pancreonecrosis.ru

Первая общая тенденция развития хирургического лечения острого тяжелого панкреатита (ОТП) направлена ​​на уменьшение инвазии, воздействие травмы, ограничение объема зоны, воздействие на него - от макроинвазии и резекции органов, микроинвазии и органосохранения.

«Была  дискредитирована практика обязательного наложения холецистостомы , признанной в настоящее время, патогенетически необоснованной,  прекратили выполняться калечащие, «радикальные операции»  при панкреонекрозе, сопровождавшиеся резекцией поджелудочной железы , а также - окклюзии протокой системы панкреасилом и прочими компаундами. Уже  не применяется ранее популярная операция «тройной стомы ». Применение этих методов в настоящее время следует считать тактическими ошибками».

Если ранее о применении различных элементов   чрескожных вмешательств под УЗ или КТ наведением жидкостных скоплений, абсцессов, не было звуков и речи, то теперь ни одно из сообщений, о хирургическом лечении панкреонекроза не проходит без упоминания о применении малоинвазивных чрескожных методов, в большей или меньшей степени. степень. В зависимости от принятой в ЛПУ тактики их проведения как для диагностики, так и для лечения, изолировано или в сочетании с методами хирургического лечения, в зависимости от стадии патологического процесса и распространенности зоны деструкции.

Следует оговорить терминологию - малоинвазивными чрескожными хирургическими процедурами, мы подразумеваем манипуляции под УЗ и/или КТ-наведением (прокол кожи при первоначальном вмешательстве до 5 мм). Лапароскопические, ретроперитонеоскопические методики мы предпочитаем оговаривать отдельно, относительно их промежуточного характера – средней степени инвазивности (разрез кожи при первичном вмешательстве от 5 мм до 20 мм). К стойкости переносятся все виды лапаротомий, люмботомий, минидоступы с механическим ассистентом и т.д. (разрез кожи при первом вмешательстве на 20 мм).

Уровень развития современной интраскопической техники (УЗИ, КТ, МРТ) и возросшее мастерство специалистов и опыт применения вмешательства под интраскопическим контролем, позволяет ЛПУ некоторый успех в лапароскопии для диагностики острого панкреатита, как метод выбора; выдержка от лапароскопии как от метода санации и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и т.д.; Срок от традиционного хирургического метода для санации брюшной полости, забрюшинной некрсеквестрэктомии, дренирования очагов деструкции, острых скоплений жидкости, острых ложных кист, гнойных очагов, забрюшинной флегмоны – как операция выбора. Выбор учреждений ограничивается ограничениями на брюшной полости и забрюшинном пространстве под УЗ и/или этими наведениями, с фиброэноскопической и/или рентгеноскопической чресфистальной диагностикой и вакуумной, инструментальной некрсеквестрэктомией.

Вторая тенденция – это отдаленные сроки оперативного действия до периода инфицирования очагов деструкции и жидкостных скоплений.

Первой причиной этого стала очевидная неэффективность и летальность традиционных хирургических вмешательств, особенно связанных с резекцией поджелудочной железы.

Вторая - возросшая эффективность современной интенсивной терапии, антибиотикотерапии, совершенствования аппаратов, поддерживающих утраченные и/или страдающие функции органов и систем, эфферентной терапии (искусственная вентиляция легких, искусственная почка/печень).

Первым общим законом для всех стало то, что основные хирургические правила на первых этапах ОТП категорически исключены из Арсенала.

Второй общий закон - при развитии гнойных методов ОТП показал хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного воздействия - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и применяться как консервативными, так и миниинвазивными методами.

На данный момент камнем преткновения в выборе методов хирургического лечения ОТП является определение приоритетов малоинвазивной и традиционной методики, их сочетания или сопоставления друг с другом.

Существует одно из противоречий при выборе традиционных и миниинвазивных вмешательств – подавляющее большинство клиник не может, по тем или иным причинам, выполнять малоинвазивные этапы в полном объеме, а попытка частного применения неполных малоинвазивных методов обеспечивает адекватное хирургическое пособие только дискредитирует их, поскольку это невозможно.

В том случае, если клиника и ее специалисты владеют методикой и полностью обеспечены оборудованием, для выполнения чрескожного малоинвазивного многоэтапного режима включения в случае дренирования брюшной полости, дренирования и санации поражённой забрюшинной клетчатки, основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, то возможно весь этап хирургического лечения. лечение под восстановление интраскопическим контролем.

При проведении малоинвазивного хирургического вмешательства его принципиальным отличием от традиционного являются лишь отверстия для доступа к зоне поражения и местам изменения основных хирургических операций. При малоинвазивном чрескожном вмешательстве сначала производят качественное дренирование очагов поражения, а затем их санацию посредством чресфистуловой вакуумной и эндоскопической некрсеквестрэктомии. При традиционном вмешательстве – сначала результативная некрсеквестрэктомия, а затем дренирование очагов поражения.

Многоэтапность характерна для обоих видов хирургических вмешательств, лишь в количестве этапов.

Таким образом, весь спор о выборе малоинвазивной или традиционной методики хирургического лечения упирается только в одну проблему – наличие или отсутствие клиники малоинвазивными методами в необходимом объеме для выполнения адекватного хирургического лечения.

В том случае, когда соотношение клинической эффективности различных методов прогрессо, вопрос выбора решается исходя из того, кем из них в клинике владеют.

В том случае, когда соотношение клинической эффективности различных методов последовательности, для сравнения хирургических методов лечения по травматичности, безоговорочно используют малоинвазивные.

Однако существует еще одна проблема, в условиях которой малоинвазивные методы не имеют себе равных.

В реактивную фазу развития ОТП, массивный панкреонекроз и распространенный парапанкреатит приводят к большим зонам некротического поражения, превращающимся в объемное прозрачное скопление жидкости, многокамерным солнечным кистам с большим содержанием детрита, что оказывает отрицательное влияние на тяжесть заболевания, вызывая низкую эндогенную интоксикацию, задолго до развития инфекционных заболеваний. работы. При этом малоинвазивные чрескожные методы позволяют в короткие сроки и с минимальной травмой значительно снизить выраженность эндогенной интоксикации и ограничить распространенность в случае возникновения гнойно-некротической деструкции жировой клетчатки забрюшинного пространства, за счет эвакуации патологического состояния из полостей организма и зоны деструкции. В противном случае применять подобный регламент можно на любом этапе, ни в коем случае не меняя, неограниченно по количеству и частоте применения.

Малоинвазивными методами можно адекватно эвакуировать ферментативно активные острые жидкостные скопления в брюшной и плевральных полостях, в забрюшинном пространстве, в любой фазе развития патологического процесса при ОТП.

Таким образом, мы видим, что малоинвазивные методы хирургического лечения эффективно разрешают проблемы здравоохранения на этих этапах, когда применение альтернативных вмешательств невозможно, неэффективно, опасно. Принципиальные различия хирургических двух методик отражены в Таблице 1.

В настоящее время не существует методов достоверного прогнозирования объема потребления забрюшинной клетчатки при ОТП. Возможно, только оценить объем пораженной ткани поджелудочной железы при КТ с внутривенным контрастированием. Единственно, чем мы достоверно расположены, это знание традиционных, анатомически обусловленных, способов распространения зоны деструкции, формирования и органических жидкостных скоплений, прочный кист. К тому же сравнительно точно можно определить, какую часть поджелудочной железы принимают ОТП, проксимальную (головку), дистальную (хвост) или субтотальную с той или иной стороны, характерных для каждого зонного забрюшинного поражения.

Исходя из указанных преимуществ и преимуществ малоинвазивных хирургических методов детоксикации и санации, обычно возникает вопрос. Если при своевременной госпитализации пациента, на уже известных и прогнозируемых путях распространения агрессивной жидкости, в уже выявленных острых жидкостных скоплениях рескожно храниться под УЗ-наведением мультиперфорированных дренажей диаметром 3-5 мм, в необходимом количестве для эвакуации видимого количества жидкости.

Из нашего опыта мы знаем, что и при установке подробных дренажей в утолщенную отечную забрюшинную парапанкреатическую, параколическую клетчатку, по ним вторичная патологическая жидкость в объемах до 100,0 - 300,0 мл в сутки, для каждого. Исходы при таком подходе были следующими: продолжение отделения через сутки или в гостях на 3-5 суток без изменения его характера; поэтапное изменение характера отделяемого и его продолжение или нагноение. При этом количество гнойных операций при различных методиках хирургического лечения было постоянным. Отмечена определённая нагрузка по количеству гнойных работ при применении профилактической деконтаминации кишечника.

Таким образом, решается одно из противоречий хирургического лечения ОТП — «При панкреонекрозе часто слишком мало делается слишком поздно» (Филдинг Л., 1986).

Вы выполняете на первых этапах хирургическое вмешательство при больших скоплениях агрессивной жидкости, неинфицированного детрита, больших массивах неинфицированной некротизированной клетчатки, требующей удаления, но традиционное вмешательство чревато необратимыми показателями или не дает результатов по принятым рекомендациям. В этом случае малоинвазивное хирургическое вмешательство на любом сроке способно адекватно реагировать на все задачи.

Для придания устойчивости импульсному направленному на максимальное уменьшение инвазии, облучения травмы, ограничения объема области, к органосохранению, необходимо провести следующие исследования:

1.Сравнить возможности малоинвазивной хирургической технологии по выполнению адекватной санации (некрсеквестрэктомии) и дренированию брюшной полости, забрюшинного пространства ОТП, с консервативи хирургическими методами.

2.Определить влияние малоинвазивной и традиционной хирургической методики на развитие инфицированных заболеваний ОТП.

3. Определить влияние профилактической деконтаминации кишечника на количество инфицированных методов при использовании малоинвазивной и традиционной хирургической методики.

4. Определить влияние превентивного дренирования опасных жидкостных скоплений и пораженной забрюшинной клетчатки, на традиционных путях распространения патологического процесса, на прогрессирование ОТП на всех фазах его развития.

Все эти патологические состояния объединяют типичные пути распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве с характерной клинической и интраскопической картиной при УЗИ, КТ, МРТ. Клиническая и интраскопическая картина данных по основным критериям дислокации с ОТП проксимальной локализации, осложненной перфорацией некротической стенки 12-перстной кишки или без таковой.

Наш опыт применения малоинвазивных хирургических методов по методу лечения ОТП показал эффективность и правильность выбранного нами пути. Не произошло исключения и ятрогенного ретроперитонеального повреждения 12-перстной кишки и терминального отдела общего желчного протока при ЭПТ. В случае, когда повреждение диагностировано в момент ЭПТ или сразу после вмешательства, нам удалось выполнить экстренную лапаротомию с прецизионным ушиванием дефектов общего желчного протока и 12-перстной кишки, с дренированием желчных путей, забрюшинного пространства, пораженной полости, с благоприятным исходом без несостоятельности швов, образования. свищей, инфицированных заболеваний и панкреонекроза. В остальных случаях, когда повреждение в нашей клинике было диагностировано в результате опоздания более чем на сутки или пациента из другого ЛПУ, правостороннюю забрюшинную инфицированную флегмону успешно вылечили минимальными инвазивными средствами по всему протоколу лечения панкреонекроза. Правда в данном случае имеются некоторые особенности клинического течения заболевания и технологии лечения .

Успешными у нас были два случая применения малоинвазивных хирургических методов лечения, под УЗ-наведением, при перфорации язвы желудка в сальниковую сумку, в первом случае и между листками большого сальника, во-вторых, с образованием ограниченных жидкостных скоплений показатель от 120,0 мл до 1350 ,0 мл.

В двух случаях применения малоинвазивных хирургических методов лечения, под УЗ наведением, прикрытой перфорацией язвы 12-перстной кишки в подпеченочном пространстве с образованием ограниченных жидкостных скоплений объем от 15,0 мл до 130,0 мл.

Во всех указанных случаях, при выполненном адекватном дренировании жидкостных скоплений и зондовой декомпрессии желудка, 12-перстной кишки нам удалось в срочном порядке до 18 суток ликвидировать все образовавшиеся дефекты в полых органах без образования стоек свищей. При наступлении 12-перстной кишки мы выполнили разгрузочную чрескожно-чреспеченочную холецистостомию (ЧЧХцС) под УЗ наведением. Однако в дальнейшем отказались применять холецистостомию, поскольку отведение желчи при этом было несущественным и не было ясного результата на лечении. При том, что наложение ЧЧХцС на ненапряженном желчном пузыре (отсутствие желчной гипертензии) крайне затруднительно и чревато определениями, нежелательными в любом случае, тем более на фоне отмены хирургической болезни. Хотя и с вынесенными предположениями возможно применение исключительно малоинвазивных хирургических методов лечения, под УЗ-наведением.

Несмотря на последние достижения эфферентной терапии, следует признать, что, как и раньше, интенсивная терапия и современные методы экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе все уверенно занимают безоговорочное первое место. Все виды хирургического лечения, малоинвазивное под УЗ-наведением или лапароскопическое, традиционно с лапарототомией и люмботомией, будут конкурировать между собой только за второе и третье место.

• Новиков С.В.
• дмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
• специалист по минимальным инвазивным ограничениям под УЗ-контролем
• НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва