ГЛАВА 6. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

За период с 1992 по 2005 год, в РЦФХГ проведено лечение 1716 больных с хроническим панкреатитом, причем некоторые из них госпитализировались 2 и даже 3 раза в году, что соответствует технологическим установкам отделения.

С 1998 по 2005 годы проведено 724 вмешательства, из них малоинвазивных − 574, прямых операций на ПЖ − 148 (таб. 6.1, 6.2).

Таб. 6.1

Структура полостных операций при хроническом панкреатите

Операция	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	всего
Медиальная резекция ПЖ	5	5	10	6	15	14	6	13	74
Медиальная резекция ПЖ с парциальной резекцией головки	-	-	-	1	-	-	-	3	3
ПСПДР	7	5	6	3	2	6	4	2	35
ДСРГПЖ	4	-	7	3	-	-	-	3	17
Обходные анастомозы (ГЭА и ХЭА)		-	3	3	4	-	-	-	10
Панкреато-дигестивные анастомозы (второй этап)	1	-	-	1	3	-	1	2	8
Дистальная резекция ПЖ		-	-	-	2	1	-	1	4
Наружное дренирование кисты		-	-	-	-	1	1	-	2
Иссечение кисты ПЖ		-	-	-	-	-	-	1	1
Мобилизация ПЖ		-	-	-	2	-	-	2	4

 

В группе больных с хроническим неосложненным панкреатитом производилось комплексное консервативное лечение и эндоскопические хирургические вмешательства, однако анализируемую группу составили 928 больных (54,2%) с различными вариантами течения хронического осложненного панкреатита.

В данной группе больных зарегистрированы следующие осложнения ХП:

1) кистозные поражения ПЖ различной локализации  548 больных;

2) свищи ПЖ – 130 больных;

3) хронический фиброзирующий панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ − 204 больных.

Группу 4 составили 46 больных с изолированным вирсунголитиазом.

Разделение больных на указанные 4 группы носит достаточно условный характер, так как внутри каждой группы отмечено развитие сходных патологических состояний, отягощающих течение основного осложнения. Таковыми являются − сдавление ДПК с развитием признаков хронической дуоденальной непроходимости; механическая желтуха, обусловленная низким блоком общего желчного протока; кровотечения (внутренние - в полость кисты и наружные - в свищевой ход) и прочие [Г.Г.Пискунов, 1990].

Данные осложнения расценивались как вторичные и выделены в составе указанных (основных) групп.

 

Таб. 6.2.

Структура малоинвазивных операций при хроническом панкреатите

Операция	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	всего
ЭПТ	-	10	42	25	58	29	35	55	254
УЗ - дренирование кист	16	32	33	35	26	15	22	36	215
Чрескожная пункция кисты		-	6	7	3	3	2	5	26
Биопсия поджелудочной железы			8	5	5	4	6	10	38
УЗ- холецистостомия	-	6	6	3	5	9	3	9	41

 

Больные I группы составляют подавляющее большинство из числа обследованных больных. По данным Elliott (1975) и Frey (1978), панкреатические кисты осложняют течение ХП в 20 − 38% случаев. С учетом всей группы находившихся на лечении больных с ХП (928), пациенты с кистами ПЖ (323) составляют 32%, что соответствует приведенным литературным данным.

В таб. 6.3 приведены данные о распределении больных в зависимости от локализации кисты.

Таб. 6.3.

Распределение больных в зависимости от локализации кисты поджелудочной железы.

Локализация	Головка ПЖ	Тело ПЖ	Хвост ПЖ	Поликистоз
Количество больных	90	149	78	6

 

Возраст больных от 10 до 73 лет. Мужчин было 204 (63,46%), женщин – 119 (46,54%). Среднее время пребывания больных (койко-день) − 17.

В течение всего времени наблюдения за больными с кистозным поражением различных отделов ПЖ, отмечено развитие и других осложнений. В частности, при локализации кисты в головке ПЖ, у 9 больных (2,9%) развилась клиника механической желтухи, а у 3 больных (0,9%) − клиника дуоденальной непроходимости.  При локализации кисты в теле и хвосте ПЖ, отмечено нагноение кисты в 28 (8,7%) случаях и в 2 (1,9%) случаях − кровотечение в просвет кисты.

Таким образом, представленная I группа больных является репрезентативной по количеству наблюдений (323 больных) и сравнимой, по относительному соотношению, с литературными данными, однако является неоднородной по возрасту.

II группу составили 130 больных со свищами ПЖ. Возраст больных от 18 до 62 лет. Мужчин было 88 (68%), женщин − 42 (32%). Среднее время пребывания больных (койко-день) − 22. Наиболее часто возникновение свищей ПЖ является последствием рецидивирующего панкреатита с глубоким некротическим повреждением паренхимы и разгерметизацией протоковой системы ПЖ [Д.Ф.Благовидов и соавт., 1988; М.В.Данилов и соавт., 1995]. 

Наибольшим отечественным опытом лечения больных с хроническими панкреатическими свищами (184 больных) обладают М.В.Данилов и соавторы (1995). Указанная группа больных (25) безусловно немногочисленна, однако следует указать, что в нее не включены больные с артифициальными свищами, образованными после наружного дренирования кист ПЖ и парапанкреатических полостей. Выделение данных больных в отдельную группу позволяет обсудить возможности лечения таких форм панкреатита как псттравматический (6 больных) и непрерывно рецидивирующий, некротизирующий панкреатит (19 больных), имеющих разнонаправленные влияния на пищеварительный статус пациентов.

Характер вторичных осложнений во II группе значительно отличается от указанных для группы I. Все отмеченные осложнения связаны с продолжающимся некротическим процессом и распределились следующим образом (таб. 6.4).

В связи с увеличивающейся заболеваемостью панкреатитом и ростом хирургической активности при патологии ПЖ, анализ данной, немногочисленной группы больных представляется актуальным.

Таблица 6.4.

Сопутствующие осложнения у больных со свищами поджелудочной железы

Характер осложнений	Местный перитонит	Толстокишечный свищ	Свищ ДПК
Количество больных	16	5	4

 

Широкое внедрение сонографии ПЖ и РХПГ позволило выделить в самостоятельную группу больных с преимущественным поражением головки ПЖ хроническим фиброзирующим процессом (Beger et al., 1998).

Представленную III группу составили 204 больных. Возраст пациентов от 21 до 70 лет. Мужчин было 166 (81,58%), женщин - 38 (18,42%). Среднее время пребывания больных (койко-день) - 23.

Именно в данной группе представлено наибольшее число осложнений (43 больных, 21,05%) связанных с полным блоком общего желчного протока и ДПК. Также исключительно в данный группе пациентов болевой синдром отмечен в 100% наблюдений, причем выраженность его коррелировала со степенью вовлеченности крючковидного отростка ПЖ в воспалительный процесс, что установлено интраоперационными исследованиями.

Наличие конкрементов в вирсунговом протоке и непосредственно в ткани ПЖ является и фактором патогенеза и этиологическим фактором в развитии ХП. В  IV группу выделены больные с исключительным, множественным поражением протоковой системы ПЖ конкрементами, без выраженных фиброзирующих изменений паренхимы ПЖ, характерной для калькулезного панкреатита, чаще всего алкогольной этиологии. Возраст пациентов от 28 до 56 лет. Женщин было 17 (37,5%), мужчин - 29 (62,5%). Все больные оперированы в период первой госпитализации. Повторная госпитализация трех больных произведена для установления отдаленных результатов лечения.

Анамнестически и по результатам опроса родственников устанавливалась связь заболевания с приемом алкоголя, а по данным анамнеза и инструментальных методов исследования - связь с наличием желчекаменной болезни. Однако в ряде случаев определить причину заболевания не представилось возможным и больные отнесены в группу с неустановленной причиной (“идиопатический ХП”).

 

Таб. 6.5.

Распределение обследованных больных с хроническим панкреатитом по этиологическому признаку

	Алкогольный	Холангио-генный	Посттравма- тический	Идиопатический
I группа	161 (50%)	109 (33,7%)	40 (12,5%)	13 (3,8%)
II группа	73 (56%)	31 (24%)	26 (20%)	- (0%)
III группа	172 (84,2%)	- (0%)	- (0%)	32 (15,8%)
IV группа	6 (12,5%)	- (0%)	- (0%)	40 (87,5%)

 

По этиологическому признаку больные распределились следующим образом (таб.6.5). Обращает на себя внимание, что алкогольный ХП наиболее часто встречается в III группе и в незначительном количестве −  во II, в то время как посттравматический и холангиогенный не отмечены в III и IV группах обследованных больных. Больные, включенные в группу “идиопатический” ХП, не в полной мере соответствуют данному определению, так как на фоне уже развившегося осложнения не представлялось возможным исключить другие этиологические факторы (хроническая дуоденальная недостаточность, хронические воспалительные заболевания ЖКТ и прочие).

Всего в обследованной группе больных было произведено 311 операций и хирургических манипуляций, связанных с купированием течения основного заболевания (таб. 6.6). Соотношение и характер малоинвазивных, эндоскопических и радикальных прямых хирургических вмешательств на ПЖ обсуждается в соответствующем разделе главы полученные результаты.

Обследованная группа больных отличается неоднородностью по этиологическим признакам, возрасту, полу и наличию вторичных к основному осложнений. Вместе с тем, представленная группа в целом сравнима, в количественном отношении, с многочисленными литературными данными и может быть признана репрезентативной.

Таб. 6.6.

Характер операций, выполненных в анализируемых группах обследованных больных

Группы больных	I	II	III	IV
Оперативное пособие	(n=323)	(n=130)	(n=204)	(n=46)
Эндоскопические вмешательства
ЭПТ	261	21	35	8
Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем
Холецистостома	5	-	3	-
Наружное дренирование кисты	64	-	-
Дренирование парапанкреатической клетчатки	-	3	-	-
Паллиативные вмешательства
Гастроэнтероанастомоз, Холецистоэнтероанастомоз	3	-	5	-
Радикальные вмешательства
Лапаротомия, дренирование кисты	10	-	-
Медиальная резекция ПЖ	19	15	-	8
ПСПДР	5	-	9	-
Дистальная резекция ПЖ	5	2	-	-
Проксимальная резекция ПЖ	3	-	4
Всего	198	41	56	16

 

6.2. Роль малоинвазивных методов вмешательств на этапах хирургического лечения осложненного хронического панкреатита

Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии является специализированным гастроэнтерологическим лечебным и научно-исследовательским учреждением, в составе которого развернуто отделение заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Мощность отделения − 35 хирургических и 6 реанимационных коек. На базе отделения проведены все клинические, лабораторные и инструментальные исследования, описанные малоинвазивные и хирургические методы лечения. Отдаленные результаты лечения оценивали амбулаторно, однако, в ряде случаев потребовалась повторная госпитализация для возможности использования инструментальных методов исследования.

Общей особенностью работы специализированных  клинических учреждений является то, что для госпитализации и проведения диагностических исследований направляются больные имеющие длительный анамнез, неоднократно обследованные и получившие несколько курсов консервативной терапии, а также, в ряде случаев, оперированные без положительного результата.

Однако, в последнее время поток больных с осложненным ХП увеличился значительно, как по общему количеству больных, с отмеченной выраженной тенденцией к сокращению сроков от начала клинических проявлений болезни до момента направления больных в РЦФХГ.

При поступлении в стационар, объем первоначальных диагностических мероприятий был продиктован необходимостью выделить больных, нуждающихся в срочной и экстренной хирургической помощи. После установления показаний, в первые двое суток от момента поступления больных в стационар были выполнены следующие хирургические манипуляции (таб. 6.7). Как видно из приведенных в таблице данных, наибольшее количество вмешательств произведено в группе больных с кистами ПЖ.

Однако, относительная доля некоторых хирургических манипуляций в других группах больных значительно выше, чем у больных I группы. В частности в группе больных с поражением головки ПЖ холецистостома выполнена у 7,9% больных, а двойное внутреннее дренирование у 13,2%,  против 4,8% и 2,9% в I группе соответственно. Только в группе больных со свищами ПЖ производилось наружное дренирование парапанкреатической клетчатки (12% больных).

Неоднородный характер выполненных в срочном порядке оперативных мероприятий находит свое отражение в установленных показаниях к операции в каждой группе больных. В самом деле, анализ частоты и характера наиболее часто встречающихся клинических проявлений осложнений ХП показал, что хотя болевой синдром и присутствовал в 100% случаев во всех группах больных, только в I и IV группах показанием к операции послужили его выраженность.

Таб. 6.7.

Характер операций, выполненных по срочным и экстренным показаниям больным обследованных групп

Группы больных	I	II	III	IV
Оперативное пособие	(n=323)	(n=130)	(n=204)	(n=46)
Холецистостома под УЗ-контролем	5	-	3	-
Лапаротомия, гастроэнтероанастомоз, холецистоэнтероанастомоз	3	-	5	-
ЭПТ	84	21	35	8
УЗ-дренирование кисты	64	-	-
УЗ-дренирование парапанкреатической клетчатки	-	3	-	-
Лапаротомия, дренирование кисты	10	-	-
Всего	166	24	43	8

 

Оценка выраженности болевого синдрома по 10-балльной шкале у оперированных больных показала, что в I группе 75,9% больных описывали боль как непрерывную и трудно поддающуюся медикаментозной коррекции (7 − 8 баллов), а в IV − 100%. Однако, если в I группе болевой синдром был обусловлен наличием напряженной кисты, и выполненное наружное дренирование купировало его до 3 баллов (незначительная), то в группе больных с вирсунголитиазом такого отчетливого улучшения (после ЭПТ) достигнуто не было и болевой синдром оставался на зарегистрированном уровне.

Только в I и III группах больных отмечено наличие выраженной механической желтухи, причем анализ уровня билирубина сыворотки крови и продолжительности существования желтухи не показал достоверных различий между группами. В целом средний уровень билирубина сыворотки крови составил 206,8 ± 44,2 мкмоль/л, а продолжительность − от 8 до 26 дней.

Выполнение наружного дренирования желчевыводящих протоков во всех случаях носило паллиативный характер и не приводило к купированию основных проявлений заболевания, обусловленных наличием в одном случае  выраженных воспалительных изменений в головке ПЖ (рис. 6.1), а в другом - кисты, располагающейся в головке ПЖ (рис.6.2).

Однако не всегда наличие кисты в головке ПЖ вызывает клинические признаки сдавления ДПК и желчевыводящих путей. На рис. 6.3. представлена сонограмма больного с кистой головки ПЖ. При этом ведущей жалобой на момент обращения в клинику был выраженный болевой синдром.

Рис. 6.1. Рентгенограмма больного Г. (ИБ N668). Выраженные фиброзные изменения головки ПЖ со сдавлением терминального отдела общего желчного протока. Состояние после холецистостомии под УЗ-контролем.

1.      Общий желчный проток, 2. Желчный пузырь с дренажной трубкой.

 

Рис. 6.2. Рентгенограмма больного Б. (ИБ N1607). Киста головки ПЖ со сдавлением общего желчного протока. Состояние после наружной холецистостомии под УЗ-контролем.

1. Киста головки ПЖ. 2. Общий желчный проток. 3. Дилатированный ГПП.

 

Трем больным со свищами ПЖ выполнено срочное наружное дренирование парапанкреатической клетчатки ввиду наличия признаков местного перитонита и связанных с этим явлений интоксикации.

При выполнении двойного внутреннего дренирования результат носил более продолжительный положительный характер, так как показанием к наложению ГЭА во всех случаях были признаки наличия дуоденальной непроходимости. У всех больных (2,9% в I и 13,2% в III группах) отмечены тошнота и рвота и связанные с этим электролитные нарушения, которые хотя и не были подтверждены биохимически (К, Na) требовали постоянной медикаментозной коррекции.

Рис. 6.3. Сонограмма больного О. (ИБ N799) с кистой головки ПЖ.

 

Как видно из проведенного анализа, при установке показаний к операции не учитывались степень выраженности нарушений белкового обмена, панкреатической недостаточности и малабсорбции. Оценка данных показателей и их коррекция проводились в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Таб. 6.8.

Распределение обследованных больных по характеру оперативного доступа

Группы больных	I	II	III	IV
Оперативный доступ	(n=166)	(n=24)	(n=43)	(n=8)
Малоинвазивные вмешательства	153	24	38	8
Хирургические вмешательства	13	-	5	-

 

В таб. 6.8 приведены данные о соотношении малоинвазивных и хирургических вмешательств, произведенных в экстренном и срочном порядке.

Учитывая необходимость выполнения экстренного хирургического вмешательства на фоне тяжелого, в ряде случаев, общего состояния больных, следует отметить целесообразность преимущественно малоинвазивного характера оперативного пособия. Приведенные данные в определенной мере отражают динамику подхода к лечению больных, так как в I группе 10 операций наружного дренирования панкреатических кист выполнены до 1995 года. Таким образом в последнее время, в анализируемой группе больных только 8 вмешательств (двойное внутреннее дренирование) выполнены с использованием лапаротомного доступа.

Во всех случаях производили наложение гастроэнтероанастомоза и холецистоэнтероанастомоза на одной петле кишки с межкишечным Брауновским соустьем, причем использовали передний гастроэнтероанастомоз, не исключая возможности повторных оперативных вмешательств. Отличается и техника наложения соустий: использовали однорядный прецизионный серозно-подслизистый шов с адаптацией слизистых оболочек, исключающий развитие несостоятельности анастомозов в послеоперационный период.  

Ранее производимая операция наружного дренирования кист ПЖ, выполнялась с обязательной мобилизацией и низведением селезеночного изгиба ободочной кишки, что позволяло расположить двухпросветный дренаж кисты, после ее вскрытия, в забрюшинном пространстве, исключая пролежень ободочной кишки.

 

6.1.1. Наружное дренирование кист под ультразвуковым контролем

Многочисленность и неоднородность (по локализации кистозного образования) группы больных, перенесших наружное дренирование кист ПЖ под контролем УЗИ, предполагает более подробно остановиться на технике выполнения данной манипуляции.

Дренирование выполнялось под местным обезболиванием или с внутривенным потенцированием (в зависимости от тяжести состояния больного), в условиях рентген - операционной под сонографическим и рентгентелевизионным контролем, что позволило провести в кистозную полость катетеры, минуя полые и паренхиматозные органы брюшной полости и почки.

Ультразвуковой датчик устанавливали в область реберно-мышечного угла и выбирали необходимый угол наклона иглы. Продвижение иглы диаметром 1  2 мм  контролировали эхоскопически. Для исключения повреждения органов, расположенных в непосредственной близости от прокладываемой пункционной трассы во время продвижения иглы применяли гидропрепаровку тканей 0,25% раствором новокаина, что также отслеживали эхоскопически.

После введения иглы в полостное образование аспирировали его содержимое, снижая внутриполостное давление до 200  250 мм водного столба. Затем выполняли контрастирование  полости водо-растворимым рентгенконтрастным препаратом (40  50% раствором омнипака) в объеме, достаточном для получения представления о ее конфигурации. По игле проводили струну Лундеквиста, направление проведения струны регулировали наклоном иглы и контролировали рентгенологически. Струну  располагали по-разному: к хвосту и телу ПЖ, в переднее паранефральное или заднее параколическое клетчаточное пространства. По струне в заданном направлении проводили катетер (после предварительного бужирования), его диаметр составлял не менее 5 мм, а длину перфорированного конца выбирали индивидуально, так, чтобы все отверстия находились внутри полости.

По дренажу осуществляли в операционной аспирацию всего содержимого полости и промывали ее раствором фурациллина (1:5000), прослеживая эхоскопически и рентгенологически работу дренажной системы. Повреждение расположенных в непосредственной близости от пункционного канала паренхиматозных и полых органов предупреждалось постоянным ультразвуковым визуальным контролем за продвижением иглы и приемом  послойной эхоконтролируемой гидропрепаровки подлежащих по ходу движения иглы тканей.

Показательным представляется случай продолжительного положительного результата при одновременном выполнении пункционной санации  кисты крючковидного отростка ПЖ под контролем УЗ и эндоскопической папиллотомии. Как видно на рис. 6.4, значительных размеров киста головки ПЖ сдавливала нижнюю полую вену.

 

Рис. 6.4. Сонограмма больного Л. (ИБ N1228). Киста крючковидного отростка поджелудочной железы со сдавление нижней полой вены.

1. Полость кисты. 2. Нижняя полая вена.

 

После проведенного лечения явления сдавления нижней полой вены полностью купированы (рис. 6.5). Выполнена ЭПТ с одновременной вирсунгографией  ГПП прослеживается на всем протяжении, без дефектов. Наблюдение за больным в течение 1 года не обнаружило рецидива осложнения основного заболевания.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших наружное дренирование кисты под контролем УЗИ (n=64), возникли у 4 больных (6,3%). В двух случаях возникло абсцедирование содержимого полости кисты, а в двух других  наружное кровотечение, причем в одном случае потребовавшее экстренного хирургического вмешательства.

 

Рис. 6.5. Сонограмма больного Л. (ИБ N1228). Состояние после проведенного малоинвазивного лечения.

1. Нижняя полая вена. 2. Аорта. 3. Остаточная полость кисты.

 

Осложнение раннего послеоперационного периода, потребовавшее экстренного хирургического вмешательства возникло при дренировании кисты тела ПЖ (рис.6.6)

На 8-е сутки послеоперационного периода отмечено наружное кровотечение и далее, по данным УЗИ  тампонада полости кисты сгустками (рис. 6.7). Произведена экстренная лапаротомия при которой, после удаления сгустков из полости кисты обнаружено, что источником кровотечения явилась  селезеночная артерия, пристеночно поврежденная проведенным катетером. Обнаружен также полный перерыв ГПП   на границе тело-хвост ПЖ (рис. 6.8). Произведена медиальная резекция ПЖ с ушиванием раны селезеночной артерии и наложением концевопетлевого ПЭА. Выздоровление.

 

Рис. 6.6. Сонограмма больного Г. (ИБ N210) Киста тела поджелудочной железы. Намечено место проведения пункционной иглы.

 

Несмотря на наличие осложнений послеоперационного периода при использовании малоинвазивных методов лечения, частота их возникновения (6,3%) была несравнимо ниже, чем в группе больных, перенесших наружное дренирование кисты ПЖ с использованием лапаротомии.

При этом из 13 больных, осложнения раннего послеоперационного периода (нагноение послеоперационной раны, панкреонекроз, пневмония) развились у 6 (46,2%). 

 

Рис. 6.7. Сонограмма больного Г. (ИБ N210). Кровотечение в полость кисты ПЖ.

1.      Полость кисты со сгустками.

 

Рис. 6.8. Интраоперационная сонограмма больного Г. (ИБ N210).

1. ГПП. 2. Рубцовая стриктура ГПП. 3. Селезеночная вена.

 

Однако, не всегда благоприятными были отдаленные послеоперационные результаты в группе больных, перенесших наружное дренирование полостных образований ПЖ. У двух больных (3,1%), сформировался внутренний панкреатический свищ, в одном случае с начальным отделом тощей кишки (рис. 6.9), в другом - с тонкой кишкой. В обоих случаях наблюдалось быстрое купирование признаков наличия жидкостного образования, однако, непродолжительное время спустя отмечены проявления острого панкреатита, а спустя 2 месяца в обоих случаях развился сахарный диабет.

 

Рис. 6.9. Рентгенограмма больной Ж. (ИБ N526). Сформировавшийся внутренний свищ после дренирования кисты тела ПЖ под УЗ-контролем. 1. Дренажная трубка. 2. Петля тощей кишки. 3. ДПК.

Рис. 6.10. Рентгенограмма больной З. (ИБ N757). Киста тела ПЖ без связи с ГПП. Состояние после наружного дренирования кисты под УЗ-контролем. 1. Полость кисты с дренажной трубкой.

 

Наиболее благоприятными в отдаленном послеоперационном периоде были результаты лечения в группе больных, у которых жидкостные образования не имели связи с ГПП (рис. 6.10). Однако положительного результата удалось достигнуть только при одновременном использовании наружного дренирования кисты под УЗ-контролем и ЭПТ с адекватным дренированием панкреатического секрета в ДПК.

Внедрение малоинвазивных методов лечения больных с осложненным ХП при наличии показаний к экстренной хирургической помощи позволило избежать значительного количества осложнений, связанных с оперативным вмешательством, на фоне тяжелого общего состояния больных,. Удовлетворительные результаты ближайшего послеоперационного периода позволили адекватно подготовить больных к радикальному хирургическому лечению.

Для решения задачи уточнения показаний и определения объема радикального хирургического лечения потребовалось проведение экспериментальных исследований, позволивших определить особенности регуляции панкреатической секреции ферментов.  Полученные данные использовали прежде всего для решения вопроса о месте и способах транспозиции панкреатического протока.

 

6.1.2. Эндоскопическое лечение осложненного хронического панкреатита

Широкое внедрение ЭРХПГ привело к совершенствованию техники катетеризации БДС и разработке приемов селективного введения катетера в желчные или панкреатические протоки [В.С.Савельев и соавт., 1977; Ю.М.Панцырев, 1984; M.Okuno et al. 1985; L.Aabakken et al. 1986].

Эндоскопическая декомпрессия протоков ПЖ, как показал первый опыт, является малотравматичной и весьма эффективной лечебной процедурой. Вместе с тем, несмотря на очевидную целесообразность эндоскопической декомпрессии протоков ПЖ при ХОП, применение этого метода все чаще встречается в литературе, являясь уже не только подготовительным методом к осуществлению резекционных методов лечения ХОП, а основным малоинвазивным методом лечения [С.Г.Шаповальянц, 1991]. Но эндоскопические манипуляции на БДС, прочно обосновавшись в клиниках и научных институтах, не получили  широкого применения в отделениях общехирургического профиля.

Это объясняется не столько сомнениями в патогенетической обоснованности и лечебной целесообразности процедуры, сколько в определенной технической сложности выполнения вмешательства. С одной стороны, требуется овладение техникой катетеризации устья БДС, при различных его анатомических формах и патологических состояниях, с другой стороны, необходимо подбор катетеров специальных конструкций, которые позволяли бы безопасно и в то же время беспрепятственно преодолевать участки сужения устья ГПП на уровне БДС  и, что особенно важно, в периампулярной области, где участки физиологического сужения Вирсунгова протока усугубляются за счет отека и воспалительной инфильтрации, что требует определенных немалых финансовых затрат.

В норме устье БДС около 3 мм в диаметре ведет в дивертикулообразное расширение, ампулу овальной формы длиной от 2 до 10 мм и шириной 2  4 мм [Я.Д.Витебский, 1988]. Отверстие БДС диаметром не более 2  5 мм имеет овальную форму, дольчатую структуру, испещрено неровностями величиной с острие булавки [Mester et al., 1963]. Размеры БДС по данным различных авторов варьируют от 2,5 мм [Г.А.Аманов, 1972; Carroll, 1963] до 10 мм и более [А.Е.Котовский, 1981; Newman, 1958]. Разноречивые данные разных авторов отмечаются при оценке типа БДС. По материалам М.С.Чернина и П. М.Назаренко, (1974), конусовидный тип БДС встречается в 73,5%, Г.А.Аманов и А.Б.Бердыханова, (1972), определяют его в 55,5%, B.X.Василенко и соавт., (1972), А.И.Исомидинов (1973), А.Е.Котовский (1981) не более чем в 11,6%. Цилиндрический тип БДС, по сведениям А.И.Исомидинова (1973), Г.А.Аманова и А.Б.Бердыхановой (1972), определяется в 45%, по данным М.С.Чернина и П.М.Назаренко (1974) - в 15%. Р.В.Кузнецов (1962), Newman et all. (1958), описывают кратерообразный и шаровидный типы БСДК. В 11,5% М.С.Чернин и П.М.Назаренко (1974), а также А.И.Исомидинов (1973), выделяют точечный тип БДС. А.Е.Котовский (1981), в 30,5% исследуемого материала отмечает плоский тип БДС. Newman et al (1958) описывает сосковидный тип БДС, В.П.Глабай (1977)  папилярный. По данным Г.А.Аманова и А.Б.Бердыхановой (1972), полушаровидный тип БДС встречается в 3,8% по сведениям А.Е.Котовского (1981)  в 65,8%. Значительно реже определяется гемисферический тип БДС [В.П.Глабай, 1977]. Таким образом, разноречивыми являются данные авторов как о типах, так и размерах БДС и пока­зателях выявления частоты этих типов.

Данные типы БДС имеют место в условиях нормальной слизистой ДПК, при  ХП, в условиях выраженного отека, воспаления слизистой ДПК, нередко  сужении просвета ДПК. БДС не только меняет свою форму, границы и ориентиры, но с трудом дифференцируется вообще. И только наличие желчи, нередко отсутствующй совсем, при полной блокаде общего желчного протока, а также опыт эндоскописта, позволяющий методично, перебирая увеличенные за счет отека и воспаления складки слизистой, вести результативный поиск БДС. Данных за анатомические изменения  БДС в условиях ХОП в литературных источниках крайне скудны, тем более отсутствуют данные описывающие эндоскопические манипуляции на фоне воспалительно-дегенеративных изменений слизистой ДПК и поэтому представляют большой научный интерес.

Отмечается значительная вариабельность имеющихся в литературе данных о формах впадения в ДПК ОЖП и протока ПЖ. Так совместное впадение этих протоков выявлено В.П.Глабай (1977) в 62%; И.М.Чудаковым (1979) в 90%; И.Л.Серапина (1981)  в 76,5 %; Milbourn (1950) − в 85,5%; Hicken et al (1952)  в 87%; Hess (1955) – в 86%; Newman (1958) – 88%; Giermann (1959) – в 77%; R.Echenberg, Brown (1963)  в 85%; Trоbs et al. (1988)  в 96%. Раздельное впадение выводных протоков крупных пищеварительных желез определяется В.П.Глабай (1977) в 12 %, при этом терминальные отделы указанных протоков разделены в области ампулы перегородкой, которая дистально доходит до устья сосочка. И.Л.Серапинас (1981) показал раздельное впадение протоков в 20,5%; Milbourn (1950)  в 9%; R.Echenberg, Brown (1963) в 15%. Раздельное слияние указанных протоков на различном расстоянии друг от друга И.М.Чудаков (1979) выявил  в 10%; Hicken et al. (1952)  в 13%; Неss (1955)  в 8%; Newman et al. (1958)  в 12%; Trobs et al. (1988)  в 4%.

Помимо указанных форм слияния ОЖП и протока ПЖ исследователями описаны различные варианты расположения устья протока ПЖ на основе использования, так называемой, "модели циферблата часов". При совместном впадении протоков в 89,3% случаев устье протока ПЖ располагалось на медиальной стенке ампулы БДС. В 6,1% случаев оно определилось на ее задней, а в 4,6% случаев на заднелатеральной стенке. При раздельном впадении указанных протоков устье протока ПЖ во всех случаях определялось ниже и медиальнее устья ОЖП [П.М.Назаренко, 1969]. При макроскопическом изучении аутопсийного материала было показало, что устье протока ПЖ открывается в ампуле БДС на 5 час  в 63,15%, на 12 час   в 8,77%, на 6 час  в 62,05% и на 9 час  в 5,5%. Однако при исследовании этого соотношения на интраоперационном материале были получены другие данные. Устья протоков, разделенные тонкой перегородкой, открывались на верхушке БДС в 36,66%. При совместном впадении проток ПЖ открывался в ампулу БДС на 5 час  в 66,7%; на 12 час  в 16,7%; на 6 час  в 10%; на 9 час  в 3,3%  и на 11 час  в 0,8%  случаев [Н.Н.Артемьева, 1983]. ОЖП образует при своем слиянии общее устье в 88,9%. В 9% указанные протоки открывались на верхушке БДС самостоятельно. Наиболее распространенной является оценка расположения ПП на плоскости поперечного сечения БДС, представленной в виде окружности, разделенной на четыре сектора. При этом указанное устье наиболее часто обнаруживается в правой нижней четверти окружности. Ни в одном случае не было выявлено впаде­ния протока ПЖ в верхнюю полуокружность. В отдельных случаях устье ОЖП может локализоваться в левой полуокружности или частично в левой четверти [А.И.Едемский, 1987].

Кровоснабжение БДС и терминального отдела ОЖП осуществляется двумя веточками верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Последние подходят к нему сверху и широко анастомозируют друг с другом. Вены терминального отдела ОЖП принимают отводящие сосуды, исходящие из желчного пузыря и, поворачивая в сторону ДПК, впадают в задние двенадцатиперстно-поджелудочные аркады. Последние идут к задним поджелудочно-двенадцатиперстным венам и к портальной вене. Снизу аналогичные сосуды несут кровь в задние поджелудочно-двенадцатиперстные вены, а затем в верхнюю брыжеечную вену. Таким образом, налицо тесная анатомическая взаимосвязь путей оттока венозной крови от печени, желчного пузыря и головки ПЖ [I.I.Otto, 1972].

БДС играет особую роль в функции органов панкреодуоденальной системы. При его патологии нарушается нормальный пассаж желчи и сока ПЖ, в результате чего развиваются патологические изменения в печени, желчном пузыре, ПЖ и желчных путях [В.С.Щитов, 1971; Mc.Allister, 1952; Holle., 1960; U.Krauss, Kern., 1967; D.Hein, 1964; E.Kantor, 1974; R.E.Hermann, 1975; E.Hancke, 1981].

Имеющиеся данные позволяют признать немалую роль патологических процессов зоны БДС и малого дуоденального сосочка (МДС) важнейшим фактором развития ХОП у абсолютного большинства больных. Стенозирующий процесс области БДС редко ограничивается только ампулой сосочка или устья только ОЖП, но, как правило, данный процесс более распространенный, захватывающий и устье Вирсунгова протока. Имеются сообщения, где развитие этой патологии связывают с распространением фиброзно-склеротического процесса непосредственно с паренхимы ПЖ при ХП [В.В.Виноградов и соавт., 1974; G.Koniszewski, 1973; P.R.Poncelet, A.G.Thompson, 1973]. По мнению О.Б.Малонова (1977), повторные операции на желчных путях более чем в половине случаев делаются по поводу стеноза БДС. Частота последнего при первичных и повторных операциях на желчных путях составляет сейчас соответственно 25,5  29,4% и 50  71%.

Папиллостеноз, как свидетельствует опыт клиницистов, является сопутствующим анатомическим субстратом или первопричиной панкреатобилиарного страдания в 4  40% случаев [Э.И.Гальперин, 1988; С.Г.Шаповальянц, 1991; V.Speranza, 1988; H.D.Allescher, 1998]. Развитие эндоскопических методов обследования панкреатобилиарной системы с внедрением в клиническую практику ЭПСТ, а также накопленный клинический опыт ее применения, определили к настоящему времени ведущую роль этого оперативного метода в лечении данной категории больных [Ю.М.Панцырев, Ю.И.Галлингер, 1984].

Вместе с тем, при заболеваниях желчевыводящих путей именно рефлюкс инфицированной желчи может быть причиной ОП даже при физиологическом давлении в ОЖП [P.A.Banks., 1971] и сопровождаться развитием тяжелых деструктивных изменений в эпителии панкреатического протока и некрозом паренхимы ПЖ [G.P.Konok, A.G.Thompson, 1969].

Среди заболеваний ДПК, способствующих возникновению панкреатита, существенное значение имеют ее дивертикулы, в особенности околососочковые - перипапиллярные (если структуры БДС вовлекаются в область дивертикула) и парапапиллярные (если дивертикул находится рядом с БДС) [Н.В.Волкова, 1970; Ю.В.Васильев, 1973; О.В.Волкова, 1982; С.Г.Шаповальянц, 1991; T.L.Lawson, 1974]. При впадении панкреатического и желчного протоков в полость дивертикула могут возникать спазм и атония сфинктера Одди и нарушение оттока желчи и панкреатического секрета из-за воспаления дивертикула [J.L.Nosher, W.B.Seaman, 1975]. Если протоки впадают в кишку вблизи дивертикула, последний может периодически сдавливать их просвет [С.А.Шалимов, 1985; С.Г.Шаповальянц, 1991].

На повышение давления в протоках ПЖ влияют не только механические препятствия свободному оттоку панкреатического секрета, но и функциональные нарушения моторики [К.Д.Тоскин, 1966; А.П.Мирзаев, 1976]. Экспериментальные исследования К.Д.Тоскина (1966) показали, что в зависимости от степени повышения давления в ДПК могут развиваться различные формы ОП. Автор отмечает, что при наличии препятствия оттоку панкреатического секрета гипертензия в протоковой системе ПЖ развивается очень быстро. Если при забрасывании желчи в проток железы ферменты активизируются ею, то при забрасывании дуоденального содержимого в протоки ПЖ активатором служит энтерокиназа кишки. Такой эффект возможен при зиянии устья БДС [P.Mallet-Guy, 1979]. Однако, как считают в настоящее время некоторые авторы [Я.Д.Витебский, 1988; Г.Я.Костюк с соавт., 1988; С.Г.Шаповальянц, 1991] повышение давления в ДПК приводит не к забросу в проток ПЖ содержимого кишки, а к затруднению оттока из него панкреатического сока, что и обуславливает гипертензию и возникновение ОП.

Основываясь на предложении, что одной из важнейших предпосылок развития ОП является нарушение опорожнения протоков ПЖ, безусловный интерес представляет состояние БДС и периампулярной области при воспалительных заболеваниях ПЖ. Именно устье ГПП в силу особенностей строения и взаиморасположения с другими анатомическими структурами является основным местом, где наиболее часто нарушается отток панкреатического секрета. Это объясняется анатомическим сужением протока в этой области, различными вариантами соотношения с желчевыводящими протоками, частыми воспалительными изменениями БДС как зоны, разделяющей стерильную и инфицированную системы [И.И.Киселев, 1962; В.В.Виноградов, 1962; О.С.Кочнев, 1987; С.Г.Шаповальянц, 1991; G.D.Nardi, J. M.Acosta, 1966; P.Herva, 1970].

В последнее время появились единичные работы, указывающие на применения помимо типичной ЭПТ БДС, папиллотомии МДС и получении положительной динамики, при помощи дополнительной разгрузки системы Санториниева протока у больных с правосторонним панкреонекрозом (некроз головки и частично тела ПЖ) [С.Г.Шаповальянц, 1991]. До последнего времени применение эндоскопических процедур, направленных на разгрузку протоков ПЖ, ограничивалось лишь панкреатитами билиарного происхождения. Вместе с тем, как уже обсуждалось выше, патология БДС и периампулярной области весьма разнообразна, и возможность нарушения пассажа секрета ПЖ велика, особенно учитывая чрезвычайную сложность сфинктерного механизма зоны Одди и регуляции опорожнения билиопанкреатической системы. Учитывая обилие экспериментальных и клинических данных о ведущей роли каналикулярной гипертензии в развитии ОП, очевидно, логичным было бы предположение о необходимости декомпрессии панкреатических протоков, как важнейшего компонента лечения панкреатитов, независимо от характера изменений в зоне БДС. Особенности патологии сосочка и периампулярной области должны определять способ эндоскопической декомпрессии, но сам факт разгрузки протоков ПЖ обязательно должен иметь место в лечебном комплексе. Вероятно, отсутствие выраженных изменений со стороны БДС при ОП не должно быть причиной для отказа от дренирования протоков ПЖ. Подтверждением этому служат результаты исследования внутрипротокового давления при экспериментальном геморрагическом панкреонекрозе, изучение динамики давления послеоперационного наружного дренирования ГПП по мере купирования ОДП [П.Н.Напалков с соавт., 1980; Л.Б.Крылов с соавт., 1982; В.А.Гагушин, 1988; С.Г.Шаповальянц, 1991].

В отдельных научных работах проведены исследования по проведению наружного дренирования ГПП при панкреонекрозе. Результаты экспериментов Л.Б.Крылова с соавт., (1983) на 45 собаках показали высокую эффективность дренирования Вирсунгова протока, как самостоятельного лечебного мероприятия. В сообщении авторов представлены оригинальные исследования об изменениях количества секрета ПЖ и интрадуктального давления в процессе купирования панкреонекроза. Важным является и заключение о том, что дренирование ГПП предотвращает распространение деструктивных изменений в органе.

Аналогичные результаты получены в работе В.А.Пенина (1983), где дренирование Вирсунгова протока сочеталось с интрадуктальным введением ингибиторов ферментов. К сожалению, опыт клинического применения ограничился 12 наблюдениями операционного дренирования протоков ПЖ при панкреонекрозе с благоприятным исходом, а в целом работы основаны на обширных экспериментальных исследованиях. В других публикациях сообщений о клиническом применении метода мы не встретили. Ограничение метода связано, очевидно, с необходимостью прибегать к достаточно сложным и травматичным операциям.

Достаточно убедительными представляются результаты исследований Г.Я.Костюка с соавт., (1987) изучивших морфологические изменения протоков ПЖ при экспериментальном ОП. Выявлены расширение протоков, сгущение панкреатического секрета, дефекты эпителиальной выстилки, образование пристеночных тромбоподобных масс. На основании обнаруженных особенностей авторы приходят к выводу о необходимости декомпрессии протоков ПЖ при лечении ОП, считая, что для этого надо разрабатывать новые оперативные приемы.

Возможность получения чистого ПС с помощью эндоскопической катетеризации ГПП открыла новые перспективы углубленного изучения функции ПЖ как в норме, так и при различных патологических состояниях [С.Г.Шаповальянц, 1991]. Известно, что роль этого органа в процессе пищеварения и поддержания общего гомеостаза исключительно велика, в то же время число страдающих острыми и хроническими заболеваниями ПЖ продолжает нарастать. Трудности диагностики общеизвестны, что связано с глубоким топографоанатомическим расположением органа [Л.С.Розенастрадх и соавт., 1972; О.Д.Лебедева, 1980; Г.А.Галицкий, 1984; Л.К.Соколов и соавт., 1986; H.Anacker et al. 1978; K.D.Rumpf et al. 1982]. Это, в свою очередь, ведет к разработке новых более совершенных методов обследования.

Ряд авторов обращает внимание на состояние вязкости панкреатического секрета, которая значительно колеблется у больных ХП, отражая, по мнению исследователей, характер патологического процесса, прогноз заболевания и определяя характер лечебных мероприятий [С.Г.Шаповальянц, 1991; H.Kawanishi et al. 1975; F.Tympner et al. 1977; F.Tympner et al. 1978; G.R.Greenberg et al. 1979; H.Harada et al. 1980].

Придается диагностическое значение определению в чистом соке различных компонентов, в частности, лактоферрина, позволяющего прогнозировать течение склерозирующего и кальцифицирующего процесса в ПЖ [С.Г.Шаповальянц, 1991; P.Keller, B.J.Allan, 1967; A.R.Hatfield et al. 1974; N.Yamada, Ishii, F.Zeze, 1974; H.Goebell, J.Hotz, 1976; F.Tympner 1978; F.Tympner, W.Gutmann, 1979; S.S.Fedal et al. 1980; L.Multigner, 1980; C.Figarella et al. 1982].

Имеются сообщения и об успешной дифференциальной диагностике ХП и рака ПЖ на основании определения в чистом ПС карцино-эмбрионального антигена [В.В.Лапомов, 1980; С.Г.Шаповальянц, 1991; M.P.Sharma et al. 1976; D.L.Carr-Locke, 1980].

В целом же анализируя вышеизложенные литературные данные, следует отметить существующие предпосылки использования РХПГ как ценного диагностического метода, позволяющего прогнозировать по прямым и косвенным признакам тяжесть ОДП исключить или диагностировать патологические изменения в зонах БДС и МДС, установить уровень разгерметизации протоковой системы ПЖ, диагностировать холелитиаз.

Несмотря на отсутствие единого мнения о целесообразности использования метода ЭПТ при ОП, суммируя вышеуказанные литературные данные актуальным является показания, время осуществления, а также описание самой техники ЭПТ и вирсунготомии в условиях ОДП, как этапа в лечении ОП и при хронических заболеваниях ПЖ.

Отрывочные литературные данные не позволяют расставить показания, возможности проведения оперативного эндоскопического вмешательства, особенности пред- и послеоперационного ведения данной категории больных до-после операции на БДС и МДС, нюансы техники проведения ЭПТ, вирсунготомии при при анатомо-морфологически измененной зоне БДС и МДС в условиях ОП.

Таким образом, в настоящее время  в лечении ХОП сложилась ситуация необходимости дифференцированного подхода к лечению осложненного ХП, начиная с адекватного консервативного лечения, при отсутствии эффекта- лечение малоинвазивными методами лечения, включая пункции и дренирования под УЗ и КТ- контролем, весь спектр эндоскопических технологий на БДС (эндоскопические папиллотомии, вирсунготомии, механические литтоэкстракции конкрементов из протоковых систем печени и ПЖ, внутреннее и наружное стентирование Вирсунгова протока с  включением активной аспирации, санации протоковой системы ПЖ), а при отсутствии эффекта – выбор резекционного способа лечения ХОП.

Известны несколько вариантов строения БДС.

Варианты впадения протоков: а) оба протока соединяются до устья с образованием общего канала (85,5%); б) оба протока до устья не соединяются, но впадают на вершине БДС общим отверстием (5,5%); в) протоки впадают раздельными устьями на вершине БДС или в 9% лежат друг от друга на расстоянии в несколько мм. Почти в 100% наблюдений сквозь различные отделы стенок БДС проходят добавочные панкреатические протоки. Значительно реже в БДС обнаруживаются дистопированные участки ткани ПЖ.

Патологические изменения БДС, встречающиеся при воспалительных поражениях ПЖ (рис.6.11, 6.12, 6.13).

Рис. 6.11. Увеличение в 40 раз. Аденомиоз БДС, частота встречаемости, по данным  исследований, проведенных в  РЦФХГ-9%.

 

Рис. 6.12. Увеличение в 40 раз. Гиперпластический полип БДС, частота встречаемости − 11%.

Рис. 6.13. Увеличение в 40 раз. Аденома БДС.

 

Наибольшее значение для развития гиперпластических и опухолевых про­цессов отводится раздельному впадению протоков, при котором часто об­наруживаются гиперпластические полипы устья (папилломатоз) и рак. При наличии добавочных протоков поджелудочной железы возможно формирова­ние на наружной поверхности БДС полипов конусовидной формы, длиной 0,8 − 1 см, диаметром 0,2 − 0,3 см. Основу полипов составляет рыхлая соединительная ткань с проходящими в ней панкреатическими протоками, соответствующими по строению междольковым протокам. Поверхность полипов покрыта слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

ВОЗ не разработана гистологическая классификация опухолевых и опухолеподобных процессов БДС. Мы предлагаем следующую классификацию.

I. Гиперпластические изменения слизистой оболочки БДС:

а)  гиперпластические полипы устья (папилломатоз);

б)  гиперпластические интрапапиллярные полипы;

в)  железисто-кистозная гиперплазия переходной складки;

г) аденомиоз.

II. Эпителиальные опухоли БДС:

а) папиллярная аденома;

б) рак.

Гиперпластическим изменениям могут подвергаться различные структурные элементы слизистой оболочки: клапаны, переходная складка, папиллярные железы. Топографию гиперпластических полипов определяет вариант впадения ОЖП и ГПП в ДПК. При раздельном впадении протоков на верхушке БДС гиперпластические полипы располагаются в устье (папилломатоз). При слиянии протоков перед впадением в кишку в просвете ампулы или дистальных отделов протоков (гиперпластические интрапапиллярные полипы). Различные виды гиперпластических изменений могут сочетаться между собой.

Гиперпластические полипы устья (папилломатоз) характеризуются наличием в устье папиллярных разрастаний. Они различимы невооруженным глазом. Макроскопически отверстие устья сосочка заполнено папилломатозными выростами ярко-розового или серо-красного цвета, которые на несколько миллиметров выступают в просвет кишки, образуя подобие цветочной клумбы. Папиллярные образования связаны со слизистой оболочкой БДС с помощью тонких «ножек», а их расширенные дистальные отделы выступают в просвет двенадцатиперстной кишки. Микроскопически эти образования представляют собой фиброзно-эпителиальные структуры, содержащие множественные трубчатые железы. Покровный эпителий и эпителий желез состоит из одного ряда высоких призматических клеток со светлой, слабо эозинофильной цитоплазмой и строго базально расположенными ядрами. В надъядерном отделе цитоплазмы постоянно выявляется слизь, содержащая нейтральные и кислые гликозаминогликаны. Отмечаются выраженная пролиферация и метаплазия эпителия сосочковых разрастаний. Во многих местах формируются ложные эпителиальные сосочки. В эпителиальном пласте много бокаловидных и эндокринных клеток, нередко обнаруживаются участки метаплазии, напоминающие многослойный плоский эпителий. Папилломатозные образования имеют хорошо выраженную строму, содержащую большое количество сосудов и клеточных элементов, тонкие коллагеновые волокна и густую сеть ретикулиновых волокон. Преобладают лимфоциты и плазматические клетки. Поскольку полипозные образования, заполняющие устье БДС, как правило, бывают множественными, то такую картину следует обозначать как «папилломатоз устья БДС». Он развивается только в условиях раздельного впадения общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При таком впадении основания клапанов и складок слизистой оболочки БДС ущемля­ются во время сокращений мускулатуры, что приводит к набуханию дистальных отделов складок и клапанов за счет полнокровия и отека. Повторные ущемления и обусловленные ими гиперемия и лимфостаз ведут к новообразованию соединительной ткани и гиперплазии железистых компонентов. В результате постепенно утолщаются и удлиняются концы складок, которые приобретают вид полипов и выпадают за пределы устья БДС.

Гиперпластические интрапапиллярные полипы заполняют просвет ампулы БДС или просвет интрапапиллярного отдела ГПП. БДС умеренно увеличен и уплотнен, сохраняет обычную форму и на его верхушке имеется одно отверстие. Морфологически эти полипы идентичны гиперпластическим поли­пам зоны устья БДС, отличаясь от последних только своим расположением. Развитие таких полипов можно связать с хроническим продуктивным воспалением.

Железисто-кистозная гиперплазия переходной складки − самая частая разновидность гиперпластических изменений. Железы слизистой оболочки гиперплазированы, кистозно расширены. Гроздевидные скопления таких желез могут образовывать полиповидные выпячивания, при­крывающие просвет устья БДС. Некоторые исследователи считают это явление обычным у лиц старше 40 лет.

Единого мнения о природе аденомиоза не существует. Относят к группе гетеротопических процессов и считают, что он развивается вследствие перемещения гиперплазированных папиллярных желез в мышечный слой сосочка. Макроскопически сосочек приобретает шаровидную форму, увеличивается в диаметре до 1,0  1,5 см. Устье определяется с трудом. Консистенция сосочка плотная, что позволяет заподозрить злокачественную опухоль. На разрезе определяется волокнистая ткань серовато-желтого цвета. В зависимости от особенностей строения различают три гистологические формы аденомиоза БДС: узловатую, узловато-диффузную и диффузную. Эти формы аденомиоза представля­ют собой морфологическое выражение последовательных фаз его развития. Узловатая форма аденомиоза соответствует ранней фазе развития, когда начинается внедрение гиперплазированных папиллярных желез в мышечный слой без заметного нарушения архитектоники последнего. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию узловато-диффузной и далее  диффузной формы, морфологически характеризующейся полной перестройкой стенки БДС. Наблюдаемая при этом гипертрофия мышечных пучков является компенсаторной, возникающей в ответ на процессы перестройки стенки БДС. У лиц, не страдающих желчнокаменной болезнью, аденомиоз выявляли не менее часто, чем у лиц с желчнокаменной болезнью и воспалительными изменениями желчных путей. Поэтому мы поддерживаем мнение Marzoli и Serio (1976) о том, что аденомиоз БДС является процессом, не зависящим от патологии желчевыводящих путей. На основании большого сходства аденомиозных структур с гормонально обусловленными гиперплазиями молочной и предстательной желез можно считать обоснованным также предположение Lebert (1955) об эндокринной индукции аденомиоза БДС.

В ряде случаев картины аденомиоза БДС могут представлять определен­ные трудности при дифференциальном диагнозе с опухолевым процессом, особенно, если исследованию подвергаются биоптаты небольших размеров. Однако, морфологические критерии свидетельствуют против опухолевого происхождения аденомиозных формаций, поскольку в них не наблюдается клеточной и ядерной атипии, отсутствуют митозы и признаки деструирующего роста.

Поэтому аденомиозные структуры следует отнести к числу опухолеподобных пролифератов гиперпластического происхождения.

Папиллярная аденома встречается редко. Внешний вид опухоли соответствует крупному полипу. Эпителиальный компонент аденомы представлен высоким призматическим эпителием со светлой эозинофильной цитоплазмой и базально расположенным ядром, морфологические и функциональные свойства которого напоминают нормальный эпителий слизистой оболочки БДС. Имеется некоторое сходство в гистологическом строении папиллярной адено­мы и гиперпластических полипов БДС. Существует даже мнение, что эти образования практически невозможно различить. Однако анализ морфофункциональных особенностей папиллярной аденомы и гиперпластических образований позволяет выделить признаки, являющиеся основой для проведения дифференциального диагноза. В гиперпластических полипах эпителиальные клетки сохраняют нормальное строение и ядра их располагаются строго однорядно вблизи базальной мембраны, митозы отсутствуют. Полипы имеют хорошо развитую строму из рыхлой соединительной ткани, богатую кровеносными сосудами и клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоциты и плазматические клетки. В папиллярной аденоме эпителий приобретает черты атипии: клетки и ядра имеют большие, чем в норме, размеры; ядра становятся гиперхромными и сильно вытянутыми, они теряют строго полярное расположение, появляются митозы. Опухолевые клетки отличаются нарушением секреторной функции. В одних клетках аденомы выявляется резкая гиперсекреция слизи, в других секреция полностью отсутствует. Строма в опухоли не столь развита, клеточный инфильтрат в ней более скудный и состоит преимущественно из лимфоцитов и фибробластов. Папиллярная аденома может малигнизироваться.

ЭПСТ осуществляют с помощью специализированных диатермопетель – папиллотомов, проведенных по биопсийному каналу фибродуоденоскопа. Существует более 10 видов различных конструкций папиллотомов, но наибольшее распространение получили конструкция Сома и петля Демлинга.

Методика ЭПСТ заключается в том, что производится канюляция устья БДС папиллотомом так, чтобы его режущая часть была обращена в сторону общего желчного протока, что соответствует 10  12 часам поля зрения эндоскопа [А.Е.Котовский., 1981; В.С.Савельев и соавт., 1985; А.Н.Максименков, 1972; L.Safrany, 1977; L.Safarany, 1972]. Для этого БДС должен быть выведен в удобную позицию, в которой его отверстие хорошо обозревается снизу. Наиболее удобная позиция для введения папиллотома отмечается в положении больных на животе. У больных с околососочковыми дивертикулами и у лиц перенесших операцию на кишке и желчных протоках, наиболее удобная позиция отмечается в положении на правом боку [В.С.Савельев и соавт., 1985]. Затем по петле подается ток высокой частоты и производят разрез БДС.

Существует несколько способов ЭПСТ. При канюляционном способе применяют описанные выше конструкции папиллотомов, причем при использовании зонда Сома папиллотомный разрез производят путем выдвижения проволоки, а при применении петли Демлинга – натяжением электрического проводника на дистальном конце [М.И.Кузин и соавт., 1985].

В случае невозможности канюляции отверстия БДС из-за его его рубцового или воспалительного сужения можно использовать неканюляционный способ. С помощью папиллотома игольчатого типа [K.Kawai., 1975] им выполняют разрез продольной складки ДПК несколько проксимальнее устья БДС. Папиллотомный разрез продлевают на терминальную часть общего желчного протока, образуя при этом достаточно широкое отверстие. Возможно также сочетание неканюляционного способов эндоскопической папиллосфинктеротомии, когда вначале папиллотом игольчатого типа делают отверстие, через которое затем проводят зонд Сома или петлю Демлинга [В.С.Савельев и соавт., 1983].

Рис.6.14. ЭРХПГ: расширение главного панкреатического протока с изменением его в дистальной части по типу «цепи озер».

 

По поводу необходимой длины разреза существуют различные предложения. Koch [M.Glassen., 1974; H.Koch., 1975; H.Koch., 1979], основываясь на экспериментальных исследованиях, считает, что разрез должен распространяться на стенку ДПК на 5  10 мм, тогда длина разреза составит 1,5  2,0 см, L.Safrany, (1977) определяет общую длину разреза, равную 1,5 см.

Kawai K. (1975) считает достаточной длину разреза равную 10-15 мм. De Masi et al (1986) предлагают выполнять частичную дистальную сфинктеротомию при конкрементах малых и средних размеров, выполняя затем манометрический контроль для определения эффективности вмешательства. По мнению В.С.Савельев и соавт. (1985), длина разреза должна определяться индивидуально на основании визуальных и рентгенологических данных. Во избежание ошибок следует производить парциальное рассечение с обязательным предварительным введением контрастного вещества. В единичных случаях папиллотомный разрез может достигать 3,5 см. без опасности перфорации стенки ДПК [H.Koch., 1979].

Наиболее часто ЭПСТ с вирсунготомией используют для лечения панкреатита, вызванного папиллитом, ущемленным камнем БДС, а также при непротяженном стенозе устья главного панкреатического и общего желчного протоков [Ю.И.Галингер и соавт., 1983; С.Г.Шаповальянц, 1991].

После установки больному с острым или ХП назопанкреатического дренажа, ликвидации блока на уровне БДС, выполняем активную аспирацию секрета ПЖ с санацией ГПП. До осуществления манипуляции на БДС больному осуществляется биохимическое исследование трипсина, амилаза, липазы крови и амилазы мочи.

Перед осуществлением эндоскопии с боковым оптическим осмотром в обязательном порядке больному производится ФГДС с торцевой оптикой, в связи с выпадающими зонами осмотра при дуоденоскопии, в частности пищевода, луковицы ДПК, отмечается сужения, рубцовые и воспалительные изменения в данных областях.

После проведенной ФГДС врач имеет представления об анатомических особенностях и патологических изменениях, которые могут препятствовать проведению дуоденоскопии и манипуляции на БДС.

При проведении дуоденоскопии в обязательном порядке необходимо осуществлять: осмотр БДС и малого дуоденальных сосочков (МДС): расположение, форма, наличие патологических изменений в парапапиллярной области (пара- и перипапиллярные дивертикулы, полипы, интра- и экстрапапиллярные аденомы, вклиненные конкременты, злокачественные новообразования). При подозрении на новообразования - осуществлять биопсию патологических образований БДС и МДС, с последующей морфологической оценкой. В ходе исследования проводится фото и видео регистрация.

Далее при осуществлении РХПГ: рентгенологическая регистрация формы, ширины, извитости, наличие патологических включений (конкрементов, преципитатов), кист, свищей, уровня разгерметизации ГПП. При возможности изучение Санториниева протока (место впадения в ГПП, автономность).

После проведения РХПГ или на этапе ее проведения, осуществляется эндоскопическая папиллотомия БДС (при необходимости МДС), приоритетным являются типичные виды ЭПСТ, а именно - канюляционный вид, позволяющий удостовериться в селективной канюляции холедоха или ПП. В случае отсутствия канюляции осуществляется ЭПСТ игольчатым папиллотомом, далее после «раскрытия» БДС нередко визуализируется устье ГПП из которого парциально поступает секрет ПЖ прозрачного цвета. Вирсунготомия, как правило, осуществляется игольчатым папиллотомом. После чего осуществляется канюляция ГПП специальным назопанкреатическим дренажом, при возможности на глубину до 2см.

Следующим этапом является исследование секрета ПЖ (трипсин, амилаза, липаза), взятого из НПД (назопанкреатического дренажа), параллельно с биохимическим исследованием трипсина, амилазы, липазы крови и амилазы мочи, сразу после ликвидации блока ГПП, на следующий день. Возможное выявление корреляций.

Работа с назопанкреатическим дренажом заключается в следующем:

1) при свободном активном оттоке секрета ПЖ, периодическое (каждые 6 часов) интрадуктальное введение лидокаина  объем введенного раствора должен соответствовать емкости ГПП + объем протоков первого порядка (изучение на фистулографии);

2) при нарушенном оттоке ПС − санация протокового дерева ПЖ физиологическим раствором с возможным вымыванием преципитатов, белковых пробок (под рентгенологическим контролем).

Дренаж стоит не более 3-х суток, что достаточно для осуществления биохимических исследований, санации, ликвидации гипертензии ГПП.

В отсутствие грубых патологических изменений в зоне БДС данная манипуляция проводится по следующей методике. При осмотре околососочковой области и БДС придают особое значение состоянию слизистой оболочке сосочка (гиперемия, отек, бледность), наличию полиповидных образований устья сосочка, форме и размерам устья БДС, размерам и протяженности продольной складки ДПК, расстоянию от конца продольной складки до 1-й поперечной складки ДПК, наличию дивертикулов околососочковой области.

Неизмененным можно считать сосочек ровной конфигурации, холмовидной или плоско-холмовидной формы, пальпаторно мягкий, равномерной окраски (от бледно-розовой до ярко-розовой), с четко визуализируемым устьем без различного рода эпителиальных разрастаний, при этом продольная складка не выражено выступает в просвет ДПК, пальпаторно мягко-эластической консистенции, легко смещаема.

При канюляции БДС следует всегда стараться провести катетер вначале селективно в холедох, а затем в панкреатический проток (при клинической необходимости), для того, чтобы под контролем рентгеноскопии качественно контрастировать протоковые системы, определенным количеством контрастного вещества, без создания гипертензии. До контрастирования, после проведения катетера в протоковую систему, ее принадлежность (желчный или панкреатический проток) несложно определить по аспирации содержимого. В случае расположения катетера в панкреатическом протоке (аспирация прозрачного содержимого) целесообразно извлечь катетер в ДПК и предпринять попытку селективной канюляции желчного протока. Только при невозможности селективной катетеризации протоковых систем их контрастирование осуществляют из ампулы БДС или путем приставления кончика катетера к устью сосочка. Количество вводимого в желчные пути контрастного вещества не должно превышать 10 мл, а при контрастировании  главного панкреатического протока – не более 2 мл.

Холангиопанкреатикограммы выполняются при наличии дуоденоскопа в положении больного “на животе” и после его извлечения в положении “на спине”. В случае появления панкреатических болей в результате контрастирования панкреатического протока после выполнения рентгеновских снимков и 10 мин наблюдения, содержимое из протока аспирируют с целью предупреждения развития острого панкреатита. Эвакуация контрастного вещества из протоковых систем в ДПК оценивается после удаления эндоскопа в положении больного “на спине”. При этом обращается особое внимание на время их полного опорожнения.

Во время рентгенологического исследования желчевыводящих путей следует стремиться измерить длину терминального отдела холедоха. Последняя определяется как расстояние от "вырезки" верхнего сфинктера холедоха до границы тени контрастированной либо воздухом, либо пристеночно нанесенным контрастом стенки ДПК.

Перед исследованием больные не принимают пищу 12 часов.

Премедикация выполняется либо посредством внутримышечного введения за 30 − 40 мин до исследования 20 мг диазепама (реланиум, апаурин, седуксен), либо внутривенным введением за 5 мин до исследования 10 мг данного препарата.

      В премедикацию по некоторым  литературным данным включают препараты соматостатина, одним из которых является пролонгированная его форма- соматулин (ланреотид). Аналогично проиродному соматостатину соматулин является пептидом, ингибирующим ряд эндокринных, экзокринных и паракринных механизмов. Он обладает выраженной тропностью к периферическим соматостатиновым рецепторам (гипофизарным и панкреатическим). Соматулин намного эффективнее природного соматостатина и длительность его воздействия намного дольше. Он, ингибируя, действует на кишечную экзокринную секрецию, пищеварительные гормоны и на механизм клеточной пролиферации. Частота введения препарата пролонгированного действия может в начале лечения составлять одну внутримышечную инъекцию каждые 14 дней.

Всем пациентам после ЭРХПГ в обязательном порядке проводится комплексная профилактическая терапия острого панкреатита с обязательным лабораторным контролем показателей активности панкреатических ферментов через 6, 12 и 24 часа после исследования.

ЭПСТ во всех случаях следует выполнять канюляционным (типичным) способом. Для этих целей применяются стандартные папиллотомы, тип “на себя”. В тех случаях, когда канюляция ампулы БДС невозможна прибегают к неканюляционным (атипичным) способам  вмешательства. При этом применяются торцевые (игольчатые) папиллотомы и папиллотомы, тип “от себя”.

При канюляционных способах ЭПСТ выбирают “смешанный” режим работы электрохирургического блока, с одинаковым уровнем коагуляции и резания (оптимальное сочетание каждого уровня – 40W), который изменяют на коагуляцию при первых признаках появления сангвинации из верхнего края разреза. Рассечение БДС и продольной складки типичным способом выполняют постепенно и порционно, избегая стремительных и неконтролируемых разрезов интрамурального отдела желчного протока. При этом рассечение ТОХ следует проводить дистальной третью режущей части папиллотома в направлении сектора 10  12 часов воображаемого циферблата. При неканюляционных способах эндоскопической операции вначале вмешательства по месту предполагаемого разреза (проекция интрамурального отдела холедоха на продольной складке ДПК) можно насести “пунктирную” линию точечной коагуляцией игольчатым папиллотомом, по которой затем выполнить разрез в “смешанном” режиме тока непременно от устья БДС тем или иным типом инструмента до формирования устья холедоха. Атипичные вмешательства являются начальным этапом эндоскопической операции, т.к. после “раскрытия” устья холедоха следует переходить на типичный способ завершения ЭПСТ. Если добиться селективной канюляции холедоха папиллотомом после попыток атипичного “раскрытия” устья желчного протока не удается, завершение вмешательства откладывают на 3  5 дней до купирования острых воспалительных изменений области БДС.

При определении границы эндоскопического разреза ТОХ ориентируются на верхнюю границу выступающей части продольной складки ДПК, 1-ю поперечную складку ДПК, расположенную выше БДС, и на рентгенологические данные о длине ТОХ. В процессе ЭПСТ критерием максимально допустимого рассечения ТОХ и прекращения вмешательства является достижение верхним краем разреза эндоскопической и/или рентгенологической границы терминального отдела холедоха, а также начало углубления устья холедоха в стенку ДПК без его расширения в процессе вмешательства.

Интраоперационная ревизия зоны Одди проводится в каждом случае. В начале вмешательства после канюляции желчного протока оценивается растяжимость тканей сосочка и ТОХ на папиллотомической петле. При невозможности натяжения режущей струны и создании расстояния между ней и пластиковым катетером более 3 мм можно констатировать наличие стенозирующих изменений в области ТОХ. После выполнения ЭПСТ проводится ревизия области вмешательства с оценкой ширины площадки раскрывшейся ампулы.

 

Рис. 6.15. Вид больного с назопанкреатическим дренажом.

 

На рис. 6.15 представлен больной с установленным после проведения эндоскопической папиллотомии, вирсунготомии назопанкреатическим дренажем.

Эндоскопическую вирсунготомию следует выполнять типичным способом стандартными папиллотомами в случае их возможного введения в устье ГПП. При невозможности проведения подобного вмешательства рассечение стенозированного устья ГПП производят специальными папиллотомами с зауженным кончиком (Д = 0,7  1 мм). Вмешательство во всех случаях выполняют в режиме "резания" электрохирургического тока, ориентируя дистальную треть режущей части вирсунготома на сектор 1  3 часов воображаемого циферблата.

Об эффективности эндоскопических вмешательств при папиллостенозе судят на основании восстановления оттока желчи и /или панкреатического сока в ДПК по данным контрольной ЭРХПГ, выполняемой непосредственно после ЭПСТ. Критериями служат следующие показатели: время эвакуации контраста из желчных протоков менее 30 мин, время эвакуации контраста из панкреатического протока менее 9 мин. При этом одним из критериев адекватности желчеоттока является поступление желчи из устья холедоха с пузырьками воздуха тотчас после завершения разреза.

Всем больным после исследования проводят консервативную профилактическую терапию, в связи с существующим риском развития острого панкреатита. Назначается голод, холод на эпигастральную область, внутримышечное введение холинолитиков, внутривенная инфузия кристаллоидных растворов с ингибиторами протеаз и препаратами улучшающими микроциркуляцию. Лабораторный контроль уровня диастазы мочи (амилазы крови) проводится через 6,12 и 24 часа после исследования.

 

6.2. Технология прямых резецирующих хирургических вмешательств на поджелудочной железе при хроническом осложненном панкреатите

В РЦФХГ при выполнении прямых резецирующих оперативных вмешательств на ПЖ соблюдаются три последовательно проводимых этапа: 1) интраоперационное исследование и мобилизация панкреатодуоденального комплекса; 2) резекционный этап; 3) реконструктивный этап.

Прямое хирургическое вмешательство на ПЖ позволяет решить следующие задачи:

1)      устранение блока портальной венозной системы, которое достигается пересечением ПЖ на уровне перешейка и освобождением верхней брыжеечной и портальной вен из рубцов и сращений;

2)      устранение гипертензии в системе выводных протоков ПЖ;

3)      полное удаление измененной ткани ПЖ после ее пересечения в проксимальном и дистальном направлении с обязательной санацией протоковой системы железы, в послеоперационном периоде это исключает развитие болевого синдрома;

4)      восстановление адекватного оттока желчи в кишечник;

5)      сохранение кровоснабжения и иннервации обеих культей ПЖ для возможности сохранения и восстановления экзосекреторного регулируемого эффекторного ответа ПЖ;

6)      восстановление пассажа по ДПК и начальному отделу тощей кишки химуса, желчи и панкреатического сока, что создает условия для возврата утраченных эффекторных регуляторных взаимоотношений в ГПДК;

7)      максимальное сохранение и восстановление  функциональных сенсорных зон ДПК и начального отдела тощей кишки, путем выделения из рубцовых сращений стенозированных участков ДПК, резекции патологически измененных участков ДПК, с последующим восстановлением ее непрерывности.

Наиболее благоприятными сроками хирургического лечения при осложненном ХП является сроки 1 – 1,5 месяца со времени последней атаки панкреатита, на фоне активной противовоспалительной терапии, когда экзосекреция ПЖ сохранена. Предоперационная подготовка больных с осложненным ХП проводится по общепринятым правилам и направлена на коррекцию расстройств функции дыхания, органов кровообращения, печени, почек. Осуществляется контроль и стабилизация показателей белкового и водно-электролитного балансов.

Основой успеха операции и профилактики интраоперационных осложнений является оптимальный доступ к ПЖ и анатомически, и функционально связанных с нею органов. Этим требованиям вполне отвечает расширенная срединная лапаротомия.

Для успешной работы хирурга на измененной патологическим процессом ПЖ необходимо совершенное знание анатомии и топографии ПЖ в норме, а также расположение основных сосудов ПЖ: взаиморасположение железы с аортой, нижней полой и портальной венами, что представлено на рис. 6.16.

Доступ осуществляется с иссечением мечевидного отростка и пересечением хрящевой части X  XI ребер вверху и продолжается на 5  6 см вниз от пупка. Устанавливают ранорасширители типа Сигала, причем тракция осуществляется с обеих сторон за правую и левую реберную дуги до тех пор, пока передние отделы купола диафрагмы не принимают положения под углом 90° к фронтальной плоскости. К краям раны, избегая их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки.

Проводится интраоперационное исследование органов брюшной полости: определяют цвет, размеры, консистенцию печени, наличие в ней включений, визуальному осмотру и пальпации подвергаются желчевыводящие пути, желчный пузырь Пальпаторно осуществляется ревизия корня брыжейки, брыжеек тонкой и толстой кишок. До вскрытия сальниковой сумки и ревизии ПЖ целесообразно пальпаторно ориентировочно определить величину головки ПЖ. Обращают внимание на увеличение вен желудка, желудочно-толстокишечной связки, сальника, брыжейки, увеличение селезенки, что указывает на портальный блок.

Выполняется интраоперационное УЗИ. При затрудненном дифференциальном диагнозе между ХП и раком ПЖ производится биопсия из «сомнительных» участков железы, проводится экспресс-цитологическая диагностика. Данное исследование осуществляется сразу же после осмотра органов брюшной полости, чтобы отказаться от напрасных операционных манипуляций. Следует указать, что операции, связанные с резекцией ПЖ, являются очень травматичными по объему и кровопотере. Поэтому, каждый этап данных операций необходимо сопровождать деликатностью и прецизионностью оперативной техники, а также самым тщательным гемостазом.

Рис. 6.16. Сосудистая архитектоника поджелудочной железы.

1. Чревный ствол. 2. Селезеночная артерия. 3. Общая печеночная артерия. 4. Желудочно−двенадцатиперстнокишечная артерия. 5. Задняя дуга поджелудочно−двенадцатиперстно-кишечных артерий. 6. Передняя дуга поджелудочно−двенадцатиперстнокишечных артерий. 7. Нижняя поджелудочно−двенадцатиперстнокишечных артерия. 8. ВВ. 9. Холедох. 10. Нижняя брыжеечная вена. 11. Аорта. 12. Нижняя полая вена. 13. Верхняя брыжеечная артерия. 14. Верхняя брыжеечная вена.

 

 6.2.1. Мобилизация органов гастро-панкреато-дуоденальной зоны.

Этот этап операции во многих случаях является весьма трудоемким, ввиду спаечного процесса в брюшной полости, наличия свищевых ходов, фиброзных сращений между органами, венозных коллатералей вследствие блока портальной вены

Рис. 6.17. Этап мобилизации двенадцатиперстной кишки.

1. Нижняя полая вена. 2. Аорта. 3. Воротная вена. 4. Чревный ствол. 5. Селезеночная артерия. 6. Общая печеночная артерия. 7. Желудочно-двенадцатиперстная артерия. 8. Собственная печеночная артерия. 9. Холедох. 10. Мобилизованная ДПК по Кохеру. 11. Начальный отдел тощей кишки. 12. Хвост ПЖ. 13. Нижняя брыжеечная вена. 14.Правая почка. 15. Селезенка. 16. Желудок. 17. Верхнебрыжеечные сосуды.

 

Отделяется большой сальник от поперечной ободочной кишки на всем протяжении, с низведением печеночного изгиба. Особенно прецизионно отделяется мезоколон от головки ПЖ и крючковидного отростка. Мобилизованная таким образом поперечная ободочная кишка дает возможность доступа ко всей передней поверхности ПЖ. В ряде случаев полость малого сальника бывает запаяна на всем протяжении воспалительно - спаечным процессом; при этом тупо и остро отделяют переднюю поверхность ПЖ от задней стенки желудка. Мобилизуется ДПК по Кохеру при этом нижнюю полую вену освобождают из спаек и сращений. Этот этап операции представлен на рис. 6.17.

Данный этап необходим даже в случаях, когда дальнейшие манипуляции будут производиться на дистальных отделах ПЖ по нескольким причинам: произведенная мобилизация позволяет  пальпаторно оценить состояние головки ПЖ, дистального отдела холедоха, облегчает дальнейший гемостаз и купирует симптомы дуоденальной непроходимости, если рубцово-воспалительный процесс не поразил все слои ДПК. Мобилизуется печеночно-двенадцатиперстная связка, оценивается состояние ее элементов. Очень часто Винслово отверстие из-за выраженных воспалительных изменений в области ПЖ бывает вовлечено в спаечно-рубцовый процесс. С целью восстановления анатомической целостности между полостью малого сальника и свободной брюшной полостью, производится его освобождение от рубцов и сращений, что позволяет получить доступ к задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и пальпаторно оценить состояние ее элементов. Целесообразно на данном этапе произвести выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. После чего под холедох подводится резиновая тонкая держалка. Суммируя дооперационные исследования с интраоперационными находками, в зависимости от локализации основного воспалительно-деструктивного очага в ПЖ, вовлечение в него соседних органов решается вопрос об объеме оперативного лечения: уровне резекции железы, возможности и целесообразности сохранения ДПК, интрапанкреатической части холедоха. Необходимо указать, что вопрос об объеме оперативного лечения всегда решается индивидуально в каждом случае.

Выбор метода операции на ПЖ при осложненном ХП зависит от: формы панкреатита – ретенционного или паренхиматозного; результатов до – и интраоперационного изучения состояния протоковой системы ПЖ методом панкреатографии; локализации воспалительного очага в ПЖ и его цито – и гистологического исследования; состояния внешней и внутренней секреции; изменений желчных протоков.

После доступа и мобилизации органов ГПДК, являющейся общей для радикальных операций, производят в зависимости от локализации основного патологического очага проксимальную, медиальную или дистальную резекции, что представлено на рис.6.18.

 

	Поражение                                     Поражение                                            Поражение

   головки ПЖ                                     тела ПЖ                                               хвоста ПЖ

 

роксималь-                                     Медиальная                                               Дистальная

ная резекция                                        резекция                                                     резекция

      ПЖ                                                    ПЖ                                                               ПЖ      

 

 

Рис. 6.18. Алгоритм прямых хирургических технологий на ПЖ, в  зависимости от локализации патологического процесса.

 

Из указанного выше можно заключить:

1)     основным эффективным методом лечения осложнений ХП, восстанавливающим пассаж панкреатического секрета и купирующего болевой симптом, является хирургический метод;

2)     выбор вида оперативного вмешательства и объема резекции ПЖ решается индивидуально и зависит от клинического течения заболевания, локализации патологического процесса в ПЖ;

3)     при осуществлении прямых вмешательствах на ПЖ у больных с осложненным ХП удаление дегенеративного очага в ПЖ является одной из главных задач, от локализации патологического очага в ПЖ зависит алгоритм выполнения резекции (проксимальная, медиальная, дистальная);

4)     остающаяся часть неизмененной ткани железы подвержена функциональной регенерации и таким образом, компенсирует полноценную экзосекреторную функцию ПЖ;

5)     для полноценного восстановления сенсорно – эффекторных отношений в дуоденопанкреатическом комплексе (для обсуждения качества жизни больного с осложненным ХП в отдаленном послеоперационном периоде) необходимо сохранение функционально неизмененной сенсорной зоны ДПК с функциональным эффектором в качестве ПЖ.

На рис. 6.19. представлена схема технологии прямых резецирующих вмешательств на ПЖ при осложненном ХП в зависимости от степени поражения ДПК.

 

Степень поражения 







ДПК фиброзно 



– дегенеративным процессом

    Отсутствие                                     Сегментарное                                 Протяженное

   распростране-                                    глубокое пора-                               глубокое пора-

    ния фиброза                                         жение  ДПК                             жение всей ДПК

     на ДПК                                              верхней      нижней

                                                                       ветвей

 

Изолиро-                                        Резекция                       Резекция       ПСПДР  ПСПДР с

ванная ре-                                   головки ПЖ                  головки ПЖ                    сохране-

зекция го-                                     с резекцией                   с резекцией                   нием  ниж-

ловки ПЖ                                    верхнего сег-            нижнего сегмента            ней ветви

                                                      мента ДПК                 ДПК                                    ДПК

 

Рис. 6.19. Алгоритм выбора объема резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки при хирургическом лечении осложненного хронического панкреатита.

 

6.2.2. Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы

ДСРГПЖ (операция Beger) характеризуется удалением почти всей головки ПЖ и мало отличается по объему резецируемой панкреатической паренхимы от ПДР. Однако операция Beger имеет ряд существенных преимуществ перед стандартной ПДР. Сохранение всей ДПК, прежде всего, благоприятствует более быстрой нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта и механизмов регуляции экзосекреторной и инкреторной функции дистальных отделов ПЖ, чем после ПДР.

Данное вмешательство осуществляется в случае осложненного ХП при наличии патологического воспалительного очага в головке ПЖ. В период с 1998 по 2005 год в РЦФХГ по поводу осложненного ХП выполнено 17 проксимальных резекций ПЖ с сохранением ДПК. Как правило, вопрос о сохранении ДПК решается в ходе ее мобилизации, после визуального и пальпаторного осмотра с учетом дооперационной ФГДС. Даже при наличии участков стеноза ДПК и вовлечения стенок кишки в перипроцесс, производят попытку освобождения из рубцов и сращений стенок кишки, вовлеченных в воспалительный инфильтрат. Если после освобождения ДПК из рубцов и сращений, произошло разрешение стеноза, и при этом кровоснабжение кишки остается достаточным, то вопрос о сохранении ДПК решается положительно.

Тщательная мобилизация ДПК по Кохеру с разделением плотных сращений и тяжей в окружности кишки нередко позволяет ликвидировать сужение кишечной трубки и восстановить ее проходимость.

Пересечение ПЖ намечают на уровне перешейка железы.

В данном случае не всегда представляется возможным произвести тоннелизацию. Выделяют ВБВ ниже, а при возможности и выше перешейка, после чего создается предполагаемая визуальная линия резекции.

Пересечение железы при проксимальной резекции усложняется при вовлечении перешейка в фиброзный конгломерат с плотным захватом верхней брыжеечной и портальной вены из–за выраженных фиброзно-дегенеративных изменений в головке ПЖ

Целесообразно на данном этапе выделить общую печеночную артерию и холедох, взяв их на отдельные держалки. Пересечение производят по намеченной линии, предварительно прошивая верхнюю и нижнюю панкреатические артерии справа и слева от линии разреза. Эффективность устранения компрессии портальной венозной системы наблюдается уже во время операции – отмечается спадение увеличенных, расширенных вен брыжейки тонкой кишки и большого сальника. Таким образом, поэтапно тупо и остро производят выделение ВБВ из спаек и сращений.

Рис. 6.20. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса на этапе тоннелирования под перешейком поджелудочной железы.

1. Перешеек ПЖ. 2. Хвост ПЖ. 3. Желудок. 4. Катетер, проведенный под телом ПЖ. 5. Зажим под перешейком ПЖ. 6. Рубцово-спаечный перипроцесс.

Рис.6.21. Осложненный ХП. Выраженный рубцово-спаечный перипанкреатический процесс с явлениями портальной гипертензии.

1. Печень. 2. Головка ПЖ. 3. Рубцовые парапанкреатические сращения. 4. Расширенная ВБВ. 5. Ободочная артерия и вена.

 

Далее отделяют заднюю стенку ПЖ от селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, освобождая последние из рубцовых сращений. При этом нередко повреждается передняя стенка вышеуказанных сосудов. Временный гемостаз осуществляют пальцевым поднятием вен со стороны крючковидного отростка ПЖ сзади от корня брыжейки, в таком положении производят ушивание поврежденной вены.

При выраженном фиброзно-воспалительном процессе, происходит постепенное вовлечение в фиброз и рубцевание артериальных сосудов, проходящих в толще ПЖ, но при этом происходит компенсаторное увеличение коллатералей, расположенных более поверхностно. Поэтому пересечение ткани ПЖ по линии намеченной резекции проводят прецизионно, прошивая кровоточащие сосуды, избегая излишней кровопотери на этом этапе. Рассечение собственно паренхимы ПЖ не сопровождается выраженной кровопотерей, его производят до вскрытия просветов главного и добавочного панкреатических протоков.

После широкого отделения ВБВ вниз, до уровня нижней горизонтальной ветви ДПК и воротной вены вверх, до пересечения с печеночной артерией, проделывают окно в проекции крючковидного отростка, через его собственную связку.

Рис. 6.22. Этап дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Начало удаления головки железы.

1. Головка ПЖ. 2. Нижняя горизонтальная ветвь ДПК. 3. Верхняя горизонтальная ветвь ДПК. 4. ВВ. 5. Созданное «окно» между ДПК и головкой ПЖ.

 

Поэтапно пересекают собственную связку крючковидного отростка, отделяя головку ПЖ от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, перевязывая мелкие сосудистые веточки. Намечают линию резекции головки ПЖ, которая проходит параллельно изгибу ДПК, отступя на 7 – 8 мм. В оставшейся ткани головки железы проходят 2 артериальные дуги, образованные верхними передней и задней панкреатодуоденальными артериями, и нижними передней и задней панкреатодуоденальными артериями.

Граница резекции железы совпадает с границей левой стенки холедоха, который при этом часто бывает блокирован фиброзно измененными тканями головки железы. Удаляя патологически измененные ткани головки ПЖ, поэтапно освобождают из рубцов холедох. Для лучшей ориентировки в фиброзных тканях через дополнительное холедохотомическое отверстие в супрадуоденальной части проводят металлический буж. В некоторых случаях, при полном блоке интрапанкреатической части холедоха и невозможности его выделения из рубцовых тканей производят его пересечение.

Рис. 6.23. Этап дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Резекция головки поджелудочной железы.

1. Линия сечения головки ПЖ. 2. Головка ПЖ. 3. ВВ.

Рис. 6.24. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы.

1. Чревный ствол. 2. Верхняя брыжеечная артерия. 3. Общая печеночная артерия. 4. Желудочно-двнадцатиперстная артерия. 5. Селезеночная артерия. 6. Верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. 7. Нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. 8. Верхняя брыжеечная вена. 9. Воротная вена. 10. Селезеночная вена. 11. Нижняя  брыжеечная вена. 12. Нижняя полая вена. 13. Дистальная культя ПЖ.

Оставшаяся поверхность ПЖ вдоль ДПК после резекции имеет внушительную площадь, превосходящую в переднее-заднем направлении диаметр ДПК.

1.      Полоска ткани головки ПЖ на ДПК. 2. Ложе резецированной головки ПЖ. 3. ДПК. 4. ВВ.

Производят окончательную обработку проксимальной культи ПЖ, при этом удаляют имеющиеся панкреатолиты, проверяют проходимость оставляемой незначительной культи протока ПЖ и прошивают обе культи панкреатического протока. Производят окончательный гемостаз прецизионным прошиванием сосудов, избегая повреждения панкреатодуоденальных артерий и их ветвей.

Рис. 6.25. Этап дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы резецирована.

Рис. 6.26. Ложе резецированной головки поджелудочной железы.

1. Желудок. 2. Полоска панкреатической ткани по внутреннему контуру ДПК. 3. ДПК.

После этапа реконструкции, в последующем проксимальную культю ПЖ укрывают прядью сальника. После чего осматривается ДПК, оценивается ее жизнеспособность. Решается вопрос о проходимости нижней горизонтальной ветви ДПК, отсутствии блока на уровне корня брыжейки. При наличии признаков дуоденальной непроходимости производят пересечение ДПК с последующим выведением из-под корня брыжейки. Ранее проведенная расширенная мобилизация ДПК и головки ПЖ по описанной схеме значительно облегчает указанный этап операции. Таким образом, после удаления патологического воспалительного очага, ПЖ представлена остающимся на стенке ДПК участком, состоящим главным образом из фиброзной ткани и подготовленной для анастомоза дистальной частью железы, с наложенным на проток держалками.

 

6.2.3. Радикальное лечение осложненного хронического панкреатита с резекцией патологически измененных участков двенадцатиперстной кишки

Вопрос о возможном сохранении ДПК при хирургическом лечении осложненного ХП решен положительно многими авторами [В.И. Оноприев и соавт., 1999; Н. Beger, 1990; Н. Friess, et al., 1997].

В свете физиологических данных о ДПК представляется, что этот многофункциональный орган ЖКТ представляет собой сенсорное поле для субстратно-ферментных взаимодействий с последующим селективным «запросом» на эффектор необходимых для гидролиза нутриентов ферментов. Интерес представляет, что это поле неоднородно и имеет в разных частях ДПК различные сенсорные механизмы.

Однако при протяженном, глубоком поражении ДПК, наиболее часто применяемой операцией, остается ПСПДР с удалением всей сенсорно-значимой зоны ДПК и невозможностью восстановления в послеоперационном периоде сенсорно-эффекторных отношений, необходимых для полноценного пищеварения. В РЦФХГ предложены способы максимального сохранения ДПК – это описанный метод оперативной технологии ПСПДР с сохранением нижней горизонтальной ветви [М.Л. Рогаль, 1999].

 Также впервые предложены два способа  хирургического лечения осложненного ХП, включающие резекцию головки ПЖ и сектора ДПК: верхней горизонтальной ветви ДПК с интрапанкреатической частью общего желчного протока и пересечением верхних панкреатодуоденальных артерий или нижней горизонтальной ветвью ДПК, с пересечением нижних панкреатодуоденальных артерий. Созданию данных технологий способствовали работы Г.Ф. Коротько, направленные на изучение сенсорных зон ДПК. В работе А.В. Орловского (1999) показано, что в реализации селективного и генерализованного обратного торможения панкреатической секреции ферментов человека, важное значение имеет морфофункциональное состояние слизистой  оболочки ДПК как хемосенсорной зоны генерации нейрогуморальных управляющих сигналов. Поэтому важно сохранение неизмененной части слизистой ДПК с последующим возможным полноценным восстановлением сенсорно – эффекторных отношений. Обязательна резекция тех участков ДПК, которые подверглись глубоким патологическим изменениям, и в случае сохранения которых могут происходить регуляторные парадоксы в отношениях между ДПК и ПЖ, как сенсора и эффектора.

Первый способ хирургического лечения применяется при поражении фиброзно-инфильтративным процессом головки и тела ПЖ, стенозированием и деформацией ДПК в зоне бульбодуоденального сфинктера, стенозированием интрапанкреатической части холедоха и вовлечением в воспалительный процесс гастродуоденальной и собственно печеночной артерий. Обязательным условием успешной операции является наличие хорошего кровотока по нижним панкреатодуоденальным артериям.

После мобилизации органов осуществляется пересечение ПЖ на уровне перешейка. Если при этом в фиброзный процесс вовлечены верхняя брыжеечная и портальная вены, иногда циркулярно, то тоннелизацию под перешейком ПЖ осуществить невозможно и пересечение ПЖ производят между предварительно лигированными участками ткани ПЖ, выделяя поэтапно ВБВ из спаек и сращений. После пересечения ПЖ намечают границу резекции головки ПЖ, которая проходит строго параллельно медиальному краю ДПК, в связи с особенностями расположения артериальной сети, на расстоянии 5  8 мм от стенки ДПК. ДПК пересекается  на уровне бульбодуоденального сфинктера, луковица ДПК отделяется от головки ПЖ.

Рис.6.27. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после резекции головки поджелудочной железы и сегмента верхней горизонтальной и начального отдела нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки с сохранением нижних панкреатодуоденаль­ных артерий.

1. Дистальная культя ПЖ. 2. Сохраненные нижние панкреатодуоденальные артерии. 3. Холедох. 4. Привратник. 5. Воротная вена. 6. Нижняя полая вена. 7. Аорта. 8. Верхняя брыжеечная вена. 9. Верхняя брыжеечная артерия.

На уровне привратника пересекаются правые желудочно-сальниковые артерия и вена на 1 − 2 см ниже привратника, для сохранения нижних привратниковых артерии и вены; далее луковица с привратником отводится вверх, оставаясь фиксированной на сохраняемых правых желудочных сосудах − артерии и вене, при этом необходимо сохранить бульбо-пилорические сосуды. После чего со стороны гепатодуоденальной связки скелетируется печеночная артерия, при этом лигируется гастродуоденальная. По ВБВ по направлению к портальной вене снизу пересекаются верхние панкреатодуоденальные артерии.

Латеральной границей резекции головки ПЖ в верхнем сегменте является стенка холедоха, которая при резекции головки постепенно освобождается от рубцов и сращений воспалительного характера. При этом ликвидируется биллиарная гипертензия. Если просвет холедоха не определяется на протяжении, холедох пересекается как можно ближе к ДПК и мобилиуется до пузырного протока; диаметр холедоха, как правило широкий (предстенотическое расширение) из-за длительного выраженного рубцового воспаления.

Вид ГПДК после ДСРГПЖ с иссечением верхнего сегмента ДПК представлен на рис. 6.27.

Второй способ хирургического лечения применяется при поражении фиброзно-инфильтративным процессом головки  и тела ПЖ, стенозированием и деформацией в зоне нисходящей и нижней горизонтальной ветви ДПК, стенозированием интрапанкреатической части холедоха и вовлечением в воспалительный процесс нижних панкреатодуоденальных артерий.

Обязательным условием успешной операции является наличие хорошего кровотока по верхним панкреатодуоденальным артериям.

Рис. 6.28. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после резекции головки поджелудочной железы и сегмента нижней горизонтальной ветви и дистальной отдела нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки с сохранением верхних панкреатодуоденальных артерий.

1. Чревный ствол. 2. Верхняя брыжеечная артерия. 3. Общая печеночная артерия. 4. Гастродуоденальная артерия. 5. Селезеночная артерия. 6. Верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия. 7. Уровень перевязки передней и задней панкреатодуоденальных дуг. 8. Верхняя брыжеечная вена. 9. Воротная вена. 10.  Селезеночная вена. 11. Нижняя брыжеечная вена. 12. Дистальная культя ПЖ. 13. Интрапанкреатическая часть холедоха. 14. Проксимальная культя ПЖ. 15. Аорта. 16. Нижняя полая вена. 17. Резецированная часть ДПК.

Пересечение и резекция головки ПЖ производится по таким же принципам, как и в первом случае, с разницей в том, что фиброзный процесс в основном поражает головку ПЖ с крючковидным отростком, распространяясь на нисходящую или нижнюю горизонтальную ветвь ДПК, при этом  ДПК пересекается в месте максимального поражения ее фиброзом и высвобождается в проксимальном и дистальном направлениях от рубцов и сращений, места, где освобождение ДПК невозможно из-за распространенности процесса в глубину, резецируются до границы здоровой ткани. В дальнейшем производится удаление крючковидного отростка, с пересечением нижних панкреатодуоденальных сосудов. Если дистальная часть ДПК блокирована в области корня брыжейки перивоспалительным процессом − ДПК выводится из-под корня брыжейки.

На рис. 6.28 представлен вид ГПДК после резекции головки ПЖ и сегмента нижней горизонтальной ветви и дистальной отдела нисходящей ветви ДПК с сохранением верхних панкреатодуоденальных артерий.

Таким образом, в процессе проведения резекционного этапа операции удаляются различные по объему фрагменты ПЖ. Наименьший объем резекции панкреатической паренхимы выполняется при проведении МРПЖ (резецируется перешеек ПЖ, несущий свищ), наибольший объем резекции – при ПСПДР (резецируется полностью головка ПЖ).  При проведении ДСРГПЖ оставляется участок панкреатической паренхимы по внутреннему контуру ДПК не столько с целью функциональной целесообразности, сколько с целью сохранения кровоснабжения в стенке ДПК. Насколько функционально полноценный фрагмент ПЖ остается по внутреннему контуру ДПК при проведении ДСРПЖ и насколько быстро в нем будут прогрессировать дегенеративно-деструктивные процессы можно судить после гистологического исследования, окончательно определяющего морфологическую форму осложненного ХП.

 

6.2.4. Техника выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции

За период с 1992 по 2005 годы на базе РЦФХГ выполнено 35 ПСПДР из них 18 ПСПДР с сохранением нижней горизонтальной ветви ДПК при осложненном ХП.

После выполнения вышеуказанных доступа и мобилизации органов гастропанкреатодуоденального комплекса, на этапе мобилизации производят пересечение общего желчного протока в составе печеночно-двенадцатиперстной связки.

Общий желчный проток пересекается ниже впадения пузырного протока. Желчный пузырь оставляется для декомпрессии желчевыводящих путей путем наложения наружной холецистостомы. При низком впадении пузырного протока печеночный проток пересекается выше пузырного. В таком случае производится холецистэктомия.

Пересекается панкреатодуоденальная артерия и ДПК на 1,5 – 2,0 см дистальнее пилорического жома, желудок отводится влево. После этого облегчается доступ к портальной вене сверху в составе печеночно−двенадцатиперстной связки. В дальнейшем при нахождении ориентира резекции снизу, на уровне «вхождения» ВБВ в ткань ПЖ, тоннелизацию можно производить как сверху, так и снизу железы, что намного упрощает ее пересечение. Этап пересечения производят так же как при МРПЖ и ПРПЖ, предварительно прошивая ткань железы.

Пересекается начальный отдел тощей кишки. Приводящая петля тощей кишки ушивается наглухо и выводится из-под мезентериальных сосудов. На задней поверхности главного ствола верхней брыжеечной артерии лигируется главный ствол нижней панкреатодуоденальной артерии.

Особое внимание уделяют сохранению нижней горизонтальной ветви ДПК (рис.6.29). Пересечение собственной связки крючковидного отростка, при сохранении нижней горизонтальной ветви ДПК, производят без выведения ДПК из-под корня брыжейки. Особенность операции состоит в более простом техническом удалении блока органов из-за пересечения холедоха, гастродуоденальной артерии, удалении головки ПЖ вместе с ДПК. Данная операция выполняется  только в запущенных случаях, когда стенка ДПК и окружающие головку ткани на протяжении интимно вовлечены в воспалительный процесс. Из вышеперечисленных операций ПСПДР является самой неблагоприятной в функциональном отношении операцией в сравнении с ДСРГПЖ и МРПЖ.

Рис. 6.29. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с сохранением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

1. Нижняя полая вена. 2. Аорта. 3. Чревный ствол. 4. Воротная вена. 5. Верхняя брыжеечная вена. 6. Верхняя брыжеечная артерия. 7. Собственная печеночная артерия. 8. Лигированная желудочно-двенадцатиперстная артерия. 9.  Резецированная культя холедоха. 10. Селезеночная вена. 11. Сохраненная нижняя горизонтальная ветвь ДПК. 12. Сохраненный привратник. 13. Нижняя брыжеечная вена. 14. Дистальная культя ПЖ,  подготовленная к анастомозу. 

После всех вышеперечисленных мероприятий препарат остается фиксированным только собственной связкой крючковидного отростка к забрюшинной фасции. Препарат отсекается от забрюшинной фасции, лигируется и удаляется.

 

6.2.5. Реконструктивный этап оперативного лечения при прямых резецирующих хирургических вмешательствах на поджелудочной железе при хроническом панкреатите

Задачей реконструктивного этапа при прямых вмешательствах на ПЖ в случае осложненного ХП с сохранением ДПК является создание наиболее функциональной конструкции восстановления непрерывности ЖКТ, при которой количество послеоперационных осложнений  сведено до минимума. Также одним из наиболее важных принципов реконструкции является восстановление пропульсии и пассажа желудочного содержимого, панкреатического сока и желчи по наиболее активным хемосенсорным зонам ДПК и начального отдела тонкой кишки, для возможности сохранения регуляции экзосекреции ПЖ.

Этим требованиям отвечают разработанные в клинике и защищенные авторскими свидетельствами концевопетлевой ПЭА, холедохоэнтероанастомоз и способ транспозиции культи желудка после ПДР [В.И.Оноприев и соавт., 1982; 1983]. Данные методы восстановления поступления панкреатического сока и желчи доказали свою надежность, даже при самых неблагоприятных условиях раннего послеоперационного периода. Опираясь на данные исследований физиологов о многофункциональной значимости слизистой ДПК и начального отдела тонкой кишки, в клинике принципиальным является технология восстановления ЖКТ с обязательным условием возвращения секрета ПЖ и желчи в сенсорно значимые отделы – ДПК и начального отдела тощей кишки.

Важным условием реконструкции при осложненном ХП является купирование признаков хронической дуоденальной непроходимости на уровне корня брыжейки, что достигается выведением ДПК из-под корня брыжейки и наложение анастомоза впереди от нее. Все анастомозы после завершения укрываются сальником, который разделяется для оментизации на несколько сегментов.

Вся группа прямых вмешательств на ПЖ при ХП на этапе реконструкции делится на:

1) реконструкция после ПСПДР;

2) реконструкция после ДСРГПЖ;

2) реконструкция после ДСРГПЖ с резекцией верхнего сегмента ДПК;

3) реконструкция после ДСРГПЖ с резекцией нижнего сегмента ДПК;

4) реконструкция после МРПЖ.

 

6.2.5.1. Формирование концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза

При выполнении реконструктивного этапа в первую очередь восстанавливается пассаж панкреатического сока путем формирования прецизионного концевопетлевого ПЭА [В.И.Оноприев и соавт., 1982, 1983].

Рис.6.30. Начало формирования концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза.

1. Дистальная культя ПЖ. 2. Петля тощей кишки. 3. Окно в брыжейке тощей кишки.

Создание анастомоза начинается с дополнительной мобилизации дистальной культи ПЖ на протяжении 4-5 см с обнажением ее задней поверхности и тщательным гемостазом. Выделяется культя ГПП длиной 0,4 – 0,6 см над срезом железы, при этом сохраняется участок окружающей паренхимы, что не нарушает кровоснабжение стенки протока. Раневая поверхность культи ПЖ укрывается редкими отдельными швами до среза ГПП.

Рис.6.31. Этап формирования концевопетлевого вирсунгоэнтероанастомоза.

1. Дистальная культя ПЖ. 2. Петля тощей кишки. 3. Пунктиром показана линия рассечения стенки тощей кишки. 4. Брыжейка тощей кишки.

Одевается окно брыжейки тощей кишки на культю ПЖ (рис. 6.30), кишка фиксируется двумя – тремя П-образными швами, наложенными на парапанкреатические ткани у верхнего и нижнего краев ПЖ и на бессосудистые участки брыжейки кишки. Для ориентации в топографии сосудов используется внеорганная трансиллюминация.

Далее культя ПЖ широко укрывается петлей тощей кишки с наложением серо-серозных кишечных швов у нижнего края культи железы на протяжении 5 − 6 см. Для хорошей фиксации допускается наложение 1 − 2 фиксирующих швов на верхний и нижний полюсы культи железы. Широкое укрывание ПЖ дополняем формированием второго ряда серо-серозных кишечных швов (рис. 6.31).

Вокруг железы вскрывается просвет кишки. Формируется задняя стенка вирсунгоэнтероанастомоза узловыми швами с захватом ГПП и серозно-мышечно-подслизистого слоя внутренней полуокружности  тощей кишки (рис. 6.32). В окно передней стенки поджелудочно-кишечного соустья анастомозируется культя ДПК (при проведении ПСПДР), культя сформированной желудочной трубки (если в процессе операции производится резекция желудка) или передняя стенка ушивается (при МРПЖ или ДСРПЖ) наглухо.

Рис. 6.32. Этап наложения концевопетлевого вирсунгоэнтероанастомоза. Формирование задней стенки анастомоза.

1. Край печени. 2. Петля тощей кишки. 3. Желудок. 4. Швы-держалки на задней стенке вирсунгоэнтероанастомоза. 5. Просвет ГПП. 6. Передняя "губа" анастомоза.

При ХП характер морфологических изменений в ПЖ, а именно уплотнение железистой ткани и стенки расширенного ГПП, создает технические условия для формирования более надежного вирсунгоэнтероанастомоза.

Для формирования анастомоза используют однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с тщательной адаптацией слизистых оболочек при помощи монофиламентных нитей D = 0,18 (0,2) мм, либо нитями PDS 5/0 (6/0).

 

6.2.5.2. Реконструктивный этап оперативного лечения при проксимальной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки

После резекции патологически измененной головки ПЖ и подготовки дистальной культи ПЖ, осмотру подлежит корень брыжейки и проходящая в нем дистальная часть ДПК. Если она подвержена компрессии, то ее пересекают за связкой Трейца, выводят из-под корня брыжейки и анастомозируют с начальным отделом тощей кишки впереди от корня брыжейки. Таких больных в группе с ПРПЖ было 30 %. Не вызывающая сомнений проходимость кишки на уровне корня брыжейки (70% больных), не потребовала хирургической коррекции.

Тип реконструкции, представленный на рис. 6.33. осуществлялся после резекции головки ПЖ с сохранением ДПК и холедоха, когда проходимость ДПК на уровне связки Трейца не вызывала сомнений. Начальный отдел тощей кишки проводился в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки. В последующем, после подготовки дистальной культи ПЖ, по указанной выше схеме накладывался анастомоз между ГПП и тощей кишкой по типу «конец-в-петлю». Эта конструкция осуществлялась в ситуации, при которой дистальная культя ПЖ после ее резекции расположена на некотором расстоянии от связки Трейтца, что позволило выполнить наложение анастомоза между культей ПЖ и петлей тонкой кишки таким образом, чтобы проходимость кишки на данном уровне не создавала условий для заброса содержимого в обратном направлении. Анастомотическая камера заведомо выполнялась более широкой в дистальном направлении для свободного прохождения химуса в изоперистальтическом направлении.

Тип реконструкции (рис.6.34) осуществлялся после резекции головки ПЖ с сохранением ДПК и холедоха, когда ДПК на уровне связки Трейтца была сдавлена. В этом случае дистальная часть ДПК пересекалась и выводилась из-под корня брыжейки. Анастомоз между оральным и аборальным концами ДПК накладывали впереди от связки Трейца. В последующем  начальный отдел тощей кишки проводился в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки и накладывался анастомоз между культей ПЖ и тощей кишкой по типу «конец-в-петлю», по указанной методике.

Рис. 6.33. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы на этапе реконструкции, без выведения ДПК из-под корня брыжейки.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Проксимальная культя ПЖ. 3.Дистальная культя ПЖ.

Рис. 6.34. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с сохранением холедоха и выведением ДПК из-под корня брыжейки.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Проксимальная культя ПЖ. 3. Дуодено-дуоденоанастомоз «конец в конец» с выведением ДПК из-под корня брыжейки.

 

Реконструкция, представленная на рис. 6.35 осуществлялась в случае, при котором дистальная культя ПЖ остается значительной по размерам, но расстояние от связки Трейца до культи ПЖ  было незначительным, что затрудняло наложение анастомоза между тонкой кишкой и культей ПЖ. Ввиду этого тонкая кишка пересекалась на уровне 10 – 15 см от связки Трейтца. Аборальная часть тонкой кишки проводилась через окно, проделанное в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки. Осуществлялся концевопетлевой ПЭА. Анастомоз между оральным и аборальным концами тонкого кишечника производили по типу «конец-в-бок». Данная конструкция осуществлялась без выведения ДПК из-под корня брыжейки.

Рис.6.35. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы на этапе реконструкции без выведения ДПК из-под корня брыжейки. 1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Проксимальная культя ПЖ.

Рис. 6.36. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с выведением ДПК из-под корня брыжейки.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Проксимальная культя ПЖ. 4. Дистальная культя ПЖ.

Схема реконструкции, представленная на рис. 6.36, производилась так же в случае значительной по размерам дистальной культи ПЖ, после ДСРГПЖ, с сохранением ДПК. Но в данной ситуации ДПК пересекалась и выводилась из-под корня брыжейки ввиду ее сдавления на этом уровне. В последующем осуществлялся концевопетлевой ПЭА.

Непрерывность ЖКТ восстанавливали наложением анастомоза между дистальной частью ДПК и начальным отделом тощей кишки по типу «конец-в-бок». При этом использовали однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с тщательной адаптацией слизистых оболочек при помощи монофиламентных нитей D = 0,18 мм, либо нитями PDS 5/0 (6/0). Петлю для создания панкреатоэнтероанастомоза в случаях, представленных на рис. 6.31, 6.36. формировали из начального отдела тощей кишки с наложением еюноеюноанастомоза по типу «конец-в-бок».

У 10 % больных, перенесших ПРПЖ, общий желчный проток был вовлечен в рубцовый процесс, поэтому он был пересечен. Далее производили холедохоэнтероанастомоз с начальной петлей тощей кишки по типу «конец-в-петлю». В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки, дистальнее ПЭА на 10 − 15 см, проделывали окно около 1,5 − 2 см., в которое проводили холедох, фиксируемый в корне брыжейки таким образом, чтобы брыжейка тонкой кишки, подшитая к холедоху несколько обжимала его, и длина культи холедоха, считая от брыжейки была около 1 − 1,5 см. Далее на холедох накладывали нити – держалки (не менее 7-и). Вокруг холедоха вскрывали просвет кишки, производили гемостаз. Затем осуществляли изолированное вшивание холедоха с помощью последовательной транспозиции ранее наложенными нитями – держалками общего желчного протока в петлю кишки. При сохраненном желчном пузыре выполнялась разгрузочная холецистостома. В последующем производили ушивание передней стенки анастомоза. После осуществления реконструктивного этапа производили оментизацию зон анастомозов сальником.

 

6.2.5.3. Реконструкция после проксимальной резекции поджелудочной железы с резекцией верхнего сегмента двенадцатиперстной кишки

У 4 больных с осложненным ХП было интраоперационно выявлено грубое вовлечение в рубцово-спаечный процесс верхнего сегмента ДПК с его деформацией и стенозированием. В предоперационном периоде, по данным ФГДС и R-контроля пассажа контраста по ЖКТ, у данной группы больных отмечалась хроническая дуоденальная непроходимость.

В данном случае впервые был выполнен разработанный в клинике способ ПРПЖ с резекцией верхнего сегмента ДПК, с пересечением верхних панкреатодуоденальных артерий и сохранением нижних панкреатодуоденальных сосудов. Интраоперационно проводился визуальный контроль проксимальной и дистальной частей ДПК, при этом обращали внимание на цвет стенки кишки, ее перистальтику, наличие рубцов и сращений. Выполнялось интраоперационное УЗИ. В последующем производилась подготовка обеих частей кишки к анастомозированию «конец-в-конец». Анастомоз накладывался однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом с тщательной адаптацией слизистых оболочек при помощи монофиламентных нитей D = 0,18 мм., либо нитями PDS 5/0 (6/0). Вопрос о сохранении холедоха решался в зависимости от уровня резекции ДПК. Больным (n = 3), ввиду распространения рубцового процесса на нисходящую часть ДПК и вовлечения общего желчного протока в рубцовый процесс, производилась резекция верхнего сегмента ДПК с пересечением холедоха выше его рубцовых сращений. Одному больному произведена изолированная резекция верхнего угла ДПК с сохранением общего желчного протока. В случае пересечения холедоха его анастомозирование проводилось  в заднюю стенку формируемого дуоденодуоденоанастомоза, либо по типу «конец-в-петлю» ДПК. При наличии желчного пузыря накладывалась разгрузочная холецистостома. В конце реконструктивного этапа производилась оментизация анастомозов разделенным на сегменты сальником. Ввиду отсутствия стеноза на уровне корня брыжейки, дистальная часть ДПК не выводилась из-под него. Данная группа больных в послеоперационном периоде была обследована через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и два больных через 1 год. На этапах обследования в обязательном порядке выполнялись лабораторные исследования (биохимические показатели крови, общий анализ крови и мочи), УЗИ, ФГДС. Необходимо отметить, что все больные указывали на отсутствие болей, характерных в предоперационном периоде. У трех больных отмечалось повышение массы тела на 5 и более килограммов, у одного больного вес остался на прежнем уровне.

 

6.2.5.4. Реконструкция после проксимальной резекции поджелудочной железы с резекцией нижнего сегмента двенадцатиперстной кишки

Данная методика использовалась при лечении группы больных с ХП, осложненным хронической дуоденальной непроходимостью на уровне нижней горизонтальной ветви и нижнего угла ДПК. По ней же прооперировано 5 больных. После резекции головки ПЖ и нижнего патологически измененного сегмента ДПК, с перевязкой нижних панкреатодуоденальных артерий, осуществлялся визуальный контроль обеих частей ДПК. Уделялось внимание цвету кишечника, его перистальтике, решался вопрос о жизнеспособности ДПК. При положительном решении вопроса о сохранении оставшихся зон ДПК, следующей задачей был выбор способа восстановления ЖКТ. В данной ситуации сохранить холедох удалось у всех 5 больных. Так как рубцовый процесс в основном  распространен в нижней части ДПК, то  ДПК была (в большей или меньшей мере) блокирована в зоне корня брыжейки. Поэтому ДПК выводилась  из-под корня брыжейки.

На рис. 6.37 – 6.38 представлен окончательный вид ГПДК после ДСРГПЖ с иссечением нижнего сегмента ДПК с различными типами восстановления ЖКТ  с возможным включением ДПК в пассаж.

Рис. 6.37. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы и иссечением нижнего сегмента ДПК с концевопетлевым ПЭА по ходу часовой стрелки.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Еюноеюноанастомоз «конец-в-бок». 4. Проксимальная культя ПЖ. 5. Дистальная культя ПЖ. 6. Лигированные нижние панкреатодуоденальные артерии. 7. Сохраненные верхние панкреатодуоденальные артерии. 8. Холедох. 9. ВБВ. 10. Чревный ствол. 11. Верхняя брыжеечная артерия. 12. Селезеночная артерия. 13. Собственная печеночная артерия. 14. Желудочно-двенадцатиперстная артерия.

 

На рис. 6.37 представлена реконструкция после ДСРГПЖ с иссечением патологически измененного сегмента ДПК, с сохранением верхних панкреатодуоденальных сосудов и перевязкой нижних панктреатодуоденальных артерий.

Осуществлялся концевопетлевой ПЭА. Непрерывность ЖКТ восстанавливалась наложением анастомоза между дистальной частью ДПК и начальным отделом тощей кишки по типу «конец-в-бок». При этом  использовался  однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с тщательной адаптацией слизистых оболочек при помощи монофиламентных нитей D = 0,18 (0,2) мм, либо нитями PDS 5/0 (6/0).

Рис. 6.38. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы и иссечения нижнего сегмента ДПК с концевопетлевым ПЭА против часовой стрелки.

1.Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Еюноеюноанастомоз «конец-в-бок». 4. Проксимальная культя ПЖ. 5. Дистальная культя ПЖ. 6. Лигированные нижние панкреатодуоденальные артерии. 7. Сохраненные верхние панкреатодуоденальные артерии. 8. Холедох. 9. ВБВ. 10. Чревный ствол. 11. Верхняя брыжеечная артерия. 12.Селезеночная артерия. 13. Собственная печеночная артерия. 14. Желудочно-двенадцатиперстная артерия.

Рис. 6.39. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы и иссечения нижнего сегмента ДПК с концевопетлевым ПЭА с включением в пассаж ДПК.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 4. Проксимальная культя ПЖ. 5. Дистальная культя ПЖ. 6. Лигированные нижние панкреатодуоденальные артерии. 7. Сохраненные верхние панкреатодуоденальные артерии. 8. Холедох. 9. ВБВ. 10. Чревный ствол. 11. Верхняя брыжеечная артерия. 12.Селезеночная артерия. 13. Собственная печеночная артерия. 14. Желудочно-двенадцатиперстная артерия.

На рис. 6.38 представлена реконструкция после ДСРГПЖ с иссечением нижнего патологического сегмента ДПК, сохранением верхних панкреатодуоденальных сосудов и перевязкой нижних панкреатодуоденальных артерий, с концевопетлевым ПЭА и дуоденоеюноанастомозом.

 Конструкции отличаются направлением создания концевопетлевого анастомоза: на рис. 6.37 – по часовой стрелке, на рис. 6.38 –  против часовой стрелки. Петлю для создания концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза в случаях, представленных на рис. 6.37, 6.38 формировали из начального отдела тощей кишки с наложением еюно-еюноанастомоза по типу «конец-в-бок».

На рис.6.40. представлен вид ГПДК после ДСРГПЖ с сохранением ДПК и двойным ее дренированием. Эта реконструкция была применена у больного с полным блоком ДПК на уровне корня брыжейки. Петлю начального отдела тощей кишки пересекали на 10 – 15 см дистальней связки Трейца, проводили в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки – осуществлялся концевопетлевой ПЭА.

Рис.6.40. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с сохранением ДПК и двойным ее дренированием.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 4. Проксимальная культя ПЖ. 5. Дистальная культя ПЖ.

Непрерывность ЖКТ восстанавливали наложением анастомозов между ДПК и оральным концом тощей кишки по типу «бок-в-конец» и дистальной частью ДПК и начальным отделом тощей кишки по типу «конец-в-бок». При этом использовали однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с тщательной адаптацией слизистых оболочек при помощи монофиламентных нитей D = 0,18 (0,2) мм, либо нитями PDS 5/0 (6/0).

На рис.6.41 представлен вид гастропанкреатодуоденального комплекса после проксимальной резекции ПЖ с сохранением ДПК и пересечением ее на уровне связки Трейца, а также ее двойным дренированием. ДПК пересекали на 5-7 см оральней связки Трейтца. Аборальный конец тощей кишки выводился из-под корня брыжейки.

Петлю начального отдела тощей кишки проводили в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки. Осуществлялся концевопетлевой ПЭА. Непрерывность ЖКТ восстанавливали наложением анастомозов между ДПК  и оральным концом тощей кишки по типу «бок-в-конец» и дистальной частью ДПК и начальным отделом тощей кишки по типу «конец-в-бок». Во всех случаях производилась оментизация анастомозов сальником.

 

 

Рис. 6.41. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с сохранением ДПК и пересечением ее на уровне связки Трейтца.

1. Концевопетлевой ПЭА. 2. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 3. Дуоденоеюноанастомоз «конец-в-бок». 4. Проксимальная культя ПЖ. 5. Дистальная культя ПЖ.

 

 

Глава 6.3. Хирургическое лечение свищей (посттравматических, артифициальных). Техника медиальной резекции поджелудочной железы.

Данное оперативное лечение производят при наличии патологического очага (свищ, киста, фиброз) в области тела, дистальной части головки и проксимальной части хвоста ПЖ.

В РЦФХГ за период с 1992 по 2005 год выполнено 77 операций по указанной методике у больных в группе с осложненным ХП. Наиболее частым местом расположения панкреатического свища является перешеек ПЖ. Доступ и мобилизация органов гастропанкреатодуоденальной зоны осуществляется так же, как и в случае резекции головки ПЖ. После обнажения передней поверхности железы находят сосудистые ориентиры перешейка ПЖ – снизу верхняя брыжеечная вена, сверху портальная вена. При расположении свища на границе тело – хвост, нередко удается проделать тоннель между задней поверхностью ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной и портальной вены. Это дает возможность контролировать возможное кровотечение из селезеночной вены и артерии, а также деликатного их отделения от инфильтративно измененной ПЖ (рис.6.42).

При выполнении медиальной резекции ПЖ необходимо сохранить адекватное кровоснабжение изолированных в ходе операции проксимальной и дистальной части ПЖ, а также коллатерали с сосудами, кровоснабжающими ДПК, что имеет важное значение в сохранении механизмов регуляции внешней секреции ПЖ. Несмотря на возможность различных вариантов кровоснабжения тела ПЖ [А.Ф.Рылюк, 1997], технология медиальной резекции не нарушает основные магистрали кровоснабжения головки и хвоста ПЖ, включая границы резекции железы и этап мобилизации. Чаще всего граница резекции ПЖ в проксимальной части находится в проекции верхней брыжеечной вены, а дистальная граница может варьировать от середины тела железы до середины хвоста. Минимальным объемом операции считается удаление собственно тела железы.

Производится выделение верхнего ориентира резекции, путем отделения верхнего края тела железы от зоны общей печеночной и селезеночной артерий. По нижнему краю железа отделяется от верхней и нижней брыжеечных вен, путем рассечения рубцов и спаек. Мобилизация ПЖ производится по ходу вышеуказанных сосудистых магистралей.

Рис. 6.42. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса на этапе пересечения поджелудочной железы при медиальной резекции.

1. Чревный ствол. 2. Верхняя брыжеечная артерия. 3. Общая печеночная артерия. 4. Желудочная-двенадцатиперстная артерия. 5. Селезеночная артерия. 6. Верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. 7. Нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. 8. Верхняя брыжеечная вена. 9. Воротная вена. 10. Селезеночная вена. 11. Нижняя брыжеечная вена.

Перед пересечением железы необходимо левую руку подвести под мобилизованную ДПК и головку ПЖ, для осуществления временного гемостаза в случаях кровотечения из вен портальной системы. В дальнейшем, предварительно прошивая слева и справа от линии резекции панкреатические артерии, производится пересечение железы. В процессе данной манипуляции при вовлечении верхней брыжеечной и портальной вен в фиброзный конгломерат, нередко происходят венозные кровотечения, которые останавливают прошиванием. Обе культи ПЖ в проксимальном и дистальном направлении мобилизуют тупым и острым путем, постепенно освобождая и ликвидируя портальный блок, что отмечается непосредственно на операции через короткий промежуток времени: расширенные вены сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки спадаются.

Резекционный этап при проведении МРПЖ подразумевает резекцию перешейка ПЖ с сохранением ДПК и головки ПЖ. Удаляются все измененные воспалительно-дегенеративным процессом ткани ПЖ как со стороны проксимальной части, так и с дистальной стороны железы, до появления характерной дольчатости. При этом обязательным условием выполнения подобной операции является сохранение проходимости ГПП в головке ПЖ, что требовало проведения перед операцией ЭРХПГ с эндоскопической папиллотомией. При МРПЖ объем резецируемого фрагмента панкреатической паренхимы минимален и порой представляет собой полоску панкреатической ткани, которая обязательно направляется на патогистологическое исследование.

При поражении протоковой системы  конкрементами, производится их удаление. Контроль осуществляется (если ширина протока достаточна) холедохоскопом. Извлечение конкрементов из отдаленной дистальной части железы производят при помощи корзинки Дормиа. В проксимальном направлении также производят санацию протока, до свободного прохождения бужа или холедохоскопа в полость ДПК. Проксимальную культю ПЖ ушивают, укрывая сальником в случаях хорошего дренирования через большой дуоденальный сосочек и отсутствии блока в оставшейся культе Вирсунгова протока. Если проходимость протока вызывает сомнение: буж не проникает в полость ДПК, а ткань железы имеет дольчатую структуру, то и проксимальную культю ПЖ готовят к анастомозу с тонкой кишкой. Дистальная культя оставшейся функционирующей ПЖ мобилизуется и также готовится к наложению панкреатоэнтероанастомоза. Визуальному и пальпаторному осмотру подвергается ДПК на предмет стенозирования, нередко, при поражении медиального сектора железы, сдавление ДПК происходит на уровне корня брыжейки. При этом отмечается предстенотическое расширение ДПК, а также увеличение размеров желудка из-за хронической дуоденальной непроходимости. В этих случаях ДПК пересекают на уровне связки Трейца, выводят из-под корня брыжейки. При протяженном, глубоком поражении ДПК, при опасности ишемизации и некроза после резекции головки ПЖ производят ПСПДР.

Чаще всего МРПЖ проводилась по поводу артифициальных панкреатических свищей, сформировавшихся после чрескожного дренирования панкреатических кист под ультрасонографическим контролем (рис. 6.43). В подобных случаях производится экономная резекция перешейка железы в пределах несущих свищ участков ПЖ.

Рис.6.43. Артифициальный наружный панкреатический свищ.

1. Желудок. 2. Дренажная трубка в просвете свищевого хода. 3. Поперечно-ободочная кишка.

 

Глава 6.4. Технология прямых дренирующих хирургических вмешательств на

поджелудочной железе при хроническом панкреатите

6.4.1. Этапы оперативного лечения, выбор способа завершения операции с учетом полученных данных пред- и интраоперационного исследования

В основу хирургической технологии лечения ХП, осложненного протоковой гипертензией, в РЦФХГ положен принцип полного пересечения ПЖ на уровне перешейка – ее медиальной резекции. Название «медиальная резекция» применительно к разработанной технологии носит отчасти условный характер, так как в большинстве случаев операция направлена не на удаление измененного сегмента железы, как при наружных свищах, а железа в процессе оперирования пересекается по перешейку с последующим иссечением образовавшихся частей для подготовки к анастомозированию. Собственно МРПЖ выполняется при локализации патологического очага, вызывающего стеноз ГПП, в перешейке железы (постнекротический склероз, постнекротическая интрапанкреатическая киста). Предпосылками к применению МРПЖ в качестве декомпрессирующей операции явилось длительное успешное применение данной методики в РЦФХГ в хирургическом лечении наружных истинных панкреатических свищей, исходящих из перешейка железы [М.Л.Рогаль, 1999]. Физиологическим обоснованием медиальной резекции явились исследования Г.Ф.Коротько, М.Л.Рогаля, Е.Ю.Гладкого, (1999), доказавшие автономность регуляции и функционирования головки и хвоста ПЖ, а также то, что хирургическое разделение ПЖ на проксимальный и дистальный отделы не нарушает регуляции экзосекреции различных отделов ПЖ.

МРПЖ дает возможность хирургу провести интраоперационное исследование и санацию ГПП головки и хвоста железы с вирсунголитоэкстракцией, в том числе эндоскопической.

В основе реконструктивного этапа технологии лежит формирование прецизионных концевопетлевых ПЭА [В.И.Оноприев с соавт., 1982; А.М.Мануйлов, 1985]. При этом способ завершения операции выбирали на основании результатов пред- и интраоперационного исследования, в зависимости от уровня, протяженности и характера стеноза ГПП, а также степени инфильтративно-склеротических изменений ПЖ и окружающих ее органов и тканей (рис. 6.45).

             

Рис. 6.44. Распределение больных в зависимости от характера реконструктивного этапа медиальной резекции поджелудочной железы при панкреатической протоковой гипертензии.

 

 У 4 больных с непрерывно-рецидивирующим течением ХП и выявленным время дооперационного исследования стенозом ГПП на уровне головки ПЖ интраоперационно обнаружили выраженную инфильтрацию ПЖ, окружающей клетчатки, увеличение всех отделов ПЖ в размерах за счет отека, указывающие на обострение процесса. В связи с опасностью развития панкреонекроза и несостоятельности ПЭА операцию завершили наружным дренированием обеих частей ПЖ.

В рамках разработанной декомпрессирующей технологии в РЦФХГ с 1997 по 2004 годы прооперировано 47 больных, при этом по поводу гипертензии, обусловленной стенозом (обтурацией) ГПП на уровне головки ПЖ оперирован 41 больной, по поводу гипертензии, обусловленной стенозом ГПП на уровне перешейка, оперировано 6 больных.

У 2 больных с нормальным оттоком панкреатического сока из головки ПЖ и нарушением его пассажа из тела и хвоста, обусловленным стенозом (блоком) ГПП на уровне перешеек – тело, интраоперационно была выявлена выраженная инфильтрация тела, хвоста ПЖ и окружающей клетчатки, увеличение этих отделов в размерах за счет отека, указывающие на обострение процесса. В связи с высоким риском несостоятельности ПЭА и ранних послеоперационных осложнений операцию завершили наружным дренированием дистальной части ПЖ и глухим ушиванием ГПП головки.

У 16 больных была выполнена МРПЖ с формированием концевопетлевого ПЭА на дистальной части ПЖ (дистального ПЭА) и ушиванием ГПП головки ПЖ. При этом 12 больным операция была произведена по поводу стеноза ГПП на уровне головки ПЖ и 4 больным со стенозом ГПП на уровне перешейка и подтвержденном нормальном пассаже панкреатического сока из головки ПЖ в ДПК.

Наблюдение: больная М., 52 г., (история болезни № 1489; с 30.08.04г. по 21.09.04г). При поступлении жалобы на боли в левом подреберье, иррадиирующие в левую поясничную область, возникающие после приема пищи. Из анамнеза: более года назад больная перенесла билиарный панкреонекроз и была оперирована путем лапаротомии, формирования оментобурсолапаростомы, дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства, выполнена ЭПТ. В послеоперационном периоде (история болезни № 1766; с 15.10.03 г. по 22.10.03 г.) сформировался наружный панкреатический свищ на границе тело – хвост с дебитом сока 100 мл/ сут (рис. 3.20., фистулограмма: контрастируется ГПП в теле и хвосте ПЖ, нечетко контрастируется полость кисты, ГПП в головке ПЖ не контрастируется, сброса контраста в ДПК не выявлено; УЗИ: признаки холецистолитиаза, выраженных изменений ПЖ, парапанкреатической кисты, наружного панкреатического свища (в проекции тела ПЖ и кпереди от него киста 30 мм, ГПП не расширен). Через 5 месяцев (история болезни № 576; с 29.03.04 г. по 1.04.04 г.) отделение сока по дренажу прекратилось, свищ самостоятельно закрылся, появились жалобы на тупые боли в левом подреберье. Была госпитализирована в РЦФХГ с диагнозом «Осложненный ХП. Псевдокиста тела ПЖ.» и выполнена операция: «Наружное дренирование кисты ПЖ под УЗ-контролем». Через 3,5 мес. (история болезни № 1245; с 15.07.04 г. по 21.07.04 г.) выделение сока по свищу (дренажной трубке) прекратилось. При УЗИ полость кисты не лоцировалась, при фистулографии полость кисты не контрастировалась, дренажная трубка проходима, была удалена. Во время настоящей госпитализации выполнена РХПГ (блок ГПП на уровне тела ПЖ), УЗИ ПЖ (признаки фиброзно-кистозной трансформации тела – хвоста ПЖ). Выставлен клинический диагноз: «Осложненный ХП. Состояние после панкреонекроза, лапаростомии, ЭПТ (июнь 2003 г.), наружного дренирования кисты ПЖ (30.03.04 г.). Стеноз ГПП на границе тела – хвоста с престенотической кистозной трансформацией. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит». По поводу чего выполнена операция: «МРПЖ с формированием дистального концевопетлевого ПЭА на отключенной петле по Брауну с временным наружным дренированием ГПП. Холецистэктомия. Дренирование брюшной полости».

У 4 больных с обтурацией ГПП на уровне головки, обусловленной вирсунголитиазом, после разрушения и удаления вирсунголитов и восстановления проходимости ГПП, в связи с опасностью обострения панкреатита в головке ПЖ, одновременно с формированием дистального концевопетлевого ПЭА операцию дополнили временным наружным ретроградным дренированием головки ПЖ. В последующем у 1 больного пришлось выполнить повторную операцию по поводу наружного свища головки железы на фоне некупирующейся протоковой гипертензии.

У 18 больных при продленном стенозе ГПП в головке ПЖ наряду с внутренним дренированием протоковой системы дистальной части ПЖ было выполнено внутреннее ретроградное дренирование протоковой системы головки ПЖ, для чего одновременно были сформированы дистальный и проксимальный ПЭА на одной петле тощей кишки – так называемый прецизионный билатеральный концевопетлевой ПЭА.

У 3 больных в рамках разработанной технологии произведена МРПЖ с парциальной резекцией головки ПЖ, по поводу кисты вызывающей стеноз протока.

Рис. 6.45. Схема выбора способа завершения операции с учетом полученных данных.

 

После выполнения лапаротомии и получения первичных результатов объективного осмотра [М.Л. Рогаль, 1999] обязательно выполняется интраоперационное УЗ-исследование с осмотром головки ПЖ на предмет ее опухолевого поражения, определяется диаметр ГПП на всем протяжении и уточняется причина (фиброз, литиаз, киста, постнекротический склероз), уровень и протяженность стеноза, а также степень компрессии и вовлечения в фиброзный процесс мезентерикопортального венозного ствола, его диаметр. Обращают внимание на расширение вен желудка, кишечника, желудочно-толстокишечной связки, сальника, брыжейки, увеличение селезенки, что указывает на портальный блок.

После мобилизации органов ГПДК (см. выше) осуществляют пересечение ПЖ на уровне перешейка железы. Для этого, в отличие от мобилизации при ПДР, подходят к ПЖ и ВБВ со стороны нижнего края. Выделяют ВБВ ниже перешейка ПЖ. Пересечение перешейка осуществляют со стороны нижнего края ПЖ, как и при ДСРГПЖ. Перед пересечением необходимо отделить перешеек от подлежащих вен. Для этого выполняется туннелизация между задней поверхностью ПЖ и передней стенкой подлежащих вен.

Как правило, пересечение ПЖ осложняется вовлечением перешейка в фиброзный конгломерат с плотным захватом верхней брыжеечной и воротной вен за счет выраженных фиброзно-дегенеративных изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке. В данном случае не представляется возможным произвести одномоментную туннелизацию, как при опухолевом поражении головки ПЖ (без инвазии вены), поэтому чередуют этапную туннелизацию и этапное пересечение перешейка ПЖ. Начинают туннелизацию со стороны нижнего края ПЖ, при этом пальцем и тупфером осторожно отделяют край ПЖ от корня брыжейки примерно на глубину 0,5 см.

Освобожденный таким образом небольшой участок нижнего края ПЖ дважды прошивают монолитным капроном (леской) сечением 0,2 мм с расстоянием между швами 1 см и шагом 0,5 см для временного гемостаза нижних панкреатических сосудов. Лигатуры берут на зажимы, разводят в противоположные стороны и натягивают, приподнимая и, тем самым, отделяя ПЖ от ВБВ. Пересекают скальпелем ткань ПЖ между затянутых лигатур, защищая вену от случайного ранения тупфером. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок обнажают освобожденный участок передней поверхности ВБВ.

Рис 6.46. Этап медиальной резекции поджелудочной железы. Продолжение туннелизации, пересечение железы до протока.

1. Линия сечения со стороны головки ПЖ. 2. ВБВ, сдавленная фиброзными тяжами. 3. Просвет ГПП. 4. Линия сечения со стороны тела ПЖ.

Далее продолжают туннелизацию маленьким рабочим тупфером между задней поверхностью перешейка ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной и воротной вен вдоль их оси. Вследствие распространяющегося на стенки вен фиброза этот этап требует от хирурга предельной осторожности и внимания, чтобы избежать расслоения стенки вен, отрыва боковых притоков и последующего кровотечения. Освобожденные участки ПЖ порционно прошивают описанным выше способом, разводят в разные стороны, подтягивают кверху при помощи держалок и пересекают. Таким образом, поэтапно тупо и остро производят выделение из спаек и сращений ВБВ. Далее отделяют заднюю стенку ПЖ от селезеночной и ВВ, также освобождая последние из рубцовых сращений.

Дополнительные технические сложности при пересечении возникают у больных, ранее перенесших панкреонекроз на уровне перешейка и тела ПЖ. В большинстве наблюдений паренхима ПЖ на месте некроза отсутствует, перешеек представлен рубцовыми тканями (железа как-бы «замещена» рубцом), плотно спаянными с воротной и селезеночными венами. При пересечении перешейка и освобождении вен нередко повреждается их передняя стенка. Временный гемостаз осуществляют пальцевым поднятием вен со стороны крючковидного отростка ПЖ, сзади от корня брыжейки, в таком положении производят ушивание поврежденной вены. При пересечении видно, что дольки ПЖ по краю сечения, а иногда и по всей поверхности, отечны, пролабируют наружу между перемычками стромы, что косвенно указывает на наличие паренхиматозной гипертензии (рис. 6.47).

Рис 6.47. Этап медиальной резекции поджелудочной железы. Пересечение перешейка. Отек хвоста с выраженной дольчатостью паренхимы.

1. Просвет ГПП тела ПЖ. 2. ВБВ. 3. Отечные дольки хвоста ПЖ.

При пересечении расширенного ГПП под давлением начинает поступать панкреатический сок, нередко мутный с белыми крошковидными массами (мелкие вирсунголиты, фибрин), указывающими на наличие вирсунгита. Вслед за полным пересечением перешейка расправляются сдавленные ранее ВВ и ВБВ, а расширенные интестинальные вены и вены большого сальника спадаются.

Рис. 6.48. Этап медиальной резекции поджелудочной железы. Пересечение перешейка.

1. Просвет ГПП головки ПЖ. 2. Просвет ГПП тела ПЖ. 3. ВВ. 4. ВБВ. 5. Селезеночная вена. 6. Желудок. 7. Большой сальник.

После пересечения перешейка краниальнее ГПП, освобождают ВВ от рубцовых парапанкреатических сращений, добиваясь максимально возможного расправления вены (рис. 6.49). Во время этого этапа необходимо контролировать пульсацию общей печеночной артерии, чтобы избежать ее повреждения. После полного пересечения перешейка получают доступ к ГПП головки и дистальных отделов ПЖ и возможность провести их ревизию и санацию.

Рис 6.49. Этап МРПЖ. Полное пересечение перешейка ПЖ. 1. Головка ПЖ. 2. ВВ. 3. Тело ПЖ.

Производится ревизия ГПП металлическими бужами и ими же разрушаются вирсунголиты (рис. 6.50).

Рис 6.50. Этап МРПЖ. Исследование ГПП обеих частей ПЖ. 1. Буж в ГПП головки. 2. ВВ. 3. Буж в ГПП хвоста.

Протоки интубируются силиконовыми трубками меньшего диаметра и промываются раствором новокаина или физиологическим раствором (рис. 6.51).

Рис. 6.51. Этап МРПЖ. Санация ГПП.

1. Трубка в ГПП головки. 2. Трубка в ГПП хвоста.

При этом вымываются фрагменты разрушенных конкрементов, мелкие вирсунголиты, хлопья фибрина. При сомнении в проходимости ГПП и достаточном его диаметре (1см) производится интраоперационная вирсунгоскопия с помощью холедохоскопа и корзинкой Дормиа удаляются вирсунголиты.

 

6.4.2. Медиальная резекция поджелудочной железы с наружным дренированием головки и хвоста железы (головки и хвоста, только хвоста, только головки)

При наружном дренирования обеих образовавшихся частей ПЖ, главные протоки головки и хвоста интубируют силиконовыми трубками соответствующего диаметра с частыми боковыми отверстиями для предотвращения нарушения оттока панкреатического сока из сегментарных протоков. Чтобы избежать подтекания сока в брюшную полость вдоль трубок, на ПЖ вокруг трубки накладывают узловые герметизирующие швы, захватывающие и сближающие ткань железы и стенки ГПП. Для исключения пролежня стенки ВВ дренажными трубками из большого сальника выкраивают прядь на сосудистой «ножке» и укладывают поверх вены. Чтобы перитонизировать срезы железы дренажные трубки проводят сквозь боковые края пряди сальника и сальник швами фиксируют к капсуле ПЖ.

 

Рис. 6.52. Фистулограмма. Наружное дренирование головки и хвоста после медиальной резекции поджелудочной железы.

1. ДПК. 2. Головка ПЖ. 3. Хвост ПЖ.

Трубки выводят из брюшной полости через отдельные проколы передней брюшной стенки, маркируют (головка, хвост) и надежно фиксируют к коже швами. При наружном дренировании только дистальной части проксимальная ушивается наглухо. Для этого на срез головки ПЖ и ГПП накладывают 8-образные швы, которыми сопоставляются при затягивании передняя и задняя поверхности железы. При постнекротическом стенозе на уровне перешейка – тела при пересечении рубцовых тканей ГПП проксимальной и дистальной частей не визуализируется. При удовлетворительном пассаже панкреатического сока из протоковой системы головки ПЖ в ДПК в дополнительной мобилизации головки и выделении ее ГПП необходимости не возникает. ГПП хвоста интубируют силиконовой трубкой соответствующего диаметра с частыми боковыми отверстиями для предотвращения нарушения оттока панкреатического сока из сегментарных протоков. После герметизации культи трубка выводится из брюшной полости через отдельный прокол передней брюшной стенки и надежно фиксируется к коже.

Для временного наружного дренирования головки ПЖ, ее проток интубируют на всем протяжении силиконовой трубкой соответствующего диаметра с частыми боковыми отверстиями. После герметизации среза и ГПП по описанной выше методике, трубка выводится из брюшной полости через отдельный прокол и надежно фиксируется к коже.

Рис. 6.53. Этап медиальной резекции поджелудочной железы. Вид после формирования дистального концевопетлевого ПЭА и наружного ретроградного дренирования головки ПЖ.

1. Головка ПЖ. 2. Дренаж в ГПП головки ПЖ. 3. Кишка, несущая энтеростому. 4. Дренаж в ГПП дистальной части ПЖ. 5. Дистальный ПЭА.

Далее формируют дистальной концевопетлевой ПЭА на отключенной по Ру петле с временным наружным дренированием ГПП дистальной части через подвесную энтеростому.

 

6.4.3. Медиальная резекция поджелудочной железы с формированием дистального концевопетлевого ПЭА (на отключенной петле по Брауну, по Ру и временным наружным дренированием дистальных отделов ПЖ)

Как было указано выше, при постнекротическом склерозе ПЖ (когда участок железы полностью представлен рубцовыми тканями, ГПП при пересечении не выявляется) и подтвержденном дооперационно нормальном пассаже панкреатического сока из головки ПЖ в ДПК, необходимости в дополнительной мобилизации головки до неизмененных тканей и ушивании ГПП на срезе железы не видим. При обтурации ГПП на уровне перешейка вирсунголитом, либо стенозе, обусловленном интрапанкреатической постнекротической псевдокистой, срез и ГПП проксимальной части ПЖ ушивается наглухо. Для внутреннего дренирования дистальной части использовали концевопетлевой ПЭА. Для подготовки ПЖ к анастомозированию требуется дополнительная мобилизация ее от селезеночной вены и резекция справа – налево до уровня обнажения просвета и неизмененной стенки ГПП. После обнаружения, ревизии и санации ГПП ПЖ опять мобилизуют от селезеночной вены и парапанкреатической клетчатки на протяжении 2 см, подготавливая «площадку» для анастомоза. Затем срез железы иссекают, придавая ей форму конуса. При этом из ПЖ острым путем выделяют ГПП так, чтобы он возвышался над срезом на 5 – 6 мм, оставляя вокруг паренхиматозную ткань толщиной не менее 3 – 4 мм. ПЖ ушивается с обеих сторон от выделенного ГПП в В − Д направлении восьмиобразными швами мононитью диаметром 0,2 мм. При затягивании швов сближаются передняя и задняя поверхности железы, для лучшего сопоставления можно клиновидно иссечь паренхиму краниальнее и каудальнее протока. В итоге срез ПЖ уплощается, в таком виде она полностью готова для анастомозирования.

Реконструктивный этап включал в себя формирование прецизионного концевопетлевого ПЭА на отключенной по Ру либо Брауну петле тощей кишки с временным наружным дренированием ГПП через подвесную энтеростому. Формируется концевопетлевой ПЭА, по принятой в РЦФХГ методике [В.И.Оноприев с соавт., 1982; А.М.Мануйлов, 1985].

ГПП интубируют силиконовой трубкой соответствующего диаметра с множественными боковыми отверстиями, выводят через пересеченный конец отключенной по Ру петли кишки, либо через дополнительное отверстие в кишке, отключенной по Брауну. Дренаж ГПП выводится через прокол передней брюшной стенки в левой боковой области наружу. Просвет кишки герметично ушивается до дренажной трубки, подшивается вокруг трубки к париетальной брюшине – формируется подвесная энтеростома. Дренаж ГПП надежно фиксируется к коже.

 

6.4.4. Медиальная резекция поджелудочной железы с формированием билатерального концевопетлевого ПЭА (на отключенной петле по Брауну; с временным наружным дренированием головки и хвоста поджелудочной железы на отключенной петле по Брауну, по Ру; с концевопетлевым холедохоэнтероанастомозом).

Для формирования билатерального концевопетлевого ПЭА после подготовки к анастомозированию дистальной культи ПЖ аналогично мобилизуют и подготавливают проксимальную культю.

После формирования дистального ПЭА приступают к наложению проксимального ПЭА – транспозиции проксимальной культи ПЖ в рассеченную переднюю стенку петли кишки, несущей дистальный ПЭА.

Рис. 6.54. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Начало формирования задней стенки проксимального панкреатоэнтероанастомоза.

1. ДПК. 2. Головка ПЖ. 3. Линия швов задней стенки проксимального ПЭА. 4. Дистальный ПЭА. 5. Дистальная часть ПЖ. 6. Желудок.

Проксимальный ПЭА является зеркальным отображением дистального, этапы его формирования проводятся в обратной последовательности и имеют ряд отличий. Слизистые оболочки ГПП и тощей кишки так же прецизионно сопоставляют отдельными узловыми швами. Для этого проводят вначале нити – держалки в количестве 4, делая вкол в паренхиму задней поверхности культи ПЖ, отступая 0,5 см от ГПП, и выкол в подслизистом слое последнего. Натягивая держалки и отворачивая ПЖ, накладывают перитонизирующие швы между стенкой кишки (серозно-мышечные) и задней поверхностью ПЖ (рис.6.54 − 6.56).

Рис 6.55. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Начало формирования проксимального панкреатоэнтероанастомоза.

1. Головка ПЖ. 2. Дистальный ПЭА.

Рис 6.56. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Начало формирования задней стенки проксимального концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза.

1. Головка ПЖ. 2. Линия швов проксимального ПЭА. 3. Дистальный ПЭА.

Далее нити – держалки проводят серозно-подслизисто в медиальной полуокружности рассеченной петли кишки. Поочередно затягивая нити, формируют заднюю стенку прецизионного вирсунгоэнтероанастомоза (рис. 6.57 − 6.58).

Рис. 6.57. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Формирование задней стенки прецизионного проксимального вирсунгоэнтероанастомоза.

1.        ДПК. 2. Головка ПЖ. 3. Линия швов задней стенки проксимального вирсунгоэнтероанастомоза.  4. Дистальный ПЭА. 5. Хвост ПЖ. 6. Желудок.

 

Рис. 6.58. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Сформирована задняя стенка прецизионного проксимального вирсунгоэнтероанастомоза.

1. Головка ПЖ. 2. Линия швов проксимального ПЭА.

Затем, также прецизионно сопоставляют слизистые ГПП и кишки, формируя переднюю стенку проксимального вирсунгоэнтероанастомоза.

Рис. 6.59. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Сформирована передняя стенка прецизионного вирсунгоэнтероанастомоза.

1.      Головка ПЖ. 2. Линия швов передней стенки проксимального вирсунгоэнтероанастомоза.

Рис. 6.60. Этап МРПЖ с БА. Формирование передней стенки прецизионного вирсунгоэнтероанастомоза.

1. ДПК. 2. Головка ПЖ. 3. Линия швов передней стенки проксимального вирсунгоэнтероанастомоза. 4. Хвост ПЖ.

Для этого проводят нити в количестве 3 – 4 серозно-подслизисто в дистальной полуокружности рассеченной кишки и, делая вкол подслизисто в передней поверхности ГПП и выкол в паренхиме передней поверхности ПЖ отступая 0,5 см от последнего (рис. 6.59, 6.60). Формирование проксимального ПЭА завершают наложением перитонизирующих швов между стенкой кишки (серозно-мышечных) и передней поверхностью ПЖ (6.61, 6.62).

Рис. 6.61. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Формирование передней стенки проксимального панкреатоэнтероанастомоза.

1. ДПК. 2. Головка ПЖ. 3. Линия швов передней стенки проксимального ПЭА. 4. Хвост ПЖ.

Рис. 6.62. Этап медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом. Окончательный вид билатерального концевопетлевого ПЭА.

1. Головка ПЖ. 2. Тело ПЖ. 3. Анастомотическая камера. 4,5. Петля кишки, несущая ПЭА.

Операцию завершают энтеро-энтеростомией по Ру или Брауну. Превентивно формируют холецистостому, дренируют подпеченочное пространство и область ПЭА, проводя двухпросветную дренажную трубку через винслово отверстие вдоль верхнего края железы. Производят оментизацию ПЭА прядью большого сальника, дренируют полость малого таза.

Билатеральный концевопетлевой ПЭА на отключенной по Брауну петле без дренирования ГПП сформировали у 4 больных (рис. 6.63).

 

Рис. 6.64. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом на отключенной по Брауну петле.

1. Концевопетлевой ПЭА на проксимальную культю ПЖ. 2. Концевопетлевой ПЭА на дистальной части ПЖ. 3. Межкишечный анастомоз.

У 6 больных билатеральный концевопетлевой ПЭА на отключенной по Брауну петле дополнили временным наружным дренированием ГПП обеих частей ПЖ. Для этого, после того, как сформирована задняя стенка проксимального ПЭА, ГПП обеих частей дренируют на всем протяжении трубками соответствующего диаметра с частыми боковыми отверстиями. Трубки фиксируют нитью PDS 6/0 к слизистой кишки в области анастомоза, маркируют (головка, тело) и при помощи длинного зажима выводят через отверстие в противобрыжеечном крае кишки, отступя от ПЭА половину расстояния до предполагаемого межкишечного анастомоза. Завершают формирование ПЭА. Затем накладывают межкишечный анастомоз, выводят трубки через проколы в передней брюшной стенке наружу параректально и формируют вокруг трубок подвесную энтеростому.

Концевопетлевой билатеральный ПЭА на отключенной по Ру петле тощей кишки с временным наружным дренированием обеих частей ПЖ сформировали у 8 больных (рис. 6.64).

Для этого начальную петлю тощей кишки пересекают на расстоянии 15 см от связки Трейца. Аборальный конец кишки через отверстие в мезоколон переводят в верхний этаж брюшной полости и приступают к формированию ПЭА. После того, как сформирована задняя стенка проксимального ПЭА, ГПП обеих частей дренируют на всем протяжении трубками соответствующего диаметра с частыми боковыми отверстиями. Трубки фиксируют нитью PDS 6/0 к слизистой кишки в области анастомоза, маркируют (головка, тело) и проводят при помощи длинного зажима через пересеченный конец кишки. Завершают формирование проксимального ПЭА. Пересеченный аборальный конец кишки ушивают до трубок. Через отдельные проколы передней брюшной стенки в левой боковой области трубки выводят из брюшной полости наружу. Ушитый конец кишки фиксируют при помощи швов вокруг трубок к париетальной брюшине и поперечной фасции, формируя подвесную энтеростому. Дренажные трубки надежно фиксируют к коже.

 

Рис. 6.64. Вид гастро−панкреато−дуоденального комплекса после медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом на отключенной по Ру петле с временным наружным дренированием головки и хвоста железы.

1. Концевопетлевой ПЭА на головку ПЖ. 2. Концевопетлевой ПЭА на дистальную часть ПЖ. 3. Межкишечный анастомоз. 4. Подвесная энтеростома. 5. Дренажные трубки.

 

У 1 больного билатеральный концевопетлевой ПЭА на отключенной по Брауну петле с временным наружным дренированием ГПП обеих частей ПЖ дополнили формированием концевопетлевого холедохоэнтероанастомоза.

Наблюдение. Больной В., 57 лет, история болезни № 1368, (с 3.08.04г. по 13.09.04г.). Поступил с жалобами на желтушность кожных покровов, склер; умеренные боли в правом подреберье; тошноту, рвоту на высоте болей; повышение температуры до 37,8°С, снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным около 2 недель, когда после погрешности в диете появились боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, при обследовании заподозрена опухоль головки ПЖ. Перенесенные операции: ушивание перфоративной язвы ДПК (1987 г.), резекция желудка по Бильрот – I (1987 г.) по поводу рубцово-язвенного стеноза ДПК, операция по поводу панкреонекроза (1998 г.). В РЦФХГ выполнено УЗИ: «внутрипеченочные желчные протоки расширены до субсегментарных, долевые 6 – 7 мм; холедох дилятирован до 13 мм, в нижней трети просвета лоцируется повышенной эхогенности участок, без четких контуров, размерами до 16 мм, дающий эхотень; диаметр ВВ 11 мм; ПЖ средних размеров, контуры неровные, нечеткие, паренхима повышенной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры; в проекции головки лоцируется пониженной эхогенности, без четких контуров, образование кистозно-солидной эхоструктуры, до 19 мм в диаметре; ГПП 8–9 мм». Заключение: «УЗ – признаки очагового образования головки ПЖ, холедохолитиаза, дилятации желчных протоков, диффузных изменений печени, ПЖ, дилятации ГПП, диффузных изменений стенки желчного пузыря».

Выполнена ФГДС: «в области гастродуоденального анастомоза по верхней полуокружности определяется щелевидное устье, где визуализируется желчь». Заключение: «Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы ДПК, резекции желудка по Бильрот-I; недостаточность кардии; эрозивный рефлюкс-эзофагит; анастомозит».

Произведена попытка ЭРХПГ, при которой обнаружено, что БДС находится в линии анастомоза, канюлировать ГПП и холедох не удалось. В анализах выявлена гипербилирубинемия (общий билирубин 44 мкмоль/л, прямой 20 мкмоль/л), синдром цитолиза (АсТ 0,51; АлТ 1,12), амилаза крови 42 Ед/л× час, СА 19-9 – 62 Ед/ мл.

После лапаротомии проведено интраоперационное исследование: «желудок резецирован на 2/3 по схеме Бильрот-1; в области гастродуоденоанастомоза по передней стенке и со стороны большой кривизны луковицы ДПК – рубцовый процесс по типу язвенного, в который вовлечены прядь большого сальника и гепатодуоденальная связка». Выполнено интраоперационное УЗИ (см. рис. 3.15.): «головка ПЖ увеличена, ГПП на всем протяжении железы дилятирован до 10 мм; в головке проток диаметром до 8 мм, извитой и подходит к уровню БДС; паренхима железы истончена до 5–8 мм от протока; холедох расширен до 13 мм и «теряется» на расстоянии до 1 см от уровня БДС; в просвете ГПП и холедоха – неоднородная взвесь; очаговых образований нет». Большой сальник отделен от поперечной ободочной кишки и передней поверхности головки ПЖ. Мобилизована вертикальная ветвь ДПК вместе с головкой ПЖ. Головка увеличена в В-Д направлении. При разделении рубцового процесса в зоне гастродуоденоанастомоза вскрыт и разобщен свищ между анастомозом и холедохом диаметром 3 мм (рис. 6.65).

Рис. 6.65. Этап мобилизации.

1. Мобилизованный и пересеченный холедох (с бужем в просвете). 2. Линия гастродуоденоанастомоза. 3. ДПК. 4. Желудок.

При исследовании холедоха дистальнее от уровня свища он продолжается на 1 см и далее заканчивается слепо, БДС со стороны слизистой так же определить не удается. Складывается впечатление, что сосочек находился на уровне анастомоза и был поврежден во время его наложения. Проксимальные отделы гепатикохоледоха равномерно расширены, свободно проходимы, из них удалены гной, мягкие конкременты и «замазка». Желчный пузырь несколько увеличен в размерах, стенка его утолщена. Из элементов связки выделен гепатикохоледох, пузырный проток и артерия. Последние пересечены, произведена холецистэктомия.. Холедох пересечен на уровне свища, дистальная его часть обработана спиртом, выскоблена и ушита наглухо. При дальнейшей мобилизации и отделении зоны гастродуоденоанастомоза от головки ПЖ, в очаге фиброза обнаружено отверстие выходного отдела ГПП диаметром 0,5 мм, панкреатический сок из него не поступает (рис. 6.66). При попытке бужирования самый тонкий буж в ГПП не проходит.

Рис. 6.66. Этап мобилизации.

1. Рубцовое «поле» вокруг терминальной части ГПП. 2. Выходное отверстие ГПП (диаметр 0,5 мм). 3. ДПК.

Рис. 6.67. Интраоперационное фото. Этап мобилизации.

1. Линия гастродуоденоанастомоза. 2. Головка ПЖ. 3. Желудок. 4. Тело ПЖ.

Перешеек и начальная часть тела ПЖ мобилизованы по верхнему и нижнему краю, обнажены ВВ сверху и ВБВ снизу. Под перешейком железы над веной проделан туннель. Железа пересечена по перешейку. Из ГПП под давлением выделился мутный, с хлопьями секрет. Диаметр ГПП 10 – 12 мм.

Рис. 6.68. Вид гастро−панкреато−дуоденального комплекса после медиальной резекции поджелудочной железы с билатеральным концевопетлевым панкреатоэнтероанастомозом на отключенной по Брауну петле с формированием концевопетлевого холедохоэнтероанастомоза.

1. Билатеральный концевопетлевой ПЭА. 2. Концевопетлевой холедохоэнтероанастомоз. 3,4. Межкишечные анастомозы. 5. Реконструированный гастродуоденоанастомоз.

Тело железы мобилизовано на протяжении 4 см. В бессосудистом участке мезоколон проделано окно, через которое в верхний этаж брюшной полости перемещена первая петля тонкой кишки. Сформирован прецизионный билатеральный концевопетлевой ПЭА. В проток проксимальной и дистальной частей железы установлены дренажи, которые проведены в приводящую петлю кишки и выведены через отдельный прокол в ее стенке. Вокруг дренажей наложен кисетный шов, они выведены через переднюю брюшную стенку. Стенка кишки фиксирована к париетальной брюшине вокруг дренажей по типу подвесной энтеростомы. Ниже сформирован межкишечный анастомоз по Брауну. Отводящая от него петля тонкой кишки перемещена в подпеченочное пространство. Гепатикохоледох дополнительно мобилизован на протяжении 4 см. Сформирован прецизионный концевопетлевой холедохоэнтероанастомоз по методике РЦФХГ. Между приводящей и отводящей кишками данного анастомоза сформировано брауновское соустье. Иссечены рубцы гастродуоденоанастомоза с пластикой однорядными прецизионными швами.

 

Глава 6.4.5. Медиальная резекция с парциальной резекцией кисты головки поджелудочной железы

После выполнения операционного доступа и мобилизации ГПДК комплекса по принятой в РЦФХГ методике (см. выше), во время интраоперационного УЗ-исследования детализируются расположение и размеры кисты, состояние головки и дистальных отделов ПЖ, холедоха, кровеносных сосудов. Далее при помощи скальпеля резецируют паренхиму ПЖ над кистой – переднюю стенку кисты  (Рис. 6.69). Эвакуируют из полости кисты содержимое, некротические ткани. Производят гемостаз прошиванием 8-образными швами кровоточащих сосудов монолитной нитью (леской) диаметром 0,18 мм на монолитной игле. Осуществляют МРПЖ по описанной методике. Металлическими бужами проверяют проходимость ГПП головки и хвоста, удаляют обнаруженные конкременты. ГПП головки на всем протяжении дренируют полихлорвиниловой трубкой соответствующего диаметра с частыми боковыми отверстиями (рис. 6.71).

Рис. 6.69. Этап операции. Вид гастропанкреатобилиарного комплекса после медиальной резекции поджелудочной с парциальной резекцией головки.

1. ДПК. 2. Иссеченная киста головки ПЖ. 3. ГПП. 4. Дистальная часть ПЖ. 5. ВБВ. 6. Верхняя брыжеечная артерия.

Рис. 6.70. Этап операции. Прядь сальника в полости кисты.

1. ДПК. 2. Прядь сальника.

Рис. 6.71. Окончательный вид гастро−панкреато−дуоденального комплекса после медиальной резекции поджелудочной железы с парциальной резекцией головки.

1. ДПК. 2. Прядь большого сальника в полости кисты. 3. Дистальный концевопетлевой ПЭА. 4. Межкишечный анастомоз. 5. Дренажная трубка в полости кисты. 6. Дренажная трубка в ГПП головки ПЖ.

Далее производят реконструктивный этап. На дистальной культе ПЖ формируют концевопетлевой ПЭА с отключенной по Брауну либо по Ру петлей (рис. 6.75). Превентивно накладывают холецистостому. В послеоперационном периоде дренажные трубки из полости кисты и из ГПП удаляют.

 

6.5. Реконструктивные операции после медиальной резекции с наружным дренированием головки и хвоста ПЖ

По нашим наблюдениям декомпрессия протоковой системы путем формирования наружных вирсунгостом благотворно влияет на течение ХП и способствует быстрой ликвидации болевого синдрома и ремиссии заболевания. После наружного дренирования реконструктивный этап – формирование концевопетлевого ПЭА, был выполнен у всех больных через 5 – 6 месяцев после первой операции. Именно такой временной интервал считаем достаточным для стихания воспалительных явлений в ПЖ и окружающих тканях. При этом 2 больным с наружным дренированием хвоста был сформирован дистальный концевопетлевой ПЭА. 3 больным с наружным дренированием головки и хвоста ПЖ после подтверждения чрезфистульной вирсунгографией нормального пассажа сока по ГПП в ДПК также был сформирован дистальный концевопетлевой ПЭА с ушиванием ГПП головки.

Наблюдение: больной В., 41 г. история болезни № 401 (с 05.03.02 г. по 20.03.02 г.). При поступлении жалобы на опоясывающие боли в эпигастрии, похудание. Заключение УЗИ: «УЗ-признаки выраженных диффузных изменений ПЖ, дилятации ГПП, вирсунголитиаза». Клинический диагноз: «Осложнённый ХП, непрерывно-рецидивирующее течение, болевая форма. Вирсунголитиаз». При интраоперационном исследовании установлено, что вся ПЖ диффузно изменена, в головке содержится большое количество конкрементов. Размеры всех отделов железы значительно увеличены. ГПП до 1 см в диаметре. Произведена мобилизация ДПК. Сальник отсечен поэтапно от ободочной кишки и печеночный изгиб ободочной кишки низведен. Ход ВБВ проследить невозможно вследствие выраженного перипроцесса. С техническими  трудностями, поэтапно, в проекции перешейка выявлена передняя стенка ВБВ и на данном уровне ПЖ поэтапно пересечена. Ввиду выраженного перипроцесса и инфильтрации железы, решено закончить операцию временным раздельным дренированием головки и хвоста ПЖ, произведена операция «Медиальная резекция ПЖ с наружным дренированием головки и хвоста железы». Повторная госпитализация через 6 месяцев (история болезни № 1706, с 7.10.02 г. по 30.10.02 г.). Клинический диагноз: «Хронический осложнённый панкреатит. Состояние после МРПЖ, наружного дренирования головки и хвоста железы. Функционирующие вирсунгостомы головки и хвоста ПЖ». Произведена операция: «Лапаротомия. Рассечение спаек. Формирование концевопетлевого дистального ПЭА на отключенной по Брауну петле. Ушивание ГПП головки ПЖ. Дренирование брюшной полости». Гладкое течение послеоперационного периода, выздоровление.

 

6.6. Ведение послеоперационного периода, профилактика ранних послеоперационных осложнений

Профилактика послеоперационных осложнений после прямых операций на ПЖ в РЦФХГ проводится комплексно, пред-, интра- и послеоперационно, т.е. на всех этапах лечения, подразумевает преемственность в работе лечащих врачей хирурга и терапевта, оперирующего хирурга, анестезиолога, реаниматолога, смежных специалистов. Меры профилактики направлены в особенности на предупреждение острого панкреатита (панкреонекроза), несостоятельности ПЭА и связанных с этим осложнений (парапанкреатические абсцессы, свищи), а также предупреждение гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, предупреждение образования эрозий в желудке и ДПК, гастростаза.

В предоперационном периоде, наряду с обследованием больного, проводится угнетение внешнесекреторной функции ПЖ применением ферментных препаратов (Креон 10000 ЕД), даларгина, лечение сопутствующих заболеваний, коррекция нарушений гомеостаза, диетотерапия, антибиотикопрофилактика с момента премедикации в день операции.

Интраоперационно проводится профилактика развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности ПЭА посредством прецизионной хирургической техники, адекватного анестезиологического пособия. Во время операции проводится антибиотикопрофилактика  преимущественно цефалоспоринами III поколения, инфузия сандостатина (октреотида) 100 мкг.

В послеоперационном периоде больному проводится интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, направленная на дальнейшую профилактику панкреатита культи ПЖ, профилактику гнойно-септических, тромбоэмболических осложнений, гастростаза, профилактику образования гастродуоденальных эрозий и язв. При благоприятном течении послеоперационного периода лечение в условиях реанимационного отделения продолжается не более 5 суток. Больной получает парентеральное питание, инфузионную терапию в объеме, необходимом для поддержания адекватного энергетического и водно-электролитного обмена, коррегируется кислотно-основное состояние, электролитный баланс, показатели «красной» крови, общий белок, что способствует улучшению репаративных процессов в зоне ПЭА и его биологической состоятельности.

Профилактика послеоперационного панкреатита проводится 3 суток сандостатином (октреотидом) по 100 – 300 мкг в сутки в сочетании с даларгином по 2 мг 4 раза в сутки под контролем амилазы крови, мочи, клинических данных и результатов динамического УЗИ.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится с учетом степени риска низкомолекулярными гепаринами (клексан, фраксипарин) по общепринятым схемам.

Профилактика гнойно-септических осложнений проводится цефалоспоринами III – IV поколения и «катетерной» терапией – через введенные интраоперационно в брюшную полость дренажные трубки к месту ПЭА подводятся антибиотики и антисептики.

Профилактика образования гастродуоденальных эрозий и язв проводится блокаторами Н-2 рецепторов (квамател по 20 мг 2 раза в сутки) и введением через назогастральный зонд маалокса (альмагеля).

У больных ХП в связи с исходным гипотонусом и гипомоторикой желудка и ДПК, а также с операционной травмой верхних отделов ЖКТ требуется длительная (до 7 – 9 суток) декомпрессии этих органов при помощи назогастрального зонда. В этот период больным разрешается принимать жидкость (отвары трав, шиповника, слабый чай сахаром, минеральная вода) дробно, небольшими порциями, с периодическим закрытием назогастрального зонда на 1 – 1,5 часа и последующей эвакуацией оставшегося содержимого. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, жидкие слизистые супы и каши. Общим правилом являлось дробное питание (6 – 8 раз в сутки) небольшими разовыми порциями, применением энзимокоррегирующей терапии (Креон 10000 ЕД с каждым приемом пищи). К моменту выписки из стационара (10 – 12 сутки) больные питались в объеме стола №5 П по Певзнеру с обязательным соблюдением дробного характера приема пищи.

В послеоперационном периоде для раннего выявления осложнений и возможной коррекции лечения проводится динамический УЗ-контроль брюшной полости, ПЖ, желчевыводящих путей, плевральных полостей для раннего выявления жидкостных скоплений, формирующихся абсцессов. УЗИ является ведущим методом в выявлении осложнений и производится ежедневно, начиная с первых суток послеоперационного периода. Дважды в день контролируется уровень амилазы крови и мочи, электрокоагулограмма.

В купировании возникающих осложнений отдается приоритет малоинвазивным вмешательствам, выполняемым под УЗ-контролем (пункция, дренирование) и лапароскопии.

При выписке больных из стационара рекомендуется прием в течение месяца ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг утром натощак), энзимотерапия (креон 10000 ЕД с каждым приемом пищи), дробное питание (6 – 8 раз в сутки) небольшими разовыми порциями в объеме стола №5 П.