ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ
Эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) с диагностической целью
выполнялась нами с 1992 г., за изучаемый период времени исследование выполнено
112 пациентам с новообразованиями ПЖ.
Следует отметить, что 78% от общего числа РПХГ были
выполнены до 1999 г. В последующем с ростом информативности неинвазивных
методов исследований, необходимость контрастирования главного панкреатического
протока при новообразованиях ПЖ значительно снизилась.
Основными целями исследования были:
1. дифференциальная диагностика причины механической желтухи;
2. выявление уровня поражения главного панкреатического протока;
3. изучение рентгенанатомии протоковой системы ПЖ перед оперативным лечением.
Диагностическая РПХГ выполнялась методом
контрастирования желчных протоков и главного панкреатического протока,
осуществляемого через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через
малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРПХГ в ряде случаев
была возможность взять материал для морфологического исследования из
патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных
участков желчных протоков, а также произвести соскоб для цитологического исследования.
В то время как диагностическое эндоскопическое
исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется
быстро, проведение РПХГ занимало довольно много времени. Значительная
продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость
введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков,
которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста,
ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности
болевого синдрома. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль
состояния пациента.
В особых случаях, при выполнении РПХГ пациентам
пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием
серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков,
ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым
невозможно провести исследование под местной анестезией, проводилась
консультация анестезиолога.
В некоторых случаях диагностическая РПХГ сочеталась
с такими лечебными манипуляциями, как эндоскопическая
папиллотомия и установка пластикового или металлического стента (у 32
пациентов).
Диагностические возможности в выявлении наличия
новообразования ПЖ представлено в табл. 4.5.1.
Таблица 4.5.1
Диагностические характеристики РПХГ при выявлении
рака ПЖ
Результаты
метода |
Новообразование
ПЖ |
|
Истинно
положительный |
Абс. |
88 |
Истинно
отрицательный |
16 |
|
Ложноположительный |
2 |
|
Ложноотрицательный |
6 |
|
Характеристики
метода |
|
|
Чувствительность |
% |
94 |
Специфичность |
88 |
|
Диагностическая
точность |
93 |
Диагностическая точность РПХГ в выявлении наличия
опухоли ПЖ составила 93%. Наличие
После выполнения исследования всем пациентам проводилась профилактика острого панкреатита. Однако, не смотря на проведение профилактических мероприятий, были отмечены следующие осложнения:
1. панкреатит (6 пациентов);
2. восходящий холангит (2 пациента);
3. кровотечение (1 пациент);
4. травматическое повреждение стенок ДПК и холедоха (1 пациент);
5. острый холецистит (3 пациента).
При определении необходимости проведения РПХГ и
оценке противопоказаний, к каждому пациенту применялся индивидуальный подход,
так как риск проведения этого небезопасного исследования не должен превышать
диагностической ценности.
|
|
Рис.
4.5.1. Больной Ф-ко Л.И., ИБ № 350. Susp.c-r. pancreas. Неизмененный ГПП. 1. Неизмененный
ГПП. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. |
|
|
Рис.
4.5.2. Больной Ш-ко В.Н. ИБ № 709. Susp.c-r. pancreas. Хронический панкреатит. 1.
Неравномерно расширенный, несколько извитой ГПП, без признаков обструкции. 2.
Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. |
|
|
Рис.
4.5.3. Б-й К-ко Н.А., ИБ № 2073. Опухоль хвоста ПЖ. Обрыв ГПП на границе
тело-хвост. 1. Обрыв контраста в ГПП на границе тело-хвост. 2.
Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. |
|
|
|
|
|
Рис.
4.5.4. Б-й Б-к И.Б., ИБ № 2009. Опухоль головки ПЖ. 1. Зона обструкции ГПП
опухолью головки ПЖ, просвет деформирован, щелевидный. 2. Фибродуоденоскоп.
3. Катетер для канюляции ГПП. 4. Расширенный дистальнее места обструкции ГПП.
5. Паренхимограмма ПЖ. |
|
|
|
Рис. 4.5.5.
Б-й К-к Н.Ф., ИБ № 1840. Опухоль голоки ПЖ. Обрыв контраста |
|
|
|
Рис.
4.5.6. Б-й П-к А.П., ИБ № 788. Опухоль головки ПЖ. Полная обтурация
терминального отдела холедоха опухолью. Блокированный ГПП не контрастируется.
1. Расширенные внепеченочные желчные протоки. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер
для канюляции ГПП. 4. Уровень обструкции терминального отдела холедоха. |
|
|
|
Рис.
4.5.7. Б-й С-н Е.Д., ИБ № 933. Опухоль головки ПЖ. Полная обтурация опухолью
внепеченочных желчных путей сразу дистальнее впадения пузырного протока.
Желчные протоки дренированы при чресожно-чреспеченочной холангиостомии. До
места обструкции «сверху»
желчные протоки и желчный пузырь контрастрованы при фистулографии, а «снизу»
при РПХГ. Обрыв контрастированного ГПП на 15 мм от устья БДС. 1. От БДС ГПП
контрастируется на протяжении 15 мм, далее обрыв контраста, за счет
опухолевой обструкции в головке ПЖ. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для
канюляции ГПП. 4. Уровень обструкции ГПП опухолью головки ПЖ. 5. Уровень
обструкции внепеченочных желчных путей опухолью головки ПЖ. 6. Желчный пузырь
и пузырный проток. 7. Дренажная трубка в просвете внепеченочных желчных
путей, проведенная до места обструкции опухолью. |
|
|
Рис.
4.5.8. Б-й С-ев В.В., ИБ № 291. Опухоль головки ПЖ. Полная обтурация холедоха
опухолью. Обтурация опухолью внепеченочных желчных путей от уровня, сразу
дистальнее впадения пузырного протока и до терминального отдела холедоха, на
протяжении 40 мм. Блокированный ГПП не контрастируется. 1. Расширенный общий
печеночный проток. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. 4. Зона
обструкции на протяжении всего общего желчного протока. |
|
|
|
Рис.
4.5.9. Б-й Ч-ий Ю.Я., ИБ №1483. Опухоль головки ПЖ. Обтурация опухолью
внепеченочных желчных путей от уровня впадения пузырного протока и до
терминального отдела холедоха, на протяжении 50 мм. 1. Расширенный общий
печеночный проток. 2. Дуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. 4. Зона
обструкции общего желчного протока. |
Краснодар - Москва - 2008 г.
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под
контролем ультразвука
- ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ
- КОНСУЛЬТАЦИИ
- МОНОГРАФИИ
- ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
- ПАНКРЕОНЕКРОЗ
- Минимально инвазивное комплексное этапное хирургическое лечение острого тяжелого панкреатита (Дис.д.м.н.)
- Малоинвазивные хирургические вмешательства с использованием ультразвуковой томографии в лечении больных деструктивным панкреатитом (Дис.к.м.н.)
- Комплексное хирургическое лечение панкреонекроза (Дис.д.м.н.)
- IAP/APA научно обоснованные рекомендации по лечению острого панкреатита, 2013
- Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) (Национальные клинические рекомендации от РОХ)
- Приказ ДЗ г.Москвы №83 13.02.2017 «Об утверждении Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г.Москвы»
- Приказ ДЗ г.Москвы от 13.04.2011 г. N 320 “О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях ДЗ г.Москвы”
- Как выйти из замкнутого круга?
- Сводная таблица международных, национальных и муниципальных рекомендаций по лечению острого панкреатита/панкреонекроза
- Панкреонекроз - цель, задачи, этапы минимально инвазивного хирургического лечения. Заблуждения и реальность
- Органосохраняющие технологии хирургического лечения панкреонекроза
- Чрескожные миниинвазивные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях острого деструктивного панкреатита (Дис.к.м.н.)
- Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений (Дис.д.м.н.)
- Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом (Монография)
- Минимально инвазивная хирургия панкреонекроза
- Малоинвазивные хирургические технологии лечения панкреонекроза
- Чрескожные минимально инвазивные вмешательства под УЗ наведением, рентгеновским и эндоскопическим контролем при панкреонекрозе
- Статистика панкреатита
- УЗИ поджелудочной железы при остром панкреатите: скрининг или диагностика?
- Алгоритм минимально инвазивных вмешательств при панкреонекрозе
- Продолжительность минимально инвазивного хирургического лечения панкреонекроза
- Анатомическая целостность забрюшинных структур и отграничение забрюшинных некротических зон от свободной брюшной полости
- Лапароскопия при панкреонекрозе: показана или противопоказана?
- Ошибки лечения панкреонекроза чрескожными минимально инвазивными дренирующими методами
- Минимально инвазивная технология хирургического лечения под УЗ некротизирующей инфицированной забрюшинной флегмоны, возникшей в результате повреждения задней стенки 12-перстной кишки и ампулы БДС при эндоскопической папиллотомии
- Новое в хирургии тяжелых форм острого панкреатита (Дюжева Т.Г., Гальперин Э.И.)
- Способ предупреждения распространенного парапанкреонекроза. Патент РФ № 2428126 (Дюжева Т.Г., Гальперин Э.И.)
- Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита (Дюжева Т.Г., Гальперин Э.И.)
- ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
- Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
- 41-я Научная сессия Центрального Научно-исследовательского Института Гастроэнтерологии/Московского Клинического Научного Центра "Расширяя границы" г. Москва, 2015
- 42-я Научная сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии/Московского Клинического Научного Центра "Принципы доказательной медицины в клиническую практику " г. Москва, 2016
- Хронический панкреатит, функциональная и морфологическая характеристика (Пособие для врачей)
- Роль панкреатической экзосекреции в пищеварительном конвейере (Лекция)
- Последовательность процессов в пищеварительном тракте
- Заболевания поджелудочной железы (Книга для пациентов)
- Обоснование целесообразности резекций рубцово-измененных тканей поджелудочной железы при хроническом панкреатите (Дис.к.м.н.)
- Онкогенез и профилактика рака поджелудочной железы на этапах хирургического и медикаментозного лечения хронического панкреатита (Дис.к.м.н.)
- Хирургическая коррекция панкреатической протоковой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите (Дис.к.м.н.)
- ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации)(Монография)
- ОГЛАВЛЕНИЕ, ВВЕДЕНИЕ
- Глава 1. Нормальная анатомия и физиология поджелудочной железы
- Глава 2. Определение хронического панкреатита, классификация
- Глава 3. Хирургическое лечение хронического панкреатита (исторический обзор)
- Глава 4. Результаты и алгоритм инструментального обследования больных осложненным хроническим панкреатитом
- Глава 5. Физиологическое обоснование органосохраняющего хирургического лечения хронического панкреатита клинические аспекты физиологических механизмов
- Глава 6. Органосохраняющая технология хирургического лечения осложненного хронического панкреатита
- Глава 7. Ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургическо-го лечения осложненного хронического панкреатита
- Глава 8. Патоморфологические изменения паренхимы поджелудочной железы в условиях глубоких изменений пищеварительного статуса (морфологическое обоснование органосохраняющей хирургической технологии)
- ГЛАВА 9. Реабилитация больных хроническим панкреатитом на различных этапах применения органосохраняющего хирургического лечения (функциональное состояние поджелудочной железы при различных схемах комплексной заместительной и корри-гирующей энзимотерапии)
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ хп
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ хп
- Выходные данные
- РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (хирургическое лечение - ПДР с регионарной лимфаденэктомией при интактном желудке) (Дис.к.м.н.)
- Актуальность проблемы
- Терминология и общепринятые сокращения
- Развитие органосохраняющего направления
- Обоснование расширенной лимфаденэктомии
- Особенности распределения пациентов и классификаций опухолей
- Методы обследования больных
- Технология ПДР с регионарной лимфаденэктомией и сохранением желудка
- Оценка ближайших результатов
- Морфологические аспекты
- Сравнительный анализ отдаленных результатов
- Сравнительная характеристика исследованных больных
- Морфологические и иммунологические детерминанты
- Иммунодиагностические критерии
- Сравнительная характеристика отдаленных результатов
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ВЫВОДЫ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения) (Дисс.д.м.н.)
- Актуальность проблемы хирургического лечения рака поджелудочной железы
- Список сокращений
- Новые направления диагностики и тактики хирургического лечения рака поджелудочной железы
- Новая диапевтика рака поджелудочной железы
- Оптимизация диагностического алгоритма исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, как основа выбора хирургической тактики при раке поджелудочной железы
- Клинический материал и методы исследований
- Трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы
- Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы
- Лапароскопическое УЗИ поджелудочной железы
- Рентгенографические методы исследования сосудов
- Морфологическое исследование
- Интраоперационное УЗИ
- Компьютерная томография
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
- До- и интраоперационные сонографические параллели при новообразованиях поджелудочной железы различной локализации
- Диагностические возможности инструментальных методов исследования при новообразованиях поджелудочной железы
- Хирургическая тактика при новообразованиях поджелудочной железы (полученные результаты)
- Непосредственные результаты инвазивных исследований и оперативных вмешательств (полученные результаты)
- Клинико-экономическая эффективность инструментальных методов исследования злокачественных новообразований поджелудочной железы
- Системное моделирование тактики при новообразованиях поджелудочной железы (полученные результаты)
- ВЫВОДЫ РПЖ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ РПЖ
- РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (публикации)