Глава 5. Физиологическое обоснование органосохраняющего хирургического лечения хронического панкреатита клинические аспекты физиологических механизмов

ГЛАВА 5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ

5.1. Новые данные о саморегуляции панкреатической секреции ферментов

Разработка и оценка эффективности органосохраняющих операций невозможна без всесторонних исследований, направленных на изучение в ближайший и отдаленный послеоперационный период функции органов, подвергающихся хирургической агрессии. Наряду с клиническими методами, огромное значение имеют экспериментальные исследования, позволяющие смоделировать ситуацию и провести ее анализ.

Со времени фундаментальных работ И.П.Павлова, наличие наружной фистулы секретирующего органа является универсальной экспериментальной моделью. Многочисленные клинические лабораторные наблюдения за больными с панкреатическими фистулами позволили расширить представления об экзосекреции ПЖ у человека.

Основываясь на классических представлениях о составе и свойствах панкреатического секрета, в рамках данного исследования была поставлена задача уточнить особенности регуляции экзосекреции ПЖ. Причем было предложено оценить не только стимулирующие влияния, но также и тормозные, ингибирующие эффекты, анализ которых в совокупности позволил сделать выводы о клинических аспектах некоторых физиологических явлений на уровне дуодено-панкреатического комплекса.

В экспериментальных и клинических исследованиях использован метод обратного торможения панкреатической секреции введением панкреатических ферментов в ДПК, что позволило не только зарегистрировать эффект торможения панкреатической секреции, но также выявить селективность данного процесса и особенности взаимосвязи различных отделов ДПК и ПЖ, их участие в реализации механизмов регуляции панкреатической секреции в норме и при патологии.

Исследования, результаты которых приведены в данном разделе главы проведены в экспериментах на собаках и наблюдениях на больных:

1) экспериментальные животные (12 собак) в остром эксперименте, с канюлированным ГПП;

2) больные с осложненным ХП (5 больных), перенесшие медиальную резекцию ПЖ с временным наружным дренированием дистального и проксимального отделов ГПП.

Особенности использованной методики по каждой группе приведены в соответствующем разделе. При анализе полученных результатов оценивались получасовые показатели секреции. Приведены данные, полученные в получас стимулированной секреции (внутривенным введением секретина у животных и введением подкисленного раствора гидролизина в ДПК у больных), получас введения фермента в ДПК и последующие 30 минут.

В панкреатическом секрете определяли: объем, концентрацию общего белка, активность трипсина, общую протеолитическую активность (ОПА), активность амилазы, липолитическую активность. В экспериментальной группе получасы отмечены как I, II и III, а в группе обследованных пациентов - 1,2 и 3.

Признано, что большей информативностью в характеристике секреции желез обладает показатель дебита различных компонентов панкреатической секреции [Г.К.Шлыгин, 1974; Г.Ф.Коротько, 1987]. Поэтому в таблицах приведены как абсолютные значения активности (концентрации), так и дебит всех указанных составляющих панкреатического секрета.

Влияние ферментов маркировалось варьированием абсолютных показателей (при малом значении “n”) от исследования к исследованию. Чтобы избежать ошибки при обсуждении полученных результатов, в окончательных сводных данных по дебитам ферментов в обеих группах испытуемых, представленных в виде диаграмм, показатели дебитов на фоне стимуляции приняты за 100%. Соответственно произведен расчет в отношении секреции в получас введения ферментов.

5.2. Функциональная топография панкреато-дуоденального комплекса

В таб. 5.1 приведены данные об изменении объема секреции ПЖ собак. Введение всех трех ферментов как в проксимальный, так и в дистальный отделы ДПК вызывало торможение панкреатической секреции по объему, однако только введение липазы привело к достоверному, причем при введении в дистальный отдел ДПК  длительному снижению объема секреции.

Таб. 5.1.

Изменение объема панкреатической секреции (мл/30 мин) при введении трипсиногена, амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК (M±m)

Вводимые	Проксимальный отдел ДПК			Дистальный отдел ДПК
ферменты	I	II	III	I	II	III
Трипсиноген (n=4)	5,8±1,9	5,0±1,9	6,2±2,8	7,1±3,0	5,9±2,9	6,3±2,9
Амилаза (n=4)	5,6±0,8	4,9±0,8	2,7±1,0	6,1±2,3	5,1±2,0	3,5±1,5
Липаза (n=4)	3,9±0,5	2,8±0,1*	3,5±0,6	2,4±0,1	3,1±0,5	0,6±0,2*

Примечание: I, II, III - получасы секреции. * - достоверные различия (0,05>p>0,01) при сравнении с показателями в I получас секреции - до введения ферментов.

Введение трипсиногена в проксимальный отдел ДПК (таблица 5.2) вызвало снижение концентрации общего белка в панкреатическом секрете и, хотя данный эффект не являлся достоверным, следует отметить, что введение других ферментов подобного действия не оказывало, за исключением умеренного тормозного влияния при введении амилазы в дистальный отдел ДПК.

Таб. 5.2.

Изменения концентрации (г/л) и дебита (г*л^-1*30 мин^-1) общего белка в панкреатическом секрете при введении трипсиногена, амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК (M±m)

Вводимые

Проксимальный отдел ДПК

Дистальный отдел ДПК

ферменты

III

Трипсиноген (n=4)

6,2±2,4

14,7±3,2

3,6±1,4

7,3±1,9

7,3±3,7

11,3±2,4

8,2±3,5

16,3±3,7

8,5±4,6

11,4±3,3

7,7±3,5

13,1±4,1

Амилаза

(n=4)

2,3±1,0

12,0±3,5

3,6±1,7

14,6±4,8

4,9±2,6

8,4±3,4

5,6±3,3

14,6±2,2

3,7±2,1

7,6±1,4*

4,3±1,7

9,5±3,1

Липаза

(n=4)

1,5±0,3

6,8±1,0

1,2±0,1

3,3±0,3*

1,5±0,2

3,2±0,5*

1,4±0,4

3,5±0,9

1,8±0,1

5,4±0,6

1,7±0,5

2,1±0,2

Примечание: I, II, III - получасы секреции. В числителе - концентрация, в знаменателе - дебит. * - достоверные различия (0,05>p>0,01) при сравнении с показателями в I получас секреции - до введения ферментов.

Установлено также, что введение трипсиногена в дистальный и проксимальный отделы ДПК в значительной мере, хотя и недостоверно снижает дебит общего белка. Подобное действие, причем с более высокой степенью достоверности, оказывает введение амилазы в дистальный и липазы в проксимальный отделы ДПК.

Введение трипсиногена в проксимальный отдел ДПК (таб. 5.3) привело к значительному и достоверному снижению активности трипсина в панкреатическом секрете в получас введения ферментов, в то время как введение трипсиногена в дистальный отдел не оказало такого действия. Подобная реакция возникла и на введение липазы в проксимальный отдел ДПК (хотя разница не была достоверной) и в дистальный, причем в этом случае снижение активности было более выраженным. Введение амилазы в проксимальный отдел ДПК даже повысило активность трипсиногена в отделяемом секрете в получас введения фермента, а при введении в дистальный отдел  снизило активность, однако незначительно.

Таб. 5.3.

Изменения активности (Мед/мл) и дебита (Мед*мл^-1*30 мин^-1) трипсина в панкреатическом секрете при введении трипсиногена, амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК (M±m)

Вводимые

Проксимальный отдел ДПК

Дистальный отдел ДПК

ферменты

III

Трипсиноген (n=4)

14,9±9,7

97,1±33,1

1,9±0,7*

17,0±2,9*

20,4±13,9

304,6±142,0

24,1±9,2

280,2±135,0

25,1±16,6

369,3±180,0

45,0±29,8

693,9±344,0

Амилаза

(n=4)

10,7±0,5

75,3±13,4

15,7±5,1

98,4±35,5

7,2±1,0

20,3±4,1*

11,4±2,0

46,0±17,0

7,2±1,0

19,7±7,3

14,3±4,0

27,9±12,0

Липаза

(n=4)

13,6±7,8

83,7±45,9

4,3±1,8

12,4±4,4

10,9±5,7

43,1±24,1

18,6±7,1

46,6±13,9

12,9±1,0

38,9±2,3

19,5±6,4

14,2±0,1*

Влияние трипсиногена на дебит трипсина носило более избирательный характер и реализовалось только с проксимального отдела ДПК, причем данное воздействие было скорым и быстро нивелировалось. При этом амилаза и липаза не оказывали подобного действия при их введении в проксимальный отдел ДПК, однако отсроченный достоверный эффект прослеживался при введении амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК соответственно.Указанное влияние трипсиногена при его введении в проксимальный отдел ДПК на активность и дебит трипсина не нашло своего подтверждения при определении ОПА (таб. 5.4).

Таб. 5.4.

Изменения общей протеолитической активности (Ед/мл) и дебита протеолитических ферментов (Ед*мл^-1*30 мин^-1) в панкреатическом секрете при введении трипсиногена, амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК (M±m)

Вводимые

Проксимальный отдел ДПК

Дистальный отдел ДПК

ферменты

III

Трипсиноген (n=4)

2,6±0,6

15,4±6,9

2,6±1,0

20,6±9,6

3,3±0,8

22,2±10,2

2,7±0,4

16,8±7,5

3,7±0,8

31,8±10,7

2,6±0,3

17,7±7,8

Амилаза

(n=4)

1,6±0,1

12,3±2,6

1,4±0,3

6,1±0,8*

1,3±0,2

4,5±1,2*

3,6±2,0

32,5±20,7

1,4±0,5

8,1±4,7

1,7±0,2

7,8±2,9

Липаза

(n=4)

2,0±0,7

11,3±3,7

1,5±0,6

4,2±1,4

1,2±0,5

3,5±1,3

1,1±0,7

2,4±1,1

1,6±1,1

6,0±2,9

0,9±0,6

2,3±1,1

При введении трипсиногена, амилазы и липазы в дистальный и проксимальный отделы ДПК не происходило достоверного снижения общей протеолитической активности панкреатических ферментов, выделяемых в составе секрета. Более того, при введении трипсиногена в дистальный отдел ДПК отмечено некоторое увеличение ОПА. Только введение амилазы в дистальный отдел ДПК привело к существенному (в два раза), хотя и недостоверному угнетению ОПА.

Несмотря на выраженное влияние трипсиногена, введенного в проксимальный отдел ДПК на дебит трипсина, указанный эффект не отражался на изменение дебита протеолитических ферментов. Прослеживается, однако, дальнейшая реализация отмеченного отсроченного воздействия амилазы на дебит трипсина, при ее введении в проксимальный отдел ДПК, при этом наблюдалось достоверное и длительное снижение дебита протеолитических ферментов.

Таб. 5.5.

Изменения активности (Ед*10³/мл) и дебита (Ед*10³*мл^-1*30 мин^-1) амилазы в панкреатическом секрете при введении трипсиногена, амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК (M±m)

Вводимые

Проксимальный отдел ДПК

Дистальный отдел ДПК

ферменты

III

Трипсиноген (n=4)

1,9±0,5

7,5±1,4

2,2±0,9

8,4±2,5

4,0±2,3

9,3±3,5

5,6±2,1

16,5±5,3

4,4±2,3

11,9±3,9

6,7±4,7

17,2±9,9

Амилаза

(n=4)

2,8±0,7

16,2±1,7

4,7±1,5

20,7±4,7

5,2±1,6

10,0±2,6

5,1±2,2

16,8±1,7

3,8±1,6

11,3±2,9

4,7±1,0

15,3±5,8

Липаза

(n=4)

1,8±0,4

8,8±1,9

1,7±0,3

4,9±0,8

2,2±0,9

4,9±1,5

2,7±0,6

6,6±1,2

2,8±0,2

8,9±1,5

2,7±0,2

4,2±0,8

Примечание: I, II, III - получасы секреции. В числителе - концентрация, в знаменателе - дебит.

Трипсиноген и липаза, вводимые в проксимальный и дистальный отделы ДПК, не оказали никакого воздействия (или лишь незначительное) на активность амилазы в составе секрета в получас введения фермента с быстрым возвратом активности до исходных показателей в следующий получас наблюдения (таб. 5.5). Следует, однако, обратить внимание на противоположное действие амилазы при ее введении в проксимальный отдел ДПК (увеличение активности) и в дистальный (значительное снижение), хотя разница в обоих случаях не была достоверной.

Таб. 5.6.

Изменения липолитической активности (Ед/мл) и дебита липолитических ферментов (Ед*мл^-1*30 мин^-1) в панкреатическом секрете при введении трипсиногена, амилазы и липазы в проксимальный и дистальный отделы ДПК (M±m)

Вводимые

Проксимальный отдел ДПК

Дистальный отдел ДПК

ферменты

III

Трипсиноген (n=4)

13,3±4,0

45,7±14,1

11,1±3,8

29,6±13,1

13,1±5,0

26,9±11,8

13,2±4,7

31,1±12,6

12,8±4,6

26,4±10,9

13,1±4,6

34,4±11,6

Амилаза

(n=4)

4,9±1,1

41,0±12,4

6,0±1,2

31,4±9,0

7,6±1,5

23,7±10,4

5,1±2,4

27,8±12,1

4,5±2,2

25,2±12,3

6,2±1,9

33,0±12,0

Липаза

(n=4)

3,9±0,2

20,2±1,7

5,2±1,4

14,9±3,8

4,9±1,0

10,7±0,5*

5,8±1,5

13,4±1,9

8,2±0,5

24,9±1,8*

5,7±0,3

10,5±2,0

Примечание: I, II, III - получасы секреции. В числителе - концентрация, в знаменателе - дебит. ** - достоверные различия (0,01>p>0,001) при сравнении с показателями в I получас секреции - до введения ферментов.

Ни в одном из наблюдений не выявлено достоверного влияния ферментов при их введении в различные отделы ДПК на дебит амилазы, который варьировал в широких пределах, хотя тормозное влияние липазы с проксимальных отделов ДПК очевидно. Трипсиноген и амилаза не оказывали существенного влияния на липолитическую активность панкреатического секрета (таб. 5.6) при их введении в проксимальный и дистальный отделы ДПК.

Иная, парадоксальная реакция отмечена при введении липазы как в дистальный, так и в проксимальный отделы  отмечено увеличение трибутиразной активности в получас введения фермента. Только введение липазы оказало достоверное воздействие на дебит липолитических ферментов, причем реализовался данный эффект как с проксимального, так и с дистального отделов ДПК.

Таким образом, влияние ферментов при их введении в различные отделы ДПК на активность панкреатических ферментов является неоднозначным, хотя определенные тенденции прослеживаются.

Таб. 5.7.

Эффекты введения различных панкреатических ферментов в проксимальный и дистальный отделы ДПК по активности (концентрации) (числитель) и дебитам (знаменатель) компонентов панкреатической секреции

Ферменты и	Параметры панкреатической секреции
места их введения в ДПК	Объем	Белок	Трипсин	ОПА	Амилаза	Липаза
Трипсиноген, проксимальный	+	+ +	+* +*	- -	- -	+ +
Трипсиноген, дистальный	+	- +	- -	- -	+ +	+ +
Амилаза, проксимальный	+	- -	- -	+ +*	- -	- +
Амилаза, дистальный	+	+ +*	+ +	+ +	+ -	+ +
Липаза, проксимальный	+*	+ +*	+ +	+ +	+ +	- +
Липаза, дистальный	-	- -	+ +	- -	- -	- -

Примечание: “+” - наличие торможения; “-“ - отсутствие торможения. * - достоверные различия (0,05>p>0,01).

Если зарегистрированное торможение в получас введения фермента определить как “наличие признака” (+), а неизмененные данные как “отсутствие признака” (-), то полученные результаты можно представить следующим образом (таб. 5.7). Только влияние трипсиногена и липазы, при их введении в проксимальный отдел ДПК вызвало достоверное снижение активности трипсина и объема панкреатической секреции соответственно. Вместе с тем представляется необходимым обратить внимание на тенденцию в особенностях влияния соответствующих ферментов: действие амилазы в большей мере реализуется с дистальных отделов ДПК, липазы  с проксимальных, а действие трипсиногена оказывает влияние как с проксимальных, так и с дистальных отделов ДПК.

Также обращает на себя внимание, что селективность торможения панкреатической секреции достоверно проявляется при введении трипсиногена в проксимальный отдел ДПК, а введение амилазы и липазы оказывают воздействие на дебит протеолитических ферментов и белка, причем указанное действие амилазы реализуется как с проксимальных, так и с дистальных отделов, а липазы (как и трипсиногена)  с проксимальных отделов ДПК.

5.3. Различия в секреции головки и хвоста поджелудочной железы.

Несмотря на сходство по многим параметрам панкреатической секреции у собак и человека, имеются и существенные различия, в значительной мере касающиеся регуляции. Изолированное введение ферментов в различные отделы ДПК у человека представляет значительные технические трудности. Поэтому, проанализировав результаты сенсорных взаимодействий дуодено-панкреатического комплекса, в последующих клинических исследованиях на больных с временным раздельным дренированием головки и хвоста ПЖ, выявляли эффекторные механизмы при нелокализованном раздражении ДПК.

Было установлено, что введение трипсиногена в ДПК (таблица 5.8) вызвало умеренное снижение объема панкреатической секреции как головкой, так и хвостом ПЖ. Амилаза оказала непродолжительное действие на секрецию головки ПЖ, а панкреатин не изменил объем панкреатической секреции.

Таб. 5.8.

Изменение объема панкреатической секреции (мл/30 мин) головки и хвоста ПЖ при введении трипсиногена, амилазы и панкреатина в ДПК (M±m)

Вводимые	Головка ПЖ			Хвост ПЖ
ферменты	1	2	3	1	2	3
Трипсиноген (n=5)	6,7±3,3	5,9±3,1	3,6±1,3	2,7±1,4	2,6±1,4	2,6±1,1
Амилаза (n=5)	1,6±0,4	1,2±0,2	2,0±0,4	0,7±0,1	0,7±0,2	0,8±0,1*
Панкреатин (n=5)	1,7±0,5	1,7±0,6	2,0±0,4	0,5±0,1	0,6±0,1	0,7±0,1*

Примечания: 1, 2, 3 - получасы секреции. * - достоверные различия (0,05>p>0,01) при сравнении с показателями в 1 получас секреции - до введения ферментов.

Таб. 5.9.

Изменения концентрации (г/л) и дебита (г*л^-1*30 мин^-1) общего белка панкреатического секрета головки и хвоста ПЖ при введении трипсиногена, амилазы и панкреатина в ДПК (M±m)

Вводимые

Головка ПЖ

Хвост ПЖ

ферменты

Трипсиноген (n=5)

2,3±0,5

14,4±6,3

1,2±0,2*

8,1±4,4

2,9±0,8

15,8±8,1

4,8±1,4

4,7±0,8

3,3±0,8

3,1±0,8

2,4±0,5

3,5±0,8

Амилаза (n=5)

4,0±0,4

7,1±2,1

2,3±0,2*

2,8±0,6

1,9±0,2**

4,2±1,1

5,1±0,7

3,3±0,4

5,2±0,7

3,3±0,4

3,9±0,4

3,2±0,5

Панкреатин (n=5)

9,4±1,5

19,3±7,3

2,9±0,1**

4,8±1,5

1,8±0,2**

3,6±0,8

8,1±1,6

3,7±0,4

8,3±1,9

3,8±0,3

7,2±2,0

5,0±1,4

Примечания: 1, 2, 3 - получасы секреции. В числителе - концентрация, в знаменателе - дебит. * - достоверные различия (0,05>p>0,01) при сравнении с показателями в 1 получас секреции - до введения ферментов; ** - 0,01>p>0,001.

Более показательным оказалось влияние введения ферментов на панкреатическую секрецию белка (таб. 5.9) головкой ПЖ. Все ферменты вызвали достоверное снижение ее секреции, причем действие амилазы и панкреатина было более длительным. При этом не отмечено влияния на секрецию общего белка хвостом ПЖ.

Влияние введенных ферментов на дебит общего белка не было достоверным, однако все проявления обратного торможения панкреатической секреции были реализованы на уровне головки ПЖ и отсутствовали при анализе секрета хвоста. Выявленное торможение панкреатической секреции общего белка головкой ПЖ коррелировало с угнетением активности трипсина, особенно выраженное при введении трипсиногена и панкреатина (с очень высокой степенью достоверности) и, в меньшей степени  амилазы (таб. 5.10).

Таб. 5.10.

Изменения активности (Мед*10²/мл) и дебита (Мед*10²*мл^-1*30 мин^-1) трипсина в панкреатическом секрете головки и хвоста ПЖ при введении трипсиногена, амилазы и панкреатина в ДПК (M±m)

Вводимые

Головка ПЖ

Хвост ПЖ

ферменты

Трипсиноген (n=5)

4,6±0,5

32,9±15,9

3,4±0,3*

17,4±8,6

12,8±6,3

87,9±52,6

0,7±0,3

1,0±0,3

0,9±0,4

1,0±0,4

1,8±0,6

Амилаза

(n=5)

1,9±0,8

4,2±1,8

1,4±0,6

2,3±1,0

2,5±0,3

5,5±1,4

1,2±0,4

0,7±0,2

1,8±0,4

1,1±0,2

1,3±0,4

1,1±0,4

Панкреатин

(n=5)

6,5±0,2

11,1±3,6

3,1±0,2***

12,4±4,4

3,1±0,2***

6,4±1,5

1,9±0,02

0,9±0,09

1,6±0,04***

0,9±0,1

2,7±0,2*

1,9±0,2**

Следует отметить столь выраженное селективное влияние протеолитических ферментов на активность трипсина. Причем, действие панкреатина распространялось и на хвост ПЖ, в то время как действие трипсиногена полностью реализовано головкой ПЖ и отсутствовало в секреторном ответе хвоста ПЖ, когда введение амилазы и трипсиногена вызвало даже повышение активности трипсина.

Сниженным, хотя и недостоверно, оказался также дебит трипсина головкой ПЖ при введении всех трех испытуемых ферментов. Указанного влияния на секрецию хвоста ПЖ не отмечено.

Таб. 5.11.

Изменения общей протеолитической активности (Ед/мл) и дебита протеолитических ферментов (Ед*мл^-1*30 мин^-1) в панкреатическом секрете головки и хвоста ПЖ при введении трипсиногена, амилазы и панкреатина в ДПК (M±m)

Вводимые

Головка ПЖ

Хвост ПЖ

ферменты

Трипсиноген (n=5)

3,5±0,3

21,4±9,6

3,1±0,3

15,9±7,8

3,7±0,4

14,9±5,8

1,7±0,5

7,6±4,5

2,0±0,7

9,6±5,8

2,6±0,9

11,3±6,6

Амилаза

(n=5)

1,8±0,7

4,2±1,8

2,0±0,6

2,9±1,1

3,3±0,4

7,3±2,0

2,4±0,5

1,6±0,3

2,8±0,4

1,8±0,3

2,5±0,3

1,9±0,2

Панкреатин

(n=5)

3,1±1,0

7,9±3,3

4,0±0,1

6,7±2,2

4,2±0,1

8,4±1,9

0,9±0,2

0,4±0,1

0,8±0,2

0,3±0,1

1,2±0,1

0,9±0,1**

Примечания: 1, 2, 3 - получасы секреции. В числителе - концентрация, в знаменателе - дебит. ** - достоверные различия (0,01>p>0,001) при сравнении с показателями в 1 получас секреции - до введения ферментов.

Указанное влияние трипсиногена и панкреатина на активность трипсина не нашло своего подтверждения при определении ОПА (таб. 5.11). Введение всех трех ферментов в ДПК вызывало некоторое увеличение активности протеолитических ферментов, выделяемых в составе панкреатического сока головки и хвоста ПЖ, за исключением незначительного тормозного влияния панкреатина на ОПА панкреатического секрета хвоста ПЖ, однако различия не были достоверными. Несмотря на то, что трипсиноген не оказал влияния на ОПА, его действие на дебит протеолитических ферментов головкой ПЖ было более выраженным. Оказали свое влияние также и амилаза и панкреатин. И вновь не отмечено воздействия на дебит протеолитических ферментов хвостом ПЖ.

Также не отмечено селективного влияния амилазы, при ее введении в ДПК на амилолитическую активность как секрета головки, так и хвоста ПЖ (таб. 5.12). Достоверное угнетение амилолитической активности в секрете головки ПЖ отмечено только при введении панкреатина.

Таб. 5.12.

Изменения активности (Ед*10³/мл) и дебита (Ед*10³*мл^-1*30 мин^-1) амилазы в панкреатическом секрете головки и хвоста ПЖ при введении трипсиногена, амилазы и панкреатина в ДПК (M±m)

Вводимые

Головка ПЖ

Хвост ПЖ

ферменты

Трипсиноген (n=5)

3,6±0,9

29,4±14,3

2,9±0,9

14,6±6,9

4,4±1,2

21,8±10,1

1,7±0,3

5,4±2,9

1,5±0,4

0,6±0,2

1,2±0,3

2,2±0,8

Амилаза

(n=5)

1,3±0,2

2,4±0,8

1,4±0,06

1,7±0,3

1,4±0,05

2,8±0,6

0,9±0,05

0,6±0,02

0,9±0,05

0,6±0,09

0,9±0,1

0,7±0,1

Панкреатин

(n=5)

1,7±0,1

3,1±1,1

1,4±0,2*

2,8±1,0

1,0±0,1

2,3±0,6

0,6±0,07

0,3±0,05

0,4±0,1

0,2±0,04*

0,5±0,1

0,4±0,09

Примечание: 1, 2, 3 - получасы секреции. В числителе - концентрация, в знаменателе - дебит. * - достоверные различия (0,05>p>0,01) при сравнении с показателями в 1 получас секреции - до введения ферментов; ** - 0,01>p>0,001.

Только введение панкреатина вызвало значительное снижение дебита амилазы в составе панкреатического секрета хвоста ПЖ, при этом все введенные ферменты оказали влияние на дебит амилазы головкой ПЖ, причем отмеченное селективное воздействие амилазы не распространялось на хвост ПЖ.

Таб. 5.13.

Изменения липолитической активности (Ед/мл) и дебита липолитических ферментов (Ед*мл^-1*30 мин^-1) панкреатического секрета головки и хвоста ПЖ при введении трипсиногена, амилазы и панкреатина в ДПК (M±m)

Вводимые

Головка ПЖ

Хвост ПЖ

ферменты

Трипсиноген (n=5)

3,5±0,2

23,9±11,7

1,9±0,3**

11,3±5,8

2,2±0,4*

8,1±2,7

1,8±0,3

4,3±2,1

2,4±0,2

6,9±3,8

2,9±0,3*

9,1±4,6

Амилаза

(n=5)

2,2±0,2

3,9±1,1

2,8±0,2

3,0±0,3

2,5±0,1

5,1±1,0

1,6±0,2

1,0±0,1

2,4±0,4

1,6±0,3

2,1±0,3

1,8±0,3**

Панкреатин

(n=5)

2,2±0,4

4,7±1,8

2,7±0,2

4,9±1,7

2,7±0,4

6,0±1,7

1,4±0,4

0,6±0,1

1,6±0,1

0,9±0,1

1,3±0,2

0,9±0,2

Действие трипсиногена на секрецию панкреатических ферментов головкой ПЖ распространялось и на изменение активности липолитических ферментов (таб. 5.13), причем с очень высокой степенью достоверности. Амилаза и панкреатин не оказали подобного влияния.

Трипсиноген оказал влияние также и на дебит липолитических ферментов, вызвав снижение их дебита головкой ПЖ. Действие амилазы было не столь выраженным, а влияние всех ферментов на дебит липолитических ферментов хвостом ПЖ не только отсутствовало, но и выразилось в увеличении дебита.

В таб. 5.14 приведены сводные данные о влиянии панкреатических ферментов на секрецию головки и хвоста ПЖ. Отчетливо прослеживается влияние трипсиногена на концентрацию общего белка, активность трипсина и ТБА в составе панкреатического секрета головки ПЖ и умеренное  на объем секреции, ОПА, амилолитическую активность. Также выражено влияние панкреатина на активность трипсина, определенного в секрете головки и хвоста ПЖ и, в целом, более заметное влияние на панкреатическую секрецию головки ПЖ. Введение амилазы не оказало влияния на секрецию хвоста ПЖ, однако и ее воздействие на секрецию головки ПЖ было также невыраженным, за исключением достоверного снижения концентрации общего белка.

Таб. 5.14.

Эффекты введения различных панкреатических ферментов в ДПК в торможении секреции головки и хвоста ПЖ (в числителе активность (концентрация), в знаменателе - дебиты)

Вводимые	Параметры панкреатической секреции
ферменты и эффекторные зоны	Объем	Белок	Трипсин	ОПА	Амилаза	ТБА
Трипсиноген, головка ПЖ	+	+* +	+* +	+ +	+ +	+** +
Трипсиноген, хвост ПЖ	+	+ +	- -	- -	+ +	- -
Амилаза, головка ПЖ	+	+* +	+ +	- +	- +	- +
Амилаза, хвост ПЖ	-	- -	- -	- -	- -	- -
Панкреатин, головка ПЖ	-	+** +	+*** +	- +	+* +	- -
Панкреатин, хвост ПЖ	-	- -	+*** +	+ +	+ +**	- -

Примечания: “+” - наличие торможения; “-“ - отсутствие торможения. * - достоверные различия при сравнении показателей во 2 получас секреции с начальными показателями (1) 0,5>p>0,1; ** - 0,1>p>0,01; *** - 0,01>p.

Таким образом, введение трипсиногена, амилазы и панкреатина оказывает существенное тормозное влияние на дебит всех компонентов панкреатической секреции головкой ПЖ и это влияние более характерно для трипсиногена и амилазы.

Сравнивая между собой результаты, полученные при исследованиях в обоих анализируемых группах экспериментов, следует отметить, что протеолитические и липолитические ферменты в большей мере оказывают ингибирующее влияние на секрецию ПЖ при их введении в проксимальный отдел ДПК, а амилолитические  при их введении в дистальный отдел.

Наибольшей селективностью тормозного действия обладает трипсиноген при его введении в проксимальный отдел ДПК. Характерным является влияние всех трех ферментов, вне зависимости от уровня введения в ДПК, на снижение объема панкреатической секреции у животных.

У человека, по результатам полученных данных, явление обратного торможения в большей мере выражается в изменении не объема секреции, а активности компонентов панкреатического секрета. В особенности сильное, достоверное и селективное действие оказывает трипсиноген на секрецию проксимальных отделов ПЖ, таким же действием, однако в меньшей степени, обладает амилаза. Панкреатин в равной степени влияет на секрецию как головки, так и хвоста ПЖ.

Принимая во внимание, что результаты исследований на животных характеризуют сенсорные особенности ДПК, а проведенные испытания в группе больных с временным раздельным дренированием ПЖ  эффекторные особенности панкреатической секреции, была предпринята попытка объединения полученных результатов, для их совокупного анализа.

С этой целью, дебиты в I и 1 получасы (стимулированная секреция) были приняты за 100%. Соответственно произведен расчет в отношении секреции в получас введения ферментов  трипсиногена и амилазы в обоих группах. Отмечались (на диаграммах) однонаправленные реакции не имеющие достоверного различия между собой.

На приведенных диаграммах (рис. 5.1  5.5) отчетливо заметно, что влияние амилазы, при ее введении в проксимальный отдел ДПК, на панкреатическую секрецию интактной ПЖ соответствует секреторному ответу хвоста ПЖ, а при введении в дистальный отдел  головки ПЖ.

Рис. 5.1. Изменения дебита общего белка (в % к показателям стимулированной секреции) при введении амилазы (1) и трипсиногена (2) в ДПК.

Рис. 5.2. Изменения дебита трипсина (в % к показателям стимулированной секреции) при введении амилазы (1) и трипсиногена (2) в ДПК.

Рис. 5.3. Изменения дебита протеолитических ферментов (в % к показателям стимулированной секреции) при введении амилазы (1) и трипсиногена (2) в ДПК.

Рис. 5.4. Изменения дебита амилазы (в % к показателям стимулированной секреции) при введении амилазы (1) и трипсиногена (2) в ДПК.

Рис. 5.5. Изменения дебита липазы (в % к показателям стимулированной секреции) при введении амилазы (1) и трипсиногена (2) в ДПК.

Особенно выраженным оказалось данное влияние в отношении общего белка, трипсина и амилазы. Провести указанной аналогии при сравнении результатов дебита протеолитических ферментов не представляется возможным, так как введение амилазы в ДПК вызывает некоторое увеличение дебита протеолитических ферментов различными регионами ПЖ, в то время как изолированное раздражение ДПК приводит к ингибирующему результату.

Действие трипсиногена на секрецию общего белка как целой ПЖ, так и различных ее отделов оказалось совершенно неразличимым, однако селективное влияние трипсиногена на секрецию трипсина, отмеченное ранее, нашло свое отражение при совокупном анализе, так как только введение его в проксимальный отдел ПЖ вызывало торможение панкреатической секреции трипсина, сравнимое с тем, которое происходило в головке и хвосте ПЖ. Такие же изменения происходят и при определении дебита протеолитических ферментов, что в ранее проведенном анализе не нашло яркого подтверждения. Не обнаружено различий в реакции амилазы на введение трипсиногена. Во всех случаях развивается сравнимое торможение. И, наконец, имеется отчетливая взаимосвязь между секрецией железой липолитических ферментов при введении трипсиногена в проксимальные отделы ДПК и секрецией головки ПЖ при раздражении целой ДПК.

Представляется возможным заключить, что амилаза и трипсиноген оказывают влияние на панкреатическую секрецию ферментов по принципу отрицательной обратной связи в следующем порядке:

Амилаза  оказывает влияние с сенсорных зон проксимальных отделов ДПК на дистальные отделы ПЖ, а с дистальных отделов ДПК - на головку ПЖ.

Трипсиноген  изменяет выделение амилазы и выделение общего белка вне зависимости от региона введения его в ДПК, однако эффект селективного торможения дебита трипсина и протеолитических ферментов в целом, реализуется только с проксимальных отделов ДПК, сохраняя описанное влияние и в отношении выделения липолитических ферментов.

Панкреатин, как многоферментный препарат оказывает генерализованное воздействие.

Немаловажное заключение, требующее дальнейшего обсуждения, следует сделать и по результатам клинических исследований. Действие всех ферментов в значительно большей степени выражено на секрецию головки ПЖ, чем на хвост ПЖ.

Описанные процессы безусловно являются проявлением адаптации ферментного спектра ПЖ и, с учетом того, что они регистрируются в течение первого получаса от введения фермента в ДПК, носят немедленный, срочный характер. В физиологических условиях правомерно предположить включение таких адаптационных механизмов в ответ на изменение характера принятой пищи однократно и более длительно при изменении диеты в целом.

Выявленные изменения должный найти свое отражение в используемых технологиях хирургического радикального лечения осложненного ХП и в особенностях реабилитации больных в ранний послеоперационный период.

5.4. Трансформация механизмов регуляции секреции панкреатических ферментов в условиях хронической панкреатической недостаточности.

В результате проведенных исследований на экспериментальных животных и больных с временным раздельным дренированием головки и хвоста ПЖ было установлено, что в различных отделах ДПК имеются специализированные сенсорные зоны раздражение которых панкреатическими ферментами по-разному оказывает влияние на торможение панкреатической секреции. Было установлено, что головка и хвост ПЖ имеют различия в регуляции их секреции.

Технология прямых радикальных вмешательств на ПЖ разработана с учетом указанных функциональных взаимоотношений в рамках дуоденопанкреатического регуляторного комплекса. При этом восстанавливали поступление панкреатического секрета в ДПК и тощую кишку, пассаж химуса по ДПК; удаляли сегмент ПЖ с выраженными фиброзно-дегенеративными изменениями.

Результаты проведенных исследований позволяют произвести сравнительную характеристику физиологических и клинических аспектов особенностей регуляции панкреатической секреции в условиях панкреатической недостаточности на этапах хирургического лечения хронического осложненного панкреатита.

Секреторный белок в ПЖ синтезируется в значительно большем количестве (в пересчете на грамм ткани), чем в любой другой железистой ткани. Исключение составляет только грудная железа в период лактации. Приблизительно 90% этого белка выделяется из ацинарной клетки в виде пищеварительных ферментов. Общий синтез ферментов составляет 20 мг/г сухого вещества в час или 10⁷ молекул фермента одной ацинарной клеткой в минуту. У человека это составляет от 6 до 20 г пищеварительных ферментов, поступающих в ДПК каждый день [Case, 1998].

Высокий темп синтеза белка сопряжен со значительными энергозатратами и использованием большого количества пластического материала, прежде всего аминокислот. Поступление панкреатических ферментов в ДПК характеризует расход продукции белка, а освобождение гранул проферментов и ферментов из депо ацинарных клеток в протоковую систему служит командой для дальнейшего ускорения биосинтеза секреторного белка.

Начиная с исследований И.П.Павлова, известно, что секреция пищеварительных ферментов находится под влиянием диеты. Однако, только когда адекватные методы стали доступными, для выделения и определения количества различных панкреатических ферментов, а именно, перекрестный электрофорез и жидкостная хроматография ферментов [Padfield et al., 1993], cтало возможным точно охарактеризовать влияние диеты на секрецию панкреатических ферментов и изучить возможные регуляторные механизмы.

В 1984 году, Schick et al. описали две различных адаптивных реакции ПЖ крысы к чередованиям белка и углеводов в диете. После кормления крыс в течение 12 дней пищей, содержащей белок в нормальной (22 %) или в возрастающей пропорции (от 30% до 82%) (с соответствующими репозициями в количестве углеводов), последующая in vitro скорость синтеза многих протеолитических ферментов увеличилась, в то время как таковая изоферментов амилазы уменьшилась. При снижении количества белка (от 10% до 0%) результаты были менее показательными, например, синтез амилазы уменьшился Однако, при таких крайних случаях, могут играть роль другие, недиетические факторы.

Другие исследования на крысах показали реакцию на изменения в диетическом соотношении жиров и углеводов. Было установлено, что панкреатическое содержание липазы и колипазы увеличивается пропорционально повышению количества жиров в диете, в то время как таковое амилазы − уменьшается [Sommer et al., 1981; Sabb et al., 1986; Wicker et al., 1987].

Напротив, исследования Liehr et al. (1989) на людях не выявили адаптивной реакции к изменениям соотношения в диете углеводов и жиров. Однако следует отметить, что углеводы в диете вызывали незначительные изменения состава панкреатических ферментов в исследованиях Schick et al. (1984) на крысах − 60 − 70% от общего калоража.

Длительное увеличение в диете белка приводит к преимущественному увеличению у человека секреции липазы, возможно в результате увеличения ее синтеза [Dukehart et al., 1989].

Результаты приведенных исследований трактуют возможность и наличие механизмов длительной адаптации ферментного спектра. Такие механизмы, очевидно, связаны с процессами белкового биосинтеза и могут реализоваться спустя продолжительное время от начала изменений в рационе.

Установлено, что время секреторного цикла составляет около 3 − 4 часов. Однако, исследования на собаках показывают наличие стойкой двухфазной секреторной реакции, с начальным пиком после 1 − 2 часов, и вторым пиком спустя 8 − 11 часов, причем после этого отмечено стойкое торможение секреции, с восстановлением базальных показателей через 12  16 часов после приема пищи [Itoh et al., 1980; Huertas et al., 1991].

Исследованиями В.Т.Ивашкина и соавт. (1989), установлены различия в механизмах инициальной и пролонгированной панкреатической секреции. Авторами было показано: 1) ССК стимулирует секрецию амилазы через активацию преимущественно фосфатидилинозитолового рецепторно-функционального цикла (мобилизацией внутриклеточного пула Са²⁺), но последующее выделение этого фермента зависит от притока внешнего Са²⁺; 2) инициация секреции липазы и трипсина ССК также опосредуется аденилатциклазным циклом, а пролонгирование секреции регулируется потоками вне- и внутриклеточного кальция.

Прямые эффекты средств, усиливающих секрецию секретин- и CCK-продуцирующих клеток в ДПК и верхних отделах тонкой кишки, могут осуществляться через молекулы посредника. Это было отчетливо зарегистрировано у крыс с наружными панкреатическими фистулами, когда панкреатическая секреция подавлялась введением трипсина в ДПК (Green et al., 1972).

Этот механизм, обычно упоминаемый как "торможение по принципу обратной связи", также наблюдается у людей [Yasui et al., 1983; Owyang et al., 1986; Arvan et al., 1987; Jin et al., 1994] и собак [Shiratori et al., 1989]. Механизм ингибиции приписывают подавлению трипсином выделения и ССК и секретина, так как у крыс и собак, отведение панкреатического сока от ДПК повышает плазменные концентрации ССК [Green et al., 1972; Folsch et al., 1987; Li et al., 1990] и секретина [Shiratori et al., 1989; Sun et al., 1989; Li et al., 1990]. Одновременное введение в ДПК кислого раствора жиров с трипсином или панкреатическим соком уменьшает увеличение в плазме и ССК и секретина у собак [Shiratori et al., 1989].

В исследованиях на собаках было показано, что нейротензин также может участвовать в этом механизме [Nustede et al., 1990]. Однако у людей этого не обнаружено [Jin et al., 1994].

Увеличение выделения ССК и секретина, в случае, когда панкреатический сок отклонен из ДПК, и аннулирование этого эффекта трипсином объясняют существованием двух пептидов, выделение которых зависит от трипсина, один для ССК и другого для секретина, которые сохраняются в слизистой ДПК в реакции, чтобы приспособить секретагоги (HCl, олеаты, аминокислоты) [Lu et al., 1989; Miyasaka et al., 1989; Li et al., 1990].

Подобный трипсин-чувствительный освобождающий ССК пептид также обнаружен в панкреатическом соке у крыс [Iwai et al., 1987] и может иметь подобную функцию.

Открытие механизма обратного торможения панкреатической секреции по принципу отрицательной обратной связи при введении панкреатических ферментов в ДПК, показало возможность немедленной коррекции панкреатической секреции. Работами Г.Ф.Коротько (1997, 1998) доказано, что поступление панкреатических ферментов в ДПК производит селективное торможение панкреатической секреции. При этом повышение триптической активности химуса ДПК тормозит секрецию протеаз, повышение амилолитической активности тормозит секрецию амилазы, а повышенная липолитическая активность в наибольшей мере тормозит секрецию панкреатической липазы. Результаты, полученные в этой серии исследований на животных, расширяют представление о механизмах обратного торможения панкреатической секреции.

Данные о наличии “сенсорных” зон в ДПК, ответственных за развитие торможения определенных панкреатических ферментов, получены впервые.

В целом, различия в секреции ПЖ при введении панкреатических ферментов в проксимальный и дистальный отделы ДПК обусловлены реально существующим постоянным неравномерным распределением ферментов в околососочковой зоне, вследствие пассажа химуса по ДПК. Однако, результаты полученные при обследовании больных, перенесших ПДР указывают, что торможение секреции тела и хвоста ПЖ происходит даже при введении ферментов в начальные отделы тощей кишки в условиях дуоденэктомии.

Представляется, что распределение чувствительных к панкреатическим ферментам участков слизистой ДПК не является глубоко специфичным признаком и может иметь видовые и индивидуальные различия. Воспалительные изменения, возрастные особенности и диетические привычки изменяют топические взаимоотношения между слизистой ДПК и ацинарной тканью. Вероятно также, что изменения состояния ткани ПЖ могут приводить к отсутствию торможения секреции при введении ферментов в зарегистрированные участки ДПК.

Следовательно, образование сенсорных зон слизистой ДПК (и тощей кишки), чувствительных к панкреатическим ферментам является динамическим процессом, включенным в адаптационно-приспособительные реакции как к характеру питания, так и к патологическим изменениям.

Однако, роль указанного, селективного, механизма обратного торможения представляется несколько большей, чем на первый взгляд. Как показано, торможение оказывают только свободные, не связанные с субстратами ферменты. Выделение первой порции стимулированного панкреатического секрета не может быть в полной мере адаптировано к характеру поступивших в ДПК пищевых продуктов, так как определенный набор проферментов к этому моменту уже накоплен в ацинарных гранулах. Экзосекреция ферментов в ДПК в этот период происходит вследствие транспорта уже синтезированных ферментов.

В этот период особое значение имеет протоковая секреция. Хотя клетки протока в совокупности включают только приблизительно 5 % массы клеток железы, они полностью ответственны за панкреатическую секрецию бикарбонатов и могут сохранять их собственную продуцированную жидкость около 2 мин. В секреции электролитов принимает участие область мембраны, включенная в транспортировку. Плотность транспортных белков в этой мембране, таким образом, является более важным показателем, чем объем клетки [Case, 1998].

Начальное, после стимуляции, поступление ферментов в ДПК производит не только торможение выделения уже синтезированных ферментов, но принимает участие в создании необходимого количества и качества последующего секреторного ответа. Наличие обратного торможения по принципу отрицательной обратной связи  одно из объяснений двухфазного характера секреторного стимулированного ответа. Оба явления  срочной и пролонгированной адаптации являются двумя сторонами одного процесса  адаптации ферментного биосинтеза в ацинарной клетке.

Полученные данные указывают, что селективность торможения проявляется по разному у животных и у человека, оказывая в одном случае влияние на активность выделяющихся ферментов, а в другом случае - на их дебит. Следует также учитывать, что имеет значение общий клинический и физиологический фон при котором ферменты поступают в ДПК (количество общего белка крови, количество доступных для биосинтеза аминокислот и т. д., то есть то, что было ранее обозначено как недиетические факторы).

Диетическая адаптация происходит вследствие изменения в скорости трансляции и в контроле трансляции участка гена. Данное положение было установлено при определении панкреатического содержания mRNA (messenger RNA) и функциональных особенностей mRNA (то есть способности изолированных mRNA транслировать в бесклеточной системе), которые изменялись в ожидаемом направлении после чередования в диетическом содержании соотношения белков и углеводов [Wicker et al., 1984; Giorgi et al., 1984, 1985].

Изменения mRNA после увеличения в диете жиров позволили предположить, что имеются два механизма изменений mRNA липазы [Wicker et al., 1989] и mRNA колипазы [Wicker et al., 1990]. В обоих случаях содержание mRNA увеличивалось в 1 день кормления пищей, богатой жирами, затем уровень ее нормализовался и повышался вновь до максимума после 4 дня.

Диета, богатая и жирами и холестерином, также увеличивает уровень панкреатического сложного эфира холестерина mRNA [Brodt-Eppley et al., 1994].

Предположительно, механизмы, ответственные за диетическую адаптацию, включают стимулы, вызванные приемом пищи или непосредственно (то есть желудочно-кишечные гормоны), или косвенно (то есть "метаболические" гормоны). Это, как показали Schick et al. (1984), имело место когда в течение 24 часов вводили церулеин крысам. Параллельно с увеличением времени введения, увеличилась скорость синтеза некоторых протеаз, в то время как таковая амилазы − уменьшилась. Напротив, введение секретина, увеличило синтез липазы и, в меньшей степени − проэластазы [Ralisch et al., 1985]

Подобные изменения наблюдали и у крыс, in vitro на изолированной панкреатической ткани после 90 минутной стимуляции секреции с CCK и секретином и, кроме того, выявлено, что ацетилхолин обладает подобным влиянием на высвобождение CCK [Case et al., 1988].

Ясно, следовательно, что совместные эффекты ССК, ацетилхолина и секретина прямые и могут включать регулирование трансляции. Контроль за трансляцией синтеза фермента также отмечен in vivo после вливания церулеина [Steinhilber et al., 1988]. CCK, церулеин и пилокарпин осуществляют также регуляцию транскрипции [Renaud et al., 1986; Iovanna et al., 1991].

Прямая связь между диетой, CCK и адаптацией также подтверждается тем фактом, что CCK-антагонисты, при длительном применении, изменяют содержание панкреатических ферментов прямо противоположно действию CCK [Nakano et al., 1994] и запрещают адаптацию, вызванную белково-богатой диетой [Lhoste et al., 1994].

Эффекты белково-богатых и липид-богатых диет в панкреатической адаптации достигаются, по крайней мере частично, через CCK и секретин, которые могут действовать, изменяя и транскрипцию, включая механизмы длительной адаптации, и трансляцию, вызывая более быстродействующие изменения в содержании панкреатических ферментов.

Стимулирующие эффекты инсулина на панкреатическую экзосекрецию хорошо известны [Williams et al., 1993]. В частности, инсулин увеличивал ацинарное содержание mRNA амилазы [Korc et al., 1981], что объясняет, почему содержание амилазы уменьшено при экспериментальном диабете. Содержание липазы и колипазы увеличивается при экспериментальном диабете, потому что инсулин имеет подавляющий эффект на синтез липазы и колипазы [Duan еt al., 1991], но является ли этот эффект непосредственным остается неясным, тем более, что инсулин, стимулирует синтез многих панкреатических ферментов in vitro [Ripley et al., 1990].

Удаление надпочечников приводит к состоянию близкому к диабету  то есть вызывает уменьшение панкреатического содержания амилазы и увеличение липазы и колипазы. Заместительная терапия с гидрокортизоном купирует эти изменения [Logsdon et al., 1987; Duan R-D et al., 1990]. Поскольку глюкокортикоиды увеличивают содержание mRNA амилазы в ПЖ у крыс (Logsdon et al., 1987), это, вероятно, отражает прямой эффект глюкокортикоидов на транскрипцию гена.

Таким образом, стимулирующие воздействия на биосинтез панкреатических ферментов не ограничены действием только ССК и секретина. Многие другие гормоны и биологически активные пептиды стимулируют панкреатическую секрецию. Важно обратить внимание в данном разделе, что все они могут оказывать непосредственное воздействие на транскрипцию и трансляцию, изменяя, в частности содержание внутриклеточного mRNA и эти изменения могут происходить в течение короткого времени. Таким образом, диетическая ферментная адаптация имеет глубокое биохимическое обоснование.

Однако, для реализации своего воздействия механизмы обратного торможения должны иметь соответствующие условия. Торможение панкреатической секреции, по крайней мере в теории, может быть достигнуто в итоге следующим образом:

1) уменьшением выделения стимулирующих желудочно-кишечных гормонов (в частности торможением по принципу обратной связи выделения ССК и секретина) или устранением пищевой стимуляции;

2) усиленным метаболизмом стимулирующих гормонов − хотя не имеется никаких доказательств для такого механизма;

3) изменением действия внешней иннервации и уменьшением тонуса интрапанкреатической нервной системы, вызванное подавляющими нейромедиаторами;

4) уменьшением кровотока к железе вследствие воздействий катехоламинов и нейропептида Y (играет-ли это значительную роль в регулировании секреции до сих пор не определено);

5) воздействием веществ, подавляющих эндокринные, паракринные или другие гуморальные средства регуляции.

Как видно, любое из воздействий, в конечном счете, реализуется через нервную систему и, если вести речь о механизмах срочной адаптации ферментного спектра, следует говорить о собственно интрапанкреатической нервной системе, наиболее тесно связанной с ДПК.

Интрапанкреатическая нервная система включает ганглии, составляющие сплетения и располагающиеся в соединительной ткани внутри дольки или, иногда, внутри нервных стволов [King et al., 1989]. В результате становится возможной связь с преганглионарными вагусными волокнами и постганглионарными симпатическими волокнами. Однако, даже после выполнения денервации кишки, атропин все еще уменьшает выделение бикарбонатов при интраеюнальном введении HCl [Niebel et al., 1991]. Это позволяет предположить, что имеется прямая связь между тонкокишечной и интрапанкреатической нервной системой, и это было подтверждено экспериментальными исследованиями [Kirchgessner et al., 1994].

Интрапанкреатическая нервная система содержит нейроны, которые выделяют ацетилхолин, катехоламины, пептиды, и окись азота (NO). Собственно холинергические нейроны (с их клеточными телами в интрапанкреатическом ганглии) доминируют, и ваготомия не оказывает воздействие на их структуру и количество у крыс [Anglade et al., 1987) и собак (Radke et al., 1986; Huchtebrock et al., 1991].

Большинство аминергических нейронов представлены в постганглионарных адренергических волокнах, чьи клеточные тела находятся в чревном ганглии.

Однако, 10 % волокон сохраняется после хирургической симпатэктомии у крыс [Anglade et al., 1987]. Разнообразие пептидергических нейронов (доказанное иммуноцитологическими средствами) в составе интрапанкреатической нервной системы, включает те, которые выделяют следующие нейромедиаторы: вазоинтестинальный пептид, пептид-гистидин-изолейцин, гастрин-рилизинг фактор, нейропептид Y, галанин, субстанцию P, гастрин/CCK, энкефалин. Такие нейроны могут несомненно быть под влиянием вагусных эфферентных волокон. Например, ряд пептидных трансмиттеров освобождается после вагусной стимуляции; а у крыс панкреатическая секреторная реакция после вагусной стимуляции может быть заторможена (более чем на 80%) не только атропином, но также и блокадой CCK и рецепторов вазоинтестинального пептида [Nelson et al., 1993].

Эти различные пептидергические нейроны иннервируют не только интрапанкреатические ганглии, но также и секреторные элементы (ацинусы, протоки, островки) и- или кровеносные сосуды, и, таким образом, могут влиять на секрецию через целый ряд механизмов. Их проявления изменяются значительно среди различных видов животных [Case et al., 1993].

Если учитывать, что в реализации механизмов саморегуляции панкреатической секреции принимает участие интрапанкреатическая нервная система, становится понятным, в частности, обнаруженное различие в секреции головки и хвоста ПЖ, а также взаимосвязь между различными участками ДПК и отделами ПЖ. В основе явления  различия кровоснабжения и иннервации проксимальных и дистальных отделов ДПК и сосудистых анастомозов между этими отделами и головкой и хвостом ПЖ. Приведенные данные других исследователей показывают, что возможно непосредственное интрапанкреатическое влияние на сосуды, ответственные за дуоденопанкреатическую циркуляцию ферментов. Обращает на себя внимание также и указанный факт о взаимосвязи интрапанкреатической и симпатической и парасимпатической иннервации, что позволяет регулировать панкреатическую секрецию в условиях дуоденэктомии и объясняет полученные данные о торможении панкреатической секреции ферментами после ПДР.

Таким образом, впервые полученные данные о саморегуляции панкреатической секреции, в частности о различии торможения панкреатической секреции при введении панкреатических ферментов в проксимальный и дистальный отделы ДПК, о различиях в регуляции экзосекреции головки и хвоста ПЖ и о возможности реализации обратного торможения панкреатической секреции в условиях дуоденэктомии, находят свое объяснение с учетом ранее представленных данных исследователей, опубликованные в мировой литературе.

Представляется необходимым подчеркнуть клиническое значение полученных данных.

1. Саморегуляция панкреатической экзосекреции является неотъемлемой частью поддержания гомеостаза биосинтеза ферментов ацинарными клетками ПЖ. Поступление панкреатических ферментов в ДПК является не только составной частью процессов первоначального гидролиза, но также производит необходимую адаптацию ферментного спектра к характеру принимаемой пищи и позволяет избежать излишнего расхода пластических материалов и энергоресурсов. В условиях ХП и хронической панкреатической недостаточности, возникающая обструкция ГПП приводит к невозможности полномасштабной регуляции панкреатической экзосекреции и создает условия для гиперстимуляции пораженной воспалительным процессом паренхиматозной ткани ПЖ.

2. Длительно существующее артифициальное или патологическое наружное дренирование ГПП также приводит к гиперстимуляции экзосекреции ПЖ, однако корригирующие эффекты современных многоферментных лекарственных препаратов могут купировать данное явление и позволяют подготовить больного и секреторный аппарат ПЖ к радикальной хирургической операции.

3. Восстановление поступления панкреатического секрета в ДПК или тощую кишку должно быть главной целью лечебной программы при осложненном ХП. При этом необходимо создание прецизионного вирсунгоэнтероанастомоза, способного длительное время поддерживать поступление секрета в просвет кишечника.

4. Хирургическое разделение ПЖ на проксимальный и дистальный отделы не нарушает регуляции экзосекреции различных отделов ПЖ. Эффективность данной операции зависит в большей мере от радикальности удаления пораженного сегмента ПЖ, так как, по данным гистологических методов исследований, в запущенных случаях фиброзный процесс поражает нервные волокна и кровеносные сосуды ткани ПЖ, что делает невозможным реализацию механизмов отрицательной обратной связи.

5. Установленное влияние введения панкреатических ферментов в дистальные отделы ДПК на секрецию головки ПЖ, позволяет говорить о том, что после хирургического восстановления поступления панкреатического секрета хвоста ПЖ в тощую кишку восстанавливается возможность для торможения секреции ферментов головкой ПЖ и создаются условия для благоприятного функционирования наиболее подверженному воспалительному процессу сегменту ПЖ (головки ПЖ) в отдаленный послеоперационный период.

6. Выполнение денервирующих операций на ПЖ исключает возможность тонкой саморегуляции ее экзосекреции по ряду параметров, в особенности по саморегуляции секреции ферментов. Возможность купирования болевого синдрома при выполнении интраскопической симпатэктомии с малым числом осложнений, в последнее время получает все более широкое распространение. Однако условия для продолжения патологического процесса сохраняются и усугубляются при имеющих место нарушениях регуляции панкреатической экзосекреции.

7. Особая роль развития первичных воспалительных изменений в головке ПЖ, обусловленная целым рядом причин [Beger, 1998], находит свое подтверждение в проведенном нами исследовании раздельного секреторного ответа головки и хвоста ПЖ. Продолжающаяся на протяжении длительного времени гиперстимуляция проксимальных отделов железы, на фоне поражения нервных стволов, сосудов и перифокального изменения стенки ДПК, усугубляет фиброзно-дегенеративные процессы, возникающие в головке ПЖ при ХП. На этом фоне резекция головки ПЖ с сохранением ДПК не только устраняет патологический очаг, но и восстанавливает возможность секреции дистальных отделов ПЖ и ее регуляцию. Сохранение ДПК в этих условиях приобретает особое значение, вследствие наличия, как это было показано, специализированных сенсорных зон слизистой оболочки. Адаптивные возможности имеющихся чувствительных участков позволяют своевременно добиться устойчивой экзосекреции хвоста ПЖ и частичной компенсации ферментной недостаточности.

pancreonecrosis.ru

ГЛАВА 5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ