперативное вмешательство откладывали на неопределенное время, продолжая интенсивные консервативные мероприятия.

Установление показаний к оперативному лечению больных со свищами ХП, таким образом, обусловлено наличием собственно панкреатического свища. Наиболее актуальным в настоящее время является определение времени вмешательства в зависимости от срока, прошедшего от начала клинических проявлений.

Результативность заместительной энзимотерапии с использованием креона позволила улучшить пищеварительый статус пациентов с наружными свищами ПЖ и тем самым адекватно подготовить больных к прямому хирургическому вмешательству на ПЖ.

Разработка и широкое внедрение малоинвазивных методов лечения кистозных образований ПЖ, с созданием временного наружного соустья, привело к появлению панкреатических свищей иного типа, которые по предложению Pederzoli et al. (1990) и Bassi et al. (1990) не следует рассматривать как изолированное осложнение ХП, а лишь в качестве промежуточного лечебного мероприятия на этапах хирургического лечения больного [А.Н.Лотов, 2000].

Отведение панкреатического секрета наружу является наихудшим из прогнозируемых функциональных последствий хирургического лечения ХП. Временное наружное дренирование кисты с формированием свища позволяет значительно уменьшить объем резекции ПЖ, ограничив ее тем участком, на котором непосредственно произошло разрушение протоковой системы, поддерживающее существование панкреатического свища. Внедрение в последнее время малоинвазивных вмешательств (под контролем УЗИ или компьютерной томографии) позволяет расширить показания к этим операциям, независимо от размеров и локализации кисты.

Кроме восстановления пассажа панкреатического секрета в ДПК эндоскопическая папиллотомия позволяет секрету поступать порционно, а также, в ряде случаев, выполнить транспапиллярную вирсунголитото­мию. Находит применение и операция по установке внутрипротокового панкреатического стента с высокой степенью эффективности в отношении купирования болевого синдрома [Cremer et al., 1991].

В любом случае адекватное восстановление поступления панкреатического секрета в ДПК включает ПЖ в единый пищеварительный процесс и вмешательства на большом дуоденальном сосочке позволяют достичь данной цели.

Показания к операции у больных III группы носят более неоднородный характер, но ведущим признаком являлся сохраняющийся на фоне проводимых консервативных и малоинвазивных хирургических манипуляций болевой синдром. При этом изменения в головке ПЖ в ряде случаев вызывали патологические изменения и в хвосте железы. Наличие изолированного вирсунголитиаза без поражения собственно паренхимы ПЖ на фоне ХП является достаточно редким явлением, поэтому всем больным данной группы, независимо от выраженности клинических проявлений заболевания установлены показания к вирсунголитотомии с выполнением медиальной резекции ПЖ.

Поступление панкреатических ферментов в ДПК является необходимым компонентом регуляции панкреатической секреции по принципу механизма с отрицательной обратной связью. Установленный в экспериментах на животных, этот механизм (угнетение панкреатической секреции при введении в ДПК в частности протеолитических ферментов), остается не до конца изученным у человека [Ihse et al., 1977, Krawisz et al., 1980, Hotz et al., 1983]. Однако, данные последних лет [Г.Ф.Коротько и соавт., 1998] позволяют достаточно уверенно утверждать не только о существовании феномена обратного торможения панкреатической секреции, но и о селективном его характере у здорового человека и при патологии дуодено-панкреатического комплекса.

Отведение панкреатического сока за пределы ЖКТ приводит к невозможности реализации механизма обратного торможения панкреатической секреции. При этом остается актуальным дальнейшее изучение роли указанного механизма в патогенезе течения осложнений ХП, а также изучение возможности его реализации с других (кроме ДПК) отделов ЖКТ.

Координация панкреатической секреции и моторной деятельности верхних отделов ЖКТ имеет существенное значение для освобождения просвета кишки от остаточных количеств пищи, продуктов распада клеток, и бактерий. В случае угнетения межпищеварительной секреции панкреатических ферментов развивается патологическая бактериальная обсемененность верхних отделов ЖКТ [Г.Ф.Коротько, 1998; Vantrappen et al., 1977].

После курсового применения креона достоверно снизились ОПА, активность трипсина, ТБА (p<0,05). Объем секреции уменьшился на 22 %, концентрация общего белка и активность амилазы на 10 % (рис. 9.7).

Рис. 9.7. Динамика изменения секреции поджелудочной железы после курсового применения креона. 1 - объем секреции; 2 - общий белок; 3 - ОПА; 4 - трипсин; 5 - ТБА; 6 - амилаза. В процентах к показателям секреции до курсового применения креона.

Результаты исследований секреции ПЖ методом обтурационного зондирования ДПК у 5 больных хроническим осложненным панкреатитом до и после применения энзимотерапии показали, что креон оказывает корригирующий эффект на секрецию ПЖ за счет эффекта длительной «минимизации» функции этого органа, что отражено в таб. 9.3. и 9.4.

Так, видно, что эффект обратного торможения секреции ПЖ менее выражен после курса энзимотерапии (таб. 9.4), особенно в период интрадуоденального введения 1 капсулы креона (4-й столбец таблицы), т.е. секреция по всем биохимическим показателям в 2 раза ниже после курсового приема креона, нежели до его применения. Во 2-й получас после интрадуоденального введения 1 капсулы креона размах показателей секреции несколько уменьшился. К 3-му получасу отмечено уменьшение секреции ПЖ после курса энзимотерапии, в частности секреция трипсина и ОПА (рис. 9.7).

Из рисунка 9.7. видно, что обратное торможение панкреатических ферментов с ДПК менее выражено после курсового применения креона, особенно это отмечено в 1 получас введения креона: торможение секреции ПЖ по всем параметрам практически в 2 раза выше после курсового применения креона. Во 2-й получас введения креона тенденция сохранилась. В 3-й получас различия в торможении секреции наблюдались только по ОПА и трипсину. Эти данные свидетельствуют о снижении реактивности механизма обратного торможения панкреатической секреции, видимо, на уровне дуоденальных хемосенсоров.

Анализируя вышеприведенные данные можно заключить, что энзимотерапия, обладая не только заместительным, но и корригирующим эффектом, позволяет адекватно подготовить ПЖ к оперативному вмешательству, приведя ее в состояние относительного “функционального покоя”, что в дальнейшем является основополагающим в ускорении восстановления ее функции после хирургического лечения.

9.4 Клинические эффекты заместительной и корригирующей энзимотерапии в послеоперационном периоде у больных хроническим осложненным панкреатитом

Настоящие исследования проведены на больных, перенесших прямые вмешательства на ПЖ, позволяющие радикально устранить патологический очаг в пределах ткани ПЖ. Кроме того, только прямое хирургическое вмешательство позволяет произвести адекватное включение культи ПЖ в процесс пищеварения на реконструктивном этапе операции.

Таблица 9.5

Характер и объем радикальных оперативных вмешательств в обследованной группе больных

Операции по восстановлению поступления панкреатического секрета в ДПК и проксимальный отдел тощей кишки следует считать наиболее физиологически обоснованными и позволяющими восстановить не только межпищеварительную панкреатическую секрецию, но и постпрандиальную. Важность сохранения регуляции выделения панкреатических ферментов в кишечную фазу пищеварения не вызывает сомнения, однако местом приложения действия панкреатических ферментов является не только ДПК, но и начальные отделы тощей кишки [М.Л.Рогаль, 1999].

Немаловажной проблемой становится экзосекреторная недостаточность ПЖ у больных, перенесших оперативные вмешательства на этом органе.

Динамическое наблюдение за больными, перенесшими операции на ПЖ и периампулярной зоне, осуществляли с начала приема ими пищи, а у больных ХП, осложненным кистами, после дренирования их под УЗ-контролем, биохимического и цитологического исследования отделяемого по дренажам.

Сравнительная характеристика клинических эффектов курсового приема креона у больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств на панкреатодуоденальной зоне, представлены в таб. 9.6.

Таблица 9.6

Клинические эффекты по суткам курсового приема креона больными хроническим панкреатитом в послеоперационном периоде

Наибольший прирост массы тела наблюдался у больных после дренирования кист под УЗ-контролем – ~ 4 кг. Наименьший прирост массы отмечен у больных, перенесших ПРПЖ с сохранением ДПК – 1 – 3 кг. У больных, перенесших МРПЖ, масса тела увеличилась на фоне энзимотерапии на 3 кг, перенесших ПСПДР на 2 – 3 кг.

Как видно из таблицы 9.6, эффективность энзимотерапии зависит от объема оперативного вмешательства на ПЖ. За наименьший срок болевой синдром купировался у лиц, перенесших дренирование кист под УЗ-контролем и ПРПЖ с сохранением ДПК. Более длительный срок купирования болевого синдрома имел место у больных, перенесших ПСПДР. Частота стула нормализовалась в более короткие сроки у больных после дренирования кист. Симптомы желудочной диспепсии при приеме креона в наименьшие временные сроки купировались у больных после МРПЖ, кишечной диспепсии – у лиц, перенесших дренирование кист под УЗ-контролем.

У 85 % больных количество отделяемого уменьшилось на половину к 11 – 17 суткам. В последующие сутки наблюдения количество отделяемого по дренажам имело тенденцию к уменьшению лишь у 12 % больных (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Изменение массы тела и объема отделяемого по дренажам по суткам (0 – 21) послеоперационного наблюдения

Результаты копрологического исследования представлены на рисунке 9.9.

Рис. 9.9. Динамика купирования стеатореи у больных, перенесших операции на ПЖ: 1 – дренирование кист под Уз-контролем, 2 – МРПЖ, 3 – ПСПДР, 4 – ПРПЖ с сохранением ДПК.

Различными были и сроки уменьшения суточной дозы препарата. У больных, перенесших дренирование кист ПЖ под УЗ – контролем, уменьшили дозу креона на 1 капсулу на 6 – 9 сутки курсового приема, на 2 капсулы – на 13 – 15 сутки, на 18 – 19 сутки эту группу больных перевели на поддерживающую дозу – 1\2 капсулы. У больных, перенесших МРПЖ, снизили дозу принимаемого ферментного препарата на 1 капсулу на 7 - 8 сутки. На прием 1 капсулы креона во второй прием пищи (обед) эта группа больных переведена на 15 – 16 сутки. И, наконец, на поддерживающую терапию с соответствующим диетическим питанием больные, перенесшие МРПЖ, перешли на 19 - 20 сутки. Наиболее длительно 3 капсулы в день принимали больные, перенесшие ПСПДР. Эта же группа больных за время наблюдения не была переведена на минимальную дозу креона из-за сохраняющихся клинических проявлений заболевания.

Больных, перенесших ПРПЖ с сохранением ДПК, лишь на 8 – 10 сутки приема креона после купирования симптомов экзосекреторной недостаточности ПЖ перевели на прием креона в дозе 2 капсулы в сутки. К 18 – 19 суткам курсового применения креона больные этой группы получали энзимотерапию в дозе 1 капсула в сутки. 1\2 капсулы креона больные начали получать с 21-х суток его применения.

Таб. 9.7

Клинические эффекты по суткам курсового приема мезим-форте больными хроническим панкреатитом в послеоперационном периоде.

Результаты сравнения групп больных, перенесших операции на панкреатодуоденальном комплексе и получавших заместительную энзимотерапию креоном и мезим-форте, представлены в таб. 9.7.

Прирост массы тела практически у всех больных, перенесших прямые вмешательства на ПЖ, составил в среднем 1 – 2 кг. У больных, перенесших ПСПДР, прироста массы тела не отмечено.

Копрологические критерии внешнесекреторной недостаточности, такие как креаторея и стеаторея при проведении заместительной терапии ферментным препаратом мезим-форте у всех больных контрольной группы остались неизменными.

Анализируя вышесказанное, можно вновь указать, что эффективность энзимотерапии зависит от объема оперативного вмешательства на панкреатодуоденальном комплексе. При проведении ПРПЖ с сохранением ДПК утрачивается 50 % железы, и секрет только хвоста ПЖ не может в ранний послеоперационный период адекватно осуществить пищеварительные функции. Поэтому восстановление пищеварительного статуса больных, перенесших этот вид хирургического вмешательства, происходит медленно и требует больших сроков экзимокоррекции При выполнении МРПЖ головка, продуцирующая основной объем секрета, сохраняется, секрет хвоста железы поступает непосредственно в тощую кишку, т.е. панкреатические ферменты, поступающие в тонкую кишку принимают участие в пищеварительном процессе. С этим связано наиболее быстрое купирование симптомов внешнесекреторной недостаточности. Удаление ДПК при ПСПДР как хемосенсорной зоны, основной кишечной фазы секреции, места приложения действия панкреатических ферментов и продуцента гастроинтестинальных гормонов также приводит к нарушению деятельности пищеварительно-транспортного конвейера. В связи с этим энзимотерапия выступает в заместительной роли.

Вышеприведенные результаты исследования позволяют заключить, что заместительная и корригирующая терапия внешнесекреторной недостаточности ПЖ после проведенного оперативного вмешательства ферментным препаратом креон более эффективна, чем мезим-форте и содействует восстановлению адекватной деятельности панкреатодуоденального комплекса.

Результативность заместительной энзимотерапии доказана многочисленными исследованиями. Но панкреатические ферменты обладают регуляторными и модулирующими эффектами, что также необходимо использовать в клинике.

Таким образом, положительный клинический эффект использования креона – это результат не только заместительной энзимотерапии, но и перевода ПЖ на режим ее секреторной минимизации, обеспеченной торможением ее ферментами креона с ДПК. Этим комплексным механизмом следует объяснить эффективность курсового приема креона лицами со сложным течением ХП.

Реабилитация в медицине является начальным звеном в системе общей реабилитации, а заболевший человек, прежде всего, нуждается в медицинской помощи. По существу, между периодом лечения заболевшего человека и периодом его медицинской реабилитации или восстановительного лечения нет четкой границы, так как лечение всегда направлено на восстановление здоровья и возвращение к трудовой деятельности.

Единая борьба с болезнью должна быть создана по типу последовательности и преемственности этапов: первичная профилактика-диагностика и лечение-реабилитация – вторичная профилактика.

Важными моментами являются: унификация, преемственность методов исследования и лечения, а также последовательность их использования на этапах реабилитации. При первичной профилактике речь идет о мультифакторной профилактике болезни, т.к. у одного и того же человека можно обнаружить комбинацию факторов риска. При вторичной профилактике, помимо назначения целенаправленной противорецидивной терапии, следует проводить профилактические мероприятия в целях устранения или коррекции факторов риска заболевания как элемент первичной профилактики.

Установлено, что двухэтапное и трехэтапное восстановительное лечение более эффективно, играет важную роль в снижении временной нетрудоспособности, профилактике инвалидности, достижении полной ремиссии и закреплении ее у значительного большинства больных.

“Радикальные” оперативные технологии в панкреатологии позволяют реализовать попытку остановки и предотвращения дальнейшей воспалительной дегенерации железы. Данные операции сопровождаются удалением патологического очага и устранением основных осложнений ХП. Восстановление пищеварительного статуса больных осложненным ХП - сложная задача, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту [Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000].

Весь арсенал применяемых в настоящее время оперативных технологий в лечении осложненного ХП обоснован патогенетически.

Успех хирургического лечения в значительной мере определяется комплексом лечебных мероприятий, проводимых в пред- и послеоперационном периодах  и направленных на восстановление или компенсацию утраченных функций, а также на профилактику возможных осложнений [Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000].

Анализ непосредственных результатов операций на ПЖ подтвердил правильность принципов подготовки больных к операции и мероприятий профилактики, а именно: предупреждение развития послеоперационного панкреатита. 

Предоперационная подготовка направлена на коррекцию расстройств функции органов дыхания, кровообращения, печени и почек. Проводится контроль и стабилизация водноэлектролитного и белкового балансов.

Энзимотерапия, обладая не только заместительным, но и корригирующим тормозным эффектом, позволяет адекватно подготовить ПЖ к оперативному вмешательству, что в дальнейшем является основополагающим в ускорении восстановления ее функции после хирургического лечения и позволяет избежать развития послеоперационного панкреатита культи ПЖ.

При наличии умеренно выраженного синдрома внешнесекреторной недостаточности больным назначается ферментотерапия в среднетерапевтической дозировке, на которой быстро купируются диспепсия, стеаторея и креаторея.

При выраженной экзокринной недостаточности, когда у больных имеется дефицит массы тела, одной ферментотерапии оказывается недостаточно, так как при синдроме мальабсорбции имеются признаки анемии, гиповитаминоза,  иммунологических нарушений. В связи с этим больным проводится переливание эритроцитарной массы, вливание аминокислот, электролитов, коррекция иммунного статуса приемом иммуннокорректоров.

Во многих случаях при длительном течении ХП возможно развитие транзиторной гипергликемии, а у отдельных больных вторичного сахарного диабета. Преходящая гипергликемия быстро купируется назначением диеты, ферментных препаратов и противовоспалительных средств. Больные с СД должны быть проконсультированы эндокринологом, совместно с которым разрабатывается дальнейшая тактика ведения. За 3 – 4 дня до операции больной переводится на инсулин короткого действия, а непосредственно в операционной вместе с инфузией 10% раствора глюкозы вводится инсулин из расчета 1МЕ на 4 – 2 г глюкозы, в зависимости от тяжести заболевания.

 При наличии гиперсекреторной функции ПЖ в рамках предоперационной подготовки больным показано назначение сандостатина с целью ингибиции панкреатической секреции, а также для снижения стимулированной секреции амилазы, трипсина, химотрипсина. Сандостатин вводится в дозе 100 vru подкожно за 1 час до лапаротомии или в ходе операции.

Антибиотикотерапия может применяться и как профилактическое мероприятие, особенно при СД, когда снижена антибактериальная резистентность. Необходимо учитывать, что операции на ПЖ и, в первую очередь, дренирующие, при которых вскрывается просвет тонкой кишки, относятся к условночистым операциям, когда показано профилактическое применение антибиотиков. В этом случае используется кратковременная антибактериальная подготовка в течение 2 – 3 суток. [М.И.Кузьмин, 1985]. 

Основной проблемой раннего послеоперационного периода у больных, перенесших оперативное лечение на ПЖ, является острый панкреатит и, как следствие, полиорганная недостаточность. Профилактику острого послеоперационного панкреатита следует проводить еще в интраоперационном периоде. Предотвратить возникновение некроза ПЖ позволяет активная инфузионная терапия. Необходимо осуществлять адекватную компенсацию потерь циркулирующей жидкости, так как возникновение гиповолиемии может привести к трансформации заболевания в некротизирующий панкреатит.

В течение первых трех дней, в зависимости от обьема оперативного лечения, всем больным необходимо вводить внутривенно до 5-ти литров жидкости, включающих глюкозу, электролиты, раствор альбумина, плазму,  при необходимости эритроцитарную массу.

Консервативное лечение  включает в себя комплекс мер этиологического, патогенетического и симптоматического воздействия. В основе терапии положены следующие принципы:

1)   соблюдение диеты, не усиливающей внешнюю секрецию ПЖ, причем как в до, так и в послеоперационном периодах; 

2)   коррекция экзо-и эндокринной недостаточности;

3)   купирование болевого синдрома;

4)   предупреждение осложнений.

Обьем терапии, назначаемой больному ХП, зависит от фазы заболевания и степени функциональной недостаточности ПЖ.

В раннем послеоперационном периоде больным проводится аспирация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда и рекомендуется прием дегазированных щелочных минеральных вод (“Боржоми”, “Смирновская”, “Славяновская” и др.) с постепенным переходом на отвар шиповника, а затем  переход на энтеральное питание по хирургическим столам: 01-02-03-04-05, в дальнейшем на 5п стол.

Длительный голод и аспирация нецелесообразны, так как они усиливают темп липолиза, вызывают гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, уменьшение обьема циркулирующей крови, углубление дегенеративных изменений ПЖ. Поэтому, хотя парентеральное питание в большей степени, чем энтеральное, способствует функциональному покою ПЖ, длительность первого обычно не превышает 3 – 4 суток. Чем дистальнее вводится в пищеварительный тракт при энтеральном питании нутриенты, тем меньше стимулируется ПЖ, так как выключается мозговая, желудочная фаза и дуоденальная подфазы секреции ПЖ. Преимущества энтерального питания – уменьшение пареза кишечника; стимуляция кишечной интеграции и слизистого барьера кишки, что снижает риск бактериальной транслокации кишечной флоры в брюшную полость и гнойных осложнений. Обычно питательный зонд вводят в тощую кишку, а затем через него проводят еюнальное питание. Вводимые смеси должны содержать необходимые нутриенты, электролиты, иметь низкое содержание жира.

Лечебное питание является важнейшим патогенетическим методом лечения ХП. Оно представляет собой средство постоянного терапевтического воздействия на организм больного в целом и на пораженный орган в частности. 

В ряде случаев диетотерапия выступает в качестве элемента этиологического лечения, т.к. известно, что нарушения питания, такие как переедание, злоупотребление алкоголем, алиментарная белковая недостаточность, пищевая аллергия могут быть причиной обострения ХП.

Без применения лечебного питания трудно рассчитывать на достаточный лечебный эффект у больных с ХП как в до-, так и в послеоперационном периодах.

Основными принципами диетотерапии являются:

1)   химическое щажение желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Исключение из диеты продуктов, обладающих выраженным стимулирующим действием на желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающих раздражающее действие на слизистые оболочки и рецепторный аппарат ЖКТ, а также отрицательно влияющих на ПЖ и печень;

2)   механическое щажение желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Включение в рацион продуктов и блюд только в жидком, полужидком и протертом видах;

3)   частое, дробное питание 5-6 раз в сутки малыми порциями;

4)   включение в рацион повышенного количества белков (110-120 г/сут), 60% из них белки животного происхождения;

5)   ограничение употребления жира до 80 г/сут;

6)   ограничение количества углеводов (300-350 г/сут);

7)   ограничение в рационе поваренной соли до 8 г/сут.

Больной должен соблюдать диету в пределах 5п стола до 8 недель с постепенным ее расширением. Отказ от алкоголя должен быть по возможности постоянным.

Для создания функционального покоя ПЖ назначают регуляторные пептиды – соматостатин, даларгин.

Соматостатин (сандостатин, октреотид) – выражено подавляет продукцию секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина, нервную стимуляцию ПЖ, стимулирует высвобождение кальцитонина, препятствует вхождению кальция в панкреациты и гастриноциты. В результате этого значительно снижается синтез ферментов ПЖ, бикарбонатов, уменьшается обьем секрета. Препарат угнетает двигательную активность пищеварительного аппарата, ускоряет остановку желудочно-кишечного кровотечения, так как способствует перераспределению крови из крупных сосудов в капилярную сеть, однако длительное его использование нежелательно, так как он усугубляет малдигестию, парез кишечника, ухудшение кровоснабжение ПЖ.

Даларгин – синтетический аналог лейэнкефалина – снижает желудочную и панкреатическую секреции. Кроме того, он имеет аналгезирующую, антидепрессивную активность.

Наряду с антацидами рекомендуется парентерально вводить блокаторы Н2-рецепторов гистамина (квамател), либо блокаторы протонной помпы (лосек), которые  уменьшают реакцию внутренних органов на парасимпатическую иннервацию, в результате значительно снижаются желудочная и панкреатическая секреции, развивается спазмолитический эффект, в том числе в отношении сфинктера Одди. Также назначаются антихолинергические препараты (атропин, платифиллин), способствующие снижению желудочного кислотовыделения и панкреатической секреции.

Возможно использование антацидов буферного действия с целью создания функционального покоя ПЖ (альмагель, маалокс, фосфалюгель и др.), которые назначаются 6 раз в сутки.

Важнейший принцип терапии – купирование болей. При болевом синдроме лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказывают также выраженный обезболивающий эффект, кроме того, рекомендуется вводить анальгезирующие препараты в следующей последовательности: вначале назначаются ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики (анальгин, баралгин) или синтетический аналог опиоидных пептидов – даларгин. При отсутствии эффекта дополнительно включаются нейролептики - дроперидол с фентанилом. Только при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии могут быть использованы наркотические анальгетики – промедол, фортрал и др.

При выраженном болевом синдроме используют внутривенное капельное введение новокаина 0,25%.

С первых суток после оперативного лечения для профилактики септических осложнений больным назначаются антибиотики, которые обладают хорошим проникновением в ткань ПЖ:

1)   цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон);

2)   цефалоспорины IV поколения (цефепим);

3)   фторхинолоны ( ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);

4)   карбапенемы ( имипенем, меропенем);

5)   метронидазол.

Нарушения углеводного обмена коррегируются дробным введением малых доз простого инсулина, суточная потребность которого составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от количества вводимой глюкозы, исходного уровня сывороточной глюкозы, характера питания и физической активности больного. При этом крайне нежелательно снижать уровень глюкозы крови ниже 4,44 ммоль/л, так как это представляет большой риск для развития гипогликемии.

При уменьшении болевого синдрома, диспептичесих расстройств, стабилизации гемодинамических показателей, нормализации содержания в крови панкреатических ферментов и отсутствии осложнений проводится коррекция терапии: отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкости, парентеральное введение антихолинергических препаратов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов протонной помпы. В дальнейшем эти препараты назначаются внутрь, расширяется диета. В этот период решается вопрос о коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты ПЖ, назначается всем больным в послеоперационном периоде. Для компенсации экзокринной недостаточности ПЖ используют ферментные препараты с высоким содержанием липазы.

 Ключевая роль панкреатической секреции в кишечном пищеварении в целом не может быть полностью компенсирована собственно кишечными ферментами при секреторной недостаточности ПЖ. Если ее секреция достаточно длительное время составляется только 10 – 15 %, развивается мальдигестия, сначала по липидам, а затем полипептидам с проявлениями в виде стеатореи и креатореи [A.Metzger, E. P.DiMagno, 1998].

Известно, что ферменты обладают не только каталитическими, но и регуляторными и модулирующими эффектами [А.Н.Колесников, 1985). Эти эффекты реализуются по принципу отрицательной обратной связи и обозначаются как обратное торможение панкреатической секреции.  

На основании накопленного большого экспериментального материала о саморегуляции секреции ПЖ ферментами ее секрета по принципу отрицательной обратной связи, можно утверждать, что обратное торможение панкреатической секреции имеет генерализованный характер [Г.Ф.Коротько, 1991 – 1999, А.В.Орловский, 1999].

Интрадуоденальное введение креона вызывает генерализованное торможение секреции ПЖ: резко снижает объем ее секреции и показателей концентрации/активности и за счет этого уменьшает дебиты ингредиентов панкреатического секрета.

Генерализованное торможение панкреатической секреции, прежде всего, обеспечивает уменьшение высвобождения холецистокинина, который снижает моторную активность тонкой кишки, и, следовательно, может влиять на эвакуаторную деятельность гастродуоденального комплекса. Это позволяют расширить показания к применению ферментных препаратов, объяснить их полиэффектность при патологии.

При правильно подобранной дозе препарата у большинства больных отмечается стабилизация или увеличение веса, прекращение диареи, метеоризма, болей в животе, исчезновение креатореи и стеатореи. Больным с внешнесекреторной недостаточностью ферментные  препараты назначаются пожизненно. Дозы их могут быть снижены при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и должны увеличиться при расширении диеты.  

Эффективность энзимотерапии зависит от объема оперативного вмешательства на ГПДК. При выполнении МРПЖ объем удаляемой ткани ПЖ за счет тела железы составляет ~ 20 – 30 %, головка, продуцирующая основной объем секрета, сохраняется, секрет хвоста железы поступает непосредственно в тощую кишку, т.е. панкреатические ферменты, поступающие в тонкую кишку, принимают участие в пищеварительном процессе. С этим связано быстрое купирование симптомов внешнесекреторной недостаточности. При проведении проксимальной резекции ПЖ с сохранением ДПК утрачивается 50 % железы, и секрет только хвоста ПЖ не может в раннем послеоперационном периоде адекватно осуществить пищеварительные функции. Поэтому восстановление пищеварительного статуса больных, перенесших этот вид хирургического вмешательства, происходит медленно и требует больших сроков энзимокоррекции. Удаление ДПК при ПСПДР как хемосенсорной зоны, выпадение основной кишечной фазы секреции, места приложения действия панкреатических ферментов и продуцента гастроинтестинальных гормонов также приводит к нарушению деятельности пищеварительно-транспортного конвейера. В связи с этим энзимотерапия выступает в заместительной и корригирующей роли. [Коротько, Ковалевская,2001].

Положительный клинический эффект применения креона – это результат не только заместительной энзимотерапии, но и перевода ПЖ на режим ее секреторной минимизации, обеспеченной торможением ее ферментами креона с ДПК. Этим комплексным механизмом следует объяснить эффективность курсового приема креона лицами с осложненным  течением ХП.

В работе О.В. Ковалевской (2001) были отмечены  свойства смекты как неселективного сорбента, в том числе и сорбента панкреатических ферментов в тонкой кишке и прежде всего в ДПК. Сорбированные на ее слизистой ферменты обладают свойством торможения секреции ферментов ПЖ [Г.Ф.Коротько, 1999]. Этим объясяется тормозное влияние приема смекты, сорбированной на дуоденальной слизистой, на панкреатическую секрецию, особенно секрецию ферментов.

Интрадуоденально введенный препарат смекта, не обладающий ферментативной активностью, вызывает отчетливое генерализованное торможение панкреатической секреции, но с иной, чем креон, закономерностью: наибольшее торможение секреции происходит ко 2-му получасу после введения смекты.

Определенное значение в лечении послеоперационного панкреатита отводится нормализации моторики двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и сфинктеров большого дуоденального сосочка. Тактика лечения при этом во многом зависит от этиологии и характера моторных расстройств. 

При дискинезии желчевыводящих и панкреатических протоков, ДПК, дуоденостазе назначаются прокинетики: метоклопрамид, мотилиум, сульпирид в среднетерапевтических дозах. В последние годы предпочтение отдается мотилиуму, так как, он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому лишён побочных эффектов церукала, связанных с его влиянием на ЦНС. 

В позднем послеоперационном периоде проводится коррекция липидного обмена, нарушение которого может спровоцировать обострение ХП. С этой целью назначают эссенциале Н, берлитион, липоевую кислоту, метионин и т.д. У больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний, для стимуляции восстановления клеточных мембран и сохранения равновесия между перекисным окислением липидов и антиокидантной защитой в комплекс восстановительного лечения включают цитопротекторы и антиоксиданты (селенсодержащие витаминные препараты, токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту, метионин, унитиол и др.). [Ю.В. Иванов,1999.]

В качестве иммуномодуляторов показаны иммунофан, полиоксидоний, виферон, лейкоген и т.д. [А.И. Тихонов.1998.]

При малдигестии показаны витамины, особенно витамин Е, пожилым больным в комплекс восстановительной терапии необходимо включать препараты, улучшающие микроциркуляцию в ПЖ (трентал и др.). [Н. Б. Губергриц, 2000].

После выписки из стационара больным назначают гидрокарбонатные воды малой и средней минерализации (“Боржоми”, “Славяновская”, “Смирновская” и др.).

В периоде ремиссии больным целесообразно получить санаторно-курортное лечение (Горячий Ключ, Ессентуки, Железноводск, Трусковец и др.).  

После прохождения восстановительного лечения больные находятся на диспансерном наблюдении. 2 раза в год целесообразно проводить профилактические осмотры, УЗИ органов брюшной полости, курсы лечения фитопрепаратами, антиоксидантами, желчегонными, ферментными препаратами. Длительность наблюдения больных после перенесенного оперативного лечения пожизненная.

Экспертиза трудоспособности больных, перенесших оперативное лечение на поджелудочной железе, достаточно сложна и зависит от результатов оперативного лечения, наличия или отсутствия ранних и поздних осложнений оперативных вмешательств, так как эти осложнения являются основанием для пребывания в стационаре или амбулаторного лечения [Скуя Н.А.,1986]. Больные, перенесшие резекцию ПЖ, как правило, являются инвалидами второй или первой группы, в связи с тяжелыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.