pancreonecrosis.ru

ПОЧЕМУ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПРЕВЫШАЕТ СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМ ОТКРЫТЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ?

В данной сути мы не будем обсуждать такие общепринятые этапы диагностики и лечения панкреонекроза (ПН), как: УЗИ/КТ/МРТ, экстрокорпоральные методы детоксикации, интенсивная терапия, антибиотикотерапия, а коснемся непосредственно только хирургических методов лечения.

В научно-практических работах, серьезно анализирующих успехи и неудачи минимально инвазивной хирургии ПН под контролем интраскопических методов (УЗИ, Рг-скопия, КТ, МРТ, эндоскопия) - Минимально инвазивная хирургия панкреатического некроза (MISPN), одна из основных концепций объективного недостатка этой технологии, особенно актуален в условиях медико-экономических стандартов, регламентирующих лечебную работу – большой период пребывания в стационаре (70-90 койко-дней).

Против такого аргумента трудно возразить. Но можно объяснить, почему так происходит в клиниках и почему такие выводы делают исследователи.

Первое,  что приходит на ум: результат MISPN без 100% соблюдения технологии (в каждой клинике применяется весь объем инструментария и навыков) и отсутствует договоренность о единой терминологии (что понимать под MISPN?). Причины и сравнение результатов и продолжительности лечения с применением MISPN некорректно.

Второе:  MISPN не помогает подавлять большинство клиник как самостоятельный и окончательный хирургический метод лечения ПН. По умолчанию к нему относятся как к начальному этапу, после которого переходят на традиционное открытое хирургическое лечение (лапаротомия, люмботомия, марсупализация, лапаростомия, люмбостомия и т.д.).

Третье:  MISPN сравнительно новый метод лечения и в отечественной медицине проходит этап обучения, обучения специалистов и т.д. Так что, согласно кривому обучению, в настоящее время уходит время на внедрение данной технологии и по этому койко-день средние значения при использовании традиционных хирургических методов. Правда следует отметить, что послеоперационная летальность снизилась в разы с применением MISPN. А койко-день снижается со временем полного освоения методик.

Что же происходит в настоящее время со снижением сроков госпитализации при применении MISPN, помимо обстоятельств, обсужденных в первом и третьем пунктах?

При внедрении технологии MISPN затягивание сроков происходит на всех основных этапах лечения (этапы технологии см. http://pancreonecrosis.ru/ ). 

ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА:

При минимальном инвазивном доступе к очагам деструкции мы понимаем, что на это требуется несколько дней, тогда как открытый метод хирургического лечения дает результат за один день, и хирург сразу же получает доступ ко всем зонам поражения, имеет возможность удалить детрит, секвестры из максимально возможного количества зон одномоментно. .

При MISPN несколько дней уходит на создание доступа к очагам, если в клинике не владеют методикой одномоментной установки крупнокалиберных дренажей (отсутствует решение, инструментарий, опыт).

После установки дренажей большого диаметра через несколько дней в течение нескольких дней проводят вакуумно-промывную некрсеквестрэктомию из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи. Для полного очищения зоны деструкции осталось время. Это оправдано тем, что секвестры отторгаются постепенно и в разные периоды времени, ускоренная попытка их сорвать с места приводит к палатам. С частными клиниками в некоторой степени описаны рентгенангиохирургические методы эмболизации, т.к. повреждаются в основном вены. Поэтому приходится применять консервативные методы (тампонады, в т.ч. аминокапроновой кислотой; перекрытие дренажей и т.д., проведение гемотрансфузии), что не на 100% эффективно и вынуждено добиться результатов лапаротомии.

Только в отдельных клиниках проводится чресфистальная ретроперитонеоскопия с инструментальной некрсеквестрэктомией под визуальным контролем. Этот метод позволяет объективно оценить секвестры, возможность и адекватность их удаления, полного или фрагментарного на нескольких этапах. Применение этого метода значительно усложняет очистку полостей и позволяет объективно определять начало этапов заживления и обратную замену дренажей.

Возможность заключения сроков рассмотрения условий  MISPN:

1.         Замена мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные на протяжении 2-5 дней.

2.         Одномоментная установка крупнокалиберных дренажей минуя этап мелкокалиберных.

3.         Обязательное проведение чресфистальной ретроперитонеоскопии с инструментальной некрсеквестрэктомией.

4.         Перевести последние два этапа (п.6 и п.7) на амбулаторное лечение.